FROM SURVEY MAWAS DIRI POSYANDU

Nama Posyandu : .............................................

Desa : .............................................

NO Indikator
JAN FEB MAR
1 Frekwensi penimbangan/ kegiatan

2 Rerata kader tugas pada hari penimbangan posyandu

a. Jlh bayi / balita di timbang posy.(D)

3
b. Jlh bayi / balita di wilayah posy.(S)

a. Jlh bumil diperiksa min. 4 kali selama hamil (K-4 bln ini) jumlah komulatif
4
b. Jlh sasaran bumil diposyandu setempat

a. Jlh Akseptor aktif diwilayah posy.

5
b. Jlh PUS diwilayah posyandu

a. Jlh bayi imunisasi lengkap (bln ini) jumlah komulatif

6
b. Jlh bayi mjd sasaran imunisasi

7 Program tambahan (isi dengan jumlah prog.tambahan)

a. Jlh KK yg ikut dana sehat

8
b. Jlh KK dalam wilayah posyandu.

Mengetahui;
Kepala Desa…………………

(nama………………………)
CATATAN :
1 Jumlah Bayi (usia 0 - 11 bln) = 35 orang
2 Jumlah Anak Balita (usia 12 - 59 bln) = 80 orang
3 Total BALITA/ Bawah Lima Tahun (usia 0 - 59 bln) atau S = 115 orang
4 Jumlah Ibu Hamil (Bumil) = 50 orang
5 Jumlah PUS (Istrinya usia 15-49 th/ msh mungkin melahirkan) = 100 PUS
6 Jumlah Akseptor aktif (salah satu PUS menggunakan Alkon) = 75 PUS
7 Jumlah Kepala Keluarga (KK) = 200 KK
8 Imunisasi Dasar lengkap pada Bayi jika dosis yg diterima;
1 dosis BCG, 3 DPT, 4 Polio, 4 HB, 1 campak
 Form.1

............ Puskesmas : ......................................

............ Tahun : ......................................

BULAN
JLH
APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
7

60.0

80

75

95

50

Sambas,……………………..2015
………… Pengurus Posyandu

(nama………………………)
 0 #DIV/0!
0

0 0

1200