Manifestasi Gastrointestinal Penyakit Autoimun yang

Membutuhkan Perawatan Kritis

Angela Collins-Yoder,
PhD, RN, CCNS, ACNS BC
a, b, *
KEYWORDS
Autoimmune hepatitis Pankreatitis autoimun Sindrom antiphospholipid katastropik lupus sistemik eritematosus Obat
imunosupresif Obat biologis Obat-obat yang memodifikasi penyakit
POIN-POIN UTAMA
Organ-organ gastrointestinal mempunyai penyakit autoimun spesifik yang dapat hadir untukkritis
perawatan, terutama hati, pankreas, dan usus. Ada penyakit autoimun sistemik yang hadir dengan manifestasi
gastrointestinal. Sebagian besar intervensi untuk penyakit autoimun terkait dengan farmakologi imun dan
menurunnya antibodi yang bersirkulasi. Penyakit autoimun sering didiagnosis secara klinis dan memerlukan pengujian
laboratorium yang ekstensif.
PENDAHULUAN
Integritas Gastrointestinal (GI), fungsi hati yang sesuai, dan flora bakteri menguntungkan sangat penting untuk kompetensi
sistem kekebalan tubuh secara keseluruhan.1 Oleh karena itu, tidak mengherankan bahwa kedua penyakit autoimun (AD)
yang diekspresikan dalam saluran GI dan AD sistemik dapat secara akut menunjukkan tanda-tanda. dan gejala dalam sistem
GI. Diperkirakan ada 50 juta orang di Amerika Serikat dengan Iklan.2 Wanita mendominasi statistik yang dilaporkan untuk
masing-masing 80 hingga 100 AD spektrum. Kejadian terkait jenis kelamin ini dikaitkan dengan beberapa teori. Satu tema
yang diulang melalui masing-masing teori adalah reaktivitas tinggi dari sistem kekebalan tubuh wanita untuk
mensirkulasikan self-antigen. Selain itu, DA sering muncul sebagai 2 atau lebih proses autoimun yang tumpang tindih dalam
satu pasien. Penyakit AD kronis dan ada pada kontinum ringan sampai berat. Maksud
Penulis tidak memiliki pengungkapan keuangan dan tidak berbicara untuk salah satu farmakologi yang termasuk dalam
artikel. Sekolah Tinggi Keperawatan, Universitas Alabama, Kotak 870358, Tuscaloosa, AL 35487, AS; b Hati Kudus
Pensacola, Pensacola, FL, USA * 8370 Foxtail Loop, Pensacola, FL 32526. Alamat e-mail: acollins-yoder@ua.edu
Crit Care Nurs Clin N Am
-
(2017)
-
-
- https: // doi.org/10.1016/j.cnc.2017.10.001 ccnursing.theclinics.com 0899-5885 / 17 / ©
2017 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
Collins-Yoder 2
dari artikel ini adalah untuk meninjau presentasi klinis akut dari setiap GI terkait IKLAN dan untuk fokus pada intervensi
ketajaman tinggi. Intervensi ini terutama medis dan dikelompokkan sebagai obat antiinflamasi, imunosupresi, obat-penyakit
yang memodifikasi penyakit, dan kategori farmakologi biologis. Hasil yang diinginkan dari intervensi mediasi adalah untuk
mengurangi pembentukan autoantibodi dan menekan generasi berikutnya dari sitokin inflamasi. Ketika merawat pasien
dengan AD, penyedia layanan kesehatan harus fokus pada diagnosis yang benar, obat yang benar, dosis yang tepat, dan
untuk durasi yang cukup.
Tiga kategori pasien GI membutuhkan perawatan kritis untuk AD. Kategori-kategori ini adalah iklan spesifik-organ,
seperti hati, pankreas, dan usus. Selanjutnya, ada presentasi klinis disregulasi imun, seperti angioedema (AE) dari usus yang
mengarah ke perut akut. Akhirnya, ada presentasi klinis dari AD sistemik yang awalnya bermanifestasi dengan tanda dan
gejala GI yang parah. Statistik AD dalam populasi perawatan kritis menggambarkan bahwa iklan yang sering membutuhkan
perawatan kritis adalah sindrom antifosfolipid (APS), lupus eritematosa sistemik (SLE), dan rheumatoid arthritis (RA).
Masing-masing jenis AD dapat memiliki manifestasi sistem GI. Mortalitas untuk pasien dengan IKLAN di area perawatan
kritis berkisar antara 17% hingga 55% dan dikaitkan dengan skor Evaluasi Fisiologi dan Kesehatan Akut yang Tinggi.3
Paru-paru biasanya merupakan organ pertama yang gagal pada pasien dengan IKLAN dalam perawatan kritis. Kerusakan
paru-paru dikaitkan dengan kerusakan mikrosirkulasi dari sitokin yang beredar aktif.
Penyakit Autoimun Gastrointestinal: Hati, Pankreas, Penyakit Usus Inflamasi
Fungsi hati dan kekebalan normal Memeriksa peran kekebalan hati dalam sistem kekebalan tubuh mengungkapkan beberapa
aspek yang unik. Hati lebih toleran terhadap antigen dan juga berfungsi sebagai sentinel tubuh untuk mencegah penyebaran
sistemik bakteri. Hati yang sangat vaskularisasi dibombardir dengan patogen yang ditularkan melalui darah dan zat antigenik
dari pencernaan. Ini beban kerja penahanan patogen dan pengenalan antigen adalah khusus untuk jaringan hati sel yang
disebut antigen-presenting cells (APCs) .4 Jenis sel APC termasuk sel Kupffer, sel dendrit, dan sel-sel epitel hati sinusoid.
Sel-sel APC ini mempertahankan tubuh dari patogen. Paradoksnya, APC juga memiliki sifat membuat hati kurang imuno-
logis reaktif terhadap antigen melalui penekanan sel-T. Pada hepatitis autoimun, misalnya, ada umpan balik abnormal atau
disfungsi dalam APC dan sel T aktif. Aktivasi sel-T mengarah pada produksi kaskade sitokin imun yang mengarah ke
kehancuran sel hati (Gambar 1, Tabel 1). Sistem APC adalah alasan bahwa obat imunosupresif dapat dikurangi secara
selektif setelah transplantasi hati.5
Penyakit hati dan autoimun 3 jenis IKLAN hati adalah hepatitis autoimun (AIH), primary biliary cirrhosis (PBC), dan
primary sclerosing cholangitis ( PSC). Gangguan sistem imunoglobulin G4 (IgG4) juga dapat menargetkan hati. AIH adalah
penyakit langka yang dihasilkan oleh interaksi antara lingkungan dan kerentanan genetik. Insiden AIH diperkirakan sekitar 1
per 200.000 kasus di Amerika Serikat, dengan sebagian besar adalah wanita.6 Dua puluh lima persen AIH dapat muncul
sebagai gagal hati akut pada unit perawatan kritis. Gagal hati akut biasanya diakui sebagai penurunan tingkat kesadaran,
peningkatan enzim hati, kegagalan pernafasan, dan asidosis metabolik. AIH akut sering refrakter terhadap efek steroid.
AIH berat adalah diagnosis klinis. Pola pendukung temuan adalah zona centrilobular yang diidentifikasi dengan hati-
biopsi 3 nekrosis, autoantibodi, dan hypergammaglobuline- mia. AIH harus dibedakan dari hepatitis virus akut dan
kerusakan hati yang diinduksi obat (DILI) melalui sistem penilaian probabilitas dan temuan biopsi jaringan.7 Pengobatan
berfokus pada terapi suportif dan imunosupresi farmakologis8 (Tabel 2.) Evaluasi transplantasi juga mempertimbangkan
kemungkinan antibodi autoimunit persisten yang berdampak pada organ yang ditransplantasi.9
PBC dan PSC juga dapat menampilkan presentasi penyakit yang tumpang tindih pada AIH akut. Memiliki AIH dan sirosis
bersamaan atau penyakit empedu-obstruksi membuat diagnosis akurat lebih rumit.10 Namun, PBC dan PSC biasanya
merupakan kondisi kronis yang paling sering muncul pada wanita di dekade kelima dan keenam kehidupan dan sering
diketahui sebelumnya. rawat inap akut. PBC dan PSC juga dapat menyebabkan penyakit bersamaan untuk pasien dengan DA
yang dirawat di perawatan kritis untuk penyakit serius lainnya, seperti sepsis.6
Baru-baru ini subtipe baru gangguan IgG4 telah dikaitkan dengan AIH. Dalam presentasi klinis AIH ini, ada beberapa
trombus jaringan hati dan penghancuran proses biliaris melalui berserat. Peningkatan serum imunoglobulin dan pembesaran
kelenjar getah bening adalah temuan klinis tambahan. Tidak ada penanda diagnostik spesifik atau rejimen primer dan kronis
berbasis bukti untuk perawatan pasien ini.
Palsy autoimun Ada 2 jenis pankreas autoimun. Dalam presentasi akut, peristiwa yang memicu biasanya obstruksi pankreas
karena pembengkakan danperut yang luar biasa
manifestasidari Penyakit Autoimun 3
TREG
Gambar. 1. Toleransi hati dan kelonggaran patogen diatur oleh sel APC melalui mediasi kimia antara APC dan sel T .
Perhatikan crosstalk seluler antara sitokin multipel dari sistem kekebalan antara APC dan sel T menghasilkan penekanan sel
T. Disregulasi autoimun hati diteorikan terjadi karena interaksi antara genetika dan sel-T (TREG) cacat. Interaksi kimia
seluler menyebabkan produksi dan pelepasan sitokin yang mempromosikan peradangan (lihat Tabel 1 untuk singkatan yang
digunakan dalam gambar). (Direproduksi dari Hibah CR, Liberal R. Imunologi hati: bagaimana mendamaikan toleransi
dengan autoimunitas. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2017; 41 (1): 8. Hak cipta © 2017. Elsevier Masson SAS. Semua hak
dilindungi undang-undang.)
Collins-Yoder 4
Tabel 1 Singkatan yang digunakan dalam Gambar. 1
Akronim Istilah Definisi IL-10 Interleukin 10 Sitokin yang menghambatproinflamasi
pelepasan kimiadan memiliki sifat antiinflamasi TGFb Faktor pertumbuhan transformasi B Pertumbuhan sel pengontrol
sitokin,sel
proliferasi, dan apoptosis Prostaglandin Senyawa lipid Sitokin dengan
efek hormonal seluler MHC Major histocompatibility
protein
Protein pada permukaan sel yang membantu sistem kekebalan tubuh mengenali antigen TREG Suppressor sel T Sel T yang
memodulasi toleransi terhadap
self-antigen CD80 / 86 Cluster of differentiation 80/86 Protein untuk memulai dan memeliharasel T
proliferasiIFNy Interferon regulatory Interferon faktor regulasi faktor 5
terkait dengan penghancuran toleransi diri yang mengarah ke autoreaktif B dan T cel ls TGFa Transforming growth factor
alpha
Cell signaling cytokine terlibat dalam
inflamasi sistemik TLR Toll-like receptor Protein transmembran yang mengenali antigen sebagai bagian dari imunitas
bawaan CD28 Cluster of differentiation 28 Protein diekspresikan pada sel T yang vital bagi
kelangsungan hidup sel T IL12 Interleukin 12 Sitokin yang dihasilkan selamaantigenik
stimulasiIL2 Interleukin 2 Sitokin yang diproduksi yang mengaturputih
 sel darahNFkB Rantai kappafaktor nuklir
rantai
Protein yang diperlukan untukDNA
transkripsi, produksi sitokin, dan kelangsungan hidup sel STAT-4 gen Transduser sinyal danaktivator
gen transkripsi
Mengatur diferensiasi dari T -helper
cells TCR T-cell receptor site Integral membrane proteins yang mengaktifkan
T cells IRG-5 Interferon subtype-imunity-
related guanosine triphosphate
Activated cytokine yang membantu
pembersihan pathogen
Data dari Grant CR, Liberal R. Liver immunology: bagaimana mendamaikan toleransi dengan autoimunitas. Clin Res
Hepatol Gastroenterol 2017; 41 (1): 6–16; dan Gonzalez HC, Jafri S, Gordon SC. Manajemen hepatotoksisitas akut termasuk
agen medis dan sistem pendukung hati. Clin Liver Dis 2017; 21 (1): 163–80.
rasa sakit. Pankreatitis akut sering dikaitkan dengan penggunaan alkohol, tetapi ini merupakan temuan atipikal dengan
pankreatitis terkait AD. Pankreatitis autoimun (AIP) tipe I adalah manifestasi organ spesifik dari gangguan IgG4 sistemik.
Gangguan imunologi ini dapat mempengaruhi kelenjar eksokrin apa pun, seperti kelenjar air mata, saliva, dan parotid.
Gangguan IgG4 menunjukkan serangkaian temuan klinis yang beragam. Dalam tipe AIP, presentasi saya termasuk
pembengkakan tumor seperti organ yang terkena, infiltrasi dalam pankreas sel plasma IgG4-positif, peningkatan serum
IgG4, dan fibrosis yang dapat mengakibatkan obstruksi. 12 AIP tipe II juga merupakan penyakit autoimun tetapi berbeda
dalamklinis.
manifestasiPenyakit 5
TemuanOtoblisasi dan bukan penyakit terkait IgG4. Tidak ada peningkatan tingkat serum immunoglobulin dan sering
bersamaan dengan pasien dengan kolitis ulserativa (UC) .13 AIP pertama kali diakui di Jepang tetapi memiliki insiden di
seluruh dunia. AIP harus dibedakan dari kanker pankreas yang mencegah prosedur eksplorasi dan Whipple yang tidak perlu.
Kedua jenis AIP diperlakukan dengan obat imunosupresif, biasanya steroid, mengingat bahwa tipe I AIP ditandai dengan
episode kambuh. Diagnosis AIP adalah dari computed tomography (CT) imaging dan biopsi. Pilihan farmakogogik untuk
pengobatan tercantum dalam Tabel 2.14
Penyakit radang usus: kolitis ulserativa dan penyakit Crohn UC dan Crohn Disease (CD) adalah dermatitis yang umumnya
dikelompokkan bersama sebagai penyakit usus inflamatori dalam literatur. UC adalah kronis AD yang memiliki komponen
genetik dan biasanya dikontrol oleh obat-obatan dan diet imunosupresif. CD ditandai sebagai peradangan usus dan ulserasi
di seluruh usus dan episode penurunan berat badan dan intoleransi makanan. CD mungkin juga memiliki komponen genetik.
Kedua penyakit mulai pada masa remaja atau dewasa muda. Pasien dengan IKLAN dengan penyakit radang usus yang
membutuhkan perawatan kritis dapat diterima untuk setiap penyebab, seperti kejadian kardiovaskular.15 Namun, pasien
dengan UC dan pasien dengan CD sangat rentan mengalami episode sepsis, dipicu oleh usus besar atau di- perforasi testis.
Perawatan untuk mengontrol gejala penyakit ini dapat menyebabkan insufisiensi ginjal karena dosis obat imunosupresi.
Komplikasi lain dari penyakit ini, seperti abses intra-abdomen dan imunosupresi luas, juga dapat memulai peristiwa sepsis.
Fokus dari penerimaan perawatan kritis dan intervensi adalah untuk menilai integritas sistem kekebalan tubuh dan untuk
mengevaluasi apakah obat imunosupresi perlu penyesuaian atau pengurangan untuk melengkapi pemulihan dari kondisi
komorbiditas. Perawatan ini membutuhkan upaya kolaboratif antara tim interdisipliner pasien / keluarga, perawat,
intensivist, ahli farmasi, dan rheumatologist.
Tabel 2 Obat untuk penyakit autoimun hati dan pankreas
AD Obat / Dosis Duration PBC UDCA
13–15 mg / kg / d Memakai dosis optimal tidak diketahui
Monitor untuk respon terapeutik dan ikutihati
enzim
AIH Steroid dosis intravena selama
episode akut Dosis rekomendasi bervariasi Kedua-line obat Budesonide Azathioprine
Monitor untuk respon terapeutik dan monitor
enzim hati, fungsi ginjal, ulserasi GI, osteonekrosis, osteoporosis, perdarahan pada urin dan kulit, berat badan berlebih,
supresi sumsum tulang
AIP Steroid 0,6-1,0 mg / kg
Selama 3–4 minggu Kedua- garis obat Rituximab Azathioprine 6-Mercaptopurine Mycophenolate
Monitor untuk respon terapeutik dan memantau
enzim hati, fungsi ginjal, ulkus GI, osteonekrosis, osteoporosis, perdarahan pada urin dan kulit, berat badan berlebih, supresi
sumsum tulang
Singkatan: AIP, pankreatitis autoimun; UDCA, asam ursodeoxycholic.
Data dari Vallerand AH, Sanoski CA. Panduan obat Davis. Edisi ke-15. Philadelphia: FA Davis; 2017.
Collins-Yoder 6
Angioedema pada organ perut perut akut AE adalah respon imun bradikinin (BK) yang menghasilkan pembengkakan
subkutan pada dermis dan jaringan. Jenis ekstravasasi cairan ke dalam kompartemen interstisial ini biasanya diekspresikan di
saluran udara bagian atas tetapi juga bisa muncul sebagai abdomen akut. Gejala klinis terjadi karena akumulasi unsur
vasoaktif, terutama BK, histamin, dan komplemen. AE dapat diinduksi obat, geetik, atau idiopatik.16 Perut akut selalu
merupakan tantangan diagnostik.16 Ketika AE abdomen diketahui, biasanya pada pasien dengan AE keturunan yang
memiliki penyedia layanan kesehatan yang sadar akan efek sistemik BK pada jaringan pasien. AE abdomen muncul sebagai
pembengkakan umum dari semua organ perut di kompartemen perut pada CT. Menghubungkan pembengkakan perut
menyeluruh terhadap riwayat pasien dari obat-obat penghambat enzim pengubah angiotensin, paparan alergen yang
diketahui, atau riwayat AE keturunan adalah kunci untuk membuat diagnosis ini. Karena AE adalah penyakit langka, operasi
eksplorasi yang tidak perlu. sering dilakukan. Laporan dari operasi ini menyatakan bahwa dokter dan ahli radiologi jarang
menemukan AE perut, dan temuan radiologi mungkin tidak jelas.18 Perut AE jarang dikenali di luar pusat akademik besar.
Farmakologi khusus untuk mengobati AE berada dalam Tabel 3 dan karena biaya tidak sering ditebar di apotek perawatan
akut.
Penyakit autoimun sistemik dengan presentasi gastrointestinal: Sindrom antiphospholipid, lupus eritematosa sistemik, dan
artritis reumatoid
sindrom antifosfolipid Saluran cerna sangat vaskular dan kaya jaringan kapiler. Konsentrasi kapiler ini membuat organ-
organ ini rentan terhadap proses AD dalam tempat tidur vaskular. Contoh paling nyata adalah APS. APS dapat berupa
komorbiditas dengan pasien dengan lupus sistemik atau temuan DA yang terisolasi.19 Ada antibodi yang diproduksi yang
memiliki dampak eksponensial, masing-masing memiliki efek prokoagulan. Hasil akhir dari pelepasan antibodi ini adalah
trombosis arteri dan vena dengan kerusakan plasenta sekunder yang menyebabkan kematian janin (Tabel 4). Giannakopoulos
dan Krilis17 mendeskripsikan APS sebagai serangan 2 cabang yang mengakibatkan trombus yang mengarah pada kegagalan
organ.17 Pada serangan pertama, respon protektif endotelium berkurang; di kedua, kaskade koagulasi diaktifkan. Hati sangat
rentan terhadap APS dengan kasus infark histopatik dan hipertensi portal seperti yang dijelaskan dalam literatur. APS juga
dapat dikaitkan dengan kasus angina usus dan infark usus kecil.20 APS dapat hadir untuk perawatan kritis sebagai APS
bencana (CAPS) dengan kursus cepat pelepasan mikrothrombi
Tabel 3 Angioedema obat-
obatan Mekanisme Klasifikasi Obat dari Action Human C1 inhibitor
(Cinryze)
Proteinase inhibitor Menurunkan pelepasan BK (darah manusia
berasal) Icatibant acetate
(Firazyr)
Antagonis reseptor BK B2 Penurunan pelepasan sitokin, terutama BK
Ecallantide (Kalbitor) Human kallikrein inhibitor Secara selektif menghambat kallikrein sehingga
menurunkan produksi BK
Data dari Vallerand AH, Sanoski CA. Panduan obat Davis. Edisi ke-15. Philadelphia: FA Davis; 2017; dan Collins-Yoder
AS. Angioedema: presentasi klinis dan manajemen farmakologis. Dimens Crit Care Nurs 2016; 35 (4): 181–9.
Manifestasi Penyakit Autoimun 7
Tabel 4 Antiphospholipid antibodies: beberapa situs berdampak pada koagulasi dan mekanisme immunoregulatory
Site of Antibodies Dampak dalam APS Hasil Lipid produk samping peroksidatif meningkat Procoagulant Monocytes
meningkatkan produksi oksigen radikal bebas Procoagulant Gangguan annexin A5 shield (protein yang menghambat
koagulasi) ) Prokoagulan Gangguan proses oksida endotelium endotel yang menghambat relaksasi vaskular Penyempitan
pembuluh Aktivasi trombosit melalui reseptor apolipoprotein E 2 Procoagulant B-sel mengaktifkan faktor Prokoagulan
Antibodi-dimediasi aktivasi komplemen C3 dan C5 Fetal loss
Data dari Giannakopoulos B, Krilis SA. Patogenesis sindrom antiphospholipid. N Engl J Med 2013; 368 (11): 1033–44.
dan gagal organ penghasil T.21 Biasanya, hati, paru-paru, dan ginjal adalah organ pertama yang gagal karena masing-masing
tempat tidur kapiler yang luas. Landasan pengobatan CAPS adalah untuk mengelola antikoagulan intravena, agen
imunosupresif, dan apheresis plasma untuk menurunkan volume antibodi yang bersirkulasi.
Systemic lupus erythematous SLE adalah AD di mana ada autoantibodi terhadap materi nuklir sel pasien sendiri. Ini adalah
penyakit yang kompleks dengan temuan heterogen. SLE dapat dipicu oleh konsumsi obat dan merupakan salah satu dari
hanya iklan yang lebih agresif dalam kehamilan. Pelepasan antibodi ini dapat mempengaruhi semua komponen seluler tubuh,
termasuk sistem GI.20 Sebuah tinjauan basis data retrospektif di Inggris ditemukan dalam kohort pasien mereka bahwa 50%
pasien dengan SLE mengalami keluhan perut. 21 Persentase keluhan yang lebih besar ditemukan bersikap ringan dan terkait
dengan efek samping obat. Ada laporan langka penyakit akut pada SLE. Ketajaman meningkat ketika kedua SLE dan APS
hadir. Gambaran akut angina usus, AIH, API, dan lupus enteritis terdaftar sebagai kejadian langka dan ditentukan dari
laporan kasus yang dipublikasikan. Enteritis lupus digambarkan sebagai vaskulitis dari pembuluh yang memasok usus dan
terkait dengan skor SLE pengetatan tinggi.22
Artritis rematoid dan organ gastrointestinal RA adalah AD sistemik dan merupakan salah satu AD yang paling sering terjadi
pada 1% populasi. Amerika Utara dan Eropa. Komplikasi GI langsung dikaitkan dengan RA ditemukan pada pasien kronis
yang tidak terdiagnosis atau tidak berpartisipasi dalam rejimen medis supresi. RA telah generalisasi peradangan karena self-
reaktif T dan B limfosit yang melepaskan kaskade sitokin diaktifkan.23 Keterlibatan GI atas adalah karena peradangan sendi
temporomandibular dan subluksasi atlantoaxial. Rahang bengkak membuat kunyah terasa sakit dan sulit. Satu sendi serviks
telah membeku di tempat membuat gerakan makanan ke kerongkongan sulit karena terbatasnya rentang gerak. Keterbatasan
ini menghasilkan disfagia dan dismotilitas. Selain itu, fungsi pankreas eksokrin mungkin terganggu karena sindrom Sjo ̈ ron
sekunder. Sindrom Sjo ̈ gren adalah suatu kondisi yang sering merupakan temuan ganda dengan AD. Sindrom ini ditandai
dengan berkurangnya sekresi sekresi eksokrin, seperti air mata, air liur, dan lubrikasi vagina. Dengan menurunnya sekresi
enzim pencernaan, pemecahan karbohidrat, lemak, dan protein berkurang. RA juga mempromosikan percepatan
aterosklerosis, dan stimulasi sitokin dapat mengarah
padaCollins-Yoder 8.23
pengembangan vaskulitisVaskulitis ini mengurangi aliran darah ke saluran GI dan menyebabkan nyeri perut dan perforasi
usus. RA-associated vasculitis mungkin merupakan kofaktor pada ulkus lambung dan duodenum juga. Vaskulitis dari arteri
kolon dari RA mungkin bingung dengan presentasi UC. Felty syndrome adalah penyakit kritis terkait RA langka yang
berhubungan dengan keadaan aktivasi sitokin yang sangat merusak. Temuan klinis sindrom Felty adalah nodular RA,
pembesaran limpa, dan leukopenia. Enzim hati meningkat, dan varises esofagus dapat hadir juga. Felty syndrome adalah
AD.21 yang parah dan mematikan. FarmakologiOtak
Penyakit: Kerusakan Iatrogenik pada Saluran Gastrointestinal
Glukokortikoid dan NSAID Pada penyakit autoimun, intervensi farmakologis digunakan untuk mengurangi gejala,
mengurangi rasa sakit, meningkatkan kualitas hidup, dan menghentikan perkembangan kerusakan jaringan di iklan. Namun,
intervensi ini juga memiliki potensi untuk menciptakan episode akut penyakit GI untuk pasien dengan AD. Andalan
pengobatan AD akut adalah glukokortikoid. Glukokortikoid memiliki efek samping yang luas (Tabel 5). Dalam iklan,
tindakan yang diinginkan glukokortikoid adalah untuk mengurangi tingkat sirkulasi prostaglan- din dan sitokin proinflamasi
lainnya. Prostaglandin lambung memiliki peran protektif. Hilangnya prostaglandin yang dibutuhkan berdampak pada tingkat
lendir di dalam perut. Lapisan mukosa lambung ini mencegah asam hidroklorik dari memproduksi gastritis, penyakit ulkus
peptikum, atau perdarahan lambung.
Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) sering diberikan bersamaan dengan glukokortikoid untuk meredakan peradangan
yang berhubungan dengan nyeri dengan AD. Hasil dari mekanisme kerja NSAID adalah produksi prostaglandin juga
berkurang. Pengurangan ini mengarah pada disfungsi trombosit dan menyebabkan komplikasi lambung, terutama perdarahan
lambung. Glukokortikoid dan NSAID ketika diberikan bersamaan secara sinergis meningkatkan risiko perdarahan GI.
Sekitar 16.000 hingga 17.000 kematian berdarah GI terkait dengan penggunaan NSAID di Amerika Serikat setiap tahunnya.
Satu-satunya agen pembalikan untuk efek trombosit yang tidak diinginkan dari NSAID adalah transfusi trombosit dan
waktu. Penggunaan NSAID jangka panjang juga terkait dengan insufisiensi ginjal.23 Mikrosirkulasi ginjal membutuhkan
prostaglandin yang bermanfaat untuk mengoptimalkan aliran darah.
Obat-obatan yang memodifikasi penyakit: pikirkan hati Obat-penyakit yang memodifikasi penyakit (DMD) adalah obat-
obatan yang mengurangi keparahan dan mempromosikan periode-periode remisi untuk pasien-pasien dengan AD. DMD
yang memiliki efek samping GI yang signifikan adalah
Tabel 5 Tindakan sistemik dari pemberian glukokortikoid
Tissue Dampak Efek Samping Sistem saraf pusat
dan mata
Depresi, insomnia, katarak, kegelisahan
Hipertensi Kardiovaskular, retensi cairan GI Ulserasi peptik, gastritis, dan mual Dermatologic Jerawat, ekimosis, kerapuhan
, tampilan wajah bulan, punuk kerbau Musculoskeletalotot, osteoporosis
PenghilanganData dari Visseren T, Darwish Murad S. Kambuh kolangitis sklerosis primer, kolangitis empedu primer dan
hepatitis auto-imun setelah transplantasi hati. Best Pract Res Clin Gastro- enterol 2017; 31 (2): 187–98; dan Alves S, Fasano
S, Isenberg DA. Komplikasi gastrointestinal autoimun pada pasien dengan lupus eritematosus sistemik: seri kasus dan
tinjauan pustaka. Lupus 2016; 25: 1509–19.
Manifestasi Penyakit Autoimun 9
methotrexate dan leflunomide. Metotreksat memiliki beberapa peringatan kotak hitam karena mekanisme kerjanya yang
mengganggu asam folat.24 Asam folat sangat penting untuk beberapa peristiwa kimia antar sel. Semua organ dengan sel
yang membelah dengan cepat, seperti saluran pencernaan dan sumsum tulang, dibentuk untuk efek samping karena peran
asam folat dalam pembelahan sel. Namun, metotreksat sering diresepkan untuk RA. Kekhawatiran lain untuk saluran
pencernaan adalah dampak metotreksat pada sistem hati. Methroximate ketika dicerna dengan obat hepatotoksik lain dan
alkohol memiliki kemungkinan lebih tinggi untuk mengarah ke DILI. Dosis, durasi, dan pemantauan metotreksat sangat
penting untuk memaksimalkan manfaat bagi pasien sambil mengurangi risikonya. DMD leflunomide bermanfaat bagi pasien
dengan AD tetapi memerlukan skrining hati yang ekstensif karena dapat dengan cepat meningkatkan gagal hati akut pada
pasien dengan gangguan yang sudah ada sebelumnya. Ini terutama digunakan pada pasien dengan iklan refrakter.
Senyawa biologis Senyawa biologis adalah obat yang sangat meningkatkan kualitas hidup pasien dengan iklan progresif
cepat. Kategori obat antitumor nekrosis, non-tumor necrosis factor (TNF), dan inhibitor Janus kinase. Semua obat biologis
menghasilkan keadaan imunosupresi yang harus dipantau.25 Infeksi bakteri dan infeksi oportunistik adalah efek samping
yang paling serius. Ada juga laporan kasus perforasi GI dan pankreatitis sebagai efek samping dari klasifikasi obat AD ini.
Empat senyawa biologis yang berbeda yang biasanya digunakan dalam Iklan tercantum dalam Tabel 6.
Dua Ilustrasi Kasus yang
Terdaftar berikutnya adalah 2 studi kasus yang merinci proses perawatan yang dapat diperlukan dalam perawatan kritis
untuk pasien dengan AD. Kasus-kasus adalah gabungan pasien yang dirawat dalam perawatan kritis oleh penulis dan tidak
teridentifikasi.
Penyakit autoimun organ-Spesifik
Seorang pasien wanita berusia 25 tahun diterima dari departemen gawat darurat dengan ikterus obstruktif, penurunan tingkat
kesadaran, peningkatan serum amonia, peningkatan laju pernapasan, takikardia, dan nyeri hati dan pembesaran. Layar obat
negatif untuk alkohol atau konsumsi zat ilegal. Riwayat medis sebelumnya signifikan untuk asma flare dengan 5 rawat inap
selama 10 tahun terakhir. Obat rumah adalah budesonide (kortikosteroid inhalasi), zafirlukast
Tabel 6 klasifikasi obat baru untuk penyakit autoimun
Medikasi Klasifikasi Mekanisme Tindakan Etanercept (Enbrel) Senyawa Anti-TNF Mengikat TNF membuat sitokin tidak
aktif Golimumab (Simponi) Senyawa Anti-TNF Mengikat ke TNF membuat sitokin tidak aktif Rituximab (Rituxan)
Antibodi monoklonal Berikatan dengan antigen CD20 pada permukaan
limfosit Tocilizumab (Actemra)reseptor
Inhibitor
interleukin Menghambat interleukin 6, sitokin
peradangan Tofacitinib (Xeljanz) Janus kinase inhibitor Menurunkan sel-sel pembunuh yang bersirkulasi, meningkatkan
sel-B menghitung, dan menurunkan serum protein C-reaktif
Data dari Refs.23-25
Collins-Yoder 10
(inhibitor leukotrien), dan norethindrone (pil KB). Pemeriksaan fisik mengungkapkan wheezing bilateral dan ortopnea
posisional. Gas darah arteri menunjukkan asidosis metabolik dan hipoksia. Situs tongkat arterial terus mengalir setelah
sampel diperoleh terlepas dari tekanan saus. Intubasi elektif dilakukan tanpa kesulitan sebelum transportasi ke MRI. MRI
mengungkapkan nodularitas permukaan, hypoattenuation heterogen, dan pembesaran hepar dan limpa. Lingkar perut
diperbesar dengan asites dan dimonitor setiap hari. Intensivist berkonsultasi dengan layanan paru dan hati. Terapi dengan
steroid tidak dimulai selama 48 jam sampai semua tes laboratorium hepatitis virus, biopsi hati, dan tes imunologi ekstensif
dapat dilakukan. Pasien dimulai pada terapi penggantian ginjal berkelanjutan karena peningkatan kreatinin 24 jam setelah
masuk. Perawat mencatat bahwa filter dialisis perlu diubah setiap 12 jam untuk mencegah tekanan tinggi dalam sirkuit
dialisis. Tingkat tinggi leukotrien yang bersirkulasi dan imunoglobulin dicatat dalam uji imunologi. Oksigenasi ditingkatkan
dengan cepat melalui intubasi; namun, asidosis metabolik bertahan hingga hari ke 6. Hepatolog berkonsultasi dengan
Jaringan Cedera Hati yang Diinduksi Obat untuk menyingkirkan DILI setelah hepatitis dikesampingkan. Diagnosis
sementara AIH diberikan, dan steroid dimulai dan diberi dosis berat. Pasien menunjukkan perbaikan bertahap selama periode
2 minggu. Dia diekstubasi ketika asidosis metabolik dikontrol pada hari ke-7. Enzim hati mulai menurun ketika steroid
dimulai. Biopsi hati mengungkapkan autoantibodi di seluruh sampel jaringan, yang mengkonfirmasikan AD. Dia
diberhentikan di bawah perawatan layanan hati, layanan paru, dan layanan reumatologi.
Penyakit autoimun sistemik dengan manifestasi gastrointestinal
Seorang gadis Afrika Amerika berusia 17 tahun dirawat dari rumah sakit pedesaan terpencil melalui helikopter untuk tiba-
tiba sakit perut, pembengkakan sendi sistemik, dan efek pleura. Dia diperoleh saat kedatangan, dan gas darah arteri
mengungkapkan asidosis metabolik yang parah dan hipoksia. Dia mengerang melalui setiap belokan atau reposisi. Daerah
orbitalnya membengkak sehingga pemeriksaan pupil tidak memungkinkan. Dia tidak memiliki sejarah medis penyakit
konkuren atau penggunaan obat-obatan. Layar narkoba dan alkohol kembali negatif. Tidak ada riwayat infeksi virus atau
bakteri. Riwayat keluarga mengungkapkan seorang nenek dengan RA, seorang ibu dengan UC, dan seorang ayah dengan
penyakit sel sabit. Pasien memiliki sifat sel sabit. Kultur pan dan studi imunologi diperoleh, dan oksigen dimulai pada 100%
dengan masker nonrebreather. Pembengkakan lidah seperti AE tercatat. Pasien diintubasi melalui ruang lingkup serat optik
dengan anestesi karena pembengkakan saluran napas bagian atas dan kurangnya mobilitas serviks. Vasopressor mulai
mempertahankan tekanan darah, karena tekanan sistolik menurun hingga kurang dari 80. Ekokardiogram digunakan untuk
mengevaluasi status cairan dan memulai bolus garam normal. Karena tekanan sistolik rendah, tidak ada dialisis atau pheresis
yang bisa dicoba. Pada jam 8 rawat inap, pasien mengalami penangkapan aktivitas listrik pulseless yang diduga disebabkan
oleh asidosis metabolik yang luar biasa. Resusitasi tidak berhasil. The autopsy found multiple or- gan failure due to
extensive microthromboses of the lungs, liver, and kidneys. The patient had high circulating titers of autoantibodies
associated with SLE and APS. The cause of death was listed as catastrophic APS.
SUMMARY
ADs associated with the GI tract are chronic diseases that may present acutely in crit- ical care or copresent as a confounding
variable in other acute illnesses. Understand- ing the distinctive needs of patients with ADs through the lens of complex
cytokine
Manifestations of Autoimmune Diseases 11
cascades can lead to a more individualized plan of care. Interventions are directed to the reduction of symptoms and cytokine
production. The medication classifications used in ADs may lead to GI tissue destruction as well. Each clinical presentation
of acute ADs is distinct and requires that an interdisciplinary team work together to pro- mote optimal clinical outcomes.
REFERENCES
1. Sun J, Chang EB. Exploring gut microbes in human health and disease: pushing
the envelope. Genes Dis 2014;1(2):132–9. 2. Autoimmune statistics. AARDA Web site. Available at:
https://www.aarda.org/
about-aarda/mission-statement/. Accessed May 20, 2017. 3. Quintero OL, Rojas-Villarraga A, Mantilla RD, et al.
Autoimmune diseases in the
intensive care unit. An update. Autoimmun Rev 2013;12(3):380–95. 4. Grant CR, Liberal R. Liver immunology: how to
reconcile tolerance with autoim-
munity. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2017;41(1):6–16. 5. Gonzalez HC, Jafri S, Gordon SC. Management of acute
hepatotoxicity including medical agents and liver support systems. Clin Liver Dis 2017;21(1):163–80. 6. European
Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines:
autoimmune hepatitis. J Hepatol 2015;63(4):971–1004. 7. Dyson JK, Webb G, Hirschfield GM, et al. Unmet clinical
need in autoimmune
liver diseases. J Hepatol 2015;62(1):208–18. 8. Vallerand AH, Sanoski CA. Davis drug guide. 15th edition. Philadelphia:
FA Da-
vis; 2017. 9. Visseren T, Darwish Murad S. Recurrence of primary sclerosing cholangitis, pri- mary biliary cholangitis
and auto-immune hepatitis after liver transplantation. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2017;31(2):187–98. 10. Corrigan M,
Hirschfield GM. Primary biliary cirrhosis. Medicine 2015;43(11):
645–7. 11. Rust C, Beuers U. Medical treatment of primary biliary cirrhosis and primary scle- rosing cholangitis. Clin
Rev Allergy Immunol 2005;28(2):135–45. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15879619. 12. Valero Lin ̃a ń
AS, Rueda Martınez JL, Gonza ́lez Masia ́ JA, et al. Autoimmune
pancreatitis or pancreatic cancer? Cir Esp 2016;94(7):415–7. 13. Small AJ, Loftus CG, Smyrk TC, et al. A case of
IgG4-associated cholangitis and autoimmune pancreatitis responsive to corticosteroids. Nat Clin Pract Gastroen- terol
Hepatol 2008;5(12):707–13. 14. Schneider A, Michaely H, Ru ̈ckert F, et al. Diagnosing autoimmune pancreatitis with the
unifying-autoimmune-pancreatitis-criteria. Pancreatology 2017;17(3): 381–94. 15. Malhotra A, Mandip KC, Shaukat A, et
al. All-cause hospitalizations for inflamma- tory bowel diseases: can the reason for admission provide information on inpa-
tient resource use? A study from a large veteran affairs hospital. Mil Med Res 2016;3(1):28. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27602233. 16. Collins-Yoder AS. Angioedema: clinical presentations and
pharmacological man-
agement. Dimens Crit Care Nurs 2016;35(4):181–9. 17. Bork K. Angioedema. Immunol Allergy Clin North Am
2014;34(1):23–31. Available
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24262687. 18. Mutnuri S, Khan A, Variyam EP. Visceral angioedema: an
under-recognized complication of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Postgrad Med
Collins-Yoder 12
2015;127(2):215–7. Available at: http://search.ebscohost.com/login.aspx? direct5true&db5rzh&AN5109703988&site5ehost-
live. 19. Giannakopoulos B, Krilis SA. The pathogenesis of the antiphospholipid syn-
drome. N Engl J Med 2013;368(11):1033–44. 20. Dempsey AC. Autoimmune diseases and their effect on the GI
tract.SGNA's 37th annual course, April 30-May 5, 2010, Orlando, Florida. Gastroenterol Nurs 2010;33(2):151. 21. Alves S,
Fasano S, Isenberg DA. Autoimmune gastrointestinal complications in patients with systemic lupus erythematosus: case
series and literature review. Lupus 2016;25:1509–19. 22. Shizuma T. Clinical characteristics of concomitant systemic lupus
erythematosus and primary biliary cirrhosis: a literature review. J Immunol Res 2015;2015:1–9. Available at:
http://search.proquest.com/docview/1684439807. 23. Cafardi JM, Rakatansky H, Alarco ́n GS. Chapter 10 gastrointestinal
manifesta- tions of rheumatoid arthritis. In: Handbook of systemic autoimmune diseases, vol. 8. New York: Elsevier Science
& Technology; 2017. p. 333–48. Available at: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1571507807000104. 24.
Alijotas-Reig J, Esteve-Valverde E, Ferrer-Oliveras R. Treatment with immunosup- pressive and biologic drugs of pregnant
women with systemic rheumatic or auto- immune disease. Med Clin (Barc) 2016;147(8):352–60. 25. Willrich MAV, Murray
DL, Snyder MR. Tumor necrosis factor inhibitors: clinical util- ity in autoimmune diseases. Transl Res 2015;165(2):270–82.
Available at: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25305470.