FORM PENDAFTARAN

LATIHAN KETERAMILAN MANAJEMEN MAHASISWA

TINGKAT DASAR 2016

Nama Lengkap : A.A. SAGUNG ANI PRADNYADEWI KRIDNS

TTL : DENPASAR, 18 JUNI 1998

NIM : 1607531031
Pas Photo
Jurusan/Program : AKUNTANSI / S1 REGULER 4x6
Berwarna
Alamat Lengkap : JL. SUBAK DALEM GG. III/5 DPS

Agama : HINDU

No. Hp : 083119621571

Motto : DON’T GIVE UP WHILE YOU’RE STILL BREATHING

Alasan Mengikuti LKMM : SAYA INGIN MERUBAH DAN MENGASAH SIKAP

MENTAL SAYA SEHINGGA MENJADI MAHASISWI YANG
TIDAK HANYA MEMILIKI HARD-SKILL YANG BAIK
NAMUN JUGA MEMILIKI SOFT SKILL, ETIKA YANG
BAIK DAN BERTANGGUNG JAWAB KHUSUSNYA
DALAM BERORGANISASI .....................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

Denpasar 20 September 2016

(………………………………………)
 FORM RIWAYAT KESEHATAN
LATIHAN KETERAMILAN MANAJEMEN MAHASISWA
TINGKAT DASAR 2016

IDENTITAS PRIBADI :

Nama Lengkap : A.A. SAGUNG ANI PRADNYADEWI KRISNA

TTL : DENPASAR, 18 JUNI 1998

NIM : 1607531031

Jurusan/Program : AKUNTANSI/ S1 REGULER

Alamat Lengkap : JL. SUBAK DALEM GG. 3/5 DPS

Agama : HINDU

No. Hp Pribadi : 083119621571

No. Hp Orang Tua : 0822

Tinggi/Berat Badan : 166 cm/ 52 kg

Vegetarian : YA / TIDAK (Lingkari Jawaban Anda)

RIWAYAT KESEHATAN

(Lingkari Jawaban Anda)

1. Memiliki Penyakit Asma? YA TIDAK

2. Memiliki Penyakit Jantung? YA TIDAK
3. Memiliki Penyakit Khusus YA TIDAK
(Jika “YA”, tolong sebutkan)
(…………………………………………………………………….)
4. Memiliki Alergi YA TIDAK
(Jika “YA”, tolong sebutkan)
(……………………………………………………………………..)
5. Pernah Memiliki Riwayat Sakit/ Operasi Sebelumnya?
YA TIDAK
(Jika “YA”, kapan dan sakit apa?)
(……………………………………………………………………..)