RSWK.RM.13.1/Rev.

01/18

RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMAH

Jln RE. Martadinata No. 172 Kuningan 45514 Jawa Barat
Telp. / Fax. (0232) 871565 – 871160 Emergency (0232) 876118
email : wijayakusumah_hospital@yahoo.co.id

IDENTIFIKASI BAYI

Nama Ibu : Nama Ayah Kelas : ........ Ruang :........

RM
Alamat :
Nama Bayi :
Jenis Kelamin :..................
Dokter / Bidan Penolong : Nama dan tandatangan
Berat badan :..................
pemberi peneng :
Panjang Badan :..................
Tanggal Lahir :..................
Jam Lahir :..................

SIDIK TELAPAK KAKI BAYI : SIDIK IBU JARI IBU :

KIRI KANAN KANAN

KIRI

Nama dan Tandatangan orang yang menentukan jenis kelamin bayi :

Dokter / Bidan Perawat Kamar bersalin
Perawat kamar bayi :

Sewaktu Pulang :
Saya menyatakan bahwa saya pulang, telah menerima BAYI saya, saya memeriksanya dan
meyakinkan bahwa BAYI tersebut adalah betul – betul anak saya. Saya mengecek Nomor
Penengnya adalah :.............................. dan berisi keterangan yang sesuai.

Nama dan Tandatangan Perawat / Bidan / Saksi Nama dan Tandatangan Ibu