Form 4

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI/TENAGA KERJA
BANK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini, ………………………………………………………………….. menerangkan bahwa

pada hari ……........ tanggal …………………………………… telah melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap
…………………………………………………………….…………… usia ……………… tanggal lahir ………………………………….… jenis
kelamin ……………………, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:

KARDIOLOGI : ……………………… KULIT : ……………………

PENYAKIT DALAM : ……………………… SYARAF : ……………………
BEDAH : ……………………… GIGI : ……………………
PARU-PARU : ……………………… LABORATORIUM : ……………………
THT : ……………………… RADIOLOGIS : ……………………
MATA : ……………………… KEBIDANAN/KANDUNGAN : ……………………
LAIN-LAIN : ………………………

DIAGNOSA : …………………………………………………………………………………………

KESIMPULAN *) : …………………………………………………………………………………………

*) harus diisi dengan “FIT” atau “UNFIT” berikut keterangan