KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG

NOMOR : /KPTS/DIR/1.6/X/2018
TENTANG
KEBIJAKAN PENERAPAN MENGURANGI RESIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH
DI RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG

Direktur Utama Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang,

MENIMBANG :
a. Bahwa Rumah sakit menjamin pelayanan pasien yang bermutu dan
memperhatikan keselamatan pasien.
b. Bahwa dalam melayani pasien harus disesuaikan dengan kebutuhan pasien
dan ketersediaan sumber daya rumah sakit.
c. Bahwa asuhan pasien di rumah sakit diberikan oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) yang berkompeten dan berwenang untuk memberikan asuhan
sesuai dengan standar pelayanan profesi masing-masing.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,b
dan huruf c maka perlu disusun kebijakan Pelayanan dan Asuhan Pasien di
Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang.

MENGINGAT :

1. Undang – undang nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang-undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 631 Tahun 2005 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 1438 Tahun 2010 Tentang Standar
pelayanan Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 755 Tahun 2011 Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik Rumah Sakit.
7.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor. 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH

PALEMBANG TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG.

Pertama : Kebijakan penerapan Pelayanan dan Asuhan Pasien di Rumah Sakit Islam Siti
Khadijah Palembang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Mencabut Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Islam Siti Khadijah
Palembang No. 1695/KPTS/DIR/1.6/IX/2014 tentang Kebijakan Asesmen Awal
dan Aesmen Ulang Resiko Pasien Jatuh di Rumah Sakit Islam Siti Khadijah
Palembang.

Ketiga : Mencabut Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Islam Siti Khadijah
Palembang No. 1696/KPTS/DIR/1.6/IX/2014 tentang Kebijakan Langkah-langkah
Pencegahan Resiko Pasien Jatuh di Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang,
dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

Keempat : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan

Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan
dilakukan perbaikan-perbaikan sebagaimana mestinya.
 DITETAPKAN DI : PALEMBANG
PADA TANGGAL : 25 OKTOBER 2018
DIREKTUR UTAMA,

Dr. H. Jon Ganefi, Sp.PD.FINASIM, M.KES

NIK. 011104224
Tembusan Yth,
1. Pengawas Yayasan Islam Siti Khadijah Palembang
2. Pengurus Yayasan Islam Siti Khadijah Palembang
3. Direktur Pelayanan Medis dan Keperawatan
4. Direktur Umum, SDM dan Keuangan
5. Kabag & Kabid
6. Yang bersangkutan
 Lampiran 1
Keputusan Direktur Utama
Nomor : … /KPTS/DIR/1.6/III/2018
Tanggal : 21 Jumadil Awal 1436 H/25 Oktober 2018 M

KEBIJAKAN PENERAPAN MENGURANGI RESIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH

DI RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG

KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan di Rumah Sakit harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien
2. Salah satu usaha Rumah Sakit untuk mengurangi resiko pasien cidera karena jatuh melalui
assesmen dan screening awal dan assesmen ulang resiko jatuh.
3. Pelaksanaan pengkajian pasien resiko jatuh dilakukan pada situasi dan kondisi setiap pasien
yang masuk Rumah Sakit sesuai kebijakan dan prosedur pelaksanaan.
4. Pengkajian resiko jatuh dilaksanakan dalam 24 jam oleh petugas Rumah Sakit terhadap
pasien rawat inap maupun rawat jalan yang mungkin terjadi perubahan kondisi akibat efek
pengobatan.
5. Menerapkan langkah-langkah pencegahan pasien jatuh bagi pasien yang dianggap beresiko
jatuh dengan pemasangan gelang /tanda resiko jatuh di tempat tidur pasien/ pita kuning di
dada pasien.

KEBIJAKAN KHUSUS
Assesment Awal dan Assesment Ulang Pasien Akibat Jatuh

1. Setiap petugas yang terkait wajib melaksanakan prosedur identifikasi pasien resiko jatuh
kepada semua pasien rawat inap dan rawat jalan meliputi pasien dewasa(geriatri) dan
pasien anak_anak.
2. Untuk neonatus tidak mempunyai pengkajian resiko jatuh, karena semua neonatus
dikategorikan beresiko jatuh tinggi
3. Pengkajian resiko jatuh untuk pasien anak-anak menggunakan Skala Humpty Dumpty
4. Pengkajian resiko jatuh untuk pasien dewasa menggunakan Skala Morse
5. Pengkajian resiko jatuh pasien Geriatri(>60tahun)menggunakan skala Ontario Modified
Stratify.
6. Pengkajian resiko jatuh pasien rawat jalan menggunakan screening Get Up and Go Test
7. Assesment awal dilakukan pada pasien yang mempunyai kriteria sebagai berikut :
a. Riwayat jatuh sebelumnya
b. Gangguan kognitif
c. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan atau kekuatan
d. Gangguan mobilitas
e. Gangguan neurologi : seperti stroke dan perkinson
f. Gangguan muskuloskeletal : seperti artritis, deformitas, pergantian sendi
g. Penyakit kronis seperti : osteoporosis, penyakit cardivaskuler, penyakit paru dan
diabetes
h. Masalah nutrisi
i. Medikamentosa (terutama konsumsi ≥ jenis obat )
8. Dilakukan skoring resiko jatuh berdasarkan kategori:
1.Skala Morse
a. Resiko rendah : 0-24
b. Resiko sedang : 25 - 44
c. Resiko tinggi : lebih dari 44

2.Skala Humpty Dumpty(anak-anak)

a.Resiko rendah : 7-11

b.Resiko tinggi : >12

3.Skala Ontario Modified Stratify

a.Resiko rendah : 0-1

b.Resiko sedang : 2-3

c.Resiko tinggi : >4

4.Skala resiko jatuh rawat jalan(Get Up and Go Test).

a.Tidak beresiko : (a dan b, tidak)

b.Resiko sedang : (a atau b ,Ya)

c.Resiko tinggi : (a dan b ,Ya)

9. Assesment ulang dilakukan jika terjadi perubahan kondisi, pengobatan atau kejadian
jatuh pada pasien
10. Pada pasien resiko tinggi khusus post operasi (dengan sedasi) penilaian ulang dilakukan
tiap 1 jam sampai efek sedasi hilang (pasien sadar)
11. Assesment ulang ini pada pasien resiko rendah dan sedang dilakukan penilaian ulang
setiap 3 hari dan pada resiko tinggi penilaian ulang dilakukan setiap 2 hari sekali
12. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai derajat resiko jatuh.

DITETAPKAN DI : PALEMBANG
PADA TANGGAL : 25 OKTOBER 2018
DIREKTUR UTAMA,

Dr. H. Jon Ganefi, Sp.PD.FINASIM, M.KES

NIK. 011104224
 KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG
NOMOR : /KPTS/DIR/1.6/III/2015
TENTANG
KEBIJAKAN PENERAPAN MENGURANGI RESIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH
DI RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG

Direktur Utama Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang,

MENIMBANG : a. bahwa keselamatan pasien rumah sakit adalah sasaran keselamatan prioritas
utama yang harus diterapkan disemua rumah sakit untuk pencegahan dan
penanganan resiko jatuh pada pasien yang dirawat.
b. bahwa rumah sakit perlu menyusun dan menerapkan kebijakan mengenai
penerapan mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor. 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH

PALEMBANG TENTANG KEBIJAKAN PENERAPAN MENGURANGI RESIKO
CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH DI RUMAH SAKIT ISLAM SITI
KHADIJAH PALEMBANG.

Pertama : Kebijakan penerapan Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh di Rumah
Sakit Islam Siti Khadijah Palembang sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Kedua : Mencabut Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Islam Siti Khadijah
Palembang No. 1695/KPTS/DIR/1.6/IX/2014 tentang Kebijakan Asesmen Awal
dan Aesmen Ulang Resiko Pasien Jatuh di Rumah Sakit Islam Siti Khadijah
Palembang.

Ketiga : Mencabut Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Islam Siti Khadijah
Palembang No. 1696/KPTS/DIR/1.6/IX/2014 tentang Kebijakan Langkah-langkah
Pencegahan Resiko Pasien Jatuh di Rumah Sakit Islam Siti Khadijah Palembang,
dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

Keempat : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan

Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan
dilakukan perbaikan-perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PALEMBANG
PADA TANGGAL : 12 MARET 2015
DIREKTUR UTAMA,

drg. Hj. Romayana Amran, MMKes

NIK. 011197116
Tembusan Yth,
7. Pengawas Yayasan Islam Siti Khadijah Palembang
8. Pengurus Yayasan Islam Siti Khadijah Palembang
9. Direktur Pelayanan Medis dan Keperawatan
10. Direktur Umum, SDM dan Keuangan
11. Kabag & Kabid
12. Yang bersangkutan
 Lampiran 1
Keputusan Direktur Utama
Nomor : 323 /KPTS/DIR/1.6/III/2015
Tanggal : 21 Jumadil Awal 1436 H/12 Maret 2015 M

KEBIJAKAN PENERAPAN MENGURANGI RESIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH

DI RUMAH SAKIT ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG

KEBIJAKAN UMUM
6. Undang-undang Praktek Kedokteran No.29 pasal 45 ayat (3) tahun 2008 tentang panduan
pemberian informasi dalam rangka persetujuan tindakan kedokteran.
7. Permenkes No.269 tahun 2008 tentang standar keselamatan dan kesehatan kerja di rumah
sakit.
8. Pedoman nasional keselamatan pasien rumah sakit (pasien safety) Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, edisi2, 2008.
9. Mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh dengan melaksanakan tindakan
pencegahan dengan cara mengkaji dan melakukan scoring serta melakukan intervensi
sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan (resiko rendah, sedang, tinggi).
10. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku dan etika profesi serta menghormati hak pasien.

KEBIJAKAN KHUSUS
Mananjemen Resiko Pasien Jatuh

1. Semua pasien yang telah dilakukan assesment awal harus dilakukan manajemen resiko
jatuh melalui :
a. Intervensi pencegahan jatuh
 Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori)
 Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
 Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua
sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
 Ruangan rapih
 Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)
 Pencahayaan yang adekuat
 Alat bantu berada dalam jangkuan (tongkat, alat penopang)
 Pantau efek obat-obatan
 Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga
  Kategori resiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-
hal berikut ini :
 Beri penanda berupa stiker berwarna kuning yang ditempel
digelang identitas pasien dan papan pasien di nurse station
 Dianjurkan memakai sandal anti licin
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi atau pengguan pispot
 Kunjungi dan awasi pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
nilai kebutuhan akan :
a. Fisiotherapy dan terapi okupasi
b. Alarm tempat tidur
c. Tempat tidur rendah
d. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)

b. Strategi Rencana Keperawatan

 Strategi umum untuk pasien resiko jatuh, yaitu :
 Tawarkan bantuan kekamar mandi setiap 2 jam
 Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
 Lampu panggilan dalam jangkuan
 Anjurkan untuk meminta bantuan petugas
 Barang-barang pribadi dalam jangkuan
 Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat
hendak turun dari tempat tidur

 Strategi untuk mengurangi/mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis,

yaitu :
 Berikan orientasi kamar tidur pasien
 Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-hari
 Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
 Lakukan assesment ulang
 Sediakan dukungan emosional dan psikologis

 Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi resiko jatuh, yaitu :

 Bell panggilan berada pada jangkuan
 Posisi tempat tidur rendah
 Roda tempat tidur dalam posisi tekunci
 Lantai tidak licin
 Pencahayaan yang adekuat
 Sarana toilet dekat dengan pasien
 Manajemen setelah kejadian jatuh
 Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio,
laserasi, fraktur, cedera kepala)
 Nilai tanda vital
 Nilai adanya keterbatasan gerak
 Pantau pasien dengan dekat
 Catat dalam status pasien (rekam medis)

 Laporkan kejadian jatuh pada perawat yang bertugas dan

dilengkapi laporan insiden
 Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan
kondisi pasein

 Edukasi pasien atau keluarga

 Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor
resiko jatuh dan strategi pencegahan jatuh yang telah
ditetapkan
 Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor
resiko jatuh dilingkungan rumah sakit
 Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktifitas
sebelum memulai penggunaan alat bantu
 Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
 Informasikan pasien dan keluarga mengenai dosis dan frekuensi
konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya dengan
makanan/obat-obatan

DITETAPKAN DI : PALEMBANG
PADA TANGGAL : 12 MARET 2015
DIREKTUR UTAMA,

drg. Hj. Romayana Amran, MMKes

NIK. 011197116