Ravelia Samosir

102016191
A4
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No 6, Jakarta Barat
Email: ravelia.2016fk191@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak:

Kata kunci :

Abstract :

Key words :

Pendahuluan
Kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis yang membutuhkan penyesuaian
system kardiovaskular, karena perubahan ini merupakan kejadian yang dramatis dan reversibel
pada hemodinamik kardiovaskular. Jantung yang normal akan dapat beradaptasi dengan
perubahan yang mendadak ini, tetapi pada jantung yang sakit kehamilan dapat mengakibatkan
perburukan pada kelainan atau gangguan yang ada. Masa kehamilan, persalinan. melahirkan
maupun masa pasca melahirkan merupakan periode yang erat hubungannya dengan perubahan
sirkulasi kardiovaskular. Perubahan hemodinamik yang perlu mendapat perhatian pada seorang
perempuan hamil yang telah atau baru diketahui menderita masalah kardiovaskular adalah
denyut jantung, tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, isi sekuncup, curah jantung,
resistensi vaskular sistemik dan fraksi ejeksi ventrikel kiri jantung. Cukup banyak perempuan
dengan kelainan jantung bawaan maupun yang didapat, mampu melalui masa-masa reproduksi
dengan baik. Para dokter yang mengetahui dan merawatnya mempunyai peran penting untuk
mewaspadai kesulitan-kesulitan yang kemungkinan besar dapat mereka hadapi selama
kehamilan tersebut. Data epidemiologi menunjukkan bahwa penyakit jantung merupakan
komplikasi pada 1-4 % perempuan hamil tanpa kelainan atau gangguan kardiovaskular
sebelumnya.4 Bila memungkinkan perempuan yang1 diketahui memiliki kelainan atau
gangguan kardiovaskular terlebih dahulu berkonsultasi kepada ahlinya mengenai segala hal
termasuk risiko kehamilan terhadap dirinya dan janin yang dikandungnya. Hal ini juga
berhubungan dengan konsultasi perkawinan, kehamilan, persalinan, kontrasepsi dan bila
diperlukan konsultasi genetika.

Anamnesis
Seorang dokter harus melakukan wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau
keluarga dekatnya mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi dokter.
Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarahkan masalah pasien ke diagnosis
penyakit tertentu. Wawancara terhadap pasien disebut anamnesis. Anamnesis dapat langsung
dilakukan terhadap pasien (Autoanamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya
(Alloanamnesis). Alloanamnesis biasanya dilakukan pada pasien di bawah umur atau pasien
yang tidak kompeten untuk menjawab pertanyaan dari dokter. Anamnesis yang baik terdiri dari
:

a. Identitas. Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin,
nama orang tua atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, dan
agama.
b. Keluhan utama. Keluhan utama merupakan hal yang paling penting dimana hal yang
membawa pasien datang ke dokter. Anamnesis ini memberikan informasi penting untuk
mencapai diagnosis banding dan memeberikan wawasan vital mengenai gambaran keluhan
yang menurut pasien paling penting.
c. Riwayat Penyakit Sekarang. Hal-hal yang perlu ditanyakan dalam riwayat penyakit
sekarang ini segala sesuatu yang berhubungan dengan sakit pasien saat ini, seperti :1
 Waktu dan lamanya keluhan berlangsung
 Sifat dan beratnya serangan
 Keluhan yang menyertai serangan, misalnya demam, batuk, gatal dsb
 Apakah keluhan baru pertama kali atau berulang kali
 Upaya yang dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum
pasien serta tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini
diderita.
d. Riwayat Penyakit Dahulu. Penting untuk mencatat secara rinci semua masalah medis yang
pernah timbul sebelumnya dan terapi yang pernah diberikan, seperti adakah tindakan
operasi dan anastesi sebelumnya, kejadian penyakit tertentu.1
e. Riwayat Keluarga. Riwayat keluarga berguna untuk mencari penyakit yang pernah diderita
kerabat pasien karena terdapat kontribusi genetik yang kuat pada penyakit tertentu.
f. Riwayat Pribadi dan Sosial. Secara umum menanyakan bagaimana kondisi sosial, ekonomi,
tempat tinggal pasien, dan kebiasaan-kebiasaan pasien seperti merokok, konsumsi
minuman beralkohol, dan narkoba. Asupan gizi pasien juga perlu ditanyakan meliputi jenis
makanan, kuantitas, dan kualitasnya. Begitu pula tanyakan vaksinasi, pengobatan, tes
skrining, kehamilan, riwayat obat yang pernah dikonsumsi, dan apakah ada riwayat alergi
pasien. Selain itu yang juga perlu diperhatikan adalah riwayat berpergian (penyakit
endemik).1

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

 Laboratorium
Hasil pemeriksaan: Hb 13 g/dL, Ht 37%, leukosit 9.000/uL, trombosit 250.000/L

 Ekokardiografi

Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk menilai fungsi sistolik dan diastolik pasien
kardiomiopati peripartum dengan kondisi gagal jantung kronik. Selain itu untuk
mencari kemungkinan penyebab utama gagal jantung lainnya, misalnya iskemia,
kardiomiopati, gangguan katup jantung. Pada pemeriksaan ini dapat ditemukan bukti
disfungsi sitolik ventrikel kiri dengan fraksi ejeksi <45%, fraksi pemendekan <30% dan
dilatasi seluruh ruangan jantung. Pada sekitar 43% kasus kardiomiopati peripartum
dapat ditemukan tanda adanya regurgitasi mitral dan trombus intramural ventrikel kiri
terutama pada pasien dengan fraksi ejeksi <35%.

Berdasarkan pemeriksaan didapatkan hasil: Dilatasi 4 chamber jantung, mitral

regurgitasi, triskupid regurgitasi, global normokinetik, ejection fraction 33%.
  Foto Rontgen Thoraks
Pemeriksaan foto rontgen thoraks merupakan pemeriksaan rutin yang dilakukan untuk
menilai adanya kelainan pada jantung dan paru. Pemeriksaan ini biasanya juga
dilakukan sebagai screening penyakit pada orang sehat yang menjalani pemeriksaan
kesehatan.
Dari pemeriksaan didapatkan hasil: kardiomegali dengan edema paru.

Diagnosis Banding

Cor Pulmonale

Kor pulmonal adalah hipertrofi/dilatasi ventrikel kanan akibat hipertensi pulmonal yang
disebabkan penyakit parenkim paru dana tau pembuluh darah paru yang tidak berhubungan
dengan kelainan jantung kiri. Etiologi kor pulmonal dapat digolongkan menjadi 4 kelompok:

1. penyakit pembuluh darah paru

2. tekanan darah pada arteri pulmonal oleh tumor mediastinum
3. penyakit neuromuscular dan dinding dada
4. penyakit yang mengenai aliran udara paru, alveoli, termasuk PPOK. Tingkat klinis kor
pulmonal dimulai PPOK kemudian PPOK dengan hipertensi pulmonal serta gagal
jantung kanan.

Congenital Heart Disease

Penyakit jantung kongenital merupakan kelainan struktur atau fungsi dari system
kardiovaskular yang ditemukan pada saat lahir, walaupun dapat ditemukan di kemudian hari.
Kejadian yang sebenarnya dari kelainan kardiovaskular sulit ditentukan secara akurat, oleh
karena ada beberapa hal yang tidak terdeteksi pada saat kelahiran, misalnya stenosis aorta
bikuspidalis dan prolapse katup mitral, padahal keduanya merupakan kelainan paling sering
ditemukan. Pada dasarnya kelainan jantung kongenital dikelompokkan atas dua kelompok
besar yaitu kelompok tanpa sianosis dan disertai sianosis. Etiologi sulit ditentukan, terjadi
akibat interaksi genetic yang multi factorial dan system lingkungan, sehingga sulit untuk
ditentukan satu penyebab yang spesifik.

Dilated idiopatic cardiomyopathy

Diagnosis Kerja

Kardiomiopati peripartum merupakan salah satu bentuk kardiomiopati dilatasi yang

didefinisikan sebagai disfungsi sistolik ventrikel kiri yang terjadi pada bulan terakhir periode
kehamilan atau 5 bulan pertama masa nifas, kardimiopati dilatasi merupakan kelainan otot
jantung akibat iskemia dan non-iskemia yang menyababkan dilatasi ruang jantung terutama
ventrikel kiri tanpa hipertrofi yang signifikan, sehingga menyebabkan gangguan gangguuan
fungsi sistolik akibat penurunan fungsi kontraktil mikoardium.

Kardiomiopati peripartum juga dapat terjadi pada wanita yang sudah pernah mengalami
kelainan struktural jantung atau gangguan fungsi kardiovaskular, dengan bukti fungsi ventrikel
kiri sebelumnya normal.

Keadaan kardiomiopati peripartum melibatkan disfungsi sistolik dari ventrikel kiri pada
seorang wanita hamil yang tidak memiliki riwayat penyakit jantung. Diagnosis ini hanya dapat
dibuat apabila penyebab lain dari kardiomiopati peripartum adalah (semua harus ditemukan):

1. Kriteria klasik
- Gagal jantung yang terjadi pada bulan terakhir kehamilan atau dalam 5 bulan
setelah melahirkan.
- Tidak ditemukan penyebab lain dari gagal jantung.
- Tidak ditemukan adanya penyakit jantung sebelum bulan terakhir kehamilan
tersebut.
2. Kriteria tambahan

Gambaran kardiografi yang menunjukan disfungsi sistolik ventrikel kiri dengan fraction
shortening yang menurun atau nilai fraksi ejeksi yang juga menurun.

Etiologi

Kardiomiopati peripartum ini merupakan salah satu bentuk dari penyakit miokardial primer
idiopatik yang berhubungan dengan kehamilan. Meskipun beberapa kemungkinan mekanisme
etiologi dari penyakit tersebut. yang diperkirakan selama ini, tetapi tidak satupun yang dapat
menjelaskan dengan pasti. Beberapa keadaan yang diperkirakan dapat menjadi penyebab
ataupun mekanisme terjadinya kardiomiopati peripartum, adalah:
 1. Miokarditis: hipotesis menurunnya sistem imunitas selama hamil dapat meningkatkan
replikasi virus dan kemungkinan untuk terjadinya miokarditis akan meningkat.
2. Infeksi viral yang bersifat kardiotropik: coxsackievirus, parvovirus, B19, adenovirus
dan herpesvirus.
3. Apoptosis dan inflamasi.
4. Respon abnormal hemodinamik pada kehamilan: perubahan hemodinamik selama
kehamilan dengan perubahan meningkatnya volume darah dan curah jantung serta
menurunnya afterload, sehingga respon dari ventrikel kiri untuk penyesuaian
menyebabkan terjadinya hipertrofi sesaat
5. Faktor-faktor penyebab lain: efek tokolisis yang lama, kardiomiopati dilatasi idiopatik,
abnormalitas dari relaxine, defisiensi selenium

Epidemiologi

Kejadian gagal jantung pada kehamilan telah dikenal sejak pertengahan abad ke-19, tetapi
istilah kardiomiopati disebut-sebut mulai sekitar tahun 1930-an. Pada tahun 1971, Demakis
dan kawan-kawan menemukan pada pasien yang pada masa nifas menunjukan gejala
kardiomegali, gambaran elektrokardiografi yang abnormal dan gagal jantung kongestif,
kemudian disebut sebagai kardiomiopati peripartum.

Kesepakatan dari European Society of Cardiology menetapkan definisi dari kardiomoipati

peripartum tersebut sebagai salah satu bentuk kardiomiopati dilatasi dengan tanda-tanda gagal
jantung pada bulan terakhir kehamilan atau 5 bulan pasca melahirkan. Pasien dengan
kardiomiopati peripartum biasanya bermanifestasi gagal jantung dengan retensi cairan, aritmia,
tromboemboli.

Kardiomipati peripartum ini relatif jarang tetapi dapat mengancam jiwa. Di negara maju seperti
Amerika Serikat, insidens penyakit kardiomiopati peripartum antara 1:300 hingga 1:4000
kehamilan, variasi ini diyakini akibat faktor genetik dan budaya setempat. Walaupun secara
definisi kardiomiptai peripartum dapat terjadi sejak bulan terakhir hingga 5 bulan pasca
melahirkan, sekitar 60% kasus terjadi dalam 2 bulan pertama masa nifas, hanya sekitar 7%
kasus terjadi pada trimester akhir periode masa kehamilan.

Beberapa faktor predisposisi sudah teridentifikasi beberapa sebagai faktor resiko penyakit ini,
diantaranya adalah:
 - Usia maternal yang ekstrem (terlalu tua atau muda), walaupun penyakit ini dapat
mengenai semua usia, insidensi akan meningkat pada wanita berusia >30 tahun.
- Multiparis
- Kehamilan multipel
- Pre-eklampsia
- Hipertensi Gestasional
- Ras Afrika Amerika: disebabkan oleh tingginya pravelensi hipertensi pada populasi
ini serta faktor malnutrsi dan kebudayaan lokal pada masa nifas.

Patofisiologi

Stres oksidatif selama periode peripartum memiliki peran cukup penting dalama menyebabkan
kerusakan ventrikel kiri. Senyawa proinflamatorik dan peristiwa stres oksidatif akan makin
meningkat selama proses kehamilan normal dan mencapai puncaknya pada trimester terakhir
kehamilan. Ketidakseimbangan proses stres oksidatif selama periode kehamilan dan pasca
melahirkan dapat menyebabkan terjadinya pemotongan enzimatik hormon prolaktin oleh
cathepsin-D menjadi fragmen prolaktin dengan berat molekul 16-Kda. Fragmen prolaktin
dengan berat molekul 16-KDa ini dapat menginduksi apoptosis sel endotelial pembuluh darah,
penghambatan proliferasi sel endotel yang diinduksi VEGF (Vascular Endothelial Growth
Factor) dan mengganggu mekanisme vasodilatasi vaskuler yang diperantarai nitric oxide.
Fragmen ini dapat merusak struktur mikrovaskuler jantung yang pada akhirnya akan
menyebabkan dilatasi ruang jantung dan disfungsi sistolik ventrikel kiri.

Secara molekuler, beberapa jalur transduksi sinyal telah terbukti memiliki peran penting dalam
melindungi organ jantung maternal dari kerusakan selama proses kehamilan termasuk jalur
STAT3 (Signal Transducer and Activator of Transcription Factor-3). Pada model binatang
percobaan, delesi gen yang mengkode jalur STAT3 akan menyebabkan terjadinya pemotongan
proteolitik secara enzimatik hormon prolaktin menjadi faktor antiangiogenik, proapoptotik dan
proinflamatorik poten sehingga berhubungan dengan terbentuknya serta progresivitas
kardiomiopati dilatasi. Pada pasien dengan predisposisi genetik terdapat setidaknya 6 gen yang
berperan dalam patogenesis kardiomiopati dilatasi, mutasi pada gen-gen ini dapat
menimbulkan gangguan produksi protein mutan sel otot jantung yang tidak sensitif terhadap
ion kalsium sehingga terjadi gangguan kontraksi miokardium.
Gagal jantung akibat kardiomiopati peripartum disebabkan oleh gagalnya adaptasi tubuh untuk
mempertahankan tekanan perfusi ke jaringan perifer Hal ini disebabkan oleh aktivasi sistem
neurohormonal yang berlebihan dan tidak pada tempatnya. Aktivasi kronik berlebihan sistem
renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) dan sistem saraf simpatik (adrenergik atau
katekolaminergik) menyebabkan remodeling ventrikel kiri yang progresif hingga tingkat
seluler menyebabkan bertambah buruknya geiala klinis. Selain itu kontribusi aktivasisitokin
proinflamasi pada gagal jantung kronik dapat menyebabkan fibrosis, hipertrofi dan gangguan
fungsi pompa ventrikel kiri.

Gangguan fungsi pompa akan menyebabkan turunnya stroke volume dan cardiac output
sehingga menyebabkan hipoperfusi jaringan perifer. Hal ini akan mengaktifkan sistem adaptasi
atau kompensasi berupa peningkatan fungsi kontraktil melalui mekanisme Frank Starling
(akibat peningkatan volume akhir diastolik ventrikel kiri yang meregangkan serabut otot
ventrikel kiri) dan aktivasi sistem neurohumoral (saraf simpatis dan sistem renin-angiotensin-
aldosteron). Pada awal terjadinya disfungsi, pasien jarang mengeluh karena adanya mekanisme
adaptasi, namun seiring perjalanan waktu ketika terjadi progresi degenerasi sel otot jantung
dan remodelling yang menyebabkan overload volume, pasien akan mulai mengeluhkan gejala
gagal jantung. Dimensi ruang ventrikel yang melebar akan menyebabkan pelebaran annulus
katup atrioventrikular menyebabkan regurgitasi katup fungsional.

Regurgitasi bersamaan dengan disfungsi sistolik memiliki beberapa konsekuensi, yakni terjadi
overload volume dan tekanan pada atrium serta ventrikel sehingga menyebabkan pembesaran
atrium serta fibrilasi atrium, dan penurunan stroke volume menuju sirkulasi sistemik. Pada
pemeriksaan patologi makroskopis dapat ditemui dilatasi semua ruang jantung dengan sedikit
hipertrofi dinding. Secara mikroskopis ditemukan tanda degenerasi miosit dengan hipertrofi
serta atrofi ireguler serabut otot jantung disertai fibrosis intersitial dan perivaskular yang
ekstensif. Pertumbuhan fetal yang baik sangat ditentukan oleh aliran darah maternal yang baik
menuju uterus plasenta, gangguan fungsi pompa jantung harus mulai dicurigai serta dievaluasi
jika ditemukan tanda gangguan pertumbuhan janin dalam kandungan akibat terganggunya
aliran darah dan oksigenasi.

Manifestasi Klinis

Keadaan kardiomiopati peripartum melibatkan disfungsi sistolik dari ventrikel kiri pada
seorang wanita hamil yang tidak memiliki riwayat penyakit jantung Diagnosis ini hanya dapat
dibuat apabila penyebab lain dari kardiomiopati tidak ditemukan Kriteria diagnostik dari
kardiomiopati peripartum adalah (semua harus ditemukan) adalah:

1. Kriteria klasik:
 Gagal jantung yang terjadi pada bulan terakhir kehamilan atau dalam 5 bulan
setelah melahirkan
 Tidak ditemukan penyebab lain dari gagal jantung
 Tidak diketahui adanya penyakit jantung sebelum bulan terakhir kehamilan
tersebut
2. Kriteria tambahan: Gambaran ekokardiografi yang menunjukkan disfungsi sistolik
ventrikel kiri dengan fraction shortening yang menurun atau nilai fraksi ejeksi yang
juga menurun.

Gejala dari gagal jantung seperti sesak nafas, sakit kepala, edema tungkai dan orthopnea dapat
ditemukan bahkan pada kehamilan yang normal. Sehingga seringkali seorang wanita dengan
kardiomiopati peripartum menganggap hal tersebut sebagai keadaan normal pada kehamilan.
Keadaan lain yang seringkali ditemukan adalah:

1. Edema pulmonal: dikatakan sebagian besar, bahkan ada yang mengatakan seluruh
pasien menunjukkan gejala edema pulmonal. Gejala klinis sebenarnya menyerupai
gagal jantung pada umumnya, tetapi lebih bervariasi. Pada periode antepartum
didiagnosis sekitar 17 % kasus sedangkan pada periode post partum didiagnosis sekitar
83 % kasus . Fungsi sistolik ventrikel kiri rata- rata kembali normal pada sekitar 51 %
kasus yang hidup .
2. Tromboembolisme: dapat ditemukan pada keadaan ini.
3. Aritmia: pada beberapa kasus malah dapat menyebabkan terjadinya kematian
mendadak.
4. Pre-eklampsia: seharusnya dapat disingkirkan pada awal diagnosis, karena tatalaksana
akan berbeda.
5. Penegakan diagnosis yang terlambat akan menyebabkan tingkat morbiditas penyakit
yang meningkat bahkan mengakibatkan kematian.

Penatalaksanaan

1. Tatalaksana selama kehamilan:

  dapat menyebabkan defek pada janin, walaupun obat-obat tersebut merupakan
terapi standar pada gagal jantung umumnya. Efek teratogenik umumnya timbul
pada trimester kedua dan ketiga.
 Digoksin
 Beta blockers
 Loop diuretic Hydralazine dan nitrat : obat-obatan yang dapat menurunkan
afterload. Cukup aman untuk diberikan selama kehamilan
2. Tatalaksana post partum
 ACE dan ARB dapat diberikan post partum, dosis diberikan dengan target
setengah dari dosis antihipertensi
 Diuretika Spironolakton atau digoksin
 Beta blockers: direkomendasikan untuk kardiomiopati peripartum, dikatakan
dapat memperbaiki gejala klinis, fraksi ejeksi dan angka kelangsungan hidup.
Pilihan beta blockers yang dianjurkan: carvedilol dan metoprolol.
 Antikoagulan: karena kejadian tromboembolisme akan meningkat pada kasus-
kasus kardiomiopati peripartum akibat: a. dilatasi dimensi ruang-ruang jantung,
b. gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri dan c. seringkali disertai fibrilasi atrial.
Sehingga pemberian antikoagulan sangat dianjurkan, yang dilanjutkan sampai
fungsi sistolik ventrikel kiri kembali normal.
3. Transplantasi Jantung: pasien dengan gagal jantung yang berat bahkan terminal dan
telah mendapatkan terapi medikamentosa yang maksimal, tetapi tidak menunjukkan
perbaikan klinis yang bermakna, seharusnya dilakukan transplantasi jantung untuk
kelangsungan hidupnya dan memperbaiki kualitas hidup
4. Ventricular assist device: dibutuhkan sebagai terapi antara sebelum dilakukan
transplantasi kardiak
5. Implantable Cardioverter Defibrillator (CD): dilakuku bila pada pasien ditemukan
aritmia ventrikel yang simtomatik
6. Obat-obat baru:
 Pentoksifilin
 Immunoglobulin Intravena
 Terapi imunosupresif
 Bromocriptine Obat-obat lain yang dapat dipergunakan Antagonis kalsium,
monoclonal antibodies, inter- feron beta, terapi aferesis, statin
Prognosis

Kesimpulan

Daftar Pustaka

1. Welsby PD. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: EGC; 2010.h.181-3.
2.