LAPORAN KASUS CEDERA KEPALA POST KLL

Disusun oleh: Erwin U. (H2A008018) Marisa (H2A008029) Puji Rahayu (H2A008030) Rani Dinarti (H2A008031) Retno Ayu M. (H2A008033) Subur W (H2A008043) Rifa Siti N. (H2A008035) Rifka W (H2A008036) Romadhoni (H2A008037) Rosy M.T. (H2A008038) Septia P.P. (H2A008041) Wiwik D.N. (H2A008045)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2012

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Semarang Pekerjaan Status No. RM Tgl masuk RS

: Tn. X : 20 tahun : Laki-laki : Jl Wonodri sendang raya, : Mahasiswa : Belum menikah : : 30 april 2012

Datang dengan keadaan tidak sadar, terdapat benjolan (bengkak) dan luka disertai perdarahan di pelipis kanan. Diketahui dari pengantar pasien baru mengalami kecelakaan lalulintas.

PRIMARY SURVEY
A = Airway Pemasangan cervical collar Gurgling (-), snoring(+), maxillofacialinjury (-) Jaw thrush manuver karena curiga terdapat fraktur cervical. Suction cairan (darah) yang menutupi jalan napas Memasang Orofaringeal tube, pastikan snoring menghilang B = Breathing Pasien tidak sadar, RR : 20 x/menit Memasang oksigen dengan masker nonrebreathing 812 l/menit Saturasi oksigen 96 % hematothoraks (-) tensionpneumothoraks (-)

C = Circulation Cek monitor , TD:150/90 mmHg, HR : 90 x/menit, EKG (dbn) Memasang infus RL 30 tpm (maintenance dan memasukkan obat bila perlu) Mencari adanya perdarahan eksternal lain

D = Disability GCS : E1V1M3 = 5 CKB (Move respon dekortikasi lengan kanan saja dengan rangsang nyeri) Pemeriksaan mata : Pupil (5 mm/ 2mm), Reflek cahaya Direk (-/-), indirek (-/+) Kesan : terdapat hemiparesis kiri akibat herniasi supratentorial
E = Exposure Mencari cedera-cedera yang mengancam jiwa fraktur femur (-) fraktur pelvis (-) perdarahan pelvikal (-) perdarahan abdominal (-)

SECONDARY SURVEY

allo anamnesis dengan pengantar pasien ke RS dan keluarga (23 april 2012 jam 13.00 WIB).

Keluhan utama : penurunan kesadaran

RPS : 45 menit SMRS terjadi kecelakaan lalu lintas. Tn. X yang mengendarai motor sendiri dengan kecepatan tinggi, dan tidak memakai helm. Tn. X menyalip sebuah mobil yang ada didepannya, tetapi kemudian mencoba untuk menghindar dari mobil yang datang dari arah berlawanan, kemudian Tn. X terjatuh dan terpental dari motornya sejauh 5 meter. Tn. X ditolong oleh warga sekitar dalam keadaan tidak sadar. Kemudian dipindahkan ketempat aman dengan cara digotong bersama-sama, dan dibawa ke rumah sakit terdekat.

RPD Trauma (kecelakaan lalu lintas / jatuh) disangkal alergi obat disangkal hipertensi disangkal diabetes mellitus disangkal asma disangkal penyakit jantung disangkal RPK Trauma (kecelakaan lalu lintas / jatuh) disangkal alergi obat disangkal hipertensi disangkal diabetes mellitus disangkal asma disangkal penyakit jantung disangkal Riwayat sosial ekonomi. Memiliki asuransi kesehatan, tinggal dengan orang tua. Kesan ekonomi cukup

PEMERISAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit berat (tidak sadar) Kesadaran : soporokoma

Status gizi

: BB : 60 kg TB : 170 cm BMI : 20,76 kg/m2 Kesan : gizi cukup

Vital Sign : TD : 150/90 mmHg, Nadi : 90x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, RR : 20x/menit thorakoabdominal Suhu : 37o C

Status Interna : Kepala : vulnus lacerasum di temporal kanan (+) ukuran panjang 2 cm, hematome (+), benjolan temporal kanan diameter 5 cm

Mata: reflek pupil direk indirek (-/+), pupil anisokor (5mm / 2mm), edema palpebra (-)
Telinga : battle sign (-/-), otorrhoea (-/-) Hidung: nafas cupung hidung (-), sekret (-), rhinorrhoea (-), deformitas (-) Mulut : terpasang oropharyngeal tube, sianosis (-), perdarahan (-) Leher : terpasang cervical colar, jejas (-), edema (-), trachea di tengah, JVP tidak meningkat

JANTUNG (dbn)

I Pa Pe

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat : Batas atas : ICS II linea parasternalis kanan Batas pinggang : ICS III linea parasternalis kiri Batas kanan bawah: ICS V lin ea parasternalis kanan Batas kiri bawah : ICS V linea midclavikula 1-2 cm medial

: S1>S2, bising (-)

Paru (dbn)

Dextra
I Pa Pe A Simetris, dinamis Taktil fremitus ka = ki

Sinistra
statis, Simetris, statis, dinamis Taktil fremitus ka = ki Sonor seluruh lapang

Sonor seluruh lapang paru paru SDP vesikuler, ST (-) SDP vesikuler, ST (-)

I Pa Pe A

Simetris, statis, dinamis Simetris, statis, dinamis Taktil fremitus ka = ki Taktil fremitus ka = ki seluruh lapang

Sonor seluruh lapang Sonor paru paru

Abdomen

I : permukaan dinding abdomen datar

vulnus laceratum (-), vulnus ekskoriatum (-) kulit dinding perut : ikterus (-), venectasi (-) spider angioma (-)

A : perilstaltik usus 10 x/menit

Pe: tympani seluruh lapang abdomen

Pa : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), limpa tidak teraba, asites (-)

EKSTRIMITAS
Superior Akral dingin Oedema Sianosis Gerakan Reflek fisiologis Reflek patologis CRT -/-/-/0/0 +N/+N -/<2 -/-/-/0/0 +N/+N -/<2 Inferior

Status lokalis Kepala : vulnus lacerasum di temporal kanan (+) 2 cm, hematome (+), benjolan temporal kanan 5 cm

Usulan Pemeriksaan penunjang CT-Scan kepala Foto rontgen : cervical AP dan crosstable lateral. Laboratorium : darah rutin

Diagnosis Banding : Cedera Kepala Berat GCS = 5 DD : Lesi Fokal Lesi Difus

Diagnosis Cedera kepala berat GCS = 5

Penatalaksanaan Ip Dx : CT-Scan Foto rontgen : cervical AP dan crosstable lateral. Laboratorium : darah rutin

Ip tx : Pemasangan cervical collar Jaw thrush manuver karena curiga terdapat fraktur cervical dilanjutkan dengan pemasangan Orofaringeal tube Memasang oksigen sungkup dosis 6 liter / menit Memasang infus RL 30 tpm Konsultasi / merujuk ke bagian bedah saraf Ip mx : GCS, vital sign, diuresis (pasang kateter), saturasi oksigen.

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad sanam : dubia ad malam Quo ad fungsional : dubia ad malam

TERIMA KASIH