0

STATUS PSIKIATRIKUS

Nama : Devin Fidela

NIM : 04054821517075
Semester :X
Tanggal : 29 Juni 2016
Pembimbing : dr. H. M. Zainie Hassan AR, SpKJ (K)
Kegiatan : Ujian Kepaniteraan Klinik

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT Dr. ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
2015
 1

RESUME

I. IDENTIFIKASI
Tn. R/ 20 tahun/Belum Menikah/ Islam/ Warga Negara Indonesia/ Suku Palembang/
SD kelas 3/ tidak bekerja/ Desa Pangkalan Benteng/ Masuk Bangsal Saraf Bawah
pada tanggal 28 Juni 2016

II. STATUS INTERNUS

Sensorium : Compos Mentis Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 110/70 nnHg Tinggi Badan : 160 cm
Nadi : 80 kali/menit Gizi : Normal
RR : 20 kali/menit Sistem organ : tidak ada kelainan
Temp : 36.5oC

III.STATUS NEUROLOGIKUS
Tidak ada kelainan

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

Sebab Utama : Marah-marah
Keluhan Utama : Pusing
Riwayat Perjalanan Penyakit:

2 minggu SMRS 1 minggu SMRS 28 Juni 2016

Os tampak sering menatap ke Os marah-marah Os dibawa ke RSMH
langit-langit rumah. Os dan mengatakan Palembang
menadahkan tangannya dan ingin kembali ke
mengatakan ada uang turun dari rumahnya yang
atas genteng rumah. Os sulit tidur. sudah dijual. Os
Os mengeluh pusing sering menangis
sendiri. Os sering
tidur larut dan
bangun lebih awal.
Os tidak nafsu
makan. Os lebih
sering menyendiri,
kehilangan minat.
 2

Riwayat Premorbid
Bayi : Lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh dukun
Anak : Ramah, mudah bergaul, banyak teman
Remaja : Ramah, mudah bergaul, banyak teman

Riwayat Penyakit Dahulu

R/Trauma capitis (-) R/Rokok (-)
R/Kejang (+) dua kali R/Alkohol (-)
R/Asma (-) R/NAPZA (-)
R/Hipertensi (-)
R/Diabetes Melitus (-)

Riwayat Pendidikan
SD kelas 3, tidak tamat.

Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja

Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah

Keadaan Sosial Ekonomi

Belum menikah

Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal
 3

FORMULASI DIAGNOSTIK
Seorang laki-laki, 20 tahun, tidak bekerja, belum menikah, pendidikan
tidak tamat SD, beragama islam, dengan retardasi mental ringan. Pasien dibawa
ke RSMH Palembang dengan sebab utama marah-marahsejak 1 minggu yang lalu.
Pasien mengalami insomnia. Pasien melihat uang jatu dari langit dan tampak
sedih. Pasien sering menangis sendiri, tidak nafsu makan dan kehilangan minat.
Aktifitas menurun dan pasien lebih sering menyendiri. Konsentrasi dan perhatian
berkurang. Terdapat gejala yang memenuhi kriteria depresi berat, yaitu afek
depresi, kehilangan minat dan menurunnya aktivitas. Selain itu, terdapat suatu
perubahan dari aspek perilaku yakni menjadi mudah marah. Pasien masih bisa
mengurus dirinya sendiri. Atas dasar rangkaian gejala diatas maka berdasarkan
kriteria PPDGJ III dapat ditegakkan suatu diagnosis depresif berat dengan gejala
psikotik sebagai diagnosis banding gangguan skizoafektif tipe depresif.
 4

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

AKSIS II : F70 Retardasi mental ringan
AKSIS III : Tidak ada kelainan
AKSIS IV : Stressor masalah keluarga, masalah ekonomi
AKSIS V : GAF Scale 70-61

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe depresif

TERAPI
Psikofarmaka:
Fluoxetine 20 mg 1x1 tab
Haloperidol 5mg 2 x ½ tab

PROGNOSIS
Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam: dubia ad malam