Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format 16 Kolom

    Diunggah oleh

    SuryaInsani
    12 tayangan100 halaman

    Judul Asli

    Format 16 kolom.xlsx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan100 halaman

    Format 16 Kolom

    Diunggah oleh

    SuryaInsani

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 100

    FORM REGISTRASI PESERTA BARU

    JENIS PESERTA
    NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
    KODE VIRTUAL ACCOUNT
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS
    MASA BERLAKU
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2

    No

    1
    1

    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    ***
    No KK

    2
    1406080711170004

    1406080711170004

    1406030311170001
    1406030311170001
    1406032103110005
    1406030606120016
    1471021208080001
    1406100903070020
    1406100903070020
    1406100903070020
    NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN Nama Lengkap

    3 4
    1406081209950003 PERI YUDI

    1406074310950001 SARTIKA

    1406031111920003 DONI SAPUTRA


    1406037011900001 NOVYANTI
    1406032412950002 RAFINDA
    1406035808960003
    LAILATUL MUNAWAROH HSB
    1471024706950021 JUNIALY ZEHRA ANGR
    1406101002880002 Wahono
    1406101207540003 Mitro Suwito
    1406106004500001 Suwarti
    PISAT

    Pekerja=1, Suami=2, Istri=3, Anak=4


    5
    1

    1
    3
    1
    1
    1
    1
    ORANG TUA
    ORANG TUA
    Tgl Lahir Status Kawin
    1=Belum Kawin,
    Tempat Lahir dd/mm/yyyy
    2=Kawin, 3=Cerai
    6 7 8
    SUKA DAMAI 9/12/1995 2

    SURAU GADING 10/3/1995 2

    PADANG 11/11/1992 2
    PASIR PENGARAIAN 11/30/1990 2
    TJ. HARAPAN 12/24/1995 1
    AEK BARGOT 8/18/1996 1
    SUNGAI GUNTUNG 6/7/1995 1
    Pasir Intan 2/10/1988 2
    Boyolali 7/12/1954 1
    Boyolali 4/20/1950 1
    Kode Faskes Tk.I (diisi sesuai kode Faskes BPJS Kesehatan)

    9
    0063B005

    0063B005

    0063B005
    0063B005
    0063B005
    0063B005
    0063B005
    0063B005
    0063B005
    0063B005
    Kode Faskes
    Nama Faskes Tk.I Dokter Gigi

    10 11
    Klinik Amanah Insani 0063G002

    Klinik Amanah Insani 0063G002

    Klinik Amanah Insani 0063G002


    Klinik Amanah Insani 0063G002
    Klinik Amanah Insani 0063G002
    Klinik Amanah Insani 0063G002
    Klinik Amanah Insani 0063G002
    Klinik Amanah Insani 0063G002
    Klinik Amanah Insani 0063G002
    Klinik Amanah Insani 0063G002
    Nama Faskes Dokter Gigi

    12
    drg. Dewi Maya Riyanti

    drg. Dewi Maya Riyanti

    drg. Dewi Maya Riyanti


    drg. Dewi Maya Riyanti
    drg. Dewi Maya Riyanti
    drg. Dewi Maya Riyanti
    drg. Dewi Maya Riyanti
    drg. Dewi Maya Riyanti
    drg. Dewi Maya Riyanti
    drg. Dewi Maya Riyanti
    Nomor Telepon Peserta NPP

    13 14
    0 0

    0 0
    0 0
    0 0
    0 0
    0 0
    0 0
    0 0
    0 0
    0 0
    Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif) No. NPWP

    15 16
    2,525,824

    2,525,824

    2,525,824
    2,525,824
    2,525,824

    Anda mungkin juga menyukai