1

ASUHAN KEBIDANAN
KELAHIRAN SEKSIO CAESARIA (SC)

KONSEP DASAR PENYAKIT

I.DEFINISI
1. Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu
insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam
keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram
2. Sectio Caesaria ialah tindakan untuk melahirkan janin dengan berat badan diatas
500 gram melalui sayatan pada dinding uterus yang utuh
3. Sectio caesaria adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka
dinding perut dan dinding rahim

II.ETIOLOGI
Indikasi ibu dilakukan sectio caesarea adalah ruptur uteri iminen, perdarahan
antepartum, ketuban pecah dini. Sedangkan indikasi dari janin adalah fetal distres dan
janin besar melebihi 4.000 gram. Dari beberapa faktor sectio caesarea diatas dapat
diuraikan beberapa penyebab sectio caesarea sebagai berikut:
1. CPD ( Chepalo Pelvik Disproportion )
Chepalo Pelvik Disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai
dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu tidak dapat
melahirkan secara alami. Tulang-tulang panggul merupakan susunan beberapa
tulang yang membentuk rongga panggul yang merupakan jalan yang harus dilalui
oleh janin ketika akan lahir secara alami. Bentuk panggul yang menunjukkan
kelainan atau panggul patologis juga dapat menyebabkan kesulitan dalam proses
persalinan alami sehingga harus dilakukan tindakan operasi. Keadaan patologis
tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan ukuran-ukuran
bidang panggul menjadi abnormal.
2. PEB (Pre-Eklamsi Berat)
Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung disebabkan
oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah perdarahan dan infeksi,
pre-eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab kematian maternal dan perinatal
paling penting dalam ilmu kebidanan. Karena itu diagnosa dini amatlah penting, yaitu
mampu mengenali dan mengobati agar tidak berlanjut menjadi eklamsi.
3. KPD (Ketuban Pecah Dini)
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan
ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian besar ketuban pecah dini adalah
hamil aterm di atas 37 minggu, sedangkan di bawah 36 minggu.
4. Bayi Kembar
Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena kelahiran
kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu
bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau salah letak lintang
sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal.
 2

5. Faktor Hambatan Jalan Lahir

Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak memungkinkan
adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat
pendek dan ibu sulit bernar.
6. Kelainan Letak Janin
a. Kelainan pada letak kepala
1) Letak kepala tengadah
Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB
yang paling rendah. Etiologinya kelainan panggul, kepala bentuknya bundar,
anaknya kecil atau mati, kerusakan dasar panggul.
2) Presentasi muka
Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yang terletak paling
rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi, kira-kira 0,27-0,5 %.
3) Presentasi dahi
Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi terendah dan
tetap paling depan. Pada penempatan dagu, biasanya dengan sendirinya akan
berubah menjadi letak muka atau letak belakang kepala.
b. Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan
kepala difundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal
beberapa jenis letak sungsang, yakni presentasi bokong, presentasi bokong kaki,
sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki.

III.PATOFISIOLOGI
SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr dengan
sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan ini yaitu
distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak, placenta previa dll,
untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan letak lintang
setelah dilakukan SC ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kognitif
berupa kurang pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari aspek fisiologis yaitu
produk oxsitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit,
luka dari insisi akan menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan
antibiotik dan perawatan luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena
insisi yang mengakibatkan gangguan rasa nyaman.
Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa bersifat regional dan
umum. Namun anestesi umum lebih banyak pengaruhnya terhadap janin maupun ibu
anestesi janin sehingga kadang-kadang bayi lahir dalam keadaan upnoe yang tidak
dapat diatasi dengan mudah. Akibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya
anestesi bagi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah
banyak yang keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas yang tidak efektif
akibat sekret yan berlebihan karena kerja otot nafas silia yang menutup. Anestesi ini
juga mempengaruhi saluran pencernaan dengan menurunkan mobilitas usus.
 3

Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan terjadi proses
penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian diserap untuk metabolisme
sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari mortilitas yang menurun maka
peristaltik juga menurun. Makanan yang ada di lambung akan menumpuk dan karena
reflek untuk batuk juga menurun. Maka pasien sangat beresiko terhadap aspirasi
sehingga perlu dipasang pipa endotracheal. Selain itu motilitas yang menurun juga
berakibat pada perubahan pola eliminasi yaitu konstipasi.
 4

Pathway SC
Nyeri melahirkan Tindakan SC

Post anasthesi Luka post operasi Post partum nifas

Distensi kandung kemih

↓ medulla oblongata ↓ kerja pons Jaringan terputus Jaringan terbuka

Oedem dan memar di

↓ reflek batuk ↓ peristaltik Merangsang area Proteksi kurang urethra
sensorik

Akumulasi sekret Konstipasi Invasi bakteri Penurunan sensitivitas &

Nyeri sensasi kandung kemih

Bersihan jalan Risiko infekasi

nafas tidak Retensi urine
efektif
 5

Post partum nifas

↓ progesterone & estrogen Psikologi

Penambahan anggota baru

Kontraksi uterus Merangsang
pertumbuhan
kelenjar susu &
Involusi pertumbuhan Tuntutan Masa krisis
anggota baru
Adekuat
Peningkatan Perubahan pola
hormone Bayi menangis peran
Pengeluaran prolaktin
lokhea
Gangguan
Merangsang pola tidur
Tidak laktasi oksitosin
adekuat

Ejeksi ASI
Perdarahan
Tidak efektif
Kekurangan
vol cairan &
Efektif
elektrolit

Nutrisi bayi
Hipovolemi terpenuhi

Kurang
Hb
informasi
tentang
perawatan
Kurang O2 payudara

Kelemahan Defisit
pengetahuan

Keletihan
Bengkak

Defisit
perawatan Menyusui tidak efektif
diri

Defisit nutrisi ( bayi )

 6

IV. KOMPLIKASI
1. Infeksi puerperial : kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas dibagi
menjadi:
a. Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari
b. Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit
kembung
c. Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik
2. Perdarahan : perdarahan banyak bisa terjadi jika pada saat pembedahan cabang-
cabang arteri uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri.
3. Komplikasi-komplikasi lainnya antara lain luka kandung kencing, embolisme paru
yang sangat jarang terjadi.
4. Yang sering terjadi pada ibu bayi : Kematian perinatal

V. PROGNOSIS
1. Dengan kemajuan teknik pembedahan, adanya antibiotika dan persediaan darah
yang cukup, pelaksanaan sectio ceesarea sekarang jauh lebih aman dari pada
dahulu.
2. Angka kematian di rumah sakit dengan fasilitas baik dan tenaga yang kompeten <
2/1000. Faktor - faktor yang mempengaruhi morbiditas pembedahan adalah kelainan
atau gangguan yang menjadi indikasi pembedahan dan lamanya persalinan
berlangsung.
3. Anak yang dilahirkan dengan sectio caesaria nasibnya tergantung dari keadaan yang
menjadi alasan untuk melakukan sectio caesarea. Menurut statistik, di negara -
negara dengan pengawasan antenatal dan intranatal yang baik, angka kematian
perinatal sekitar 4 - 7%.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Elektroensefalogram ( EEG )
Untuk membantu menetapkan jenis dan fokus dari kejang.
2. Pemindaian CT
Untuk mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan.
3. Magneti resonance imaging (MRI)
Menghasilkan bayangan dengan menggunakan lapangan magnetik dan gelombang
radio, berguna untuk memperlihatkan daerah – daerah otak yang itdak jelas terliht bila
menggunakan pemindaian CT.

4. Pemindaian positron emission tomography ( PET )

Untuk mengevaluasi kejang yang membandel dan membantu menetapkan lokasi lesi,
perubahan metabolik atau alirann darah dalam otak.
5. Uji laboratorium
a. Fungsi lumbal : menganalisis cairan serebrovaskuler
b. Hitung darah lengkap : mengevaluasi trombosit dan hematokrit
c. Panel elektrolit
d. Skrining toksik dari serum dan urin
e. Kadar kalsium darah
 7

f. gKadar natrium darah

g. Kadar magnesium darah

VII. PENATALAKSANAAN
1. Perawatan awal
 Letakan pasien dalam posisi pemulihan
 Periksa kondisi pasien, cek tanda vital tiap 15 menit selama 1 jam pertama,
kemudian tiap 30 menit jam berikutnya. Periksa tingkat kesadaran tiap 15 menit
sampai sadar
 Yakinkan jalan nafas bersih dan cukup ventilasi
 Transfusi jika diperlukan
 Jika tanda vital dan hematokrit turun walau diberikan transfusi, segera
kembalikan ke kamar bedah kemungkinan terjadi perdarahan pasca bedah
2. Diet
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu
dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman dengan
jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 10 jam pasca operasi, berupa air
putih dan air teh.
3. Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :
 Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah operasi
 Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang sedini
mungkin setelah sadar
 Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit dan diminta
untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.
 Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk
(semifowler)
 Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar
duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari
ke-3 sampai hari ke-5 pasca operasi.
4. Kateterisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada penderita,
menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan.Kateter biasanya
terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan keadaan
penderita.
5. Pemberian obat-obatan
a) Antibiotik
Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-beda setiap institusi
b) Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan
1) Supositoria = ketopropen sup 2x/24 jam
2) Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol
3) Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu
c) Obat-obatan lain
Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat diberikan
caboransia seperti neurobian I vit. C.
 8

6. Perawatan luka
Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan berdarah harus
dibuka dan diganti.
7. Perawatan rutin
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan darah,
nadi,dan pernafasan.

KONSEP ASUHAN KEBIDANAN

I.PENGKAJIAN
Pola-pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan cara
pencegahan, penanganan, dan perawatan serta kurangnya mrnjaga kebersihan
tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari keinginan
untuk menyusui bayinya.
3. Pola aktifitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas
pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah, pada klien nifas
didapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami kelemahan dan nyeri.
4. Pola eleminasi
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing selama
masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari trigono, yang menimbulkan
inveksi dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena penderita takut untuk
melakukan BAB.
5. Istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena adanya
kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan
6. Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang lain.
7. Pola penagulangan sters
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas
8. Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri perut
akibat involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas primipara terjadi kurangnya
pengetahuan merawat bayinya
9. Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih menjelang
persalinan dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep diri antara lain dan body
image dan ideal diri
10. Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi dari
seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
Pemeriksaan Fisik
 9

1. Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya cloasma
gravidarum, dan apakah ada benjolan
2. Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena adanya proses
menerang yang salah
3. Mata
Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan kadang-kadang
keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan yang mengalami
perdarahan, sklera kunuing
4. Telinga
Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah cairan
yang keluar dari telinga.
5. Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-kadang ditemukan
pernapasan cuping hidung
6. Dada
Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola mamae dan
papila mamae
7. Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri. Fundus uteri
3 jari dibawa pusat.
8. Genitaliua
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat pengeluaran
mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan menandakan adanya
kelainan letak anak.
9. Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur
10. Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus,
karenan preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.

11. Tanda-tanda vital

Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat,
pernafasan meningkat, suhu tubuh turun

II. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
NO DIANGOSA
KEBIDANAN
1 G…P…A… hamil… janin
…… dengan presentasi
……….
DS :
 Mengeluh nyeri
 Perineum terasa tertekan
 Mual
 Nafsu makan
menurun/meningkat
DO :
 Pembukaan …………
 Serviks menipis
 Ekspresi wajah meruingis
 Berposisi meringankan
nyeri
 Uterus teraba membulat
 Tekanan darah meningkat
 Frekwensi nadi meningkat
 Ketegangan otot
meningkat
 Pola tidur berubah
 Fungsi berkemih berubah
 Diaforesis
 Gangguan perilaku
 Perilaku ekspresif
 Pupil dilatasi
 Muntah
 Focus pada diri sendiri
2 Menyusui tidak efektif
berhubungan dengan :
Fisiologis :
 Ketidakadekuatan suplai
ASI
 Anomali payudara ( missal
putting yang masuk ke
dalam)
 Ketidakadekautan reflex
menghisap bayi
 Payudara bengkak
DS :
 Kelalahan maternal
 Kecemasan maternal
DO :
 Bayi tidak mampu melekat
pada payudara ibu
 ASI tidak menetes /
memancar
 BAK bayi kurang dari 8 kali
dalam 24 jam
 Nyeri dan/atau lecet terus
menerus setelah minggu
kedua
 Intake bayi tidak adekuat
 Bayi menghisap tidak terus
menerus
 Bayi menangis saat disusui
 Bayi rewel dan manangis
terus dalam jam-jam
pertama setelah menyusui
 Menolak untuk menghisap
TUJUAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan proses persalinan
lancar dengan kriteria hasil:
 Mampu mengontrol nyeri
 Tanda vital dalam rentang
normal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam menyusui efektif dengan
kriteria hasil:
 Asupan cairan dan makanan
adekaut
 Bayi dapat
mengkoordinasikan
pengisapan dan penelana
dengan pernafasan
 Cengkraman dan kompresi
bayi tepat pada areola
mamae
 Pertumbuhan dan
perkembangan bayi dalam
rentang normal
 Ibu terbebas dari nyeri tekan
pada payudara
10
RENCANA TINDAKAN
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi,
skala nyeri
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam,
relaksasi, masase tulang belakang
dan punggung
 Tingkatkan istirahat
 Ajarkan untuk miring kearah kiri
 Ajarkan cara mengatur nafas untuk
mengurangi kelelahan
 Ajarkan cara mengedan yang
benar
 Edukasikan :
 Informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang
 Kaji kesiapan bayi untuk menyusu
melalui payudara
 Pantau keterampilan menyusu bayi
 Pantau kemampuan bayi mengisap,
menelan dna bernafas
 Demonstrasikan breast care dan
pantau kemampuan klien untuk
melakukan secara teratur
 Pilih putting yang paling sesuai
 Tenangkan bayi sebelum menyusui
 Sendawakan bayi dengan sering
 Ajarkan cara mengeluarkan ASI
dengan benar, cara menyimpan,
cara transportasi sehingga bisa
diterima oleh bayi
 Berikan dukungan dan semangat
pada ibu untuk melaksanakan
pemberian Asi eksklusif
 Berikan penjelasan tentang tanda
dan gejala bendungan payudara,
infeksi payudara
 Anjurkan keluarga untuk
memfasilitasi dan mendukung klien
dalam pemberian ASI
 Diskusikan tentang sumber-sumber
yang dapat memberikan
informasi/memberikan pelayanan
KIA
 Edukasikan :
Berikan informasi mengenai :
 Fisiologi menyusui
 Keuntungan menyusui
 Perawatan payudara
 Kebutuhan diit khusus
 Faktor-faktor yang
menghambat proses
menyusui
 11

3 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan: keperawatan selama 3x 24 komprehensif termasuk lokasi,
 Agen pencedera fisik jam pasien tidak mengalami karakteristik, durasi, frekuensi,
(prosedur operasi) nyeri, dengan kriteria hasil: kualitas dan faktor presipitasi,
 Mampu mengontrol nyeri skala nyeri
(tahu penyebab nyeri,  Observasi reaksi nonverbal dari
DS: mampu menggunakan ketidaknyamanan
 Mengeluh nyeri tehnik non farmakologi  Kontrol lingkungan yang dapat
untuk mengurangi nyeri, mempengaruhi nyeri seperti suhu
DO: mencari bantuan) ruangan, pencahayaan dan
 Tampak meringis  Melaporkan bahwa nyeri kebisingan
 Bersikap protektif berkurang dengan  Ajarkan tentang teknik non
(waspada, posisi menggunakan manajemen farmakologi: napas dalam,
menahan nyeri ) nyeri relaksasi, distraksi, kompres
 Gelisah  Mampu mengenali nyeri hangat/ dingin
 Pucat (skala, intensitas, frekuensi  Tingkatkan istirahat
 Rentang perhatian dan tanda nyeri)  Monitor vital sign sebelum dan
terbatas  Menyatakan rasa nyaman sesudah pemberian analgesik
 Frekwensi nadi setelah nyeri berkurang  Kolaborasi :
meningkat  Tanda vital dalam rentang  Analgetik untuk mengurangi
 Sulit tidur normal nyeri
 Tekanan darah  Tidak mengalami gangguan  Edukasikan :
meningkat tidur  Informasi tentang nyeri seperti
 Pola nafas berubah penyebab nyeri, berapa lama
 Nafsu makan berubah nyeri akan berkurang dan
 Berfokus pada diri antisipasi ketidaknyamanan
sendiri dari prosedur
 Diaforesis  Penggunaan dosis, frekwensi, efek
samping obat

4 Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan  Monitor status hidrasi ( kelembaban

berhubungan dengan: keperawatan selama 3x24 membran mukosa, nadi adekuat,
 Kehilangan cairan aktif jam hipovolemi teratasi tekanan darah ortostatik ), jika
 Kekurangan intake cairan dengan kriteria hasil: diperlukan
 Mempertahankan urine  Monitor vital sign
DS : output sesuai dengan usia  Monitor masukan makanan/cairan
 Merasa lemah dan BB, BJ urine normal,Ht dan hitung intake kalori harian
 Merasa haus normal  Dorong masukan oral
 Tekanan darah, nadi, suhu  Tawarkan snack
DO: tubuh dalam batas normal  Pertahankan catatan intake dan
 Frekwensi nadi  Tidak ada tanda dehidrasi, output yang akurat
meningkat elastisitas turgor kulit baik,  Lakukan hygiene oral
 Nadi teraba lemah membran mukosa lembab,  Monitor status cairan termasuk intake
 Tekanan darah menurun tidak ada rasa haus yang dan output cairan
 Tekanan nadi berlebihan  Monitor respon pasien terhadap
menyempit  Orientasi terhadap waktu penerimaan cairan
 Turgor kulit menurun dan tempat baik  Monitor BB
 Membran mukosa kering  Jumlah dan irama  Monitor status mental pasien
 Volume urine menurun pernapasan dalam batas  Monitor adanya tanda gagal ginjal
 Ht meningkat normal  Kolaborasi :
 Pengisian vena menurun  Elektrolit, Hb, Hmt dalam  Pemberian cairan IV
 Status mental berubah batas normal  Persiapan untuk tranfusi
 Suhu tubuh meningkat  Intake oral dan intravena  Pasang kateter jika perlu
 Konsentrasi urin adekuat  Edukasikan :
meningkat  Cara memantau asupan dan
 BB turun tiba-tiba haluaran
 Tanda kekurangan cairan,
komplikasi dan penanganan awal
 Tanda hidrasi

5 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan  Pantau tingkat kekuatan dan
berhubungan dengan : keperawatan selama 3x24 jam toleransi aktivitas
 Kelemahan defisit perawatan diri teratas  Pertimbangkan usia pasien ketika
dengan kriteria hasil: aktivitas perawatan diri
DS :  Mampu melakukan aktivitas  Fasilitasi pasien untuk berpakaian,
 Menolak melakukan perawatan fisik dan pribadi menyisir rambut, berhias
perawatan diri secara mandiri dengan atau  Pertahankan privasi pasien saat
tanpa alat bantu berpakaian
 Monitor kemampuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
 12

DO :  Mampu mempertahankan  Monitor kebutuhan klien untuk

 Tidak mampu mandi/ kebersihan dan penampilan
mengenakan yang rapi secara mandiri
pakaian/makan/ketoilet/ dengan atau tanpa alat
berhias secara mandiri bantu
 Minat melakukan  Mampu melakukan aktivitas
perawatan diri kurang eliminasi secara mandiri
dengan atau tanpa alat
bantu
 Mampu mengenakan
pakaian dan berhias secara
mendiri dengan atau alat
bantu
 Mampu menyiapkan dan
makan makanan dan cairan
secara mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
 Mampu mempertahankan
kebersihan dan penampilan
yang rapi secara mandiri
dengan atau tanpa alat
bantu bersihkan
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri,berpakaian, berhias, toileting
dan makan.
 Bantu pasien ke toilet
 Fasilitasi kebersihan toilet setelah
selesai eliminasi
 Pantau integritas kulit pasien
 Monitor kemampuan menelan
 Tempatkan pasien dalam posisi
nyaman makan
 Monitor status hidrasi pasien
 Dorong pasien untuk makan dalam
porsi kecil tapi sering
 Fasilitasi mandi, sikat gigi pasien
 Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Edukasikan :
 Penggunaan alat bantu dan
aktivitas adaptif
 Metode alternative berpakaian dan
perawatan rambut, makan dan
minum
 Tehnik berpindah dan ambulasi

6 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat
tidak efektif berhubungan keperawatan selama 3x 24 adanya suara tambahan
dengan: jam pasien menunjukkan  Anjurkan pasien untuk istirahat
 Hipersekresi jalan nafas keefektifan jalan nafas dan napas dalam
 Sekresi yang tertahan dibuktikan dengan kriteria  Posisikan pasien untuk
hasil memaksimalkan ventilasi
DS :  Mendemonstrasikan batuk  Keluarkan sekret dengan batuk
 Dispnea efektif dan suara nafas atau suction
 Sulit bicara yang bersih,tidak ada  Monitor respirasi dan status O2,
 Ortopnea sianosis dan dyspneu status hemodinamik
(mampu mengeluarkan  Berikan O2 dengan menggunakan
DO: sputum, bernafas dengan nasal
 Batuk tidak efektif mudah, tidak ada pursed  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Tidak mampu batuk lips)  Atur intake cairan untuk
 Sputum berlebih  Menunjukkan jalan nafas mengoptimalkan keseimbangan.
 Mengi, wheezing, ronkhi yang paten (klien tidak  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
kering merasa tercekik, irama suctioning.
 Mekonium dijalan nafas nafas, frekuensi  Auskultasi suara nafas sebelum
 Gelisah pernafasan dalam rentang dan sesudah suctioning
 Sianosis normal, tidak ada suara  Informasikan pada pasien dan
 Bunyi nafas menurun nafas abnormal) keluarga tentang suctioning
 Frekuensi nafas berubah  Mampu mengidentifikasikan  Kolaborasi :
 Pola nafas berubah dan mencegah faktor Berikan bronkodilator :
penyebab  Edukasikan :
 Saturasi O2 dalam batas  Batuk dan tehnik nafas dalam
normal untuk memudahkan pengeluaran
 Foto thorak dalam batas secret
normal  Penggunaan peralatan pendukung
 Perbahan sputum : warna,
jumlah, bau
 13

7 Retensi urin berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Monitor intake dan output
dengan: keperawatan selama 3x 24  Monitor derajat distensi bladder
 Block springter jam retensi urin pasien teratasi  Instruksikan pada pasien dan
 Disfungsi neurologis ( dengan kriteria hasil: keluarga untuk mencatat output
trauma urethra)  Kandung kemih kosong urine
secara penuh  Sediakan privacy untuk eliminasi
DS:  Tidak ada residu urine >100-  Stimulasi reflek bladder dengan
 Sensasi penuh pada 200 cc kompres dingin pada abdomen.
kandung kemih  Intake cairan dalam  Monitor tanda dan gejala ISK
 Dribbing rentang normal (panas,hematuria, perubahan bau
 Bebas dari ISK dan konsistensi urine)
DO :  Tidak ada spasme bladder  Monitor penggunaan obat
 Distensi kandung kemih  Balance cairan seimbang antikolinergik
 Disuria/anuria  Kolaborasi
 Inkontinensia berlebih  Kateterisasi jika perlu
 Residu urin 150 ml atau  Obat antikolionergik
lebih  Edukasikan :
 Tanda dan gejala ISK
 Pentingnya mengkonsumsi
cairan
 Pelatihan pengosongan
kandung kemih

8 Konstipasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Monitor tanda dan gejala konstipasi
dengan : keperawatan selama 3x24 jam  Monitor bising usus
konstipasi pasien teratasi  Monitor feses : frekwensi,
Fisiologis : dengan kriteria hasil: konsitensi dan volume
 Penurunan motilitas  Pola BAB dalam batas  Identifikasi faktor-faktor yang
gastrointestinal normal menyebabkan konstipasi
 Kelemahan otot  Feses lunak  Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
abdomen  Cairan dan serat adekuat tindakan pada pasien
 Aktivitas adekuat  Dukung intake cairan
 Hidrasi adekuat  Jelaskan pada pasien manfaat diet
DS: (cairan dan serat) terhadap
 Defekasi kurang dari 2 eliminasi
kali seminggu  Dorong peningkatan aktivitas yang
 Pengeluaran feses lama optimal
dan sulit  Sediakan privacy dan keamanan
 Mengejan saat defekasi selama BAB
 Mual  Jelaskan pada klien konsekuensi
 Rasa rectal penuh menggunakan laxative dalam waktu
yang lama
DO:  Konsultasikan dengan dokter
 Feses keras tentang peningkatan dan
 Peristaltik usus menurun penurunan bising usus
 Distensi abdomen  Kolaborasi jika ada tanda dan gejala
 Kelemahan umum konstipasi yang menetap
 Teraba massa pada  Kolaborasi dengan ahli gizi diet
rectal tinggi serat dan cairan
 Borbogiritmi  Edukasikan :
 Pentingnya diet tinggi serat dan
cairan
 Menghindari mengejan pada
defekasi
 Konsekuensi penggunaaan
laksatif pada jangka panjang

9 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan  Determinasi efek-efek medikasi

berhubungan dengan: keperawatanselama 3x24 jam terhadap pola tidur
 Gangguan ( bayi gangguan pola tidur pasien  Jelaskan pentingnya tidur yang
menangis) teratasi dengan kriteria hasil: adekuat
 Jumlah jam tidur dalam  Fasilitasi untuk mempertahankan
batas normal aktivitas sebelum tidur (membaca)
DS:  Pola tidur,kualitas dalam  Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Mengeluh sulit tidur batas normal  Diskusikan dengan pasien dan
 Mengeluh sering terjaga  Perasaan segar sesudah keluarga tentang tehnik tidur
 Mengeluh tidak puas tidur tidur /istirahat pasien
 Mengeluh pola tidur  Mampu mengidentifikasi  Monitor waktu makan dan minum
berubah hal-hal yang meningkatkan dengan waktu tidur
 Mengeluh istirahat tidak tidur  Catat kebutuhan tidur pasien
cukup setiap hari
 14

 Mengeluh kemampuan  Kolaborasi pemberian obat tidur

beraktivitas menurun  Edukasikan :
 Faktor yang mengganggu tidur
DO : ( stress, gaya hidup, suhu )
 Penurunan kemampuan  Menghindari konsumsi
fungsi makanan dan minuman yang
 Penurunan proporsi tidur dapat mengganggu tidur
REM
 Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
 Peningkatan proporsi pada
tahap 1 tidur
 Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

10 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan teknik aseptif

Faktor-faktor risiko :
 Efek prosedur infasif
keperawatan selama 3x 24  Pantau tanda dan gejala infeksi
jam pasien tidak mengalami  Batasi pengunjung bila perlu
infeksi dengan kriteria hasil:  Cuci tangan setiap sebelum dan
 Klien bebas dari tanda dan sesudah tindakan keperawatan
gejala infeksi  Tingkatkan intake nutrisi
 Menunjukkankemampuan  Monitor tanda dan gejala infeksi
untuk mencegah timbul sistemik dan lokal
nya infeksi  Inspeksi kulit dan membran
 Jumlah leukosit dalam batas mukosa terhadap kemerahan,
normal panas, drainase
 Menunjukkan perilaku  Monitor adanya luka
hidup sehat  Dorong masukan cairan
 Status imun, gastrointestinal,  Dorong istirahat
genitourinaria dalam batas  Dorong masukan nutrisi yang
normal cukup
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
 Instruksikan pengunjung mencuci
tangan saat dan setelah
berkunjung
 Kolaborasi : pemberian antibiotic
 Edukasikan :
 Cara menjaga hygiene personal
 Mengapa sakit atau therapy
meningkatkan risiko infeksi
 Manfaat serta efek samping
imunisasi
 Tehnik cuci tangan yang benar

11 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Kaji factor yang menyebabkan

dengan keperawatan selama 3x24 jam keletihan
 Gangguan tidur keletihan pasien teratasi  Tingkatkan tirah baring dan
 Kondisi fisiologis dengan kriteria hasil: pembatasan aktivitas
 Kemampuan aktivitas  Bantu aktivitas sehari-hari sesuai
adekuat kebutuhan
DS:  Mempertahankan nutrisi  Monitor pola tidur dan lamanya
 Merasa energy tidak pulih adekuat istirahat
walaupun telah tidur  Keseimbangan aktivitas dan  Monitor respon kardiorespirasi
 Merasa kurang tenaga istirahat terhadap aktivitas (takikardi,
 Mengeluh lelah  Menggunakan tehnik energi disritmia, dispneu, diaphoresis,
 Merasa bersalah akibat konservasi pucat, tekanan hemodinamik dan
tidak mampu menjalankan  Mempertahankan interaksi jumlah respirasi)
tanggung jawab sosial  Monitor nutrisi dan sumber energy
 Mengidentifikasi faktor- yang adekuat
DO: faktor fisik dan psikologis  Monitor lokasi ketidaknyamanan
 Tidak mampu yang menyebab kan atau nyeri selama bergerak dan
mempertahankan aktivitas kelelahan aktivitas
rutin  Mempertahankan  Instruksikan pada pasien untuk
 Tampak lesu kemampuan untuk mencatat tanda-tanda dan gejala
 Kebutuhan istirahat konsentrasi kelelahan
meningkat  Istirahat cukup  Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
 Ajarkan tehnik dan manajemen
aktivitas untuk mencegah
kelelahan
 15

 Jelaskan pada pasien hubungan

kelelahan dengan proses penyakit
 Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaannya
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan intake makanan
tinggi energi

12 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan  Lakukan penilaian tingkat

berhubungan dengan : keperawatan selama 3X24 jam pengetahuan pasien dan keluarga
 Kurang terpapar pasien menunjukkan  Bina hubungan saling percaya
informasi pengetahuan tentang  Gambarkan tanda dan gejala
 Ketidaktahuan perawatan luka, perawatan yang biasa muncul pada penyakit,
menemukan sumber payudara dengan kriteria hasil: dengan cara yang tepat
informasi  Pasien dan keluarga  Gambarkan proses penyakit,
menyatakan pemahaman dengan cara yang tepat
DS: tentang penyakit, kondisi,  Identifikasi kemungkinan
 Menanyakan masalah prognosis dan program penyebab,dengan cara yang tepat
yang dihadapi pengobatan  Sediakan informasi pada pasien
DO:  Pasien dan keluarga tentang kondisi, dengan cara yang
 Menunjukkan prilaku mampu melaksanakan tepat
tidak sesuai anjuran prosedur yang dijelaskan  Sediakan bagi keluarga informasi
 Menunjukkan persepsi secara benar tentang kemajuan pasien dengan
yang keliru terhadap  Pasien dan keluarga cara yang tepat
masalah mampu menjelaskan  Diskusikan pilihan terapi atau
 Menjalani pemeriksaan kembali apa yang penanganan
yang tidak tepat dijelaskan perawat/tim  Dukung pasien / keluarga untuk
 Menunjukkan prilaku kesehatan lainnya mengeksplorasi atau mendapatkan
berlebihan ( apatis, second opinion dengan cara yang
bermusuhan, agitasi, tepat atau diindikasikan
hysteria )  Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat
 Beri waktu kepada
pasien/keluarga untuk
mengajukan pertanyaan dan
mediskusikannya

III. DISCHARGE PLANNING

1. Jaga kebersihan diri
2. Konsumsi makanan yang bergizi dan istirahat yang cukup
3. Ajarkan cara perawatan post operasi selama di rumah
4. Anjurkan jangan hamil selama kurang lebih satu tahun
5. Kehamilan selanjutnya hendaknya diawasi dengan pemeriksaan antenatal yang baik
6. Anjurkan untuk bersalin di rumah sakit yang besar
 16

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan
masalah kolaboratif. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatn Maternitas. Jakarta : Salemba Medika
Manuaba, Ida Bagus Gede. 2002. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana, Jakarta : EGC
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muchtar. 2005. Obstetri patologi, Cetakan I. Jakarta : EGC
Mubarak Wahid Iqbal, Cahyatin Nurul, Susanto Joko. 2015. Standar Asuhan keperawatan dan
Prosedur Tetap Dalam Praktik Keperawatan. . Jakarta : Salemba Medika
Nurarif Amin Huda, Kusuma Hardhi. 2015. Aplikasi ASKEP Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA, Jilid 1. . Yogyakarta : Mediaction Jogja
Nurarif Amin Huda, Kusuma Hardhi. 2015. Aplikasi ASKEP Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA, Jilid 2. . Yogyakarta : Mediaction Jogja
Nurarif Amin Huda, Kusuma Hardhi. 2015. Aplikasi ASKEP Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA, Jilid 3. . Yogyakarta : Mediaction Jogja
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. . Jakarta : DPP PPNI
Nurjannah Intansari. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC &NIC. Yogyakarta :
mocaMedia
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Saifuddin, AB. 2002. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal.
Jakarta : penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo
Sarwono Prawiroharjo. 2009. Ilmu Kebidanan, Edisi 4 Cetakan II. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka