PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba - Brebes Telp (0283) 870318

CATATAN MEDIK

NO REG : RUANG :
Nama : Jenis Kelamin Status Perkawinan K
Pria / Wanita / TK / Janda / Duda
Umur :
Pendidikan : Peserta BBJS
Peserta Umum
: 1. PNS 2. Jamkesmas
Ya / Tidak
Agama : 3. MANDIRI
Pekerjaan Di Kirim Oleh :
:
1. Datang Sendiri
Alamat : 2. Dirujuk oleh .................

No. Telp Yg bisa :

dihubungi
Tanggal Masuk :
Nama KK :
Jam :
Tanggal Keluar :
Penanggung Jawab :
Jam :
Menghendaki Obat Non Puskesmas ( Resep Luar ) Tanda Tangan Menolak Tanda Tangan Pulang Paksa
Rujuk

ANAMNESA

Tanda -tanda Vital

Diagnosa :

INFORMED CONCERN

Bahwa Saya minta/ setuju untuk dirawat/ diobservasi/ tindakan medis ....................

di Puskesmas Kluwut dengan peralatan, sarana dan prasarana yang tersedia/ sesuai

kemampuan Puskesmas Kluwut. Bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan/ diluar ke-

mampuan Puskesmas Kluwut Saya tidak akan menuntut baik secara pribadi maupun

secara hukum

Kluwut, …………………………

Penanggung Jawab
Telah diterangkan oleh TTD/ Cap Jempol

( …………………………………) ( …………………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba - Brebes Telp (0283) 870318

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba - Brebes Telp (0283) 870318

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba - Brebes Telp (0283) 870318

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba - Brebes Telp (0283) 870318

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba - Brebes Telp (0283) 870318

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba - Brebes Telp (0283) 870318

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba - Brebes Telp (0283) 870318

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba - Brebes Telp (0283) 870318

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba - Brebes Telp (0283) 870318

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba - Brebes Telp (0283) 870318
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
UNIT RAWAT INAP
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba - Brebes Telp (0283) 6180874

CATATAN DOKTER
NAMA : ALAMAT :
UMUR : J/K :
NO. REG : RUANG :

TANGGAL/
PEMERIKSAAN THERAPI
JAM
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
UNIT RAWAT INAP
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba - Brebes Telp (0283) 870318

CATATAN PERAWATAN
NAMA : ALAMAT :
UMUR : J/K :
NO. REG : RUANG :
PERORAL PARENTERAL
TANGGAL P S M P S M INFUS/O2
NAMA OBAT Jam Jam Jam NAMA OBAT Jam Jam Jam
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba Telp (0283) 870318
Nomor RM :……………………………………………………………………………………………………...…
Nama Pasien :………………………………………………………………………………………………………..
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tgl Lahir (Umur) :………………………………………………./…………………………………… .Tahun
Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………………………………...….
TANGGAL&JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD&NAMA
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
UNIT RAWAT INAP
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba, Brebes Telp (0283) 870318

NAMA :
NO. REG :

MONITORING HAEMODINAMIK

Hari/ tanggal Ke: tgl,………… Ke: tgl,………… Ke: tgl,………… Ke: tgl,…………
Jam 06 12 18 06 12 18 06 12 18 06 12 18

Tekanan darah
(mmhg)

Respiratory rate

Suhu : BIRU

Nadi : MERAH

41/120

40/110

39/100

38/90

37/80

36/70

35/60
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
UNIT RAWAT INAP
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba, Brebes Telp (0283) 870318

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
NO. REG :
ALAMAT :
RUANG :

LEMBAR LABORATORIUM
 MAKAN PASIEN MAKAN PASIEN
NAMA : RUANGAN : NAMA : RUANGAN :
UMUR : NO RM : UMUR : NO RM :
HARI/ HARI/
PAGI SORE JUMLAH PAGI SORE JUMLAH
TANGGAL TANGGAL

MAKAN PASIEN MAKAN PASIEN

NAMA : RUANGAN : NAMA : RUANGAN :
UMUR : NO RM : UMUR : NO RM :
HARI/ HARI/
PAGI SORE JUMLAH PAGI SORE JUMLAH
TANGGAL TANGGAL

MAKAN PASIEN MAKAN PASIEN

NAMA : RUANGAN : NAMA : RUANGAN :
UMUR : NO RM : UMUR : NO RM :
HARI/ HARI/
PAGI SORE JUMLAH PAGI SORE JUMLAH
TANGGAL TANGGAL
 BON OBAT MANDIRI BON OBAT MANDIRI
Nama obat Jumlah Harga Nama obat Jumlah Harga

Jumlah Total : Jumlah Total :

Nama : Nama :
Umur : Umur :

BON OBAT MANDIRI BON OBAT MANDIRI

Nama obat Jumlah Harga Nama obat Jumlah Harga

Jumlah Total : Jumlah Total :

Nama : Nama :
Umur : Umur :

BON OBAT MANDIRI BON OBAT MANDIRI

Nama obat Jumlah Harga Nama obat Jumlah Harga

Jumlah Total : Jumlah Total :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
UNIT RAWAT INAP
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba, Brebes Telp (0283) 870318
SURAT KONTROL
Nama : Tanggal lahir :
No. RM : Diagnosa :
Anjuran/ saran : 1 Kontrol pada tanggal……………………………………………………
2 Istirahat cukup
3 Minum obat sesuai anjuran dokter
4 ……………………………………………………………………………………..
5 ……………………………………………………………………………………..

Diet yang disarankan : ………….………………………………………………………………………….

Yang perlu dihindari : ……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Kluwut,……………………2018
Dijelaskan oleh Dokter

dr. SIGIT ARUMTARA, M.Kes

(…………………………………) NIP. 19690519 200312 1 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

UNIT RAWAT INAP
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba, Brebes Telp (0283) 870318
SURAT KONTROL
Nama : Tanggal lahir :
No. RM : Diagnosa :
Anjuran/ saran : 1 Kontrol pada tanggal……………………………………………………
2 Istirahat cukup
3 Minum obat sesuai anjuran dokter
4 ……………………………………………………………………………………..
5 ……………………………………………………………………………………..

Diet yang disarankan : ………….………………………………………………………………………….

Yang perlu dihindari : ……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Kluwut,……………………2018
Dijelaskan oleh Dokter

dr. SIGIT ARUMTARA, M.Kes

(…………………………………) NIP. 19690519 200312 1 002
`1
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT KEC. BULAKAMBA
Jl. Raya Kluwut - Bulakamba Telp (0283) 870318

Nama : Alamat :
Umur : Ruang :
No RM : J/K : Diagnosa :

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
3 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan
4 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan
6 Keluarga mempunyai akses terhadap air bersih
7 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
8 keluarga mempunyai pembuangan air limbah
9 Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat
10 Keluarga mempunyai tempat pembunagan sampah
11 Makan buah dan sayur setiap hari
12 Melakukan aktivitas fisik setiap hari
13 keluarga ada yang merokok