FORMAT PENGKAJIAN

DATA UMUM PASIEN

Nama : No. Medical Record :
Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Tanggal Pengkajian :
Agama : Tanggal Masuk RS :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
INFORMAN/KELUARGA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan Pasien :
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Riwayat Keluhan Utama :

Riwayat penyakit/ gejala yang pernah dialami :

 tidak pernah opname  pernah opname dengan sakit:

Pernah operasi:  tidak,  ya

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Klien mengatakan merasakan nyeri pada luka yang terdapat pada punggungnya dan rasanya seperti tertusuk

Riwayat alergi : □ Ya □ Tidak

Riwayat Medikasi :
Pernah mendapat pengobatan:  tidak  ya : yaitu:

Kebutuhan Dasar Masalah Keperawatan

1. Nutrisi
 TB : cm BB : Kg IMT: Kg/cm2
 Kebiasaan makan : x/hari, (teratur / tidak teratur)
 Keluhan Saat ini :
Tidak nafsu makan
 Mual
 Muntah
 Sukar / sakit menelan
 Nyeri ulu hati / salah cerna yang berhubungan dengan...........................
 Sakit gigi
Disembuhkan dengan .........................
 Konjungtiva :
 Sklera :
 Pembesaran tyroid :
 Hernia / massa :
 Holitosis :

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

  Kondisi gigi/gusi :
 Penampilan lidah :
 Bising usus: x/menit
 Makan per NGT/parenteral/infus
Dimulai tgl :
Jenis cairan :
Dipasang di :
 Porsi makan yang dihabiskan :
 Makanan yang disukai :
 Diet :
 Data lain:
2. Cairan
 Kebiasaan minum : ± cc/hari
Jenis :
 Turgor kulit :  Kering  Tidak elastis
 Warna :
 CRT : detik
 Mata cekung :  Tidak  Ya : Ka/Ki
 Edema :  Tidak  Ya : Ka/Ki
 Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi
 Asites :  Tidak  Ya
 Spider naevi :  Tidak  Ya
 Penggunaan Kateter :
 Data Lain;
3. Eliminasi
 BAB : ……/Hari
 Warna :
 Konsistensi :
 Bau :
 BAK : ……/Hari
 Warna :
 Bau :
 Tampilan :
 Volume :
4. Oksigenasi
 Bentuk dada :
 Bunyi Napas :
 Respirasi :  TAK  Dispnea  Ronchi
 stridor  Whezing  Batuk
 Hemoptisis  sputum
 Pernapasan cuping hidung
 Penggunaan otot otot aksesoris
 Jenis pernafasan :
 Fremitus :
 Sputum :
 Kental  Encer
 Merah  Putih
 Hijau  Kuning
 Sirkulasi oksigenasi :  TAK
 Pusing  Sianosis
 Akral dingin  Clubbing finger
 Dada :  TAK
 Retraksi dada  berdebar debar

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

  Deviasi trackhea
 Bunyi jantung normal
 Murmur  Gallop
 Data Lain :
5. Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan tidur :  Malam  Siang
 Lama tidur : Malam …. jam Siang : …. jam
 Kebiasaan tidur :
 Faktor yang mempengaruhi :
 Cara mengatasi :
 Data Lain :
6. Aktivitas – Latihan
 Aktivitas waktu luang : Istirahat
 Aktivitas / Hoby :
 Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
 Kekuatan otot :

 Tonus otot :

 Postur :
 Tremor :
 Rentang gerak (ROM) :
Ekstermitas atas kanan
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Aduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Aduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Aduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
( ) Flexi ( ) Ekstensi ( ) Abduksi ( ) Aduksi
( ) Supinasi ( ) Pronasi ( ) Sirkumduksi
 Keluhan saat ini :
 Nyeri otot  Kaku otot  Lemah otot
 Nyeri sendi  bengkak sendi
 Inkoordinasi
 Parese/Paralisis : Tidak ada
 Kelelahan  Amputasi  Deformitas
 Penggunaan alat bantu : Gips/ Traksi / Kruk (Tongkat)
 Pelaksanaan aktivitas :  Mandiri  Parsial  Total
 Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
Terapi
- X
- X

Data Fokus Masalah keperawatan

1. Inspeksi:

2. Auskultasi :

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

3. Perkusi :

4. Palpasi :

Pemeriksaan Diagnostik Masalah Keperawatan

1. Tanda-tanda Vital:
 Tekanan Darah : mmHg
 Nadi : x/mnt
 Pernapasan : x/mnt
 Suhu : 0C
2. Pemeriksaan Diagnostik:
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan CT Scan
 Dll
GENOGRAM Masalah Keperawatan

PSIKOSOSIAL Masalah Keperawatan

1. Bagaimana Pasien menghadapi penyakit yang diderita?
2. a. Apakah tugas/peran yang diemban Pasien dalam
keluarga/kelompok/masyarakat ?
b. Bagaimana inisiatif Pasien dalam memenuhi tugas/peran dan tanggung jawab
tersebut?
2. Bagaimana hubungan Pasien dengan keluarga dan masyarakat ?
3. Apakah kondisi ini membuat anda stress?
4. Apakah anda pernah mengalami berbagai macam stress yang menpengaruhi kondisi
ini? Jelaskan.
5. Uraikan apa yang anda lakukan bila anda merasa stress.
6. Uraikan bagaimana hubungan atau aktivitas spesifikasi membantu anda mengatasi
masalah ini.
7. Uraikan keyakinan atau praktik budaya spesifikasi yang memengaruhi cara perawatan
dan perasaan anda mengenai masalah ini.
8. Apakah ada yang mengganggu keyakinan spiritual anda, kebutuhan atau praktik selama
sakit anda? Apa yang dapat saya atau pmeberi asuhan lain untuk membantu kebutuhan
spiritual anda
9. Apakah ada terapi spesifikasi yang tidak ingin anda gunakan untuk mengobati kondisi
ini?

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

 ANALISA DATA

No Analisa Data Masalah Keperawatan

Data Subjektif :
1.
Data Objektif :

Data Subjektif
2. Data Objektif :

Data Subjektif :
3. Data Objektif:
-
Data Sbjektif :
4. Data Objektif:
-

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa NOC NIC
Tujuan:

Kriteria Hasil:

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH

 IMPLEMENTASI

Nama : No. Medical Record :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Ruang Rawat :

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul
S
O
A:
P: intervensi dilanjutkan

S:
O:
A:
P:

Pengkajian Komprehensif KMB STIKES NH