Skenario 5.

Harlan yang susah makan

Harlan, anak laki-laki usia 18 bulan dibawa ibunya ke puskesmas dengan keluhan susah makan.
Dari anamnesis didapatkan informasi bahwa anak mendapatkan ASI eksklusif dan memulai
MPASI sejak usia anak 6 bulan. Saat ini anak masih minum ASI dan air putih. Ibu pasien juga
mengatakan bahwa anak sangat susah memakan makanan padat, jarang mengkonsumsi daging dan
sayuran hijau. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan.Ibu pasien menanyakan kepada
dokter apakah anak perlu mengkonsumsi suplemen tambahan. Saat ini BB anak 9 kg, TB 80 cm,
BBL 3,5 kg, saat lahir langsung menangis. Anak tidak pernah sakit berat. Saat ini anak sudah bisa
jalan dan mengucapkan 5 kata berarti. Harlan merupakan anak tunggal dari ibu yang tidak bekerja.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil konjungtiva anemis,tidak ada sklera ikterik, tidak ada
hepatosplenomegali.
Capaian pembelajaran :
1. Mahasiswa mampu menjelaskan faktor risiko anemia defisiensi besi pada anak.
2. Mahasiswa mampu melakukan anamnesis kasus anak terutama tentang riwayat gizi, selain
riwayat lainnya (medis umum, pertumbuhan, perkembangan).
3. Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik dan antropometri anak.
4. Mahasiswa mampu megusulkan pemeriksaan penunjang sesuai kasus.
5. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosis dan diagnosis banding sesuai kasus.
6. Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi anemia defisiensi besi pada anak
7. Mahasiswa mampu melakukan penatalaksanaandan edukasi gizi sesuai kasus (peran dokter
keluarga)
ANEMIA DEFISIENSI BESI PADA ANAK
ZAT BESI
A. Zat besi dalam tubuh
Zat besi dalam tubun terdir dari dua bagian, yaitu yang fungsional dan yang reserve
(simpanan). Zat besi yang fungsional sebagian besar dalam bentuk haemoglobin (Hb),
sebagian kecil dalam bentuk myoglobin, dan jumlah sangat kecil tetapi vital adalah hem
enzim.
Zat besi yang ada adalam bentuk reserve tidak mempunyai fungsi fisologis selain
daripada sebagian buffer yaitu menyediakan zat besi jika dibutuhkan untuk kompartemen
fungsional. Apabila zat besi tubuh cukup dalam bentuk simpanan, maka kebutuhan akan
eritropoesis (pembentukan sel darah merah) dalam sumsum tulang akan selalu terpenuhi.
Dalam keadaan normal, jumlah zat besi dalam bentuk reserve ini adalah kurang lebih
seperempat dari total zat yag ada di dalam tubuh. Zat besi yang disimpan sebagai reserve
ini, berbentuk ferritin dan hemosiderin, terdapat dalam hati, limpa dan sumsum tulang.
Pada keadaan tubuh yang memerlukan zat besi dalam jumlah banyak, misalnya pada anak
yang sedang tumbuh(balita), wanita menstruasi, dan wanita haml jumlah reserve biasanya
rendah.
Tabel Kebutuhan zat besi pada anak balita
 Umur Kebutuhan
0-6 bulan 3 mg
7-12 bulan 5 mg
1-3 tahun 8 mg
4-6 tahun 9 mg

B. Zat besi dalam makanan

Dalam makanan terdapat 2 macam zat besi yaitu besi heme dan besi non hem. Besi
non hem meprupakan sumber utama zat besi dalam makanannya. Terdapat dalam semua
jenis sayuran, misalnya sayuran hijau, kacang-kacangan, kentang dan sebagian dalam
makanan hewani. Sedangkan besi non hem hamper semua terdapat dalam makanan hewani
antara lain daging, ikan, ayam, hatengan jumlai dan organ-organ lain.
C. Metabolisme zat besi
Untuk menjaga badan supaya tidak anemia maka keseimbangan zat besi di dalam badan
perlu dipertahankan. Keseimbangan ini diartikan bahwa jumlah zat besi yang dikeluarkan
dari badan sama dengan jumlah besi yang diperoleh badan dari makanan.

Skema proses metabolisme zat besi utuk mempertahankan keseimbangan zat besi dalam
tubuh

Makanan 10mg fe Usus halus1mg Tinja 9 mg fe

Fe dalam darah Hati disimpan sebgai

ferritin, 1 g
(turn over 35mg)

Seluruh jaringan
Sumsum tulang

Sel-sel mati
Haemoglobin

Dikeluarkan melalui
Hilang bersama kulit, saluran
menstruasi 28 mg per pencernaan dan air
periode seni 1 mg
 Setiap hari turn over zat besi ini berjumlah 35mg, tetapi tidak semuanya harus didapatkan
oleh makanan. Sebagian besar yaitu 34mg didapat dari penghancuran sel-sel darah mearah
tua, yang kemudaian disaring oleh tubuh untuk dapat dipergunakan lagi oleh sumsum
tulang untuk pembentukan sel-sel darah merah baru. Hanya 1 mg zat besi dari
penghancuran sel-sel darah merah tua yang dikeluarkan oleh tubuh melalui kulit, saluran
pencernaan dan air kencing. Jumlah zat besi yang hilang lewat jalur ini disebut sebagai
kehilangan basal (iron basal losses).
D. Penyerapan zat besi
Absorbsi zat besi dipengaruhi oleh banyak factor yaitu:
- Kebutuhan tubuh akan besi, tubuh kan menyerap sebanyak yang dibutuhkan, bila besi
simapanan berkurang, maka penyerapan besi akan meningkat.
- Rendahnya asam klorida pada lambung (kondisi basa) dapat menurunkan penyerapan
asam klorida, akan mereduksi Fe3+ menjadi Fe 2+ yang lebih mudah diserap oleh
mukosa usus.
- Adanya vitamin c gugus SH (sulfidril) dan asam amino sulphur dapat meningkatkan
absorbs karena dapat mereduksi besi dalam bentuk ferri menjadi ferro. Vitamin C dapat
meningkatkan absorbsi besi dari makanan melalui pembentukan kompleks ferro
askorbat. Kombinasi 200mg asam askorbat dengan garam besi dapat meningkatkan
penyerapan besi sebesar 25-50 persen.
- Kelebihan fosfat di dalam usus dapat menyebabkan terbentuknya kompleks besi fosfat
yang tidak dapat diserap.
- Adanya fitat juga akan menuunkan ketersidian fe
- Protein hewani dapat meningkatkan penyerapan fe
- Fungsi usus yang terganggu. Misalnya diare dapat menurunkan penyerapan fe
- Penyakit infeksi juga dapat menurunkan penyerapan fe.
Zat besi di serapa didalam duodenum dan jejunum bagian atas melalui proses yang
komples, proses ini meliputi tahap-tahap berikut:
a. Besi yang terdapat dalam bahan makanan, baik dalam bentuk Fe 3+ maupun Fe 2+ mula-
mula mengalami proses pencernaan
b. Di dalam lambung Fe 3+ larut dalam asam lambung, kemudian diikat oleh gastroferin
dan direduksi menjadi Fe 2+
c. Di dalam usus Fe 2+ dioksidasi menjadi Fe 3+ selanjutnya berikatan dengan apoferin
yang kemudian ditransformasi menjadi ferritin, membebaskan Fe 2+ kedalam plasma
darah
d. Di dalam plasma Fe 2+ dioksidasi menjadi Fe 3+ dan berikatan dengan transferrin.
Transferrin mengangkut Fe 2+ kedalam sumsum tulang untuk bergabung membentuk
haemoglobin. Besi dalam plasma ada dalam keseimbangan.
e. Transferin mengangkut Fe 2+ ke dalam tempat penyimpan besi di dalam( hati, sumsum
tulang, limpa dan system retikuloendotelial ), kemudian dioksidasi menjadi Fe 3+ dan
bergabung dengan apoferrotin membentuk ferritin yang kemudian disimpan, besi yang
terdapat pada plasma seimbang dengan bentuk yang disimpan.
ANEMIA DEFISIENSI BESI PADA BALITA
A. Batasan anemia
Anemia adalah suatu keadaan kadar haemoglobin di dalam darah rendah dibandingkan
nilai normal untuk kelompok orang yang bersangkutan.
Tabel batas normal kadar haemoglobin
Kelompok Usia Haemoglobin
Anak 6 bulan-6 tahun 11
6 tahun- 14 tahun 12
Dewasa Laki-laki 13
Wanita 12
Wanita hamil 11

B. Patofisiologi anemia
Anemia defisiensi Fe merupakan hasil akhir keseimbangan negatif Fe yang
berlangsung lama. Bila keseimbangan besi ini menetap akan menyebabkan cadangan besi
terus berkurang. Terdapat 3 tahap defisiensi besi, yaitu : ·
1. Iron depletion Ditandai dengan cadangan besi menurun atau tidak ada tetapi kadar Fe
serum dan Hb masih normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorpsi besi non
heme.
2. Iron deficient erythropoietin/iron limited erythropoiesis Pada keadaan ini didapatkan
suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoiesis. Pada pemeriksaan
laboratorium didapat kadar Fe serum dan saturasi transferin menurun sedangkan TIBC
dan FEP meningkat.
3. Iron deficiency anemia Keadaan ini merupakan stadium lanjut dari defisiensi Fe.
Keadaan ini ditandai dengan cadangan besi yang menurun atau tidak ada, kadar Fe
serum rendah, saturasi transferin rendah, dan kadar Hb atau Ht yang rendah

Zat besi diperlukan untuk hemopoesis (pembentukan darah) dan juga diperlukan
oleh beberapa enzim sebagai factor penggiat, zat besi yang terdapat dalam enzim juga
diperlukan untuk mengangkut elektro (sitokrom) untuk mengaktifkan oksigen (oksidase
dan oksigenase). Defisiensi zat gejala yang khas sehingga anemia pada balita sukar untuk
dideteksi.
Tanda anemia gizi dimulai dengan menipisnya simpanan zat besi (feritin) dan
bertambahnya absorbs zat besi yang digambarkan dengan meningkatnya kapasitas
pengikatan besi. Pada tahap yang lebih lanjut berupa habisnya simpanan, berkurangnya
kejenuhan transferrin, berkurangnya jumlah protoporpirin yang diubah menjadi heme, dan
akan diikuti dengan menurunya kadar ferritin serum. Akhirnya terjadi anemia dengan
cirinya yang khas yaitu dengan rendahnya kadar Hb.
Bila sebagian dari ferritin jaringan meninggalkan sel akan mengakibatkan
kensentrasi ferritin serum rendah. Kadar feriti serum dapat digambarkan keadaan simpanan
zat besi dalam jaringan. Dengan demikian kadar ferritin serum yang rendah akan
menunjukkan orang tersebut dalam keadaan anemia gizi apabila kadar ferritin serumnya
<12ng/ml. hal yang perlu diperhatikan adalah bila kadar ferritin serum normal tidak selalu
 menunjukkan sataus besi dalam keadaan normal. Karena status besi yang berkurang lebih
dahulu baru diikuti oleh ferritin.
Diagnosis anemia zat besi dientukan dengan skrining dengan cara mengukur kadar
(Hb), hematokrit (Ht), volume sel darah merah (MCV), konsentrasi Hb dalam sel darah
merah (MCH), dengan batasan terendah 95% acuan.
C. Penyebab anemia
Menurut usia:
a. Bayi dibawah usia 1 tahun
-kekurangan depot besi sejak lahir misalnya; premature, bayi kembar, lahir dari ibu
anemia
- pemeberian MPASI terlambat
b. Anak umur 1-2 tahun
-anak dengan infeksi yang berulang seperti enteritis, bronkopneumonia,
-diet yang tidak adekuat
c. Anak umur lebih dari 5 tahun
-kehilangan darah kronis akibat parasit
-diet yang tidak adekuat
Menurut patogenesisnya:
a. Pengadaan zat besi yang tidak cukup
1. Cadangan zat besi pada waktu lahir tidak cukup
o BBLR, lahir kurang bulan, lahir kembar
o Ibu saat mengandung menderita anemia kekurangan zat besi berat
o Pada masa fetus kehilangan darah pada saat atau sebelum persalinan seperti
adanya sirkulasi fetus ibu dan perdarahan retroplasenta
2. Asupan zat besi kurang cukup
b. Absorbsi kurang
o Diare menahun
o Sisndrom malabsorbsi
o Kelaianan saluran pencernaan
c. Sintesis kurang: transferrin kurang (hipotransferinemia kongenital)
d. Kebutuhan akan zat besi meningkat untuk pertumbuhan,
e. Kehilangan darah
1. Perdarahan yang bersifat akut maupun menahun, misalnya pada polipolis rectum,
diverkel meckel
2. Infestasi parasite, misalnya cacing tambang

D. Pengaruh anemia pada balita

1. Terhadap kekebalan tubuh
Kekurangan zat besi berhubungan erat dengan kerusakan kemampuan fungsional dari
mekanisme kekebalan tubuh yang penting untuk menahan masuknya infeksi.
2. Imunitas humoral
Peranan sisrkulasi antibody samapai sekarang dianggap merupakan pertahanan utama
terhadap infeksi, dan hal ini dapat didemonstrasikan pada manusia. Pada manusia
 kemampuan pertahan tubuh ini berkurang pada orang-orang yang menderita anemia
defisiensi besi.
3. Imunitas sel mediated
Invitro responsive dari limfosit dalam darah tepi pasien defisiensi besi terhadap
berbagai mitogen dan antigen merupakan topic hangat yang saling koyang
kontroversial. Bahwa terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa terdapat reduksi
yang nyata jumlah sel T pada 9 anak yang menderita defisiensi besi. Setelah pemberian
zat besi selama empat minggu jumlah sel T naik bermakna.
4. Fagositosis
Dalam hal ini kekurangan zat besi dapat mengganggu sintesa asam nukleat mekanisme
seluler yang membutuhkan metaloenzim yang mengandung Fe.
5. Terhadap kemampuan inelektual
Ada beberapa penelitian yang mengemukakan bahwa anemia defisiensi besi
mempengaruhi pemusnahan perhatian (atensi), kecerdasan (IQ), dan prestasi belajar d
sekolah.
E. Tanda dan gejala anemia
Keluhan antara lain: Rasa letih lemah lesu, hilang nafsu makan, menurunya dasa
konsentrasi, dan sakit kepala atau pening adalah gejala anemia. Pada kasus yang lebih
parah, sesak nafas disertahi gejala lemah jantung dapat terjadi.
Tanda anemia dari hasil pemeriksaan didapatkan konjungtiva ocular berwarna
kebiruan atau putih mutiara (pearly white), papil lidah atropi, pembesaran jantung,
terdengar murmur sistolik yang fungsionil. Pada anak yang MEP dengan infestasi
ankylostoma akan memperlihatkan perut buncit yang disebut pot belly dan dapat terjadi
edema. Tidak terdapat pembesaran hepar dan limpa dan tidak terdapat diathesis hemoragik.
Pada pemeriksaan anak dengan MEP berat dapat ditemukan hepatomegaly dan
diatesi hemoragik. Pemeriksaan radiologi tulang tengkorak didapatkan pelebaran diploe
dan penipisan tebula eksterna, sehingga mirip dengan perubahan tulang tengkorak dari
talasemia.
F. Diagnsosis
Ada beberapa kriteria diagnosis yang dipakai untuk menentukan suatu anemia defisiensi
Fe.
1. Menurut WHO
- Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia
- Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata <>
- Kadar Fe serum <>
- Saturasi transferin , 15 % (N : 20-50 %)
2. Menurut Cook dan Monsen
- Anemia hipokrom mikrositer · Saturasi transferin <>
- Nilai FEP > 100 ug/dl eritrosit
- Kadar feritin serum <>
- Untuk kepentingan diagnosis minimal 2 dari 3 kriteria harus dipenuhi.
3. Menurut Lankowsky
 - Pemeriksaan apus darah tepi hipokrom mikrositer yang dikonfirmasi dengan kadar
MCV, MCH, dan MCHC yang menurun
- FEP meningkat
- Feritin serum menurun
- Fe serum menurun, TIBC meningkat, ST <>
- Respon terhadap pemberian preparat besi
 Retikulositosis mencapai puncak pada hari ke 5-10 setelah pemberian besi.
 Kadar Hb meningkat 0,25-0,4 g/dl atau PCV meningkat 1 %/hari
- Sumsum tulang
 Tertundanya maturasi sitoplasma
 Pada pewaranaan tidak ditemukan besi

G. Diagnosis Banding
Diagnosis banding anemia mikrosistik hipokromik
1. Anemia defisiensi besi
2. Thalassemia
3. Keracunan timbal
4. Penyakit kronik
5. Responsive vitamin B6
6. Defisiensi tembaga
7. Sideroblastik
8. Haemoglobin E
Pendekatan diagnostic pada anak yang mengalami pucat

H. Pemeriksaan laboratorium
Pada penderita anemia defisiensi Fe dapat ditemukan pemeriksaan laboratorium sebagai
berikut
1. Apus darah tepi Gambaran morfologi darah tepi akan ditemukan keadaan
hipokrom, mikrositer, anisositosis, poikilositosis
2. Leukosit : jumlahnya normal, pada anemia defisiensi Fe yang kronis dapat
ditemukan granulositopenia ringan
3. Trombosit : meningkat 2 - 4 kali dari nilai normal
4. Apus sumsum tulang: hiperplasia sistem eritropoietik dan berkurangnya
hemosiderin.
5. MCV, MCH, MCHC menurun
6. Kadar Fe serum < >
7. TIBC meningkat ( > 410 ug/dl)
8. Free Erythrocyte Protoporphyrin (FEP) > 100 ug/dl eritrosit
9. Kadar feritin < >
10. Saturasi transferin < >
11. Serum iron (SI) merendah, Iron Bonding Cpacity (IBC) meningkat kecuali pada
MEP SI dan IBC rendah

Apusan darah tepi

Dari pembesaran 1000x dapat kita lihat lebih jelas morfologi dari sel darah merah. Terdapat
bentukan eritrosit yang gepeng berbentuk seperti pensil (pencil cells atau cigar cells).
Hasil dari bone marrow
dari pemeriksaan BMP yang perlu dilihat adalah cadangan Fe, dimana pada penderita
anemia defisiensi besi cadangan Fe nya negatif. Pada hapusan di bawah bisa kita lihat tidak
ada warna kebiruan atau kehijauan yang menandakan cadangan Fe.
I. Tatalaksana anemia defisiensi besi pada anak
Prinsip penatalaksanaan anemia defisiensi besi adalah mengetahui faktor penyebab
dan mengatasinya serta memberi terapi penggantian dengan preparat besi. Pemberian
preparat Fe dapat secara peroral atau parenteral.
a. Terapi Oral
Senyawa zat besi yang sederhana dan diberikan peroral adalah ferous glukonat,
fumarat, dan suksinat dengan dosis harian 4-6 mg/kg/hari besi elemental diberikan
dalam 2-3 dosis. Penyerapan akan lebih baik jika lambung kosong, tetapi ini akan
menimbulkan efek samping pada saluran cerna. Efek samping yang dapat terjadi adalah
iritasi gastrointestinal, yang dapat menyebabkan rasa terbakar, nausea dan diare. Oleh
karena itu pemberian besi bisa saat makan atau segera setelah makan, meskipun akan
mengurangi absorbsi obat sekitar 40-50%. Preparat besi harus terus diberikan selama
2 bulan setelah anemia pada penderita teratasi.
b. Terapi parental Pemberian besi secara IM menimbulkan rasa sakit dan harganya mahal.
Kemampuan untuk meningkatkan kadar Hb tidak lebih baik dibanding peroral. Indikasi
parenteral: Tidak dapat mentoleransi Fe oral Kehilangan Fe (darah) yang cepat
sehingga tidak dapat dikompensasi dengan Fe oral. Gangguan traktus gastrointestinal
yang dapat memburuk dengan pemberian Fe oral (colitis ulserativa). Tidak dapat
mengabsorpsi Fe melalui traktus gastrointestinal. Tidak dapat mempertahankan
keseimbangan Fe pada hemodialisa Preparat yang sering diberikan adalah dekstran
besi, larutan ini mengandung 50 mg besi/ml. Dosis dihitung berdasarkan : Dosis besi
(mg)=BB(kg) x kadar Hb yang diinginkan (g/dl) x 2,5
c. Terapi Transfusi
Transfusi sel-sel darah merah atau darah lengkap, jarang diperlukan dalam penanganan
anemia defisiensi Fe, kecuali bila terdapat pula perdarahan, anemia yang sangat berat
atau yang disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respon terapi. Secara umum untuk
penderita anemia berat dengan kadar Hb <>
J. Pencegahan
 Beberapa tindakan penting yang dapat dilakukan untuk mencegah kekurangan besi pada
awal kehidupan adalah sebagai berikut :
- Meningkatkan pemberian ASI eksklusif.
- Menunda pemakaian susu sapi sampai usia 1 tahun.
- Memberi bayi makanan yang mengandung besi serta makanan yang kaya dengan asam
askorbat (jus buah).
- Memberi suplemen Fe pada bayi kurang bulan.
- Pemakaian PASI yang mengandung besi.

K. Prognosis
Prognosa baik bila penyebab anemianya hanya kekurangan besi saja dan diketahui
penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan
manifestasi klinisnya akan membaik dengan pemberian preparat besi.
PEMERIKSAAN FISIK DAN ANTOPOMETRI PADA ANAK
1. Pemeriksaan keadaan umum
2. Pemeriksaan vital sign
3. Pemeriksaan antopometri
- Berat badan
- Tinggi badan
- Pengukuran lingar lengan atas, lingkar kepala, lingkar dada
- Pengukuran index masa tubuh (IMT)
4. Pemeriksaan status generalis pada anak
- Pemeriksaan secara menyeluruh dari kepala sampai ke kaki untuk mengetahui hasil
dari pemeriksaan dan dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding
5. Menetutakan status gizi pada anak menggunakan kurva WHO
6. Menentukan status perkembangan
PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI PADA ANAK GIZI BAIK/ KURANG
Kebutuhan kalori ditentutan berdasarkan berat badan ideal dikalikan RDA (recomended dietery
allowances) menurut usia tinngi (height age). Usia tinggi adalah usia bila tinggi badan anak
tersebut merupakan P50 pada grafik. Kebutuhan nutrient tertentu secara khusus dihitung pada
kondisi klinis tertentu.
Berdasarkan perhitungan BB-idealpemberian kalori awal 50-75% dari target untuk menghindari
sindrom refeeding

BB ideal x RDA menurut usia tinggi

DAFTAR PUSTAKA
1. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Info
Medika Jakarta
2. Bruce M. Camitta.2005. Nelson Textbook of Pediatric,”Anemia”. 17th edition. United
State of America; Saunders.
3. Scgwartz, William. 2005. Pedoman Klinis Pediatri. Jakarta: EGC
4. Sylvia A.P. Patofisiologi”Sel Darah Merah”. Edisi 4. Jakarta: EGC
5. Raspati H., Reniarti L., Susanah S. 20005. Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak.
“Anemia”. Ikatan Dokter Anak Indonesia