dr.

Luwiharsih,MSc

27 agustus 2018
dr Luwiharsih, MSc

27 agustus 2018
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

27 agustus 2018
PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

27 agustus 2018
 Bukti-2 Observasi
Telaah regulasi
implementasi kegiatan

Konfirmasi SIMULASI Wawancara

27 agustus 2018
• Tujuan survei akreditasi KARS adalah untuk menilai
rumah sakit dalam memenuhi standar akreditasi
yang berlaku. Untuk melakukan penilaian tersebut,
surveyor KARS melakukan telusur dengan
menggunakan metoda ReDOWSKo

10 mei 2017
• Regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit
yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan,
peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan
atau program.
• SurveIor melakukan telaah regulasi melalui SISMADAK, dengan tujuan
untuk mengetahui regulasi yang sudah disusun apakah sudah sesuai
dengan persyaratan yang diminta di Standar dan Elemen Penilaian
(EP)

10 mei 2017
• Prinsip : rumah sakit mempunyai hak untuk melakukan
perbaikan/penambahan/ penyusunan regulasi selama
survei berlangsung dan berakhir pada waktu sebelum exit
conference. Perbaikan/ penambahan/penyusunan regulasi
dapat berdampak pada skor, bila berdasarkan telaah
surveior, regulasi tersebut sudah sesuai dengan persyaratan
yang ada di Standar dan EP tersebut.

10 mei 2017
• Surveior melakukan telaah regulasi dengan mengacu pada
yang tertulis di maksud dan tujuan. Bila pada regulasi yang
diminta pada EP tersebut menyebutkan regulasi meliputi
butir a) sampai dengan ..) pada maksud dan tujuan maka
regulasi harus sudah meliputi butir a) sampai dengan …)
tersebut.

10 mei 2017
• Bila regulasi yang disusun tersebut berdasarkan
peraturan perundang-undangan maka surveior agar
mengkaji regulasi rumah sakit tersebut apakah
sudah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

10 mei 2017
• Bila regulasi yang disusun rumah sakit masih belum sesuai
dengan standar dan EP yang diminta atau belum sesuai
dengan peraturan perundang undangan, maka surveior
wajib menyampaikan ke rumah sakit kekurangan tersebut
pada waktu telaah regulasi dan dokumen, atau pada
waktu sesi klarifikasi dan masukan atau sesi-sesi lainnya.

10 mei 2017
• Dokumen adalah bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam
medis, laporan, dan atau notulen rapat, dan atau
hasil audit, dan atau ijazah, dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya

10 mei 2017
• SurveIor melakukan telaah dokumen melalui
SISMADAK, dengan tujuan untuk mengkaji dokumen
yang sudah disiapkan rumah sakit apakah sudah
sesuai dengan persyaratan yang diminta di Standar
dan Elemen Penilaian (EP) tersebut.

10 mei 2017
• Prinsip : rumah sakit tidak dapat/tidak
diperbolehkan untuk memperbaiki atau menambah
dokumen bukti . Penambahan dan perubahan
dokumen bukti implementasi selama survei
berlangsung tidak dapat menambah skor dari EP
tersebut.
10 mei 2017
• Setelah melakukan telaah dokumen surveior dapat
membuat prosentase kelengkapan dokumen pada
setiap EP apakah sudah 80 % atau 21 – 79 % atau
masih kurang dari 20 %

10 mei 2017
• Observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang
dilakukan oleh surveior.

• Observasi dilakukan pada waktu melakukan telusur

lapangan di area rumah sakit

10 mei 2017
• Observasi untuk melihat pelaksanaan proses pelayanan
dan asuhan di rumah sakit dan kepatuhan staf rumah
sakit terhadap regulasi, serta kesesuaian fasilitas rumah
sakit (bangunan, sarana, prasarana, peralatan medik
dan non medik) terhadap standar dan peraturan
perundangan-undangan.

10 mei 2017
• Jumlah sampel observasi untuk melihat kepatuhan staf
rumah sakit terhadap regulasi tergantung besar kecilnya
rumah sakit. Rumah sakit dengan jumlah tempat tidur
kurang dari 100, sampel observasi minimal 5. Diatas 100
tempat tidur minimal 10 sampel, observasi atau bisa lebih
khususnya utk RS dng jml TT diatas 300, misalnya : observasi
terhadap penggunaan APD, hand hygiene, dll
10 mei 2017
• Observasi ini juga dilakukan untuk melihat ruangan-ruangan khusus, dan
juga untuk melihat keseragaman pelayanan.

• Observasi fasilitas rumah sakit (bangunan, sarana, prasarana, peralatan

medik dan non medik termasuk fasilitas kebakaran) dilakukan di seluruh
area rumah sakit secara menyeluruh. Para surveior dapat berbagi tugas
dalam melakukan observasi fasilitas tersebut berdasarkan area/lokasi di
rumah sakit. Pada waktu observasi fasilitas didapatkan satu temuan,
misalnya salah satu pintu emergency tidak dapat dibuka karena tertutup
dengan barang-barang tidak terpakai, hal tersebut sudah merupakan
temuan, karena menyangkut keselamatan dan keamanan
27 agustus 2018
• Contoh yang salah: rumah sakit mempunyai 5 pintu emergency, yang
tertutup hanya di pintu I, sedangkan 4 pintu lainnya bisa dibuka dan
kemudian surveior membuat kesimpulan 80% pintu masih dapat
dibuka sehingga pintu emergency di rumah sakit tersebut masih
memenuhi persyaratan. Kesimpulan yang diambil surveior tersebut
adalah salah karena menyangkut keamanan dan keselamatan maka
walau hanya ada temuan tunggal sudah dianggap tidak sesuai
dengan persyaratan.

27 agustus 2018
• Dalam melakukan observasi, surveior agar menggunakan
ceklis/daftar tilik yang sudah disediakan KARS.

• Setelah melakukan observasi, surveior dapat membuat

persentase kesesuaian hasil observasi dengan persyaratan
yang ada di EP apakah sudah memenuhi persyaratan EP
80% atau 21 – kurang dari dari 80% atau masih kurang dari
20%.

27 agustus 2018
• Wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan
oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi
pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit,
profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis,
pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain. Wawancara
juga dilakukan sebagai bentuk konfirmasi untuk menilai
akurasi dokumen
27 agustus 2018
• Dalam melakukan wawancara, surveior mengacu kepada
standar dan EP yang dipersyaratkan dan menggunakan
teknik wawancara yang baik dan benar. Gunakan I
statement dalam membuat pertanyaan. Hindari closed
question dan leading question, gunakan open question
sehingga surveior mendapat jawaban yang lengkap.
Surveior dapat melakukan drill-down sesuai kebutuhan
27 agustus 2018
• Untuk wawancara perorangan pada waktu telusur di unit-
unit area rumah sakit, mulailah dengan perkenalan dan
sebaiknya jangan melakukan wawancara kepada staf di
depan pasien.

27 agustus 2018
• Untuk wawancara kepada pasien, pilih pasien yang kondisi
kesehatannya sudah membaik, tidak sesak napas, tidak
kelihatan kesakitan/nyeri, tidak sedang dalam emosi labil.
Lakukan perkenalan terlebih dahulu dan meminta
kesediaannya untuk menjawab beberapa pertanyaan.
Surveior dapat meminta bantuan/dibantu staf rumah sakit
yang mendampingi survei pada sesi perkenalan ini.

27 agustus 2018
• Dalam melakukan wawancara, surveior agar menggunakan
ceklis wawancara dari KARS, ubah EP menjadi pertanyaan-
pertanyaan.
• Setelah dilakukan wawancara, khususnya pada EP yang hanya
meminta bukti pelaksanaan kegiatan berdasarkan hasil
wawancara, maka surveior agar menyimpulkan berapa persen
capaian EP-nya. Untuk EP-EP ini, surveior disarankan untuk
melakukan drill-down

27 agustus 2018
• Simulasi adalah peragaan kegiatan yang dilakukan oleh staf
rumah sakit yang diminta oleh surveior.
• Simulasi dilakukan pada waktu melakukan telusur lapangan di
area rumah sakit.
• Simulasi untuk melihat kemampuan staf rumah sakit melakukan
antara lain BHD, simulasi code red serta code blue. Simulasi
dilaksanakan sesuai dengan jadwal survei dan selama survei, dan
hanya dilakukan satu kali kegiatan.

27 agustus 2018
• Simulasi dimintakan ke staf rumah sakit untuk menilai kemampuan staf
dalam melaksanakan regulasi. Misalnya: simulasi hand hygiene untuk
melihat kemampuan staf melaksanakan regulasi hand hygiene.

• Jumlah sampel simulasi pada waktu telusur di area rumah sakit

tergantung besar kecilnya rumah sakit. Rumah sakit dengan jumlah
tempat tidur kurang dari 100, sampel simulasi minimal 5. Di atas 100
tempat tidur sampel simulasi minimal 10 dan rumah sakit di atas 300
tempat tidur jumlah sampel simulasi di atas 10.

27 agustus 2018
• Bila meminta simulasi ke pasien, misalnya terkait dng hand hygiene dan

etika batuk maka pilih pasien yg kondisi kesehatannya sudah membaik,

tidak sesak napas, tidak kelihatan kesakitan/nyeri, tidak sedang dalam

emosi labil. Lakukan perkenalan terlebih dahulu & meminta kesediaannya

utk memeragakan hand hygiene atau etika batuk, surveior dapat meminta

bantuan/dibantu staf RS yang mendampingi survei pada sesi perkenalan ini.

• Setelah dilakukan simulasi, khususnya pada EP yang hanya meminta bukti

pelaksanaan kegiatan berdasarkan hasil simulasi, maka surveior agar

menyimpulkan berapa persen capaian

27 agustus 2018
EP-nya.
• Yang dimaksud dengan konfirmasi adalah surveior
agar melakukan cross-check dari kelengkapan
dokumen yang sudah di-upload di SISMADAK
dengan melakukan observasi, wawancara dan
simulasi.

27 agustus 2018
• Sebagai contoh pada standar PMKP 9 EP 2: Ada
bukti unit kerja telah melaporkan insiden
keselamatan pasien (D, W)  Pada telaah
dokumen, sudah ditemukan laporan insiden
keselamatan pasien dari unit kerja sesuai
regulasi rumah sakit.
27 agustus 2018
• Pada waktu melakukan telusur di area rumah
sakit, surveior perlu melakukan konfirmasi
kebenaran laporan insiden keselamatan pasien
tersebut, dengan melakukan wawancara
dengan kepala unit/staf di unit tersebut.

27 agustus 2018
• Bila hasil konfirmasi tersebut didapatkan unit tidak
memahami terkait laporan insiden keselamatan
pasien maka surveior dapat memberikan skor
untuk EP tidak 10, walau dokumen lengkap karena
hasil konfirmasi laporan insiden keselamatan
pasien diragukan kebenarannya.

27 agustus 2018
• Konfirmasi dokumen bukti rapat dapat dilakukan melalui
wawancara ke peserta rapat, dari konfirmasi tersebut,
sehingga dapat disimpulkan rapat memang benar
diselenggarakan atau tidak diselenggarakan
• Konfirmasi penyelenggaraan diklat dapat dilakukan dengan
melakukan wawancara dan atau simulasi kepada para
peserta diklat. Hasil konfirmasi: bila sudah sesuai dengan
dokumen bukti, pencapaian EP lebih dari 80%, maka untuk EP
tersebut dapat 10.
27 agustus 2018
27 agustus 2018
• Kode untuk nilai :
• Hijau : untuk skor 10
• Kuning : untuk skor 5
• Merah : untuk skor 0
• Ungu : untuk tidak dapat diterapkan/TDD

27 agustus 2018
TKRS CONTOH : STANDAR EP H K M U

PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK
 Struktur organisasi pemilik termasuk TKRS 1 EP 2
representasi pemilik
 Pengaturan kewenangan pemilik/ representasi TKRS 1 EP 1
pemilik
ORGANISASI RS
 Susunan Organisasi dan Tata Laksana (SOTK RS) TKRS 1 EP 3
TKRS 8 EP 1
 1) Struktur organisasi rumah sakit TKRS 8 EP 1
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan
tata hubungan dengan unit lainnya
DIREKTUR
 Kualifikasi Direktur RS dan uraian tugas, TKRS 2 EP 1
tanggung jawab dan wewenang
 Penetapan /pengangkatan Direktur RS yang TKRS 1 EP 4
ditetapkan oleh pemilik atau representasi 27 agustus 2018
pemilik
27 agustus 2018
 Governing board/
representasi pemilik

Direktur/Direksi RS

Kepala Bidang/Divisi

Kepala
Departemen/Unit/Instalasi

10 mei 2017
 URAIAN STANDAR EP R D O W S
PEMILIK / REPRESENTASI PEMILIK (Manajemen)
Regulasi tentang pengaturan TKRS 1 EP 1 +
kewenangan antara pemilik, Beritahu ke
representasi pemilik RS utk
Struktur organisasi pemilik termasuk TKRS 1 EP 2 + dilengkapi
representasi pemilik
Hasil penilaian kinerja dari representasi TKRS 1.1 EP 2 + +
pemilik, sekurang-kurangnya setahun
sekali
Bukti misi RS, persetujuan misi, review TKRS 1.2 EP 1 + +
misi secara berkala,
publikasi/sosialisasi misi RS
27 agustus 2018
 R D O W S
Hasil penilaian kinerja dari representasi TKRS 1.1 EP 2 + +
pemilik, sekurang-kurangnya setahun
sekali

Kelengkapan dokumen  lihat di Instrumen : Bukti hasil penilaian kinerja

representasi pemilik  misalnya representasi pemilik ada 3 orang 
semua ada  WARNA HIJAU (SKOR = 10)

Siapkan pertanyaan pada waktu sesion wawancara pimpinan 

misalnya hasil jawaban dapat disimpulkan memang benar ada penilaian
kinerja setahun sekali maka Skor di EP tersebut = 10

Bila jawaban misalnya : kuning  maka Skor tidak bisa 10

27 agustus 2018
 URAIAN STANDAR EP R D O W S
PEMILIK / REPRESENTASI PEMILIK (Manajemen)
1) Bukti tentang rencana strategis yang TKRS 1.2 EP 2 + +
disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik
2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS
yang disetujui oleh pemilik atau
representasi pemilik
Program PMKP yang telah disetujui TKRS 1.3 EP 1 + +
pemilik atau representasi pemilik
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) TKRS 1.3 EP 2 + +
s/d c);
2) Bukti laporan PMKP sudah diterima;
3) Bukti laporan tepat waktu
Representasi pemilik menindaklanjuti TKRS 1.3 EP 3 + +
laporan dari RS
27 agustus 2018
ORGANISASI RS (Manajemen)
EP R D O W S
Struktur organisasi RS yang ditetapkan TKRS 1 EP 3 +
oleh pemilik atau representasi pemilik
1) Struktur organisasi rumah sakit TKRS 8 EP 1 +
2) Struktur organisasi masing-masing
unit dan tata hubungan dengan unit
lainnya
1) Struktur organisasi komite medis TKRS 8 EP 2 +
dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan para
pimpinan
2) Struktur organisasi komite
keperawatan dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja 27 agustus 2018
ORGANISASI RS (Manajemen)
EP R D O W S

1) Regulasi tentang penetapan TKRS 8 3 +

organisasi yang bertanggung jawab
terhadap upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien termasuk
budaya keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan
organisasi yang bertanggung jawab
terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan
etika dan disiplin profesi yang ada
di RS
27 agustus 2018
 R D O W S

Regulasi tentang penetapan kepala TKRS 8 EP 4 +

bidang /divisi yang bertanggung
jawab pada proses perencanaan
klinis dan penyusunan regulasi
pelayanan klinis
Regulasi tentang penetapan komite TKRS 8 EP 5 +
etik atau komite etik dan hukum RS
yang mengkoordinasikan sub komite
etik dan disiplin profesi medis dan
keperawatan di bawah komite
masing-masing
27 agustus 2018
 R D O W S

Komite/Tim PMKP atau organisasi TKRS 8 EP 6 +

lainnya yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan
pengawasan mutu pelayanan klinis
dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja

27 agustus 2018
DIREKTUR (Manajemen)
R D O W S
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, TKRS 2 EP 1 +
tanggung jawab dan wewenang direktur
yang
diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata
kelola RS (SOTK RS)
Kualifikasi direktur sesuai persyaratan TKRS 2 EP 2 + +
jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan sertifikat pelatihan-
pelatihan
Direktur RS telah mengatur operasional RS TKRS 2 EP 4 + +
setiap hari, termasuk semua tanggung
jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas
27 agustus 2018
 R D O W S
Direktur/direksi rumah sakit telah TKRS 2 EP 5 + +
menyusun dan mengusulkan rencana
strategis dan anggaran biaya kepada
pemilik atau representasi pemilik

Direktur rumah sakit berkoordinasi PMKP 5 EP 1 +

dengan para kepala bidang/divisi
dalam memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi

27 agustus 2018
KEPALA BIDANG (Manajemen)
R D O W S
Regulasi tentang persyaratan jabatan, TKRS 3 EP 1 +
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang (UTW), setiap kepala
bidang/divisi di rumah sakit
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah TKRS 3 EP 2 + +
sesuai dengan persyaratan jabatan
serta tugas pokoknya
Bukti koordinasi antar kepala TKRS 3 EP 3 + +
bidang/divisi dalam menjalankan misi
rumah sakit
27 agustus 2018
 R D O W S
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah TKRS 3 EP 2 + +
sesuai dengan persyaratan jabatan
serta tugas pokoknya

SUSUN PERTANYAAN :
Gunakan I statement dalam membuat
pertanyaan. Hindari closed question dan
leading question, gunakan open question
sehingga surveior mendapat jawaban
yang lengkap.
27 agustus 2018
KEPALA BIDANG (Manajemen)
R D O W S

Regulasi tentang persyaratan jabatan, TKRS 3 EP 1 +

uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang (UTW), setiap kepala
bidang/divisi di rumah sakit
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah TKRS 3 EP 2 + +
sesuai dengan persyaratan jabatan
serta tugas pokoknya

27 agustus 2018
KEPALA BIDANG (Manajemen)
R D O W S
Bukti koordinasi antar kepala TKRS 3 EP 3 + +
bidang/divisi dalam
menjalankan misi rumah sakit
Bukti peran serta secara TKRS 3 EP 4 + +
kolaboratif para kepala
bidang/divisi dalam menyusun
berbagai regulasi yang
diperlukan untuk menjalankan
misi

27 agustus 2018
KEPALA BIDANG (Manajemen)
R D O W S

Bukti pelaksanaan pengawasan oleh TKRS 3 EP 5 + +

para kepala bidang/divisi untuk
menjamin kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi rumah sakit
sesuai misi rumah sakit
Kepala bidang/divisi RS bersama TKRS 3.1 EP 3 + +

dengan kepala unit pelayanan telah

menyusun cakupan dan jenis
pelayanan yang disediakan di
masing-masing unit sesuai kebutuhan
pasien yang dilayani di RS
27 agustus 2018
UNIT KERJA (Manajemen)
R D W O S
Ada penetapan struktur organisasi TKRS 8 EP 1 +
rumah sakit sampai dengan unit
pelayanan
1) Struktur organisasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing
unit dan tata hubungan dengan unit
lainnya
Pedoman pengorganisasian di masing- TKRS 9 EP 1 +
masing unit/departemen pelayanan
Setiap kepala unit pelayanan dan TKRS 9 EP 2 + +

koordinator pelayanan (bila ada) telah

sesuai dengan persyaratan jabatan
yang ditetapkan 27 agustus 2018
 R D O W S
Setiap unit pelayanan telah mempunyai TKRS 9 EP 3 + +

pedoman pelayanan yang menguraikan

tentang pelayanan saat ini dan program kerja
yang menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan
dan keteampilan staf klinis yang melakukan
asesmen pasien dan kebutuhan pasien
1)Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
2)Bukti setiap unit pelayanan telah
mempunyai program kerja/usulan-usulan
untuk memenuhi standar fisik bangunan
dan ketenagaan
27 agustus 2018
 R D O W S
1)Pedoman pelayanan di TKRS 10 EP 1
setiap unit pelayanan
2)Program tentang rencana
pengembangan pelayanan
di setiap unit pelayanan

27 agustus 2018
27 agustus 2018