PEMERINTAH KOTA JAMBI PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS OLAK KEMANG UPTD PUSKESMAS OLAK KEMANG
Jln. KH. Muhammad Saleh rt. 01 Kel. Pasir Panjang Kec. DanauTeluk Kode Pos 36265 Jln. KH. Muhammad Saleh rt. 01 Kel. Pasir Panjang Kec. DanauTeluk Kode Pos 36265
Email .pkmolakkemang@gmail.com website https://pkmolakkemang.wordpress.com Email .pkmolakkemang@gmail.com website https://pkmolakkemang.wordpress.com
Kode Klinik. 0506006 Kode Klinik. 0506006

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT) (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :__________________ Nama :__________________
Umur/Jenis Kelamin :__________________/Laki-laki/Perempuan* Umur/Jenis Kelamin :__________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat :_______________________________________ Alamat :_______________________________________
Bukti Diri/KTP :_______________________________________ Bukti Diri/KTP :_______________________________________

Setelah saya mendapat keterangan yang lengkap dan jelas dari Dokter/Dokter Gigi/Paramedis tentang diagnosa Setelah saya mendapat keterangan yang lengkap dan jelas dari Dokter/Dokter Gigi/Paramedis tentang diagnosa
penyakit dan perlunya tindakan medis sehubungan dengan diagnosa tersebut dan semua resiko yang dapat ditimbulkan penyakit dan perlunya tindakan medis sehubungan dengan diagnosa tersebut dan semua resiko yang dapat
sebagai akibat dari dilakukannya tindakan medis tersebut dan upaya mengatasinya serta tindakan altenatif lainnya , ditimbulkan sebagai akibat dari dilakukannya tindakan medis tersebut dan upaya mengatasinya serta tindakan
maka saya menyatakan dengan sesungguhnya memberikan: altenatif lainnya , maka saya menyatakan dengan sesungguhnya memberikan:

PERSETUJUAN / PENOLAKAN* PERSETUJUAN / PENOLAKAN*

Untuk dilakukan tindakan medik berupa__________________________________________________ Untuk dilakukan tindakan medik berupa__________________________________________________
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/Saudara* saya dengan Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/Saudara* saya dengan
Nama :___________________ Nama :___________________
Umur/Jenis Kelamin :___________________/ Laki-laki/Perempuan* Umur/Jenis Kelamin :___________________/ Laki-laki/Perempuan*
Alamat :_________________________________________ Alamat :_________________________________________
Dirawat di ruangan / Poli :_______________________________________ Dirawat di ruangan / Poli :_______________________________________
Nomor RM :_______________________________________ Nomor RM :_______________________________________

Demikianlah persetujuan tindakan medis ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan/tekanan dari Demikianlah persetujuan tindakan medis ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan/tekanan dari
pihak lain. Dan saya tidak akan menuntut pihak Puskesmas baik secara perdata maupun pidana, karena saya sudah pihak lain. Dan saya tidak akan menuntut pihak Puskesmas baik secara perdata maupun pidana, karena saya sudah
mendapatkan penjelasan/keterangan yang lengkap dan jelas dari pihak puskesmas mendapatkan penjelasan/keterangan yang lengkap dan jelas dari pihak puskesmas

Jambi, ______________20 Jambi, ______________20

Dokter Pemeriksa Yang Membuat Pernyataan Dokter Pemeriksa Yang Membuat Pernyataan
Tanda Tangan Tanda Tangan

Dr. _____________ Dr. _____________

Nama Lengkap Nama Lengkap
saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu*

Perawat/Bidan : (___________) Perawat/Bidan : (___________)

Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi : 1 (_________) Saksi : 1 (_________)

2.(_________) 2.(_________)
*Coret yang tidak perlu *Coret yang tidak perlu