Nomor : Kepada Yth :

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepala Dinas Penanaman Modal

Tenaga Teknis Kefarmasian dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
(SIKTTK) di -
Soreang

Dengan Hormat :
Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : YUNITA

No. STRTTK : 446 / 10066 / SDK
Tempat, tanggal lahir : Kecamatan Tanjung Raya Agam, 19 november 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : SMF YPF Bandung
Tahun Lulusan : 1988
Alamat Rumah : Kp.Sukamenak RT.03 RW.18 Desa/kec.Pangalengan
No. Telp. / HP : 081321876602
E-mail : yunita.martawi@gmail.com
Nama Sarana Ke-1 : Puskesmas DTP Pangalengan
Alamat : Jl.Raya Pangalengan no.1
RT / RW :

Nama Sarana Ke-2 : Apotek Rahma Farma

Alamat : Jl. Raya pintu Km.1,2 Desa Sukasindang Kec.Pangalengan
RT / RW : 01 / 01

Nama Sarana Ke-3 :-

Alamat :-
RT / RW :-

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP.
2. Fotocopy Ijazah.
3. Fotocopy STRTTK.
4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6.
5. Surat Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter yang mempunyai surat ijin praktek.
6. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi (PAFI).
7. Surat pernyataan apoteker atau pimpinan tempat melaksanakan pekerjaan kefarmasian.
8. Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen.
9. Bila mengajukan di sarana ke 2 (dua) dan 3 (tiga) agar melampirkan fotocopy SIKTTK
sebelumnya.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan

terima kasih.

Bandung, 22 November 2018

Pemohon

( Yunita )