LAPORAN PROGRAM IBU TAHUN 2018

TAHUN : BULAN :
KECAMATAN :
PUSTU :
FORM : 1.1
Bumil tidak
Jumlah Jumlah Bumil Mempunyai K4
No Desa mampu K1 K4 T1 T2 T3 T4 T5 T2 +
pddk Ibu Hamil Resti Buku KIA
yang dilayani TDK MAMPU

No Nama Ibu/Suami Umur Alamat G.P.A Umur Khmln Kunjungan Ke- KET.
FORM 1.2
Deteksi Risiko Rujukan Kasus Risiko Tinggi Cak. Bumil meng- Cak. Bumil mengikut
Fe 1 Fe 3
Nakes Masy. Maternal Neonatal ikut Penyuluhan Orientasi P4K
PERSALINAN DAN NIFAS
TAHUN :
KECAMATAN :
KABUPATEN ;
PUSTU :
FORM: 2

Bulin tidak
Persalinan Ditolong Nakes (PN) Cakupan Kunjungan Nifas
mampu dilayani Persalinan Komplikasi
No Desa Ditolong Non Maternal Vitamin A Nifas
Nakes Ditangani (PK)
PN Di PN Di Non
PN K F1 K F2 K F3
Fasyankes Fasyankes

No Nama Ibu/Suami Umur Alamat Tanggal /Jam Partus Bayi :JK, BB, LK, PB Penolong Persalinan KET.
SUMBER DAYA
TAHUN BULAN
KECAMATAN
KABUPATEN : NUNUKAN
FORM : 3 (1)

Jumlah Desa Jumlah Puskesmas Rumah Sakit

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa Jumlah Jumlah Jumlah Jml Jml
Jumlah Jumlah Jumlah PKM Jumlah
Rumah PKM Jumlah PKM RS RS
No KELURAHAN Posyandu Poskes Pustu Melaksanaka PKM PKM Perawatan Jumlah Melaksa RS Pemerintah RS Swasta
des n P4k Tunggu Total dengan PKM Melaksan Dokter Mamp Memil
Memiliki PKM nakan Pusk
Kelahiran PKM Ruang Mampu akan u iki
Dokter PKRT Kelas
Mampu Bersali PP KtP Supervisi Jml Jml Jml PONE PPT/P
Umum Jumlah Ibu Jml RSU
PONED n Fasilitatif RSIA RSU RSIA K KT
Hamil

-
FORM :3 (2)
Jumlah Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml

RSU Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Jml
Pemerintah
PKM Pustu Poskesdes Jml Total
(Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM
di Desa Tinggal di Punya Dukun
(BDD) Desa Bidan Kit Dukun
Bermitra
KEMATIAN
TAHUN BULAN :
KECAMATAN
PUSKESMAS
FORM : 4

CAKUPAN. AKI CAKUPAN AKI

PENYEBAB KEMATIAN IBU JUMLAH BAYI LAHIR HIDUP

JUMLAH
NO Kelurahan KEMATIAN YANG DI YANG DILAKUKAN
Gangguan
IBU LAKUKAN OVM AMP
sistem
Hipertensi
Peredaran Gangguan
Perdarahan Dalam Infeksi Lain - Lain Laki-laki Perempuan Abs
Darah Metabolik
Kehamilan
(Jantung,
stroke,dll)

JUMLAH
 JUMLAH BAYI LAHIR MATI

Jml Kab/Kota
melaksanaka
n AMP

Laki-laki Perempuan Abs

INTEGRASI
TAHUN : BULAN
KECAMATAN:
PUSTU
FORM : 5 (1)
Gula Darah
Hb KEK Protein Urine Pencegahan Penularan HIV dan Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Keh
(GD)
Ibu Hamil HIV (+)
Ibu
No KELURAHAN Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil
Anemia Anemi GD > Hamil Ibu Hamil
Diperiksa Diperiks KEK (LiLA Diperi Positif Diperik ditawark Hamil hamil Persalin Persalinan Mendapat Diperiksa
(8-11 a (<8 140 Datang dites HIV an Per
Hb a LiLA < 23,5 cm) ksa (+) sa an Tes dites mendap kan Mikrosko
mg/dl) mg/dl) g/dl dengan (+)
HIV HIV at ART Pervagin abdomina Kelambu pis/RDT
HIV (+) am m

TOTAL
 FORM : 5 (2)

alaria Dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Pencegahan hepatitis B dalam Pelaksana

Ibu Ibu PKM

Ibu hamil Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Yang Jumlah
Hamil Ibu hamil Ibu Hamil Ibu
Mendapatkan Hasil diperik diperiksa Ibu hamil hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Melaksa Kelas Ibu
Malaria diperiksa Obat** Hasil Tes Hamil
Kina/ACT Dahak TB sa Ankylostoma diobati diperiks Hepatitis Hepatitis diobati nakan hamil yang
(+) Dahak IMS (+) diobati
(+) Ankylo (+) a IMS B B (+) Kelas Ibu Terbentuk
stoma Hamil

Mengetahui,
Kepala Puskesmas…………

Nama
Nip
Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Jumlah Ibu Jumlah

Hamil yang Jumlah
Suami/keluarg
mengikuti Bidan yang
a Yang
Kelas Ibu Melakukan
Mengikuti
Hamil Kelas Ibu
kelas Ibu
Hamil
Hamil
Abs %

……….. Tgl
Pemegang Prog. KIA

Nama
Nip.
KELUARGA BERENCANA
TAHUN
KECAMATAN
KABUPATEN
PRPINSI
PUSKESMAS
FORM 6.1
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Pasca Persa
KB Pasca Modern Kontrasepsi Car
NO KEL/DESA JUMLAH JUMLAH KB AKTIF
Persalinan
PUS 4T BER KB Kegag Drop
Komplikasi % % %
PUS PUS 4T alan Out
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil

MENGETAHUI …………………………………………
Kepala Puskesmas Petugas PUSTU
 Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode
Kontrasepsi Cara Modern

Suntik AKDR Implan MOW MOP

…………………………………………………………….
Petugas PUSTU
 JUMLAH PUS, PESERTA KB AKTIF/CU MENURUTJENIS KONTRASEPSI YANG DIPERGUNAKAN
TAHUN 2017

BULAN :
FORM : 6 (2)

PESERTA KB AKTIF % %
JUMLAH METODE PENCAPAIA PENCAPAIAN
No KECAMATAN DESA/KEL PPM IUD PIL SUNTIK IMPLAN MOP/MOW KONDOM JUMLAH
PUS LAIN N DARI DARI PPM
B L B L B L B L B L B L B L B L ABS PUS

TOTAL

Mengetahui : ……………………………………………..
Kepala Puskesmas Petugas PUSTU
LAPORAN PEMAKAIAN BUKU KIA
BULAN :
TAHUN :

JUMLAH BUKU JUMLAH BUMIL JML JUMLAH KEPATUHAN

SISA TERIMA UNTUK LAIN- SISA DAPAT MEMPUNYAI IBU PETUGAS
NO PUSKESMAS KET
BLN BLN INI BUMIL LAIN BLN INI SASARAN BUKU MEMBAWA MENGGUNAKAN
BAYI BALITA
LALU BLN INI KIA BUKU KIA BUKU KIA

TOTAL

Mengetahui : ………………………………………….
Kepala Puskesmas Petugas PUSTU
 FORMAT LAPORAN BIDAN PENANGGUNGJAWAB PER WILAYAH KERJA (DESA)
Puskesmas : PKM Atap
Kecamatan : Sembakung
Bulan : Tahun: 2018
N N
NAMA IBU HAMIL NAMA IBU BESALIN NAMA IBU NAMA IBU NIFAS NAMA NEONATUS A A BAYI/BALITA GIZI BURUK
M M
BA
AA
A L
Bidan RESTI PERSALINAN NAKES PERSALINAN BERSALIN YG Y NAMA TGL LAHIR
NO. Desa I
Wilker I
- T-
K1 K4 KL KF1 KF2 KF3 KN1 KN2 KN3
1 5
DI FAYANKES NON FAYANKES NON NAKES MELAKUKAN IMD
T T
H H

Mengetahui
Plh. Kepala Puskesms Atap
Kec. Sembakung

(drg.Adi Mulia Taufik)

NIP.19850409 201403 1 002