BAB II

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

IDENTITAS

Nama Penderita : Ny. M

No. RM : 045103
Umur : 31
Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Alamat : Monggal Bawah
Tgl. Pemeriksaan/ MRS : 18 Januari 2016
Co. Asisten : Bq. Jema Marandra E.

ANAMNESIS
- Keluhan Utama
Lemas
- Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemas terus –menerus, sejak 3 hari SMRS, keluhan
lemah dirasakan makin memberat, dan tidak membaik dengan istirahat, terasa berat saat
bernapas (+)
Pasien juga mengaku muntah, muntah memiliki ampas, berwarna kekuningan, lendir
(-), darah (-), pasien juga mengeluh ada mual sejak 4 hari SMRS. Dalam sehari pasien bisa
muntah hingga 4 kali. Satu kali muntah bisa mencapai kira-kira 1 gelas belimbing.
Pasien mengeluh nyeri diperut bagian tengah (+) dan sakit kepala seperti diikat (+)
bersamaan dengan keluhan mual dan muntah, demam (-). BAB berwarna pucat bercampur
darah segar, pasien mengaku tengah menstruasi, lendir (-) 1 kali 1 hari SMRS, BAK (+)
kekuningan, terasa sakit saat BAK (terakhir BAK jam 06.00 am) sejak 1 hari SMRS. Pasien

CBD
CRONIC KIDNEY DISEASE
BQ. JEMA MARANDRA E. Page 2
 juga mengeluh bengkak pada wajah dan kelopak mata sejak 1 hari SMRS, bengkak pada
kaki dan tangan disangkal, nyeri pinggang terus menerus (+) 1 hari sebelumnya.

- Riwayat Penyakit Dahulu

 HT tidak terkontrol selama 3 bulan
 DM disangkal
 Riwayat dirawat di RS dengan diagnosa HT selama ± 5 hari.

- Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit HT dan DM di keluarga disangkal.

- Riwayat Pribadi Sosial

- Pasien gemar minum kopi semenjak remaja
- Pasien merupakan akseptor KB suntik hampir 8 tahun.

CBD
CRONIC KIDNEY DISEASE
BQ. JEMA MARANDRA E. Page 3
PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum :Sedang

- GCS : E4V5M6
- BB : 47 kg
- TB : 150cm
- Kesadaran : Komposmentis
- Tanda Vital :
- Tensi : 180/120 mmhg
- Nadi : 92 kali / menit
- Pernapasan : 26 kali / menit
- Suhu : 36 ⁰C
- Kepala : Deformitas ( -), Simetris (+), Rambut ( + ), Allopecia (+ ), oedem (+)
- Mata : CA ( +/ +), Sklera Ikterus ( - / - ), edema palpebra ( + / +)
- Telinga : bentuk normotia, othorea (-), Pendengaran
- Hidung : Perdarahan (-), Sekret (-)
- Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (- )
- Thorax :
- Paru :
- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-),
- Palpasi : vocal fremitus +/+ , nyeri tekan (-/-)
- Perkusi : sonor (+/+/+/+)
- Auskultasi : ves + /+, Rh (-/ -), Wh (-/-)
- Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
- Perkusi : redup, batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis dextra, batas
jantung kiri ICS5 di line mid clavicula sinistra, pinggang jantung di ICS 3 linea
parasternalis sinistra, batas atas jantung di ICS 2 linea sternalis sinistra.
- Askultasi : S1S2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-)
CBD
CRONIC KIDNEY DISEASE
BQ. JEMA MARANDRA E. Page 4
- Perut :
- Inspeksi : Distensi (-)
- Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), pembesaran hepar (-), pembesaran
lien (-)
- Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
- Auskultasi : BU(+) ↑  16 kali/menit
- Ekstremitas : edema (-/-/-/-). AH (+/+/+/+), pucat (+/+/+/+)

- Laboratorium :
a. Darah Lengkap
Nilai Nilai normal

Leukosit 9,7 4- 11

Limfosit 1,7 0,8-4,0

Middle 0,8 2,0-7,7

Granulosit 7,2 2,0-7,7

Eritrosit 1,85 4,7-6,1

Hb 4,9 12-18

Hematokrit 14,8 36-54

MCH 26,5 27-31

MCV 80,1 79-99

MCHC 33,1 35-47

Trombosit 224 150-400

Kesan : anemia normokromik normositik

CBD
CRONIC KIDNEY DISEASE
BQ. JEMA MARANDRA E. Page 5
 b. Kimia Darah
Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai normal
GDS 91 <170
Kreatinin 21 0,6-1,1
Ureum 216 10-50
SGOT 21 < 37
SGPT 14 < 42
Albumin - 3-6

Kesan : peningkatan kreatinin, dan kadar ureum

(140 − 33)𝑥 47 5029

GFR = = = 3,32 𝑥 0,85 = 𝟐, 𝟖
72𝑥21 1512

Kesan : penurunan GFR berat (GFR < 15), CKD drajad V.

c. Urin Lengkap
WARNA KUNING LEKOSIT 2-3 /lpb
PH 8,0 ERITROSIT 15-20 /lpb
BERAT JENIS 1.005 SEDIMEN EPITEL 4-6 /lpb
PROTEIN +3 KRISTAL -
SEWAKTU +1 SILINDER -
REDUKSI PUASA - BAKTERI COCUS +
2 JAM PP -
UROBILIN - GARAM PREPARATIGO -
UROBILINOGEN -
BILIRUBIN -
BADAN KETON -
TEE KEHAMILAN -
NITRIT -
HEMASTIX -

CBD
CRONIC KIDNEY DISEASE
BQ. JEMA MARANDRA E. Page 6
- Foto Polos abdomen

- Assesment :
Susp. CKD stage V ec susp GNC, susp polikistic kidney disease
Anemia NN
HT grade II

- Planing Diagnostix
- USG abdomen
- Cek albuminuria

- Penatalaksanaan
- IVFD 10 tpm
- Diet 1600 kkal 0,8 gr/kgBB/ hari + rendah garam.
- Asam folat 2x2 mg
- CaCo3 3x500 mg

CBD
CRONIC KIDNEY DISEASE
BQ. JEMA MARANDRA E. Page 7
 - Human recombinant erythropoietin (EPO) 100 IU/kg berat badan/minggu yang terbagi
dalam 3 kali pemberian.
- Captopril 2x25 mg
- Amlodipine 1x10 mg
- Injeksi ranitidine 2x1 amp
- Transfusi 1 kolf/ hari sampai Hb 10
Premed : furosemid
- Terapi pengganti ginjal (HD reguler)

- Monitoring
- Tanda vital
- DL pasca transfusi
- Keluhan

CBD
CRONIC KIDNEY DISEASE
BQ. JEMA MARANDRA E. Page 8