LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA AKUT STADIUM SUPURASI

DISUSUN OLEH :
ANGGIT EKAWATI 1102013030

PEMBIMBING :
dr. JON PRIJADI, Sp. THT-KL

KEPANITRAAN ILMU TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RSUD KABUPATEN BEKASI
PERIODE STASE:
9 SEPTEMBER 2018 – 13 SEPTEMBER 2018
STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : An. RA
Usia : 6 tahun
Alamat : Cibitung
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Pemriksaan : 20 September 2018

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan nyeri telinga
sebelah kiri
Keluhan Tambahan : Telinga terasa penuh, bunyi berdenging , demam
sejak 1 hari SMRS, nyeri menelan 2 hari SMRS,
batuk pilek sudah 2 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada
telinga sebelah kiri sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, menurut keluarga pasien pasien juga
mengalami deman 1 yang dirasakan bersamaan
dengan nyeri telinga, batuk pilek sudah 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Menurut orang tua
pasien, pasien blm dibawa berobat kedokter hanya
diberikan ambroxol sendiri dirumah. Tidak ada
penurunan pendengaran, dan keluar sekret.
Riwayat Penyakit Dahulu : Menurut keluarga pasien pasien belum pernah
mengalami sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang
mengalami keluhan serupa

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda vital :
 tekanan darah :-
 nadi : 99 x/menit
 respirasi : 25 x/menit
 suhu : 37,3 ° C
Kepala : Normocephal,
Leher : Pembesaran KGB (-), masa (-)
 Thorax :
 Paru : Wheezing -/- , Rhonki -/-
 Jantung : gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : dalam batas normal
Neurologis : dalam batas normal

IV. Status Lokalis

a. Telinga

Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
 Kelainan kongenital
Preaurikula  Radang tumor DBN DBN
 Trauma
 Kelainan kongenital
Aurikula  Radang tumor DBN DBN
 Trauma

 Edema
 Hiperemis
 Nyeri Tekan
Retroaurikula DBN DBN
 Sikatrik
 Fistula
 Fluktuasi
 Kelainan Kongenital
 Kulit
 Sekret
Canalis
 Serumen
Akustikus DBN DBN
Eksternus  Edema
 Jaringan Granulasi
 Massa
 Kolestetoma
 Warna  Abu-abu  Hiperemis
 Intak  Intak  Intak ,
 Cahaya  Terlihat tampak
Membran cone of bulging
Timpani light  Tak
tampak
cone of
light

Tes pendengaran : Tidak dilakukan

Auris
Pemeriksaan
Dextra Sinistra
 Tes Bisik
Tes Rinne
Tes Webber
Kesan :

b. Hidung
Nasal
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Keadaan  Bentuk DBN DBN
Luar  Ukuran
Rhinoskopi  Mukosa udara  Hiperemis  Hiperemis
Anterior  Sekret  Ada (purulen)  Tidak ada
 Krusta  Tidak ada  Tidak ada
 Concha  Hiperemis tidak  Hiperemis tidak
Inferior hipertrofi hipertrofi
 Septum
 Tidak ada septum  Tidak ada septum
 Polip/Tumor deviasi deviasi
 Tidak ditemukan  Tidak ditemukan
massa massa
 Pasase Udara

Rhinoskopi  Mukosa  Hiperemis  Hiperemis

Posterior  Koana  Normal  Normal
 Sekret  Ada  Ada
 Torus tubarius  Dbn  Dbn
 Fossa  Dbn  Dbn
Rossenmuller
 Adenoid  Tampak membesar  Tampak membesar
Transluminasi : Tidak Dilakukan

c. Mulut dan Orofaring

Bagian Kelainan Keteramgan

Mulut  Mukosa  Dbn
mulut
 Lidah  Dbn
 Palatum Mole  Dbn

 Gigi Geligi  Dbn

 Uvula  Dbn
 Halitosis  Dbn

Tonsil  Mukosa  Hiperemis- hiperemis

 Besar  T3-T2
 Kripta  Melebar- melebar
 Detritus  Tidak ada-tidak ada
 Perlengketan  Tidak lengket- tidak lengket
Faring  Mukosa  Tampak hiperemis
 Granulasi  Tidak ada granulasi
 Post Nasal  Tidak terdapat post nasal drip
Drip

Laring  Epiglotis
 Kartilago
Aritenoid
 Plica
Ariepiglotika
 Plica
Vestibularis Tidak Dilakukan
 Plica Vokalis
 Rima Glotis
 Trakea

d. Maxillofacial

Bagian Keterangan

Maxillofacial

 Bentuk
DBN
 Parese N. Cranialis

e. Leher

Bagian Keterangan

Leher
 Bentuk normal, trakea berada
di tengah
 Bentuk
 Massa (-), pebesaran KGB (-)
 Massa
V. RESUME
Anamnesis :
Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada telinga sebelah kiri sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Selain nyeri telinga menurut keluarga pasien
mengalami demam bersamaan dengan nyeri telinga, terdapat batuk pilek yang
dirasakan 2 minggu smrs, telinga berdenging (+), keluar sekret (-), penurunan
pendengaran (-), pasien selama ini belum berobat hanya minum ambroxol
untuk batuknya.
Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis : baik
 Keadaan Umum : compos mentis
 Status Lokalis :
 ADS : membran timpani sinistra tampak bulging dan
hiperemis
 CN : dextra  mukosa hiperemis, terdapat sekret, concha
inferior hiperemis tidak hipertrofi
Sinistra  mukosa hiperemis, concha inferior
hipremis tidak hipertrofi
o NPOP : tonsil tampak hiperemis, ukuran T3-T2, kripta
meleber (+)

VI. Diagnosis Kerja : Otitis media akut stadium supurasi

VII. Diagnosis Banding :
VIII. Usulan Pemriksaan : foto polos scoler stamfer
IX. Penatalaksanaan
1. Umum : Telingan tidak boleh terkena air
Tidak boleh minum dingin, makan berminyak
2. Medikamentosa : Antibiotik
Kortikosteroid
Mukolitik

X. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam: Dubia ad Bonam