DINAS KESEHATAN DAERAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN

Jl.Simarpinggan Kelurahan Simarpinggan Kecamatan Angkola Selatan Kode Pos 22732

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN

NOMOR: 20/PKM/UKP/I/2016

TENTANG
PANDUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN DI UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN

KEPALA UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN

Menimbang : a. bahwa dalam kegiatan Puskesmas berpotensi menimbulkan

bahaya fisik, kimia, biologiergonomik dan psikososial yang
dapat membahayakan kesehatan dan keselamatan baik
terhadap pekerja, pasien, pengunjung maupun masyarakat di
lingkungan Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmasa SIMARPINGGAN tentang Pandua Program
Peningkatan Mutu Klnis dan Keselamatan Paisien di
Puskesmas;

Menginggat : 1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan

Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1970
Nomor 1, Tambahan Lembaran Neraga Republik Indonesia
Nomor 2918)
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437);
3. Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagaan
kerjaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4729);
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437);
5. Peraturan Pemerinta Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
6. Peraturan Pemerinta Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138,
 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3781);
7. Peraturan Pemerinta Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3838);
8. Keputusan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1993 tentang penyakit
yang timbul karena hubungan kerja:
9. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 1999 tentang Wajib
Laporan Penyakit akibat Hubungan Kerja;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Tekhnis Analis
Dampak Kesehatan Lingkungan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 351Menkes/SK/III/2003
tentang Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja Sektor
Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 157/Menkes/Per/XI/ 2005
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN

TENTANG PANDUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS
SIMARPINGGAN

Kesatu : panduan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

di UPT Puskesmas SIMARPINGGAN sebagaimana dimaksud
dalam lampiran Keputusan ini.

Kedua : panduan program sebagaimana dimaksud dalam Diklum Kesatu

agar digunakan sebagaimana acuan oleh UPT Puskesmas
SIMARPINGGAN serta pihak terkait dalam melakukan penilaian
kinerja sumber daya manusia kesehatan di UPT Puskesmas
SIMARPINGGAN;

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekliruan akan
diadakan perbaikan/perbuatan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : SIMARPINGGAN
Tanggal : .....................
Kepala UPT Puskesmas SIMARPINGGAN

dr.Dian Aspasia Limbong

NIP. 19810905 200904 200 3
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN
NOMOR 02/PKM/UKP/I/2016
TENTANG PANDUAN PROGRAM
PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPT
PUSKESMAS SIMARPINGGAN

PANDUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN UPT PUSKESMAS SIMARPINGGAN

A. PENDAHULUAN
Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan stara pertama dalam pemberian
pelayanan kesehatan kepada masyarakat mempunyai peranan penting dalam mewujudkan
derajat kesehatan masyarakat. Bahwa dalam rangka mengoptimalkan dan
mengintegrasikan derajat kesehatan di Puskesmas agar pelayann yang diberikan bermutu
dan komprehensif perlu adanya pedoman yang disusun sebagai Panduan Keselamatan
Pasien di UPT Puskesmas SIMARPINGGAN.
Keselamatan pasien di Puskesmas adalah suatu system dimana Puskesmas
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi pengurangan resiko terjadinya
kecelakaan kerja yang terjadi pada pasien di UPT Puskesmas SIMARPINGGAN.
Melakukan indentifikasi dan penanganan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,
system pencatatan dan pelaporan dan analisis insiden, sehingga memberikan
pembelajaran bagi petugas dalam penanganan insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan yang dapat
mengancam nyawa pasien.

B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Sebagai pedoman kerja bagi semua di UPT Puskesmas SIMARPINGGAN dalam
upaya keselamatan pasian.
2. Tujuan khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan
b. Mencegah terjadinya kecelakan kerja bagi petugas,pasian mau pun keluarga

C. KEGIATAN POKOK DAN RENCANA KEGIATAN

1. Rapat rutin tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasian. Pelaksanan
kegiatan rapat rutin tim penigkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sesuai
dengan jadwal yang telah direncanakan
2. Sosialisasi hasil kegiatan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Melaksanakan sosialisasi hasil kegiatan tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien kepada seluruh staf UPT Puskesmas SIMARPINGGAN
3. Pengukuran indicator dan sasaran-sasaran keselamatan pasien
4. Melakukan pemantawan kinerja petugas sesuai indicator mutu pelayanan kelinis dan
sasaran-sasaran keselamatan pasien
 5. Pelaporan KTD, KPC, KTC dan KNC
6. Melakukan mulai dari pencatatan/identifikasi semua kejadian yang terkait dengan
KTD, KPC, KTC dan KNC
7. Pelatihan pasien safety
8. Mengimkan petugas untuk megikti pelatihan patient safety
D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Tim pegendalian mutu UPT puskesmas SIMARPINGGAN melakukan rapat rutin
2. Rapat tim pengandalian mutu membahas rencana kerja dan penetuan penanggung
jawab kegiatan pokok program peningkatan mutu UPT puskesmas SIMARPINGGAN
penetuan indicator kelinis
3. Tim pengendalian mutu melakukan sosialsasi tentang rencana kegiatan indicator
keliniis peningkatan mutu dan sasaran-sasaran keselmatan pasien yang dilakukan saat
mini puskesmas
4. Melakukan pengukuran indicator dan sasaran-sasaran keselamatan pasien:
a. rapat rutin tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
b. membuat formulir pencatatan dan pelaporan pengukuran indicator layanan klinis
dan sasaran-sasaran keselamatan pasien
c. rapat sosialisasi pengukuran /evalusai indicator layanan kelinis dan sasaran-
sasaran keselamatan pasien kepada seluruh unit pelayanan
d. melakukan pengumpulan dan pelaporan indicator layanan kelinis dan sasaran-
sasaran keselamatan pasien oleh unit pelayanan dan rekam medis kepada
kordinator pelayanan
e. pengolahan data indicator pelayanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan
pazien oleh coordinator pelayanan
f. rapat tim pengendaliaan mutu untuk menganalisa data indicator pelayanan klinis
setiap triwulan
g. memberikan rekomendasi hasil analisa indicator pelayanan klinis dan sasaran-
sasaran keselamatan pasien sebagai bahan tindak lanjut kebijakan dan
melaksanakan perbaikan.
5. Melaksanakan pelaporan kegiatan KTD, KPC, KTC dan KNC dengan cara:
a. Mengidentifikasi terhadap KTD, KPC, KTC dan KNC di setiap unit pelayanan
b. Setiap pelayanan wajib melakukan pelayanan rutin tentang KTD, KPC, KTC dan
KNC kepada tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
c. Tim melaporkan kejadian kepada kepala Puskesmas
d. Tim dan kepala Puskesmas melakukan analisa terhadap KTD, KPC, KTC dan
KNC
e. Tim dan kepala Puskesmas menentukan perioritas masalah
f. Tim dan kepala Puskesmas menentukan solusi dari masalah yang terjadi
g. Tim membuat SOP yang berhubungan dengan KTD, KPC, KTC dan KNC
h. Melakukan upaya pencegahan agar tidak terjadi KTD, KPC, KTC dan KNC
i. Tim melakukan evaluasi secara berkala
j. Tim membuat rencana tindak lanjut
6. Peningkatan mutu SDM:
a. Rapat tim peningkatan mutu
b. Melakukan analisa kualitatif dan kuantitatif
c. Melakukan pelatihan internal
d. Melakukan pelatihan eksternal
e. Mendorong pelatihan eksternal sesuai kebutuhan masyarakat dan Puskesmas

E. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

 Sasaran keselamatan pasien murapakan syarat untuk ditetapkan di UPT Puskesmas
SIMARPINGGAN, maksud dan sasaran keselamatan pasien adalah mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah
dalam pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas SIMARPINGGAN sasaran keselamatan
pasien meliputi:
1. Ketepatan identifikasi pasien
Seluruh staf wajib melakukan proses identifikasi pasien mulai dari pendaftaran,
poli pelayanan, pengambiln specimen untuk pemeriksaan specimen, dan pemberian
obat.
Kebijakan atau prosedur identifikasi pasien ini sedikitnya melibatkan 2 cara
yaitu dengan menanyakan nama, umur dan alamat
2. Ketepatan pemberian obat
Petugas apotik wajib melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
yaitu ada petugass yang menerima, membaca dan menyerahkan resep. Petugass wajib
menanyakan kembali nama, umur dan keluhan pasien sebelum menyerahkan obat.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadinya kesalahan-kesalahan serius (sentinel event), obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti
obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (nama obat rupa dan ucapan
mirip/NORUM, atau Locik Alike Soum Alike/ LASA)
3. Ketepatan prosedur tindakan medis dan keperawatan
Untuk menghindari terjadinya kekeliruan dalam penanganan bedah minor di
Puskesmas maka perlu dilakukan:
a. UPT Puskesmas SIMARPINGGAN menggunakan suatu tanda yang jelas dan
dimengerti untuk identifikasi lokasi bedah minor dan melibatka passion didalam
proses penandaan.
b. UPT Puskesmas SIMARPINGGAN menggunakan suatu check list atau prosedur
lain untuk memverifikasi saat prebedah minor tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat
dan fungsional
c. Tim yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time-out”
tepat sebelum dimulainnya suatu prosedur/tindakan bedah minor.
d. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk proses yang seragam unuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien termasuk prosedur
medis dan dental yang dilaksanakan diluar ruang tindakan.
4. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tatangan terbesar dalam
tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanann kesehatan merupakan keperihatian besar bagi pasien
maupun para professional pelayanan kesehatan.
Pusat dari eleminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan
(hand hygiene) yang tepat, pedoman hand hygiene bias dibaca di standar operasional
yang tersedia.
a. UPT Puskesmas SIMARPINGGAN mengadopsi atau mengadaptasi pedoman
hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al dari
WHO Patient Safety)
b. UPT Puskesmas SIMARPINGGAN menerapkan program mencuci tangan yang
efektif.
5. Pengurangan resiko pasien jatuh
UPT Puskesmas SIMARPINGGAN perlu mengevaluasi resiko pasien jatuh dan
mengambil tindakan untuk mengurangi resiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa
 termasuk riwayat jatuh, obat dan telah terhadap konsumsi alcohol, gaya jalan dan
keseimbangan serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.
6. Ketepatan pemeriksaan laboratorium
Petugas laboratorium wajib melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan
nama, umur dan jenis pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien sebelum dilakukan
pengambilan sampel.

F. JADWAL PELAKSANAAN PATIENT SAFETY

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rapat tim mutu
2 Sosialisasi penentuan indikator
3 Pengukuran indikator klinis
a. Pengumpulan pencatatan dan
pelaporan indikator pelayanan
klinis
b. Pengolahan data indikator
pelayanan klinis
c. Analisa dan indikator
pelayanan klinis
Pelaporan KTD, KPC, KTC dan
4
KNC
5 Peningkatan mutu SDM
a. Orientasi pegawaian baru
b. Pelatihan internal
c. Pelatihan eksternal

G. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

1. Setiap 3 bulan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien melakukan
rapat rutin
2. Setiap 3 bulan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien melakukan
sosialisasi hasil kegiatan pada lokakarya mini
3. Setiap 3 bulan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan passion membawa
laporan hasil evaluasi hassil indikator pelayanan klinis dan keselamatan pasien
4. Setiap 3 bulan peningkatan mutu layanan membuat laporan pelaksanaan peningkatan
mutu SDM

H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Indikator klinis
a. Setiap unit pelayanan wajib mencatat dan melaporkan indicator klinis kepada
koordinator pelayanan
b. Koordinator pelayanan membuat rekapitulasi indicator klinis
c. Tim pengendalian mutu melakukan analisa data
2. Pelaporan KTD, KPC, KTC & KNC
Setiap unit kerja membuat laporan KTD, KPC, KTC & KNC
3. Mutu SDM
Setiap unit kerja membuat laporan peningkatan mutu SDM sesuai kebutuhan
4. Monitoring sasaran-sasaran keselamatan pasien
Setiap unit kerja membuat laporan monitoring sasaran-sasaran keselamatan pasien

I. BIAYA DAN JADWAL PELAKSAAN

1. Untuk ATK sumber dana dari JKN
2. Untuk kegiatan sumber dana dari BOK
 Ditetapkan di : SIMARPINGGAN
Tanggal : .....................
Kepala UPT Puskesmas SIMARPINGGAN

dr.Dian Aspasia Limbong

NIP. 19810905 200904 200 3