KEPALA DESA CIPEUTEUY

KECAMATAN KABNDUNGAN KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN TANAH BELUM BALIK NAMA
Nomor: …………………………………………

Yang bertandatanggan di bawah ini, Kepala Desa Cipeuteuy Kecamatan Kabandungan Kabupaten
Sukabumi, Menerangkan bahwa sebidang tanah yang terletak di :

Jalan : Desa :

Kecamatan : Kabupaten :

Luas Bumi : Luas Bangunan : …………………………………….

Telah terbit SPPT PBB Tahun .................... Nomor. .................................... adalah benar milik dari :

Nama :

Tempat,Tanggal Lahir :

Alamat :

Dan pada tanggal ..................................2018 telah dijual/dihibahkan/diwariskan tanah tersebut seluas

.......................(ada/tidak ada sisa)dan bangunan seluas …………𝑚2 kepada :

Nama :

Tempat,Tanggal Lahir :

Alamat :

TANAH TERSEBUT MERUPAKAN TANAH MILIK, BUKAN TANAH NEGARA DAN TIDAK DALAM SENGKETA
DENGAN SIAPAPUN.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan ini tidak benar, segala akibat yang timbul sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami.

Mengetahui Cipeuteuy, .........................2018

Camat Kepala Desa Cipeuteuy

Hj. R. RINY ZURAIDAH ZAKHROH SH,MM TIRTA JAYA

Nip. 196805121995032001