Kepada

Yth.Menteri Agama Republik Indonesia

c.q Kepala Kanwil Kementrian Agama Provinsi Jawa Tengah
di Semarang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nely Ulfah Azizah

Tempat, tanggal lahir :Pemalang, 10 Maret 1987
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat : RT 17 RW 06 SUMURKIDANG BANTARBOLANG
PEMALANG 52352
Nomor Telp./Handphone : 085322605848

Dengan in mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementrian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Print out tanda bukti pendaftaran CPNS online Tahun 2018;
2. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
6. Fotokopi bukti perguruan tinggi dalam negeri dan program studi terakreditasi BAN-
PT dan terdaftar di Forlap Kemenristek Dikti pada saat kelulusan;
7. Surat Pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 6.000,-:
8. Surat pernyataan siap ditempatkan diseluruh unit kerja Kementrian Agama bermaterai
Rp. 6.000,-:
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian har iternyata
data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Pemalang, 02 Oktober 2018

Nely Ulfah Azizah

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah in:

Nama : Nely Ulfah Azizah

Tempat, tanggal lahir :Pemalang, 10 Maret 1987
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat : RT 17 RW 06 SUMURKIDANG BANTARBOLANG
PEMALANG 52352
Nomor Telp./Handphone : 085322605848

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/ atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat adiktif, dan Psikotropika.
Apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka bersedia dituntut di
pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian saya sampaikan,

Pemalang, 02 Oktober 2018

Nely Ulfah Azizah

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nely Ulfah Azizah

Tempat, tanggal lahir :Pemalang, 10 Maret 1987
Agama : Islam
Alamat : RT 17 RW 06 SUMURKIDANG BANTARBOLANG
PEMALANG 52352

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan
Kerja di Kementrian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pemalang, 02 Oktober 2018

Nely Ulfah Azizah