PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT AL - ROHMAH

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan Rumah Sakit
merupakan salah satu tujuan pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit. Hal ini tertuang
dalam undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Setiap Rumah Sakit diharuskan melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
mempertahankan pelayanan untuk keselamatan pasien.Karena keselamatan pasien
merupakan hal penting yang harus diperhatikan dalam penyelenggaraan Rumah Sakit.
Upaya peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil resiko pada
pasien dan staf secara berkesinambungan. Upaya – upaya tersebut dilakukan melalui proses
perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen
yang harus dikelola dengan baik. Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar proses
pelayanan klinik terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya maupun dengan
kegiatan dari individual lainnya. Selain itu menunjukkan adanya keterikatan antara mutu
klinik dan manajemen. Sehingga pengelolaan manajemen mutu dari organisasi dengan
kendali dari komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien menjadi rujukan dalam
perbaikan proses tersebut.
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap aspek – aspek yang mempengaruhi kinerja unit pelayanan dalam memberikan
pelayanan kesehatan.Pemantauan ini dilakukan oleh pihak external dalam hal ini adalah
Badan Pengawas Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan, serta oleh pihak internal yaitu Satuan
Pemeriksa Internal Rumah Sakit (SPI).
Saat ini upaya peningkatan mutu Rumah Sakit yang sudah dilakukan yaitu
melalui penilaian kinerja karyawan Rumah Sakit, pemantauan kejadian tidak diharapkan
dan insiden keselamatan pasien, pengendalian infeksi, serta pemantauan kepuasan pasien.
Oleh karena itu perlu disusun suatu pedoman yang diharapkan menjadi acuan dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Al - Rohmah.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Sebagai acuan dan sumber informasi bagi semua unit di RS Al - Rohmah dalam
melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

2. Tujuan Khusus :

1
 a. Tercapainya suatu pengertian yang seragam tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS Al - Rohmah.
b. Tercapainya pemahaman yang seragam tentang cara melaksanakan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien RS Al - Rohmah..
c. Adanya acuan dalam melakukan monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS Al - Rohmah.
d. Tercapainya pemahaman yang seragam tentang cara analisa dan validasi data
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Al - Rohmah.
e. Tercapainya pemahaman tentang cara menyusun rancangan proses baru atau
modifikasi proses lama dalam pengembangan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS Al - Rohmah.

C. PENGERTIAN
1. MUTU adalah:
Kemampuan untuk memenuhi persyaratan – persyaratan berdasarkan karakteristik
yang dimiliki oleh suatu produk.
2. MUTU PELAYANAN KESEHATAN adalah:
Derajat kesempurnaan yang memenuhi kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan kesehatan yang menggunakan
sumber daya yang tersedia, wajar, efisien dan efektif serta memberikan keamanan dan
memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat.
3. MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT adalah:
Derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standart profesi dan standart
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit
secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
dengan norma, etika, hokum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan
dan kemampuan pemerintah dan masyarakat konsumen.
4. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT adalah:
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integrative menyangkut
struktur, proses dan hasil secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah yang
terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan
berhasil guna.

2
 5. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT adalah
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
6. INDIKATOR adalah:
Suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan
instrumen.
7. KRITERIA adalah:
Spesifikasi dari indikator.
8. STANDAR adalah:
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
9. ANALISIS RISIKO adalah:
Proses untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi
kegawatan dari bahaya tersebut.
10. PEMBINAAN adalah:
Suatu proses pemantauan dan atau penilaian penampilan kerja suatu fasilitas terhadap
program yang dilaksanakan oleh SDM serta memberikan bantuan berupa pengarahan
dan bimbingan untuk menuju perbaikan guna pencapaian tujuan seperti yang
diharapkan.
D. LANDASAN HUKUM
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan
Konsumen.
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
PERMENKES RI NOMOR 1045/MENKES/PER/XI/2006 Tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.
PERMENKES RI NOMOR 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran.
PERMENKES RI NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.

3
 BAB II
TATA KELOLA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Mutu pelayanan suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu
system. Aspek – aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan hasil (outcome).
1. Struktur (input)
Adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan,
seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi,
dan lain – lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang
bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam
perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. Baik tidaknya
struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen – komponen
struktur itu.
2. Proses
Adalah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(psien/masyarakat). Proses ini merupakan variable penilaian mutu yang penting. Baik
tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu
prosesitu sendiri.
3. Hasil
Adalah hasil akhir dari kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Hasil yang baik sebagian besar tergantung pada mutu struktur dan mutu
proses yang baik. Sebaliknya mutu yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses
yang buruk.
Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh:
a. Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, pembiayaan, sarana dan
teknologi yang digunakan.
b. Interaksi pemanfaatan dari sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui
proses dan prosedur tertentu sehingga menghasilkan jasa atau pelayanan.
Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring faktor – faktor
diatas dan juga umpan balik dari hasil – hasil pelayanan untuk perbaikan lebih lanjut
terhadap faktor – faktor dalam butir a dan b. Dengan demikian Nampak bahwa
peningkatan mutu merupakan proses yang complex yang pada akhirnya menyangkut
manajemen rumah sakit secara keseluruhan.

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya
dan kegiatan secara komprehensif dan integrative memantau dan menilai mutu pelayanan

4
 kesehatan, memecahkan masalah – masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik.
Di rumah sakit upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan
memberikan asuhan atau pelayanan sebaik – baiknya kepada pasien. Tujuan itu sama untuk
setiap orang yang bekerja di rumah sakit ataupun di unit pelayanan kesehatan lainnya.
Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit akan sangat berarti dan efektif
bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari – hari dari setiap organisasi
termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Strategi yang digunakan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
antara lain:
1. Memberi prioritas kepada peningkaan sumber daya manusia di rumah sakit termasuk
didalamnya meningkatkan kesejahteraan karyawan, memberikan imbalan jasa yang
layak, program keselamatan dan kesehatan kerja, program diklat, dsb.
2. Menciptakan budaya mutu di rumah sakit. Termasuk didalamnya menyusun program
mutu rumah sakit, menyusun tema yang akan dipakai sebagai pedoman, memilih
pendekatan yang dipakai dalam SOP, menetapkan mekanisme monitoring dan evaluasi.
Pendekatan yang komprehensif dilakukan untuk memperkecil resiko pada pasien
dan staf secara berkesinambungan, kegiatan ini meliputi:
1. Mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar.
3. Monitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data.
4. Analisis data.
5. Melakukan dan memastikan (sustaining) adanya perubahan yang dapat menghasilkan
perbaikan.

C. PENGORGANISASIAN
Untuk menjalankan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
perlu dibentuk suatu organisasi kepengurusan rumah sakit yang efektif, efisien dan
akuntabel. Organisasi kepengurusan di Rumah Sakit Al - Rohmah ini minimal terdiri dari
Pimpinan rumah sakit atau direktur, unsure pelayanan medis, unsure keperawatan, unsure
penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan
keuangan.

1. Pimpinan dan Perencanaan

Pimpinan rumah sakit Al - Rohmah atau Direktur adalah tenaga medis yang
mempunyai kemampuan dan keahlian dibidang perumahsakitan dan merupakan warga
negara Indonesia. Pemilik rumah sakit Al - Rohmah tidak boleh merangkap menjadi
kepala rumah sakit atau Direktur.
Pimpinan Rumah Sakit Al - Rohmah bertanggung jawab menjamin komitmen,
Pendekatan kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen serta
adanya kealphaan. Pimpinan menghadirkan rencana peningkatan mutu dan keselamatan

5
 pasien melalui visi dan dukungannya yang akan berwujud menjadi budaya organisasi
rumah sakit Al - Rohmah.
Partisipasi Pimpinan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit Al -
Rohmah antara lain:
a. Menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
b. Menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
c. Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik
rumah sakit.
d. Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pengelola
RS.
e. Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
Kegiatan dalam pelaksanaan program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
meliputi beberapa hal, antara lain:
a. Peran sistem rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan.
b. Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian/departemen dan unit kerja pelayanan
di rumah sakit dimasukkan dalam program.
c. Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan mutu dan
keselamatan, seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis, program manajemen
risiko, program manajemen risiko fasilitas, kantor keselamatan pasien atau kantor dan
program lainnya. Program inklusif tentang perbaikan hasil dari pasien, dibutuhkan
karena pasien menerima asuhan dari banyak bagian/departemen, dan pelayanan dan /
atau satuan kerja pelayanan dan berbagai kategori staf klinis.
d. Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam dalam
melaksanakan semua kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien.
2. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Al - Rohmah
Setiap staf rumah sakit berperan aktif terhadap penyelenggaraan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dimana hal ini meliputi seluruh organisasi
yang ada di RS. Dalam pelaksanaannya diperlukan sebuah satuan organisasi yang
bertanggung jawab sebagai pengelola program dan memfasilitasi untuk melaksanakan
visi dan melaksanakan misi tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Oleh
karena itu dibentuklah Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Al -
Rohmah yang kemudian disebut Panitia PMKP.
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Al - Rohmah adalah
sebuah organisasi fungsional di dalam RS Al - Rohmah yang berfungsi sebagai
pengendali pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua unit atau
bagian di RS Al - Rohmah. Panitia PMKP RS Al - Rohmah dibentuk oleh Direktur
sebagai kepanitiaan fungsional bukan structural yang diberi tugas untuk mengkoordinir
semua kegiatan terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Al - Rohmah.

a. Peran dan tanggung jawab Panitia PMKP RS Al - Rohmah, antara lain sebagai:

6
 1) Mengusulkan rencana program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
kepada Direktur.
2) Bersama dengan Direktur menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS.
3) Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan staf dalam penyelenggaraan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
4) Menyusun dan merevisi Pedoman, Panduan, SPO, terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS.
5) Membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi
sistem pengorganisasian panitia mutu, peranan rancangan sistem, rancang ulang
dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
6) Menjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen, data, informasi, dan surat berharga
RS.
7) Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur.
8) Mengusulkan rencana perbaikan kepada Direktur terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS.
9) Mempertahankan capaian mutu dan membuat rancangan proses baru atau
memodifikasi proses lama terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Uraian Tugas Panitia PMKP, antara lain:
1) Membuat rancangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
2) Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
ditetapkan.
3) Melakukan monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
4) Mengembangkan program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit Al - Rohmah.
5) Mengusulkan kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan
pasien rumah sakit kepada Direktur.
6) Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
7) Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit Al –
Rohmah untuk melakukan pelatihan internal tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
8) Melakukan pencatatan, pelaporan, analisa data insiden keselamatan pasien
serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran.
9) Melakukan analisis dan validasi data tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS.

7
 10) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur rumah sakit dalam
rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien rumah sakit.
11) Membuat laporan kegiatan kepada Direktur rumah sakit.
c. Susunan Organisasi Panitia PMKP RS Al - Rohmah
Komponen dalam struktur organisasi Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS Al -
Rohmah meliputi unsur Direktur, Direksi RS, Satuan Pemeriksa Internal, Komite
Medis, Komite Etik dan Hukum, Kelompok Staf Medis, Komite Keperawatan,
Kepala Sub Bagian dan Koordinator Tim Kerja. Susunan pejabat dalam keanggotaan
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS Al - Rohmah, antara alin meliputi:
Ketua : Dokter (Ketua Satuan Pemeriksa Internal)
Sekretaris : Pejabat Kesekretariatan
Bendahara : Wakil Direktur Umum dan Keuangan RS
Anggota :
1) Wakil Direktur Pelayanan
2) Komite Medis
3) Komite Etik dan Hukum
4) Komite Keperawatan
5) Satuan Pemeriksa Interal
6) Kelompok Staf Medis
7) Kepala Keperawatan
8) Ka. Sie UGD
9) Ka. Sie Bagian Rawat Jalan
10) Ka. Sie Bagian Kamar Operasi
11) Ka. Sie Bagian VK dan KIA
12) Ka. Sie Bagian Rawat Inap
13) Ka. Sie Bagian Farmasi
14) Ka. Sie Bagian Gizi
15) Ka. Sie Bagian RM dan Pendaftaran
16) Ka. Sie Bagian Laboratorium
17) Ka. Sie Bagian Radiologi
18) Ka. Sie Bagian Sanitasi, Linen, K3 dan IPSRS
19) Ka. Sie Koordinator Tim Kerja RS Al - Rohmah

3. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen

Seringkali sebuah rumah sakit mempunyai kesempatan untuk merancang proses
baru atau melakukan perubahan proses yang sudah ada. Proses baru atau modifikasinya
menggunakan unsur berasal dari sumber pihak berwenang, termasuk undang-undang dan
peraturan. Termasuk dalam sumber yang berasal dari pihak berwenang ini adalah
pedoman pelayanan klinik, standar nasional, norma dan informasi lain yang tersedia.
Rancangan proses baru atau modifikasinya juga dapat diperoleh dari pengalaman
lain yang diperoleh dari praktek klinik yang dianggap baik/lebih baik/sangat baik. Rumah
sakit mengadakan evaluasi dari praktek ini dan kemudian mengkajinya dan
menggunakannya.
Ketentuan dalam membuat rancangan proses klinik adalah sebagai berikut:
a. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah
dan lain informasi berdasarkan rancangan praktek klinik.
d. Sesuai dengan praktek business yang sehat.
8
e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko.
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit.
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait.
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system.

Setiap tahun pimpinan rumah sakit melaksanakan proses memilih paling sedikit 5
area prioritas dengan fokus seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakit,
dimana panduan (guidelines), clinical pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu
keselamatan pasien dan memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan. Rumah
sakit harus memenuhi identifikasi prioritas di area yang telah dijadikan fokus dalam
rancangan proses klinik.
Rumah sakit menetapkan standarisasi dari proses pelayanan. Asuhan klinik adalah
alat bermanfaat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi dari pelayanan dengan
mengunakan sumber daya secara efisien.Standarisasi proses pelayanan dapat dilakukan
dengan membuat pedoman praktik klinik, clinical care pathway atau protokol klinik.
Dalam pelaksanaan pedoman praktik klinik, clinical care pathway atau protokol klinik,
rumah sakit melaksanakan proses antara lain:
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien
(termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib).
b. Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya.
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau
dari norma profesional secara nasional.
d. Disetujui secara formal dan resmi.
e. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif.
f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways.
g. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil
(outcomes).
Di setiap area prioritas yang ditetapkan harus dilaksanakan sesuai dengan
pedoman klinis, clinical pathways atau protocol klinis yang sesuai. Pedoman klinis,
clinical pathways atau protocol klinis dibuat sebagai acuan staf rumah sakit dalam
melakukan asuhan kepada pasien. Setiap pedoman klinis, clinical pathways atau protocol
klinis yang telah dibuat harus disosialisakan kepada staf dan dilakukan pelatihan
penggunaan agar tidak terjadi kesalahan dalam penggunaan.

9
 BAB III
INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

A. PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data.
Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence based praktek klinik
dan evidence based praktek manajemen. Data tersebut dapat berupa data hasil penilaian
mutu rumah sakit sebelumnya, atau data yang didapat dari pembandingan dengan hasil
penilaian mutu rumah sakit lainnya yang relevan untuk digunakan sebagai acuan pemilihan
indikator.
Yang menjadi hambatan dalam pengumpulan data adalah keterbatasan sumber daya,
sehingga rumah sakit tidak dapat menilai semua hal yang diinginkan. Jadi rumah sakit
harus memilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan manajemen yang harus dinilai
(diukur) dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.
Penilaian sering berfokus pada proses yang berimplikasi resiko tinggi, diberikan dalam
volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan klinis menentukan
indikator kunci terkait area klinis yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu.
Pemilihan indikator tersebut meliputi indikator terkait area klinis dan manajerial. Pemilihan
indikator terkait area manajerial dilakukan oleh pimpinan manajemen. Adapun beberapa
indikator yang digunakan dalam penilaian mutu dan keselamatan pasien rumah sakit antara
lain:

1. Indikator terkait area klinis antara lain:

a. Asesmen pasien
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
g. Anestesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medic
j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinik

2. Indikator terkait manajerial antara lain:

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
c. Manajemen resiko.
d. Manajemen penggunaan sumber daya.
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
f. Harapan dan kepuasan staf.
10
 g. Demografi pasien dan diagnostic klinik.
h. Manajemen keuangan.
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

3. Indikator sasaran keselamatan pasien rumah sakit, antara lain:

a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko jatuh
Penetapan indikator kunci untuk masing – masing indikator sasaran keselamatan pasien
dilakukan oleh pimpinan manajerial dan pimpinan klinis. Indikator kunci tersebut
kemudian dilakukan penilaian untuk melihat capaian standar keselamatan pasien di RS.
Data hasil penilaian dikumpulkan dan digunakan untuk menilai efektifitas dari
peningkatan keselamatan pasien rumah sakit.

4. Indikator international library

a. Acute Myocardial Infarction (AMI)
b. Heart Failure (HF)
c. Stroke (STK)
d. Childern’s Asthma Care (CAC)
e. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
f. Nursing-Sensitive Care (NSC)
g. Perinatal Care (PN)
h. Surgical Care Improvement Project (SCIP)
i. Venous Thromboembolism (VTE)

5. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM)

Standar pelayanan minimal yang digunakan adalah yang ditetapkan oleh direktur
sebagai indikator penilaian mutu rumah sakit. Jenis dan metode penghitungan Standar
Pelayanan Minimal RS Al - Rohmah terlampir dalam Lampiran pedoman ini.
Setiap tahun Direktur rumah sakit Al - Rohmah menentukan minimal lima
indikator terkait area klinis yang mencakup struktur, proses dan hasil. Selain itu
11
 indikator yang dipilih juga harus bersifat umum untuk kelompok daripada perorangan;
dapat digunakan untuk membandingkan dengan rumah sakit lain; dapat mendorong
intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dilakukan monitoring, dan
dipilih berdasarkan data yang ada. Pimpinan manajerial harus memilih minimal tiga
indikator terkait upaya manajerial untuk dilakukan monitoring dan evaluasi. Penentuan
indikator tersebut harus memperhatikan muatan “ilmu” (Science) dan “bukti”
(Evidence) untuk mendukung setiap indikator.
Setiap indikator yang dipilih harus ditentukan juga metode untuk menilai
indikator tersebut, cakupan indikator dan frekuensi penilaian yang dilakukan rutin
dalam periode tertentu. Penentuan metode dan frekuensi untuk tiap – tiap indikator
harus mempertimbangkan referensi atau ilmu dan bukti dari sumber yang dapat
dipercaya dan relevan. Data hasil penilaian indikator terkait area klinis dan manajerial
yang didapat, digunakan untuk mengevaluasi efektifitas dari peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS.
1. Indikator untuk menilai input:
a. Tenaga professional (dokter, perawat, administrasi, dan sebagainya)
b. Anggaran biaya yang tersedia untuk operasinal dan lain-lain
c. Perlengkapan dan peralatan kerja, termasuk obat-obatan.
d. Metode : adanya standar prosedur masing-masing unit dan kegiatan.
e. Dan sebagainya
2. Indikator untuk menilai Proses:
a. Memberikan petunjuk tentang pelaksanaan pelayanan, prosedur asuhan yang
telah ditempuh dalam menjalankan tugasnya. Apakah telah sebagaimanaa
mestinya sesuai dengan prosedur, diagnosa, pengobatan, dan penanganan
seperti yang seharusnya
b. Kesesuaian dengan prosedur.
3. Indikator Hasil (Outcome):
Merupakan indicator hasil daripada keadaan sebelumnya (masukan dan proses),
seperti: BOR, LOS, TOI, dan indicator klinis lain seperti : Angka kesembuhan
penyakit, Angka kematian 48 jam, angka infeksi nosokomial, komplikasi perawatan
dan sebagainya.

B. VALIDASI DAN ANALISIS DATA

Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan,
dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Melakukan analisisi data
melibatkan orang yang paham tentang manajemen informasi, terampil dalam
mengumpulkan data dan mahir menggunakan metoda statistik. Analisis data melibatkan
mereka yang diberi tanggungjawab terhadap proses atau hasil dari yang diukur. Mereka
12
adalah klinikus atau manajer atau kombinasi keduanya.Jadi, analisis data memberikan
umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu mereka membuat keputusan
dalam perbaikan mutu klinik dan manajemen.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data. Program
peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang dikumpulkan.Evaluasi terpercaya
jadi merupakan inti dari semua program peningkatan mutu.Untuk memastikan bahwa data
yang benar, bermanfaat telah dikumpulkan, validasi data secara internal harus ada.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil keputusan terhadap
data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan
prioritas evaluasi, memilih apa yang harus di evaluasi, memilih dan mengkaji indikator,
mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan mutu.
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
1. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan
data sebelumnya.
2. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 %
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.
3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali.
4. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik akurasi
levelnya 90 %.
5. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data
tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi.
6. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.
Analisis intensif dilakukan jika rumah sakit menemukan atau mencurigai adanya
perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharapkan, untuk menentukan dimana
yang paling tepat diakukan perbaikan. Secara khusus, analisis secara intensif dilakukan jika
tingkat, pola atau kecenderungan menyimpang signifikan dari apa yang menjadi harapan,
Organisasi lain, atau Standar yang diakui.
Rumah sakit melakukan analisis terhadap beberapa hal yang terjadi, antara lain
meliputi:
1. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit.
2. Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit.
3. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai dengan
definisi rumah sakit.
4. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam
keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi.
5. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).
Rumah sakit menentukan metode untuk melakukan analisis setiap kejadian yang
dilaporkan. Ada dua jenis metode yang dapat digunakan, yaitu metode Analisis Akar
Masalah (biasa disebut RCA/root cause analysis) dan metode FMEA (failure mode and

13
affect analysis) dan jika diperlukan dapat menggunakan metode yang lebih efektif dan
efisien. Rumah sakit Al - Rohmah menetapkan menggunakan metode analisis akar masalah
(RCA) sebagai metode analisis masalah terkait insiden keselamatan pasien yang terjadi di
rumah sakit Al - Rohmah.
RCA harus dilakukan pada semua kejadian sentinel yang terjadi di rumah sakit.
Penentuan batas waktu pelaksanaan RCA untuk setiap kejadian sentinel ditentukan oleh
Direktur rumah sakit. Bentuk kejadian sentinel yang harus dilakukan RCA tersebut
meliputi kejadian: Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri), Kehilangan
fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya, Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan Bayi yang diculik atau
bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya.
Kejadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian lainnya yang terjadi di rumah sakit
dilakukan analisis menggunakan metode lain yang ditetapkan rumah sakit. Kejadian nyaris
cidera (KNC) ter sebut meliputi: Semua insiden yang tidak menyebabkan cedera pada
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dapat terjadi karena “keberuntungan” (misalnya: pasien terima suatu obat
kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat
diberikan), atau “peringatan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan antidotumnya).

Langkah – langkah dalam metode analisis akar masalah (RCA) antara lain:
1. Pembentuka tim
2. Menentukan permasalahan
3. Mengidentifikasi system yang mempunyai kecenderungan beresiko
4. Mempertajam tujuan
5. Perencanaan pendahuluan
6. Mengumpulkan informasi
7. Merinci peristiwa yang terjadi
8. Mengidentifikasi penyebab yang paling mungkin
9. Mengidentifikasi factor – factor yang berkaitan erat dengan kejadian
10. Menyelidiki penyebab yang mendasar
11. Membuat daftar prioritas tindakan perbaikan
12. Membuat ringkasan tindakan perbaikan yang potensial
13. Menetapkan tujuan tindakan perbaikan, cakupan dan aksi kerja
14. Menetapkan perbaikan, rangkaian, sumber daya dan pengukuran yang di harapkan
15. Menetapkan batas waktu dan kegiatan penting yang akan dilakukan
16. Melibatkan orang – orang yang tepat
17. Menetapkan lokasi kegiatan perbaikan
18. Mengintegrasikan rencana perubahan
19. Mengidentifikasi penghalang perubahan dan solusinya.
20. Merancang rencana penilaian
21. Mengevaluasi sasaran dan tujuan
14
 Sebuah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi atau yang biasa disebut dengan istilah FMEA (failure mode and
affect analysis) digunakan RS Al - Rohmah untuk menganalisis dalam manajemen risiko.
Definisi lain dari FMEA adalah proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan
diprediksi. Metode ini dilakukan untuk mengantisipasi kesalahan dan untuk meminimalkan
dampak buruk yang dapat terjadi yang dapat merugikan pasien maupun rumah sakit.

Langkah – langkah dalam melaksanakan FMEA antara lain:

1. Memilih proses yang berisiko tinggi
2. Membentuk tim analisis
3. Gambarkan alur proses
4. Diskusikan dan prioritaskan modus kegagalan
5. Brainstorming dampak modus kegagalan
6. Identifikasi penyebab modus kegagalan
7. Hitung total nilai prioritas risiko (NPR) / RPN
8. Desain ulang proses / re-disain proses
9. Analisis dan uji proses baru
10. Implementasi dan monitor proses baru.

Hasil dari analisis masalah digunakan dalam proses perbaikan mutu pelayanan
rumah sakit. Hasil analisis dapat berupa data informasi yang dapat di publikasikan kepada
staf rumah sakit dan atau masyarakat pada umumnya. Data yang akan di publikasikan harus
dijamin kebenarannya oleh pimpinan rumah sakit. Data yang di publikasikan kepada public
harus melalui evaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.

15
 BAB IV
RENCANA PERBAIKAN MUTU

Hasil analisis data digunakan rumah sakit untuk melakukan identifikasi perbaikan
atau mengurangi (atau mencegah KTD). Pelaporan data secara rutin atau data yang
diperoleh dari hasil asesmen secara intensif akan dapat menjadi dasar perbaikan apa yang
perlu direncanakan termasuk prioritasnya. Proses dalam mengidentifikasi area prioritas
untuk perbaikan harus dilaksanakan secara konsisten. Secara khusus perbaikan direncanakan
sesuai area perbaikan yang ditetapkan pimpinan. Rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dibuat dan dilaksanakan oleh rumah sakit.
Rumah sakit Al - Rohmah mendokumentasikan pencapaian atau hasil dari
pelaksanaan program peningkatan mutu rumah sakit. Dokumentasi dilakukan dalam bentuk
laporan program kerja rutin yang dibuat oleh masing – masing kepala sub bagian setiap
bulan.Dokumentasi tersebut mencakup upaya perbaikan yang telah dilaksanakan.
Rumah sakit Al - Rohmah menggunakan sumber daya dan individu, kelompok
disiplin ilmu dan departemen yang terkait dengan proses atau kegiatan di area perbaikan.
Tanggung jawab perencanaan dan pelaksanaan perbaikan dibebankan pada individu atau
tim, pelatihan diberikan jika dibutuhkan, manajemen informasi dan sumber daya lain juga
disediakan. Begitu rencana ditetapkan, data dikumpulkan dalam masa percobaan untuk
mengetahui apakah perubahan yang direncanakan betul terjadi. Untuk memastikan bahwa
perbaikan dapat dipertahankan, data dikumpulkan untuk digunakan sebagai alat ukur.Secara
efektif, perubahan yang terjadi ditetapkan dalam prosedur standar dan pelatihan staf
diadakan jika dibutuhkan.Rumah sakit membuat dokumen tentang hal-hal yang diperbaiki
berikut pencapaiannya sebagai bagian dari manajemen mutu dan program peningkatan.
Rumah sakit Al - Rohmah melaksanakan manajemen resiko untuk untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko
terhadap keselamatan pasien dan staf. Rumah sakit Al - Rohmah menggunakan pendekatan
proaktif melaksanakan manajemen risiko. Satu cara melakukannya secara formal yang
meliputi komponen :
a. Identifikasi dari risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
e. Penyelidikan KTD, dan
f. Manajemen dari hal lain yang terkait
Rencana perbaikan dibuat sebagai tindak lanjut dari hasil penilaian indikator mutu
dan keselamatan pasien yang telah dianalisis. Rencana perbaikan harus dilakukan untuk
memperbaiki atau memodifikasi proses lama agar diperoleh hasil yang lebih baik. Hal ini
dapat dilakukan apabila proses yang sebelumnya dinilai kurang efektif atau menunjukkan

16
hasil yang kurang baik, sehingga apabila diteruskan dapat mempersulit tercapainya tujuan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan.

17
 BAB V
MONITORING DAN EVALUASI

Evaluasi adalah suatu cara yang sistematis untuk mempelajari berdasarkan pengalaman
dan mempergunakan pelajaran yang dipelajari untuk memperbaiki kegiatan-kegiatan yang
sedang berjalan serta meningkatkan perencanaan yang lebih baik untuk kegiatan masa datang.
Evaluasi merupakan alat penting untuk membantu pengambilan keputusan sejak tingkat
perumusan kebijakan maupun pada tingkat pelaksanaan program peningkatan mutu RS .
Evaluasi yang dilakukan adalah dengan membandingkan hasil kegiatan dengan standar yang ada
atau tolok ukur lain yang relevan. Evaluasi meliputi:
1. Panitia PMKP rumah sakit harus mencerminkan kualitas kerja yang bermutu
tinggi melalui cara kerja, prosedur dan hasil kerja yang baik dan bermutu.
2. Panitia Mutu dan keselamatan pasien rumah sakit harus memiliki program
evaluasi dan upaya peningkatan mutu RS Al - Rohmah. .
3. Kegiatan evaluasi peningkatan mutu harus terdokumentasi dengan baik, berupa
jadwal, notulen, daftar hadir, rekomendai dan tindak lanjut, dan diadakan evaluasi secara
berkala.
4. Evaluasi Upaya Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien sedikitnya dilakukan
sekali dalam satu tahun.
5. Evaluasi perkembangan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
diketahui setelah dilakukan evaluasi perkembangan upaya peningkatan mutu, dengan
mengukur adanya :
a. Perbaikan mutu pelayanan
b. peningkatan peran serta dan kerja sama petunjuk dan komunikasi.
c. Penurunan biaya
d. Berkurangnya pemborosan sumber daya
e. Efisiensi pemakaian bahan dan peralatan secara perawatan efisien
f. Peningkatan produktivitas
g. Kepuasan pelanggan
h. Berkurangnya absenteisme
i. Berkurangnya keluhan
j. Meningkatnya kepuasan kerja
k. Langkah-langkah evaluasi dilaksanakan sesuai dengan prosedur evaluasi upaya
peningkatan mutu yang telah ditetapkan.

18
 BAB VI
PENUTUP

Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menjadi acuan
bagi Rumah Sakit Al - Rohmah dalam malaksanakan upaya peningkatan mutu layanan di Rumah
sakit Al - Rohmah. Upaya tersebut meliputi pembuatan program upaya peningkatan mutu Rumah
Sakit, Penentuan indikator mutu Rumah Sakit, monitoring evaluasi pelaksanaan program dan
rencana perbaikan program. Proses tersebut dilaksanakan secara berkesinambungan dan
didokumentasikan. Dari Buku pedoman ini masih dapat dikembangkan dengan membuat
panduan dan standar prosedur operasional yang berkaitan dengan pelaksanaan program Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit (Konsep Dasar dan Prinsip)
Depkes 1994
Buku Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Medis Dasar Depkes 2008
Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 Kemenkes RI 2011

20
 LAMPIRAN

Lampiran. 1 Standar Pelayanan Minimal RS Al - Rohmah Tahun 2013

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Periode Tahun 2013
NO Kegiatan Rumus Perhitungan Ket Penang
Standar gungja
Target
SPM wab/
A. Gawat Darurat th 2013
2008 Pengum
pul data
jumlah pasien yang
Kemampuan mendapatkan pertolongan life KaSubB
1 menangani life saving saving/ jumlah total pasien 3 100% 100% ag UGD
anak dan dewasa yang membutuhkan & Rajal
pertolongan life saving *100%
KaSubB
Jam buka pelayanan jml kumulatif jam buka
2 3 24 jam 24 jam ag UGD
gawat darurat UGD / jml hari dlm 1 bln
& Rajal
Pemberi pelayanan
kegawat-daruratan Koord.
yang bersertifikat yang jml tenaga yang bersertifikat / AKUTA
3 3 100% 100%
masih berlaku ATLS/ jml tenaga pelayanan * 100% NSI &
BTLS/ ACLS/ GELS/ SDM
PPGD
Ketersediaan tim KaSubB
4 penanggulangan kualitatif 3 1 tim 1 tim ag UGD
bencana & Rajal
KaSubB
≤5 ≤5
ag UGD
menit menit
Waktu tanggap & Rajal/
jml kumuatif waktu / jumlah terlayani terlayani
5 pelayanan dokter di 3 Tim
sampel setelah setelah
gawat darurat Mutu/
pasien pasien
Panitia
datang datang
mutu
Komite
Mutu &
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml Etik/ Ka
6 3 ≥ 70% ≥ 85%
ugd sampel * 100% Sub Bag
UGD &
Rajal

≤
≤ 2/1000
2/1000
(pindah
(pindah KaSubB
kematian pasien ≤ 24 jml pasien meninggal ≤ 24 ke rawat
7 3 ke rawat ag UGD
jam jam / jml pasien UGD* 100% inap
inap & Rajal
setelah 8
setelah
jam)
8 jam)

21
 08.00
s.d.
13.00
06.00
setiap
s.d.
hari KaSubB
jml kumulatif jam buka 21.00
9 Jam buka pelayanan 3 kerja ag UGD
UGD / jml hari dlm 1 bln setiap
kecuali & Rajal
hari
Jumat
kerja
08.00
s.d.
11.00
B. Rawat Jalan
Dokter pemberi Jml hari buka yang dilayani 100% 100% KaSubB
1 pelayanan di poliklinik spesialis/ jml total hari buka 3 dokter dokter ag UGD
spesialis klinik spesialis*100% spesialis spesialis & Rajal
KaSubB
Ketersediaan Klinik Klinik
2 kualitatif 3 ag UGD
pelayanan klinik anak anak anak
& Rajal
Ketersediaan Klinik Klinik KaSubB
3 pelayanan klinik kualitatif 3 penyakit penyakit ag UGD
penyakit dalam dalam dalam & Rajal
Ketersediaan klinik klinik KaSubB
4 pelayanan klinik kualitatif 3 kebidan kebidan ag UGD
kebidanan an an & Rajal
KaSubB
Ketersediaan klinik klinik
5 kualitatif 3 ag UGD
pelayanan klinik bedah bedah bedah
& Rajal
Ketersediaan KaSubB
Klinik
6 pelayanan klinik kualitatif 3 ag UGD
Syaraf
Syaraf & Rajal
KaSubB
Ketersediaan Klinik
7 kualitatif 3 ag UGD
pelayanan klinik THT THT
& Rajal
Ketersediaan
Klinik KaSubB
pelayanan klinik
8 kualitatif 3 Kulit & ag UGD
Penyakit Kulit &
Kelamin & Rajal
Kelamin
07.00 06.00
s.d. s.d.
jml hari buka pelayanan sesuai KaSubB
21.00 21.00
9 Jam buka pelayanan jadwal/ jml hari pelayanan 3 ag UGD
setiap setiap
total * 100% & Rajal
hari hari
kerja kerja
KaSubB
waktu tunggu di rawat Jml kumulatif waktu tunggu / ≤ 60 ≤ 60
10 3 ag UGD
jalan jumlas sampel menit menit
& Rajal
KaSubB
ag UGD
& Rajal/
kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml
11 3 ≥ 90% ≥ 90% Satuan
rajal sampel * 100%
Pemerik
sa
Internal
KaSubB
penegakan diagnosis jumlah pemeriksaan TB ag UGD
TB melalui dengan pemeriksaan & Rajal
12 3 ≥ 60 % ≥ 100 %
pemeriksaan mikroskopis/ jumlah diagnosa dan PJ
mikroskopis TB TB *100% TB-
DOTs

22
 KaSubB
terlaksanannya ag UGD
jumlah penderita TB yang
kegiatan pencatatan & Rajal
13 dicatat & dilaporkan/ jumlah 3 ≥ 60 % ≥ 100 %
dan pelaporan TB di dan PJ
penderita TB*100%
rumah sakit TB-
DOTs
Penang
Standar gungja
Target
NO Kegiatan Ket SPM wab/
th 2013
2008 Pengum
pul data
C. Rawat Inap

Dokter Dokter
spesialis spesialis
Memberi pelayanan di
jumlah tenaga yang dan dan Ka Sub
rawat inap dokter
1 bersertifikat/jumlah seluruh 6 Perawat Perawat Bag
spesialis dan perawat
tenaga pelayanan*100% minimal minimal Ranap
minimal D3
pendidik pendidik
an D3 an D3
Dokter penanggung jml pasien yang memiliki KaSubB
2 jawab pasien rawat dokter penanggungjawab / jml 3 100% 100% ag
inap total pasien * 100% Ranap
KaSubB
ketersediaan pelayanan 1.
3 kualitatif 3 Anak ag
rawat inap anak Anak
Ranap
ketersediaan pelayanan 2. KaSubB
Penyakit
4 rawat inap penyakit kualitatif 3 Penyakit ag
dalam
dalam dalam Ranap
3. KaSubB
ketersediaan pelayanan Kebidan
5 kualitatif 3 Kebidan ag
rawat inap kebidanan an
an Ranap
KaSubB
ketersediaan pelayanan 4.
6 kualitatif 3 bedah ag
rawat inap bedah bedah
Ranap
KaSubB
ketersediaan pelayanan 5.
7 kualitatif 3 ag
rawat inap syaraf Syaraf
Ranap
KaSubB
ketersediaan pelayanan 6.
kualitatif 3 ag
rawat inap THT THT
Ranap
Ketersediaan 7.
KaSubB
pelayanan Rawat Inap Penyakit
8 kualitatif 3 ag
Penyakit Kulit & Kulit &
Ranap
Kelamin Kelamin
KaSubB
08.00 07.00
ag
s.d. s.d.
jumlah visite sesuai Ranap/
Jam visit dokter 14.00 21.00
10 jadwal/jumlah visite 3 Komite
spesialis setiap setiap
total*100% Medik/
hari hari
Panitia
kerja kerja
Mutu
Kasub
jumlah pasien dengan infeksi
Kejadian infeksi pasca Bag OK
11 pasca operasi/ jumlah seluruh 1 ≤ 1.5% ≤ 1.5%
operasi dan tim
operasi*100%
PPI

23
 KaSubB
ag
Ranap
jml pasien dg infeksi
Kejadian infeksi dan tim
12 nosokomial / jml seluruh 3 ≤ 1.5% ≤ 1.5%
nosokomial PPI/
pasien * 100%
Komite
mutu &
etik
Tidak adanya pasien jml pasien total - pasien jatuh KaSubB
13 jatuh yang berakibat dg kecacatan atau kematian / 3 100% 100% ag
kecacatan/ kematian jml pasien total *100% Ranap
KaSubB
kematian pasie ≥ 48 jml pasien meninggal ≥ 48
14 1 ≤ 0,24% ≤ 0,24% ag
jam jam / jml pasien ranap * 1000
Ranap
KaSubB
ag
jumlah pasien pulang paksa/ Ranap
15 kejadian pulang paksa jumlah pasien rawat 3 ≤ 5% ≤ 5% dan
inap*100% Komite
mutu &
etik
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml Pemerik
16 3 ≥ 90% ≥ 90%
ranap sampel * 100% sa
Internal
KaBag
a.Penegakan diagnosa jumlah pemeriksaan Tb
Ranap
TB melalui dengan pemeriksaan
17 3 100% 100% dan PJ
pemeriksaan mikroskopis/ jumlah diagnosa
TB-
mikroskopis TB *100%
DOTs
KaBag
b. Terlaksananya
jumlah penderita TB yang Ranap
kegiatan pencataan dan
18 dicatat & dilaporkan/ jumlah 3 100% 100% dan PJ
pelaporan TB di rumah
penderita TB*100% TB-
sakit
DOTs
D. Bedah Sentral
jml kumulatif waktu tunggu
waktu tunggu operasi ≤ 10 Kasub
1 pasien operasi efektif / jml 3 ≤2 hari
efektif jam Bag OK
pasien operasi elektif * 100%
jml pasien meninggal di meja 1+s
Kejadian kematian Kasub
2 operasi / jml total pasien enti ≤ 1% ≤ 1%
dimeja operasi Bag OK
operasi * 100% nel
ever Kasub
total pasien dioperasi - jml Bag
Tidak adanya kejadian
3 total operasi salah sisi / jml 100% 100% OK/
operasi salah sisi
total pasien operasi * 100% komite
medis
Kasub
total pasien dioperasi - jml
Bag
Tidak adanya kejadian pasien operasi salah orang /
4 100% 100% OK/
operasi salah orang jml total pasien operasi *
komite
100%
medis
5 Tidak adanya kejadian total pasien dioperasi - jml 100% 100% Kasub
salah tindakan pada pasien salah tindakan operasi / Bag
operasi jml total pasien operasi * OK/
100% komite
medis

24
 Tidak adanya kejadian total pasien dioperasi - jml Kasub
tertinggalnya benda pasien yang mengalami Bag
6 asing/ benda lain pada tertinggalnya benda asing di 100% 100% OK/
tubuh pasien setelah tubuh post operasi / jml total komite
operasi pasien operasi * 100% medis
Komplikasi anestesi Kasub
karena overdosis, jml total pasien dengan Bag
7 reaksi anestesi dan komplikasi anastesi / jml total ≤ 6% ≤ 6% OK/
salah penempatan pasien operasi * 100% komite
endotrakheal tube medis
Penang
Standar gungja
Target
NO Kegiatan Ket SPM wab/
th 2013
2008 Pengum
pul data
E. Persalinan dan Perinatologi
perdarah
perdarah
an ≤
Kejadian kematian ibu an ≤ 1%,
jml kematian pasien 1%,
karena persalinan preekla Ka Sub
persalinan / jml total pasien dg preekla
1 perdarahan ≤ 1 %, 3 msia ≤ Bag VK
pendarahan, preeklamsia, msia ≤
preeklamsia ≤ 30 %, 30%, & KIA
eklamsia dan sepsis *100% 30%,
dan sepsis ≤ 0,2 % sepsis ≤
sepsis ≤
0,2%
0,2%
Dokter Dokter
Pemberi pelayanan jml tenaga dokter Sp.OG, Sp. OG, Sp. OG,
persalinan normal Dokter wanita, Bidan / jml Dokter Dokter
Komite
2 dokter Sp. OG, dokter seluruh tenaga yang 3 umum umum
mutu
umum terlatih APN, memberikan pertolongan terlatih terlatih
dan Bidan persalinan * 100% APN, APN,
Bidan Bidan
jml tenaga dokter Sp.OG,
dokter wanita, Bidan / jml Tim Tim
pemberi pelayanan Ka Sub
seluruh tenaga yang PONEK PONEK
3 persalinan dengan 3 Bag VK
memberikan pertolongan yang yang
penyulit & KIA
persalinan dengan penyulit * terlatih terlatih
100%
Dokter Dokter
pemberi pelayanan jml tenaga dokter Sp.OG, Ka Sub
Sp. OG, Sp. OG,
persalinan dengan Sp.A, Sp.An / jml seluruh Bag VK
Dokter Dokter
4 tindakan operasi dokter tenaga yang memberikan 3 & KIA/
Sp. A, Sp. A,
Sp. OG, dokter Sp. A, pertolongan persalinan dengan Komite
Dokter Dokter
dan dokter Sp. An operasi * 100% mutu
Sp. A Sp. A
Ka Sub
jml BBLR 1500 - 2500 gram
Kemampuan Bag VK
yang berhasil ditangani / jml
5 menangani BBLR 3 100% 100% & KIA/
BBLR 1500 - 2500 yang
1500-2500 gram Komite
ditangani * 100%
mutu
Ka Sub
jml persalinan dg seksio Bag VK
Pertolongan persalinan
6 cesarea / jml seluruh 3 ≤ 20% ≤ 30% & KIA/
melalui seksio cesaria
persalinan * 100% Komite
mutu
a. Persentase KB
(Vasektomi dan
Ka Bag
Tubektomi) yang
jenis pelayanan KB mantap / Pelayan
7 dilakukan oleh tenaga 3 100% 100%
jml peserta * 100% an
kompeten dr. Sp. OG,
medis
dr. Sp. B, dr. Sp. U, dr.
umum terlatih

25
 Persentasi peserta KB Ka Bag
jml konseling layanan KB
mantap yang mendapat Pelayan
8 mantap / jml peserta KB 3 100% 100%
konseling KB Mantap an
mantap * 100%
oleh bidan terlatih medis
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml Pemerik
9 3 ≥ 80% ≥ 90%
ranap vk sampel * 100% sa
Internal
F. Radiologi
<= 1
jam
(non Ka Sub
≤ 3 jam
Waktu tunggu hasil jml komulatif waktu tunggu / expertis Bag
1 3 (expertis
pelayanan thorax foto jml pasien yang difoto ed), ≤ Radiolo
ed)
12 jam gi
(expertis
ed)
jumlah foto rontgen yang Dokter Dokter Ka Sub
dibaca oleh Sp.Rad/ jumlah spesialis spesialis Bag
2 Pelaksana expertisi 3
seluruh pemeriksaan radiolog radiolog Radiolo
rontgen*100% i i gi
jumlah foto rontgen yang Ka Sub
Kerusak Kerusak
Kejadian kegagalan tidak dapat dibaca / jumlah Bag
3 3 an foto an foto
pelayanan Rontgen seluruh pemeriksaan Radiolo
≤ 2% ≤ 2%
foto*100% gi
Satuan
jml pasien yang puas / jml Pemerik
4 Kepuasan pelanggan ro 3 ≥ 80% ≥ 90%
sampel * 100% sa
Internal
G.
LABORATORIUM
≤140 ≤60
menit menit
Ka Sub
Waktu Tunggu (kimia (kimia
jumlah kumulatif waktu Bag
1 Pelayanan 3 darah darah
tunggu/ jumlah pasien Laborat
Laboratorium dan dan
orium
darah darah
rutin) rutin)
jumlah foto rontgen yang Ka Sub
dibaca oleh Sp.Rad/ jumlah Dokter Dokter Bag
2 Pelaksana expertisi 3
seluruh pemeriksaan sp. PK sp. PK Laborat
rontgen*100% orium
Tidak adanya kesalahn jumlah seluruh pasien - Ka Sub
pemberian hasil jumlah kesalahan Bag
3 3 100% 100%
pemeriksaan penyerahan/jumlah seluruh Laborat
laboratorium pasien*100% orium
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml Pemerik
4 3 ≥ 80% ≥ 90%
lab sampel * 100% sa
Internal
Penang
Standar gungja
Target
NO Kegiatan Ket SPM wab/
th 2013
2008 Pengum
pul data
H. Rehab Medik/ Fisioterapis
1 Kejadian Drop Out jml pasien yg drop out / jml 6 ≤ 50% <= 75% Ka Bag
pasien terhadap pasien yang deprogram untuk Jang
pelayanan rehabilitasi rehabilitasi * 100% Med
26
 medik yang
direncanakan
Tidak adanya kejadian Ka Bag
jml pasien - pasien salah
2 kesalahan tindakan 3 100% 100% Jang
tindakan / jml pasien * 100%
rehabilitasi medik Med
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml Pemerik
3 3 ≥ 80 % ≥ 90 %
fisio sampel * 100% sa
Internal
I. Farmasi
jml kumulatif waktu tunggu/ Ka Sub
Waktu tunggu ≤ 30 ≤ 15
1 jml pasien yang 3 Bag
pelayanan obat jadi menit menit
disurvey*100% Farmasi
jml kumulatif waktu tunggu/ Ka Sub
Waktu tunggu ≤ 60 ≤ 30
2 jml pasien yang 3 Bag
pelayanan obat racikan menit menit
disurvey*100% Farmasi
jml seluruh pasien yang
Tidak adanya kejadian Ka Sub
disurvey - jml kesalahan
3 kesalahan pemberian 3 100% 100% Bag
penyerahan obat / jml seluruh
obat Farmasi
pasien yang disurvey * 10%
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml Pemerik
4 3 ≥ 80% ≥ 90%
farmasi sampel * 100% sa
Internal
jml sampel resep sesuai Ka Sub
Penulisan resep sesuai
5 formularium / jml sampel 3 100% 100% Bag
Formularium
*100% Farmasi
J. Gizi
Ka Sug
jml pasien ranap yang
Bag
Ketepatan waktu disurvey yang mendapatkan
Gizi/
1 pemberian makanan makanan tepat waktu / jml 3 ≥ 90% ≥ 90%
Kasub
kepada pasien seluruh pasien ranap yang
bag
disurvey * 100%
Ranap
Ka Sug
jml kumulatif porsi sisa Bag
Sisa makanan yang
makanan dari pasien yang Gizi/
2 tidak termakan oleh 3 ≤ 20% ≤ 20%
disurvei / jml pasien yang Kasub
pasien
disurvei * 100% bag
Ranap
Ka Sug
jml pemberian makanan yang Bag
Tidak adanya
disurvei - jml pemberi Gizi/
3 kesalahan dalam 3 100% 100%
makanan yang salah diet / jml Kasub
pemberian diet
pasien yang disurvei * 100% bag
Ranap
K. Transfusi Darah
yang
bertangg
ungjawa
b
terhadap
Kebutuhan darah bagi jml permintaan darah yang 100% 100%
pengelol
1 setiap pelayanan terpenuhi/ jml permintaan 3 terpenuh terpenuh
aan
transfusi darah * 100% i i
bank
darah/
KaSubB
ag
Ranap

27
 KaSubB
ag
Kejadian reaksi jml reaksi transfusi / jml
2 3 ≤ 0,01% ≤ 0,01% Ranap/
transfusi transfusi darah * 100%
Kepala
UTD
L. Pelayanan GAKIN
Pelayanan terhadap jml pasien GAKIN yang
pasien GAKIN yang dilayani RS/ jml seluruh 100% 100% Tim
1
datang ke RS pada pasien GAKIN yang datang ke terlayani terlayani Jamkes
setiap unit pelayanan RS * 100%
M. Rekam Medik
(jml rekam medis yang Ka Sub
Kelengkapan pengisian disurvei dalam 1 bln yang Bag RM
1 rekam medik 24 jam diisi lengkap / jml rekam 3 100% 100% &
setelah pelayanan medis yang disurvei dalam 1 Pendafta
bln) * 100% ran
jml pasien yang mendapatkan
tondakan medic yang disurvey
yang mendapatkan informasi Ka Sub
Kelengkapan informed
lengkap sebelum memberikan Bag RM
concent setelah
2 persetujuan tindakan medic 3 100% 100% &
mendapatkan informasi
dalam 1 bln / jml pasien yang Pendafta
yang jelas
mendapatkan tindakan medic ran
yang disurvei dalam 1 bln *
100%
jml kumulatif waktu
Ka Sub
penyediaan rekam medic
Waktu penyediaan Bag RM
sampel rawat jalan yang Rerata < Rerata ≤
3 dokumen rekam medik 3 &
diamati / total sampel 10 menit 7 menit
pelayanan rawat jalan Pendafta
penyedia rekam medic yang
ran
diamati
jml kumulatif waktu
Ka Sub
penyediaan rekam medic
Waktu penyediaan Rerata Bag RM
sampel rawat inap yang Rerata <
4 dokumen rekam medik 3 ≤10 &
diamati / total sampel 15 menit
pelayanan rawat inap menit Pendafta
penyedia rekam medic yang
ran
diamati
N. Pengolahan Limbah
Koord.
jml limbah padat yang diolah
Pengolahan limbah LINEN,
sesuai SOP yang diamati / jml
1 padat berbahaya sesuai 3 100% 100% SANIT
total proses pengolahan
dengan aturan ASI &
limbah padat)* 100%
K3
(Hasil Lab. Pemeriksaan Koord.
limbah cair RS yang sesuai LINEN,
2 Baku mutu limbah cair dengan baku mutu / jml 3 100% 100% SANIT
seluruh pemeriksaan limbah ASI &
cair) * 100% K3
Penang
Standar gungja
Target
NO Kegiatan Ket SPM wab/
th 2013
2008 Pengum
pul data
O. Administrasi dan Manajemen

28
 Jumlah pasien gawat
Jumlah pasien gawat darurat
darurat yang tidak
yang tidak membayar uang Kasubag
membayar uang muka/
1 muka/ jumlah seluruh pasien 3 100% 100% UGD&
jumlah seluruh pasien
yang datang di gawat darurat* Rajal
yang datang di gawat
100%
darurat* 100%
Tindak lanjut
Direktur
2 penyelesaian hasil 12 100% 100%
RS
pertemuan direksi
Program kerja yang sudah
Kelengkapan laporan terlaksana / jumlah program Direktur
3 3 100% 100%
akuntabilitas kinerja kerja yang seharusnya RS
dilaksanakan*100%
jml pegawai yang diusulkan
tepat waktu sesuai periodik Koord.
Ketepatan waktu
kenaikan pangkat / jml AKUTA
4 pengusulan kenaikan 12 100% 100%
seluruh pegawai yang NSI &
pangkat
seharusnya diusulkan SDM
kenaikan pangkat * 100%
jumlah pegawai yang
Ka Bag
mendapatkan SK kenaikan
Ketepatan waktu Umum
gaji berkala tepat
5 pengurusan kenaikan 12 100% 100% &
waktu/jumlah seluruh pegawai
gaji berkala Keuanga
yang seharusnya mendapatkan
n
kenaikan gaji berkala*100%
Karyawan yang Koord.
mendapat pelatihan AKUTA
6 12 ≥ 60% ≥ 100%
minimal 20 jam NSI &
pertahun SDM
Ka Bag
jml pendapatan fungsional / Umum
6 Cost Recovery jml pembelanjaan operasional 3 ≥ 40% ≥ 40% &
* 100% Keuanga
n
jml laporan keuangan yang Ka Bag
Ketepatan waktu diselesaikan sebelum tgl 10 Umum
7 penyusunan laporan setiap bulan berikutnya / jml 3 100% 100% &
keuangan laporan keuangan yang harus Keuanga
diselesaikan * 100% n
jml kumulatif waktu Ka Bag
Kecepatan waktu
pemberian informasi tagihan Umum
pemberian informasi
8 pasien ranap yang diamati / 3 ≤ 2 jam ≤ 2 jam &
tentang tagihan pasien
jml total pasien ranap yang Keuanga
rawat inap
diamati * 100% n
Ka Bag
Ketepatan pemberian
Umum
imbalan (insentif) jml bulan dengan kelambatan
9 6 100% 100% &
sesuai kesepakatan pemberian insentif / 6 * 100%
Keuanga
waktu
n
P. Ambulance
Koord
total waktu buka (dalam jam)
IPSRS/
Waktu pelayanan pelayanan ambulance dalam 1
1 3 24 jam 24 jam PJ
ambulance bln / jml hari dalam bln tsb *
Ambula
100%
nce
jml penyedia ambulance atau
Koord
kereta jenazah yang tepat
IPSRS/
Kecepatan pemberian waktu dalam 1 bln/ jumlah
2 3 100% 100% PJ
pelayanan ambulance seluruh permintaan ambulance
Ambula
atau kereta jenazah dalam 1
nce
bulan * 100%
29
 Q. Pemulasaran Jenazah
jam buka (dalam
Waktu tanggap
jam)pelayanan ambulance Tim
1 pelayanan pemulasaran 3 ≤ 2 jam ≤ 2 jam
dalam satu bulan/ jumlah hari Rukhti
jenazah
dalam satu bulan
R. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
jml laporan kerusakan alat
Kepatan waktu yang ditanggapi ≤ 15 menit
Koord
1 menanggapi kerusakan dalam 1 bln / jml seluruh 3 ≥ 80% ≥ 80%
IPSRS
alat laporan kerusakan alat dalam
1 bln *100%
jml waktu yang dilakukan
pemeliharaan (service) tepat
Ketepatan waktu waktu dalam 1 bln/ jml Koord
2 3 100% 100%
pemeliharaan alat seluruh alat yang seharusnya IPSRS
dilakukan pemeliharaan dalam
1 bln * 100%
S. Pelayanan Loundry
Koord.
jml linen yg dihitung dlm 4
LINEN,
Tidak adanya kejadian hari samping dlm 1 bln / jml
1 1 100% 100% SANIT
linen yang hilang linen yg seharusnya ada pd
ASI &
hari sampling tsb * 100%
K3
Koord.
Ketepatan waktu jml hari dalam satu bulan dg LINEN,
2 penyediaan linen untuk penyediaan linen tepat waktu/ 1 100% 100% SANIT
ruang rawat inap jml hari dalam 1 bln * 100% ASI &
K3
T. Pengecekan & Pengendalian Infeksi
Ketua
Ada anggota tim PPI jml anggota PPI yang terlatih /
1 12 ≥ 75% ≥ 75% Komite
yang terlatih jml anggota PPI * 100%
PPI
jml instansi yang
Tersedia APD disetiap
2 menyediakan APD / jml 1 ≥ 60% ≥ 60% Tim PPI
instalasi departemen
instansi * 100%
Kegiatan pencacatan
dan pelaporan infeksi
nosokomial/ HAI jml instansi yng melakukan
3 (Health care associated pencatatan dan pelaporan / jml 1 ≥ 75% ≥ 75% Tim PPI
infections) di rumah instansi * 100%
sakit (minimum 1
parameter)

30