LAPORAN KASUS

CARCINOMA NASOFARING
Arini P. Puteri

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Shaidah

Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Taman Pondok Legi
Tgl Periksa : 23 April 2015

II. Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri Pada telinga kiri
RPS: pasien datang ke RS. Siti Khodijah dengan
keluhan nyeri pada telinga kiri. Nyeri dirasakan
sejak 2 bulan yll, nyeri terasa cekot-cekot pada
alis menjalar sampai ke telinga. Keluhan cairan
dari telinga (-), keluhan telinga berbunyi grebekgrebek (-), keluhan pendengaran turun (-), batuk
pilek (-)
RPD: benjolan di leher kiri, benjolan tidak nyeri
tekan, UK 5 cm, tidak mobil, tidak disertai tanda
radang, benjolan dirasakan sejak lama sebelum
keluhan nyeri telinga, didiagnosis dokter TB
Kelenjar, saat ini tidak sedang menjalani
pengobatan 6 bulan, Riw. Alergi (-), ISPA (-), HT (-),
DM (-)

III. Pemeriksaan Fisik

KU: Cukup, GCS: 456
Status Lokalis:
-TELINGAOtore: -, pendengaran normal, nyeri
(+) mulai dari alis menjalar ke
telinga, sakit kepala kadang-kadang,
panas (-)

Bagian Telinga
Auricula

Preauricular

Retroauricular

MAE
Membran Timpani
Utuh
Reflek Cahaya
warna

Kanan
Bentuk normal,
benjolan (-), nyeri
tekan (-),
hiperemis (-)
Tragus pain (-),
hiperemis (-),
edem (-), fistula
(-)
nyeri tekan (-),
hiperemis (-),
edem (-)

Kiri
Bentuk normal,
benjolan (-), nyeri
tekan (+),
hiperemis (-)
Tragus pain (-),
hiperemis (-),
edem (-), fistula
(-)
nyeri tekan (-),
hiperemis (-),
edem (-)

DbN

DbN

+
+
Putih mutiara

+
+
Putih mutiara

HIDUNG
Bagian

Kanan

Kiri

Keadaan Luar

Bentuk normal,
deformitas (-)

Bentuk normal,
deformitas (-)

Lebar normal, krusta

(-)
Hiperemis(-),rambut
(+)
Sekret(-),Hiperemis(-)
Hiperemis(-),
hipertrofi(-)
Sekret(-),Hiperemis(-)
Hiperemis(-),
hipertrofi(-)

Lebar normal, krusta (-)

Hiperemis(-),rambut (+)
Sekret(-),Hiperemis(-)
Hiperemis(-),
hipertrofi(-)
Sekret(-),Hiperemis(-)
Hiperemis(-),
hipertrofi(-)

Deviasi (-)

Deviasi (-)

Rhinoskopi Anterior
Vestibulum nasi
Mukosa Cavum Nasi
Meatus nasi Inf.
Konka nasi inf.
Meatus nasi Med.
Konka nasi Med.

Septum Nasi

Massa / Benda Asing (-)

(-)

TENGGOROKAN
Bagian
Bibir
Mulut
Ginggiva&Gusi
Lidah 2/3 Ant.
Palatum
durum
Palatum molle
uvula

Warna mukosa merah muda, massa (-)

Dapat membuka dgn baik
Warna merah muda, gigi palsu (-)
Merah muda
Merah muda, hiperemis (-)

Merah muda, hiperemis (-)

Merah muda, posisi ditengah,
radang(-),massa(-)
Arkus faring
Merah muda, simetris, radang(-),massa(-)
Tonsil
T0 | T0 warna merah muda, edem (-)
Reflek muntah +

IV. Resume
Ny. Shaida, 42 tahun, datang ke poli THT RS. Siti Khodijah dengan
keluhan nyeri pada telinga kiri. Nyeri dirasakan sejak 2 bulan
yll, nyeri terasa cekot-cekot pada alis menjalar sampai ke
telinga. Keluhan cairan dari telinga (-), keluhan telinga berbunyi
grebek-grebek (-), keluhan pendengaran turun (-), batuk pilek (-)
RPD: benjolan di leher kiri, benjolan tidak nyeri tekan, UK 5 cm,
tidak mobil, tidak disertai tanda radang, benjolan dirasakan
sejak lama sebelum keluhan nyeri telinga, didiagnosis dokter TB
Kelenjar, saat ini tidak sedang menjalani pengobatan 6 bulan,
Riw. Alergi (-), ISPA (-), HT (-), DM (-)
Dari hasil pemeriksaan fisik & status lokalis didapatkan
pemeriksaan telinga dalam batas normal, pemeriksaan
rhinoskopi anterior dalam batas normal, dan pemeriksaan mulut
dalam batas normal, pemeriksaan rhinoskopi posterior tidak
dapat dilakukan maksimal karena pasien tidak kooperatif.

POMR
Laporan Kasus Ca.Nasofaring.doc