AUDIT PPI DI RUANG HEMODIALISA

BULAN :

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 PETUGAS
Petugas melakukan kebersihan tangan dengan tepat dan benar

Petugas memakai APD yang sesuai ( masker dan sarung tangan pada tindakan
insersi )

Kuku petugas harus pendek dan tidak memakai kuku palsu

2 FASILITAS
Ada handrub di tempat tidur pasien

Ada wastafel yang memadai

3 PELAYANAN
Tidak melakukan insersi secara berulang ulang

Menerapkan penatalaksanaan alat2 reuse sesuai kaidah PPI

Akses HD tidak boleh digunakan untuk tujuan lain

Tindakan dialisis pada pasien dgn HBSAG positif secara terpisah

Melakukan cleaning dan desinfeksi mesin dan alat2 sesuai dengan prosedur

Melakukan penyuntikan yang aman sesuai SPO

Ada penanganan percikan/tumpahan darah (spilkit)

Ada penatalaksanaan terhadap pajanan

Melakukan test air RO terhadap mikrobiologi dilakukan setiap 6 bulan

4 PASIEN DAN KELUARGA

Edukasi keluarga/pengunjung tentang kebersihan tangan

HASIL AUDIT : YA X 100 = %

Ya + Tidak

Auditor

( )
 AUDIT PPI DI INSTALASI GIZI

BULAN :

NO TINDAKAN INDIKATOR YA
1 kebersihan peralatan makanan 1 Pencucian alat secara manual
dan minuman 2 Pencucian alat secara Automatic Washer

2 Cara penyimpanan makanan Pengaturan

( sanitasi gudang ) 1 Barang yg disimpan mudah diambil
dan mudah penyimpanan
2 Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama
dan barang baru (FIFO )

Keamanan dan kebersihan gudang

1 Bebas serangga ( kecoa,semut,tikus )
2 Tinggi rak dari permukaan lantai min 30 cm
3 Jarak antara penyimpanan barang paling
atas dengan langit2 min 60 cm
4 Jarak antara penyimpanan barang dengan
dinding min.15 cm

3 Cara pengelolahan makanan Tempat pegolahan ( dapur )

1 Air memenuhi syarat air minum,tidak
terkontaminasi
2 Pembuangan air kotor lancar
3 Tempat sampah tertutup
4 Rapat serangga dan tikus

Tenaga pengolah
1 kebersihan perorangan baik,selalu mencuci
tangan sebelum menjamah makanan,mema-
kai tutup kepala,masker,celemek,berkuku
pendek,tidak memakai perhiasan tangan,
menjamah makanan matang menggunakan
alat ( penjepit,garpu,sarungtangan plastik )

Proses pengolahan
1 Cara pengolahan makanan yang bersih
2 Bahan makanan yg akan diolah harus sesuai
jenis spesifikasi
3 Tempat persiapan,meja peracikan bebas
kecoa,semut,tikus,kucing
4 Peralatan pengolahan tidak dicampuradukan
cara penggunaannya
4 Kebersihan dapur 1 Lantai bersih dari debu dan sampah
2 Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu
3 Lawa-lawa tidak ada
4 Lantai kering tidak licin

5 Cara pengangkutan makanan 1 Alat pengangkutan makanan/troli makanan

harus bersih
2 Makanan senantiasa dalam keadaan tertutup

6 Penyimpanan dingin 1 Sesuai bahan makanan

2 Sesuai suhunya
3 Isi lemari pendingin tidak penuh sesak
dan tidak sering buka tutup
4 Ada form pemantaun suhu
5 Di isi secara rutin

7 Cara penyajian makanan 1 Kebersihan alat dan tempat dilokasi

penyajian baik
2 Hygiene perorangan baik
3 Tehnik pelayanan rumah,sopan,hormat
4 Tehnik penyajian baik,makanan ditutup
wrap

KETERANGAN
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicate/tidak dapat diterapkan

Auditor

( )
TIDAK NA
Auditor

)
 AUDIT PPI DI CSSD

BULAN :

NO TINDAKAN INDIKATOR YA
1 PENERIMAAN ALAT 1 Petugas menggunakan APD
2 Pengiriman alat menggunakan kontainer khusus
infeksius dan tertutup
3 kontainer alat kotor dibersihkan secara rutin

2 PRE CLEANING 1 Petugas menggunakan APD yang tepat

2 Bersihkan semua kotoran dan lakukan perendaman
dengan menggunakan enzymatic
3 Buang larutan precleaning setelah digunakan

3 PEMBERSIHAN 1 Lakukan kebersihan tangan

2 Petugas menggunakan APD yang tepat (goggle atau
face shield,apron,sarung tangan,sepatu)
3 Ventilasi :
● Tersedia Exhaust fan
● Pertukaran udara 10x/jam
● Ruangan bertekanan negatif
4 Suhu dan kelembaban
● Suhu : 18-22˚c
● Kelembaban : 35-75%
5 Tersedia alur pasca pajanan
6 Tesedia fasilitas eye wash dan berfungsi baik
7 Pengelolaan limbah :
● Tersedia fasilitas pembuangan limbah
infeksius,non infeksius dan limbah
benda tajam
● Limbah tidak melebihi 3/4 penuh
● Tempat sampah diberi label sesuai
peruntukannya

4 PENGEMASAN DAN 1 Petugas menggunakan APD

STERILISASI 2 Mesin sterilisasi dibersihkan secara rutin
3 Pemantauan terhadap indikator steril (indikator
biologi,kimia dan mekanik)

5 PENYIMPANAN ALAT STERIL 1 Suhu dan kelembaban :

● Suhu : 18-22˚c
● Kelembaban : 35-75 %
2 Ruang bertekanan positif
3 Rak penyimpanan :
● 19-20 cm dari lantai
● 43 cm dari langit langit
● 5 cm dari dinding
4 Petugas menggunakan APD

6 PENGAMBILAN ALAT STERIL 1 Pengambilan alat menggunakan kontainer khusus

alat steril dan tertutup
 2 Kondisi kontainer pengambilan alat steril dalam
kondisi bersih

keterangan :
Ya : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable/tidak dapat Auditor

( )
TIDAK NA
 Auditor

( )
 AUDIT PPI DI INSTALASI BEDAH SENTRAL

BULAN :

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK

1 Kebersihan secara 1 Kursi/meja/troli dan loker tampak bersih dan
umum dalam kondisi baik
2 lantai bersih dan dalam kondisi baik
3 Tidak ditemukan debu di permukaan kerja
4 Dinding tampak bersih
5 Langit langit tampak bersih

2 Kamar mandi/toilet 1 Perlengkapan KM/toilet dalam kondisi baik

2 Ada wastafel dgn keran air dan berfungsi baik
3 Wastafel tampak bersih,tidak terdapat benda2 yg
tidak sesuai
4 Tersedia sabun cair di seluruh wastafel
5 Tersedia fasilitas pembuangan sampah
6 Tidak terdapat benda2 yg tidak sesuai

3 Ruang Operasi 1 Dressing pack,bahan steril,di simpan di lemari

tertutup
2 Benda benda tidak diletakkan di lantai
3 Alat dan bahan steril masih dalam masa berlaku
(ambil 2 item secara acak dan lihat tanggalnya)
4 Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan keran,
air mengalir,sabun antiseptik dan tissue towel
5 Tersedia alkohol handrub di setiap troli tindakan
6 Tersedia wadah limbah tajam di setiap troli
tindakan
7 Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang
sesuai
8 Alat medis dismpan di tempat yang bersih dan
kering
9 Troli tindakan tampak bersih
10 Troli tindakan di bersihkan dengan deterjen dan
air setiap hari dan bila terkontaminasi
11 Tempat tidur pasien tampak bersih
12 Lemari es penyimpanan obat tampak bersih,
bebas dari benda2 asing dan di defrost secara
teratur
13 Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari
dalam suhu (2-8˚c)
14 Tersedia APD yang sesuai

4 Pengelolaan limbah 1 Tersedia kantung plastik hitam untuk limbah

domestik
2 Tersedia kantung plastik kuning untuk limbah
infeksius
3 Tersedia kantung plastik putih untuk limbah daur
 ulang
4 Tempat sampah menggunakan pedal
Sampah yg akan dibuang diikat dgn baik dan diberi
label
5 sampah tidak lebih dr 3/4 penuh
6 Sampah disimpan ditempat yg disediakan
sebelum dibawa ke pembuangan(TPS/ISP)
7 Tempat pembuangan sampah tertutup
8 Sampah infeksius dan noninfekius dipisahkan
9 tersedia wadah limbah tajam yg sesuai di setiap
troli tindakan

5 Pengelolaan limbah 1 Wadah limbah tajam dirakit dgn benar

tajam 2 wadah limbah tajam tidak lebih dari 3/4 penuh
3 Tidak ada bendah tajam yg keluar dr wadah
4 Limbah tajam langsung dibuang kedalam limbah
benda tajam

6 Pengelolaan Linen 1 Linen bersih dismpan dalam lemari tertutup dgn

jarak dari lantai ±30 cm,dinding ±20cm,langit langit
60 cm.Diarea bersih,terlindung dari kontaminasi
2 Tersedia kantung linen wrna kuning untuk linen
infeksius
3 linen kotor dipisahkan sesuai dgn SPO
4 Tersedia troli linen dalam kondisi baik
5 Petugas menggunakan APD dalam menangani
linen infeksius

7 Suhu dan kelembaban 1 Kelembaban ruang operasi 30% smpai 60%

2 Suhu ruang 20˚c-23˚c

8 Ventilasi 1 Pertukaran udara kamar operasi min 15x/jam

2 Kamar operasi bertekanan positif
3 Pintu kamar operasi selalu tertutup
KETERANGAN :
Ya : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Ppliance/tidak dapat diterapkan
Auditor

( )
NA
 RUANG :
TEKANAN UDARA PENGGUNAAN APD
TGL KAMAR
NEGATIVE POSITIF YG SESUAI
YA TIDAK YA TIDAK YA

KETERANGAN :

Sesuai
YA : Kreteria
 Tidak
TIDAK : sesuai
Kreteria
 AUDIT RUANG ISOLASI
BULAN :
EDUKASI
PENGGUNAAN APD KETERSEDIAANAPD KELENGKAPAN EDUKASI HAND KELEMBABAN
BATUK/PEMBUANG
YG SESUAI YG SESUAI FASILITAS HH HYGIENE UDARA
AN SPUTUM
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

PENANGGUNG JAWA
(..............................)
 TAHUN :
KELEMBABAN SUHU
UDARA
TIDAK YA TIDAK

PENANGGUNG JAWAB
IPCN
(..............................)
 AUDIT PPI DI POLI GIGI

BULAN :
TAHUN :

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK

a Bila tangan terlihat kotor.
b Setelah menyentuh bahan/objek yang terkontaminasi darah, cairan tubuh, ekskresi dan sekresi.
c Sebelum memakai sarung tangan.
Kebersihan Tangan sesuai indikasi dan five
1 d Segera setelah melepas sarung tangan.
moment
e Sebelum menyentuh pasien.
f pf. Sebelum melakukan prosedur asep k.
g g. setelah kontak dengan permukaan dalam ruang praktek termasuk peralatan, gigi palsu, cetakan gips

a a. Sarung tangan diganti setiap pasien

b b. Masker ganti diantara pasien atau jika masker lembab
2 Penggunaan Alat Pelindung Diri
c c. Kacamata Pelindung
d d. Gaun/baju Pelindung

a a. Petugas pelayanan kesehatan gigi yang sudah di training tentang penanganan

limbah yang tepat, metode pembuangan dan bahaya kesehatan

b b. Gunakan kode warna dan label kontainer, warna kuning untuk limbah infeksius dan noninfeksius.
3 Manajemen Limbah dan Benda Tajam warna hitam untuk limbah
c c. Tersedia Safety Box untuk limbah B3 tidak dalam keadaan penuh
d cd. Darah, cairan suc on atau limbah cair lain dibuangke dalam drain yang terhubung dengan sistem sanitary.
e e. Pembuangan gigi yang dicabut ke limbah infeksius, kecuali diberikan kepada keluarga

a a.Bersihkan seluruh permukaan lingkungan (lantai,dinding, meja, troley) dengan detergen dan air

atau disinfektan, tergantung dari permukaan, tipe dan tingkat kontaminasi

b b. Pasang pelindung permukaan untuk mencegah permukaan kontak klinik terkontaminasi, khususnya yang

sulit dibersihkan seperti switches on dental chair dan ganti pelindung permukaan setiap pasien.
c c. Bersihkan dan disinfeksi permukaan kontak klinik yang tidak di lindungi dengan pelindung setelah
4 Manajemen Lingkungan
4 Manajemen Lingkungan kegiatan satu pasien,gunakan disinfeksi tingkat sedang jika kontaminasi dengan darah.
d d.Pakai Alat Pelindung Diri saat melakukan pembersihan dan disinfeksi pemukaan lingkungan
e e. Bersihkan kain pembersih setelah digunakan dan keringkan

sebelum dipakai ulang, atau gunakan yang sekali pakai,disposible kain

f f. Tersedia cairan pembersih atau cairan disinfektan siap pakai setiap hari
g g. Dinding, pembatas ruangan, gordyn jendela diarea perawatan pasien terlihat bersih

Penanganan Linen (Kain Alas Instrumen, Kain a a. Segera ganti linen yang terkontaminasi dengan darah,cairan tubuh atau bahan infeksius lainnya
5 Sarung Dental b b. Ganti linen diantara pasien

a ua. Area pemrosesan instrumen melipu area penerimaan,pembersihan dan disinfeksi,

persiapan dan pembungkusan,sterilisasi dan penyimpanan

b b. Saat melakukan pemrosesan alat petugas menggunakan APD lengkap
6 Peralatan Perawatan Pasien
c c.Pembersihan alat menggunakan pembersih otomatis ( Ultrasonic cleaner atau washer-disinfector )
d d. Penyimpan Alat instrument kritis sebelum dipergunakan selalu dalam keadaan

steril dan siap pakai dengan menggunakan feoces ( Pembungkus )

Keterangan: AUDITOR
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator
NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan ( )
NA
 AUDIT PPI DI INSTALASI LABORATORIUM

BULAN :
TAHUN :

ITEM NO INDIKATOR YA TIDAK NA

1 Lakukan kebersihan tangan sesai indikasi ( Five Moment ).

2 Pakai Alat Pelindung Diri (sarung tangan,masker).

3 Beri tanda atau simbol pada ruang lab. yang menganndung bahan infektif

4 Pakailah jas laboratorium pada waktu bekerja dengan bahan infektif.

Jangan memakai jas lab. bila di luar ruangan.

5 Ruangan kerja bersih dan bebas dari benda-benda yang tidak diperlukan

6 Siapkan desinfektan pada setiap tempat yang menangani bahan infektif.

Pelaksanaan Pencegahan Pengendalian
Infeksi bagi petugas
7 Bersihkan dan lakukan dekontaminasi seluruh permukaan tempat kerja tiap hari dengan
bahan desinfektan

8 Bersihkan dan lakukan dekontaminasi secepatnya semua tumpahan.

9 Bila wadah atau tabung berisi kultur atau bahan infektif pecah, tutup dengan
kertas tissue dan genangi dengan desinfektan. Lapor secepatnya kepada atasan untuk
mengambil tindakan lain yang perlu bila terdapat bahan yang sangat infektif

10 Jangan menuangkan cairan yang mudah menguap atau terkontaminasi ke dalam pipa saluran.
Bahan-bahan yang terkontaminasi harus terlebih dahulu disterilkan dengan
bahan kimia atau di-autoclave sebelum dibuang
 Keterangan:
Ya : Ada/tersedia/ dikerjakan sesuai indikator AUDITOR
Tidak : Tidak ada/ tdk tersedia/ tdk sesuai dgn indikator
NA : Not Aplication/ tdk dpt dikerjakan
( )
GENDALIAN INFEKSI DI KAMAR JENAZAH
Tang:

No DESKRIPSI YA TIDAK NA

A MANAJEMEN
LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi
dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur

3 Tidak ada lawa-lawa di sudut

ruangan
4 Lantai bersih, kering dan tidak
licin
5 Jendela kaca bersih
6 Peralatan tertata rapi, bersih
dan kering
7 Gorden/tirai dicuci 1-3 bulan
sekali
8 Suhu ruangan 21-24ºC
9 Tidak terdapat vector (misal :
lalat, kecoa, tikus dan kucing)

B MANAJEMEN LINEN
1 Pemilahan Linen infeksius dan
Non infeksius
2 Pelabelan linen
C MANAJEMEN LIMBAH
1 Tersedia tempat sampah sesuai
dengan kebutuhan (infeksius
dan non infeksius dan benda
tajam)

2 Tempat sampah dalam kondisi

bersih dan terlapisi dengan
kantong plastic yang sesuai
dengan jenis limbah

3 Pembuangan sampah sesuai

dengan jenis sampah (infeksius
dan non infeksius dan benda
tajam)

4 Saluran pembuangan limbah

lancar, tertutup dan tidak bau
5 Ada spilkit
D APD
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan
(kacamata, apron, sepatu boot,
sarung tangan, tutup kepala dan
masker)

2 Petugas menggunakan APD

sesuai indikasi (jenazah
infeksius dan non infeksius dll)

3 Cara memakai sudah benar

(tidak menggantungkan masker
di leher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)

4 APD yang tidak disposable

dibersihkan setiap hari/setiap
selesai dipakai
E FASILITAS HAND HYGIENE

1 Ada wastafel cuci tangan, dan

dilengkapi dengan tisu, tempat
sampah dan sabun
2 Ada handrub
3 Semua fasilitas berfungsi
dengan baik dan dalam kondisi
bersih
F MANAJEMEN KAMAR
JENAZAH
1 Lemari pendingin
(penyimpanan) jenazah bersih
dan berfungsi dengan baik
(suhu sesuai), dibersihkan tiap
hari

2 Tersedia peralatan memandikan

jenazah dan perawatan jenazah
(sabun, minyak wangi, kapas
dll)

3 Ruang terpisah tempat

memandikan, mengkafani dan
menyimpan jenazah
4 Keranda dalam keadaan bersih,
tidak berdebu dan dibersihkan
setiap hari/setiap selesai
digunakan
 5 Penutup keranda bersih dan
dicuci setiap selesai digunakan

Keterangan :
: Ada/Tersedia/dikerjakan
Ya sesuai indicator
: Tidak Ada/ Tidak
Tid Tersedia/Tidak Sesuai dengan
ak indicator

Au
dit
or

( )
( )