REKAM MEDIS BEDAH SENTRAL ‘Nama Tel Lahie/Umur LEMBAR VERIFIKASI DAN NoRM PENANDAAN LOKASI PROSEDUR J 35:50: 2 PASIEN OPERASI Tel. Masuk Kelas No Register DPIP PIP. ‘Dakier Operator Dokier Anestes “Asesmen Pra Operasl: Verifikasi Pra Operas: 5 Berkas Rekam Medis etal Jam, WIB Tanggal 1D Informed Consent Data subyektif(anarmnesis) a 4 a 2a Fiasit Pemeriksaan penunjang yang telah teridentifkasi socara ena a a ata obyektif(pemeriksaanfisik) a a Darah /Alat khusus yang diperfukan a : ; a ooo Diagnosis praoperast ASA, Estimasi waktu yang dibutubkan jam Reneana Opera . encana anestes) “Tanda Tangan Dokier Operator Tanda Tangan Dokier Anestes erikan tanda pada gambar sesual dengan penandaan lokasi operasi pada tubub pasien TBeskan penandaan pada Tokasitubuh pasien dengan tanda garis(-), | Deskrips singkat apabila dak dapat diakukan ‘anda ling (0), atau panah (>), JANGAN menggunakan slang (0) Penandaan pada tubuh pasien sis pasen dalam operas Porsiapan dan Edukasi Pasion Preoperasi oleh perawat asa pasien dan timbang terima dengan perawat kamar operast TET Geimg ents CC) Pewarna Kuku CIC) Lavement Penyakit Kron EITC Besah To Perona ppl Bids CoDM, ET ICAnestei) Tye shadow 5 Puasa (SST Par Ts Gigi pal TH Mandi Kerarias jam (er Hipertens So lens SE Pessiapan Kulit Co Infus EE Hepatitis BOA Lipstik EE Oral Hygiene DC. (HS HIV/AIDS CS Aksesoris EE Fiksasi Leber Ge NGT EE Premedikasi (Lathan Nats dalam — C= Latihan Akrinias Cos] WSD_ ef ‘Toy Lathan Batuk eektif C= Latihan Relaxasi Ci Drainage [CIM Antibiotik Pronaksis (Ey Catatan Alogi = Sian: “Tanda Tangan Perawat Ruang [ Tanda Tangan Pasin/Keluarga Tanda Tangan Perawat IBS Keterangan ;Ascsmea, Veriiias Pra Operas dan Penandan Lokasi Opens baru engap pada san Pasieadiafarkan untuk diakokan