RESUME STATUS PSIKIATRIKUS

Nama : Pika Ranita Annisaa

NIM : 04054821820136
Semester : IX
Tanggal : 22 November 2018
Penguji : dr. H. M. Zainie Hassan A. R., Sp.KJ (K)
Kegiatan : Ujian kasus

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT DR. ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Nomor Status : 10

FAKULTAS KEDOKTERAN Nomor Registrasi : 74829

UNIVERSITAS SRIWIJAYA Tahun : 2018

PALEMBANG Tanggal Masuk : 16-11-2018

Tanggal Meninggal :-

STATUS PASIEN JIWA

Nama : Hendra Laki-laki/Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 27-12-1996/22 tahun Tempat Lahir : Palembang

Status Perkawinan : Belum Menikah Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam Suku Bangsa : Palembang

Tingkat Pendidikan : Kelas 4 SD Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien:

Jl. Sukacita No. 149, Palembang. 08117108621 (Ibu Kandung)

Dikirim Oleh : Orang tua pasien

Nama Mahasiswa : Pika Ranita Annisaa

NIM : 04054821820136

Dokter Supervisor / yang mengobati : dr. H. M Zainie Hassan AR, SpKJ (K)

Bangsal : Poliklinik Rumah Sakit Muhammadiyah Palembang

MENGETAHUI

SUPERVISOR

dr. H. M Zainie Hassan AR, SpKJ (K)

 RESUME STATUS PSIKIATRIKUS

I. IDENTIFIKASI
Tn. Hendra/ 22 tahun/ Belum menikah/ Islam/ WNI/ Suku Komering/ Tamat
kelas 4 SD/ Tidak bekerja/ tinggal di KM 10/ berobat ke Poliklinis Rs
Muhammadiyah Palembang tanggal 15 November 2018

II. STATUS INTERNUS

Sensorium : compos mentis BB : 65 kg
TD : 120/80 mmHg TB : 165 cm
HR : 82 x/menit Status gizi : baik
RR : 20 x/menit Sistem organ : dalam batas normal
Temp : 36,6oC

III. STATUS NEUROLOGIKUS

Dalam batas normal

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

1. Sebab utama : sering diganggu oleh tetangganya
2. Keluhan utama : pasien sering bengong
3. Riwayat perjalanan penyakit:
 2 minggu SMRS, pasien sering bengong. Pasien sering menyebut nama-
nama keluarganya. Pasien sering senyum-senyum sendiri. Pasien hanya dapat
menjawab apabila ditanya namanya saja sedangkan jika ditanya hal lain pasien
hanya tersenyum. Pasien tidak pernah mengamuk (-), pasien tidak pernah
gelisah (-), cemas (-). Pasien tidak pernah melukai orang lain. Ide bunuh diri (-
). Pasien masih dapat melakukan aktivitasnya sendiri seperti makan dan mandi
tanpa dibantu dan disuruh. Tidur cukup. Nafsu makan baik. Pasien belum
berobat.
 3 hari SMRS, pasien sering bengong dan hanya tersenyum bila ditanya. Pasien
sering menyebut nama-nama keluarganya. Pasien masih sering senyum-
senyum sendiri. Pasien tidak pernah mengamuk (-), pasien tidak pernah
gelisah (-), cemas (-), emosi (-), mudah tersinggung (-), pasien tidak pernah
 melukai orang lain (-), ide bunuh diri (-). Pasien masih dapat melakukan
aktivitas sendiri seperti makan dan minum tanpa dibantu atau disuruh. Tidur
cukup. Nafsu makan baik. Pasien kemudian datang ke Poliklinik RS
Muhammadiyah Palembang.
4. Riwayat penyakit dahulu : riwayat kejang usia 1 tahun.
5. Riwayat premorbid :
 Bayi : lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan
 Kanak sampai dewasa : interaksi sosial sulit.
6. Riwayat keluarga :
- Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara
- Orang tua dan saudara pasien tidak ada yang mengalami gejala serupa pasien
- Hubungan pasien dengan semua anggota keluarganya baik
7. Riwayat pendidikan : tamat kelas 4 SD
8. Riwayat pekerjaan : tidak bekerja
9. Riwayat perkawinan : belum menikah
10. Riwayat sosio-ekonomi : pasien tinggal bersama keluarga yaitu ayah, ibu, dan
adiknya kelas 1 SMP. Keadaan ekonomi menengah
kebawah.
11. Psikopatologi
a. Keadaan umum:
- Sensorium : compos mentis
- Perhatian : adekuat
- Sikap : kurang kooperatif
- Inisiatif : ada
- Motorik : normoaktif
- Ekspresi fasial : wajar
- Verbalisasi : kurang jelas dan lancar
- Kontak psikis : kontak fisik : ada
kontak mata : ada
kontak verbal : tidak ada
b. Keadaan spesifik:
- Keadaan afektif : sesuai
- Hidup emosi : stabil, terkendali, echt, bisa dirabarasakan
 - Keadaan dan fungsi intelek: daya ingat kurang, daya konsentrasi kurang,
orientasi sulit dinilai, discriminative judgement baik, discriminative insight
terganggu, taraf intelegensi rendah, ada kemunduran intelektual.
- Kelainan sensasi dan persepsi: Halusinasi auditorik (+) pasien sering
senyum-senyum sendiri.
- Keadaan proses berpikir: psikomotolitas menurun, mutu proses berpikir
terganggu, arus pikiran terhalang (+), terhambat (+).
- Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan: tidak ada
- Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (covert) tidak ada.
- Reality Testing Ability (RTA) terganggu dalam pikiran, perasaan dan
perilaku baik.

V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Laki-laki 22 tahun tidak bekerja memiliki keterlambatan perkembangan
dengan kepribadian mental retardasi. Pasien sulit bergaul dengan teman sebayanya
diakibatkan fungsi kognitifnya yang kurang sehingga pasien sering diledek oleh
teman-temannya. Pasien datang ke RS Muhammadiyah Palembang kareng pasien
sering bengong dirumah. Pasien hanya bisa menjawab pertanyaan jika ditanya
namanya dan nama keluarganya. Pasien sering senyum-senyum sendiri. Pasien pernah
berobat ke dukun sebelumnya namun hanya diberikan air jampian dan disuruh makan
daging kambing. Orientasi sulit dinilai dikarenakan pasien kurang kooperatif. Gelisah
(-), cemas (-), emosi (-), melukai orang lain (-), ide bunuh diri (-). Pasien dapat
melakukan aktivitas makan dan mandi sendiri. Tidur cukup. Nafsu makan baik.
Informasi-informasi tersebut diperoleh dari auto dan alloanamnesis.
Berdasarkan PPDGJ III, gejala-gejala yang dialami pasien ini memenuhi kriteria
diagnosis Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia (schizophrenia-like) Akut. Diagnosis ini
dapat didiagnosis banding dengan Gangguan Psikotik Akut dengan Schizophrenia.
Yang tidak terpenuhi pada diagnosis tersebut adalah harus adanya keadaan emosional
yang sama beranekaragamnya. Maka diagnosis aksis I pasien ini adalah Gangguan
Psikotik Lir-skizofrenia (schizophrenia-like) Akut. Aksis II pada pasien ini adalah
Retardasi Mental.. Hal ini diakibatkan adanya tingkat kecerdasan yang menurun
sehingga berpengaruh pada kemampuan kognitif, bahasa, motorik dan sosial. Pada
pasien ini termasuk dalam retardasi mental ringan. Karena pasien ini hanya
mengalami keterlambatan dalam kemampuan bahasa tetapi mencapai kemampuan
 bicara untuk sehari-hari dan dapat mandiri penuh dalam merawat diri sendiri dan
keterampilan rumah tangga, walaupun perkembangannya agak lambat dari normal.
Aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis karena tidak ada kondisi medis umum
yang dialami pasien. Pasien ini memiliki masalah berkaitan dengan lingkungan sosial.
Hal tersebut merupakan masalah yang dapat dicantumkan pada aksis IV. Aksis V
pasien ini adalah GAF scale 70-61 yaitu beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F.23.2 Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia (schizophrenia-like) Akut.
Aksis II : F.70.0 Retardasi Mental
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF scale 70-61

VII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

F.23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Schizophrenia
F.23.8 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara lainnya
VIII. TERAPI
1. Psikofarmaka:
- Risperidone (1mg) 1x1
- Piracetam (400mg) 1x1

2. Psikoterapi:
- Suportif
- Kognitif-perilaku
- Keluarga
- Religius

IX. PROGNOSIS
1. Quo ad vitam : bonam
2. Quo ad functionam : dubia ad malam
3. Quo ad sanationam : dubia ad malam
Tugas
1. Apa mekanisme pertahanan (Ego defense mechanism) pada orang yang gampang
tersinggung dan menyalahkan orang lain?
2. Berikan contoh populasi pasien paranoid, antisosial, dan histrionik?
3. Bagaimana cara mengetahui IQ anak tanpa psikometri?
4. Bagaimana pencegahan pada pasien retardasi mental?
 DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan, Harold I., B.J. Sadock, dan J.A. Grebb. 2010. Sinopsis Psikiatri, Jilid 1.
Tangerang: Binarupa Aksara.