LAPORAN TUTORIAL

BLOK NEOPLASMA

SKENARIO II

KELOMPOK XIX

DIMAS ANDRIANTO P G0016064

YEREMIA SURYO PRATAMA G0016232
JOVAN KENT KURNIAWAN
G0016122
AGHNIA LUTFI I G0016006
AISYAH RETNO P G0016016
APTA DEVI NURUL NAFISA G0016026
BELA MAHAYU G0016040
DINAR FATIHAH F G0016066
FITHRAH RAMADHANI G0016084
HIKMAH FEBTY MERINA G0016104
ISROTUL ANISA G0016116

TUTOR :

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2017
 BAB I

PENDAHULUAN

SKENARIO 2

MENGAPA TUMBUH LAGI BENJOLAN DIPAYUDARAKU?

 BAB II

DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Langkah I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam

skenario
Dalam skenario ini kami mengklarifikasi beberapa istilah sebagai berikut:

1. Menopause
2. Atypical ductal hyperplasia : proliferasi sel epitel ductus mammae yang
mengalami dysplasia, bersifat monoton. hiperplasi ditemukan pada 10%
tumor mammae jinak, merupakan transisi dari jinak ke ganas
3. Papila retraksi : penarikkan puting mammae ke dalam karena tumor telah
melekat pada jaringan sekitar
4. Mamografi : pemeriksaan mammae menggunakan sinar X dosis rendah
5. Angioinvasi : sel kanker yang menginvasi pembuluh dara
6. limfangioinvasi : sel kanker yang menginvasi pembuluh limfe
7. Invasive ductal carsinoma : tumor ganas yang tumbuh di ductus mammae dan
telah menginvasi jaringan lemak di luar ductus mammae, 80% dari diagnosis
kanker mammae (paling sering)
8. Metastasis
9. Whole body CT Scan
10. Peau de orange

B. Langkah II: Menentukan/ mendefinisikan permasalahan

Masalah yang terdapat pada skenario 2 adalah:

1. Kaitan riwayat operasi dengan penyakit saat ini?(6)

2. Kaitan menarche,alkohol, umur dengan benjolan tersebut?(5,2,10)
3. Apa kaitan menopause dengan benjolan?(10)
4. Dari hasil USG pasien menunjukan adanya suatu keganasan. Apa
buktinya?(11)
5. Pada skenario metastasis ditemukan di paru-paru dextra. Apakah metastasis
bisa juga ke jaringan lain?(9)
6. Prosedur pemeriksaan sebelum operasi?(1)
7. Bagaimana mekanisme metastasis?(7,11,1,3)
 8. Apa saja faktor resiko kanker payudara?(12,3)
9. Pemeriksaan dengan FNAB,PA,keganasan . gambaran mikros?(11, kalo
gasalah ema yang jawab difoto gaada. sama sekalian editin pertanyaannya ya
aku gangerti bahasanya gimana)

C. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat pertanyaan sementara

mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah II)
1. Kaitan riwayat operasi dengan penyakit saat ini adalah apabila pengangkatan
tumor jinak dahulu tidak bersih, sel-sel tumor masih tersisa maka sangat
mungkin bagi sel-sel tersebut untuk tumbuh kembali.
2. Faktor risiko kanker yang tidak diubah
a. Umur
Semakin bertambah umur meningkatkan risiko kanker payudara. Wanita
paling sering terserang kanker dengan usia diatas 40 tahun.
b. Menarche Usia Dini
Risiko terjadinya kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami
menstruasi pertama sebelum 12 tahun. Umur menstruasi awal berhubungan
dengan lamanya paparan hormon estrogen dan progesteron pada wanita yang
berpengaruh pada proliferasi jaringan payudara.
c. Menopause Usia lanjut
Menopause setelah usia 55 tahun meningkatkan risiko untuk mengalami
kanker payudara. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa
sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh
sebelum terjadinya perubahan klinis.
d. Riwayat penyakit keluarga
Terjadi peningkatan risiko menderita kanker payudara pada wanita yang
keluarganyanya menderita kanker payudara.
e. Riwayat penyakit payudara
Pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara sebelumnya, terjadi
peningkatan risiko terkena kanker payudara pada beberapa tahun setelahnya.
Sebagai contoh, riwayat penyakit payudara proliferatif dengan sel tidak atipik
mampu meningkatkan risiko sebesar 1,6x lipat, penyakit payudara proliferatif
dengan sel atipik mampu meningkatkan risiko lebih dari 2x lipat, dan riwayat
 LCIS (Lobular Carcinoma in Situ) meningkatkan risiko 6,9 hingga 12x lipat.

Faktor risiko yang dapat diubah:

a. Riwayat Kehamilan
Menurut penelitian Briston (2008) di Amerika Serikat denan desain cohort,
wanita yang kehamilan pertama setelah 35 tahun mempunyai risiko 3,6 kali
lebih besar dibandingkan wanita yang kehamilan pertama sebelum 35 tahun.
b. Obesitas dan Konsumsi lemak tinggi

Menurut penelitian Briston (2008) di Amerika Serikat dengan desain cohort,

laki-laki yang memiliki Indeks Massa Tubuh (IMT) ≥ 25 mempunyai

risiko 1,79 kali lebih besar dibandingkan pria yang memiliki Indeks

Massa Tubuh (IMT) <25 untuk terkena kanker payudara

c. Penggunaan Hormon
d. Konsumsi rokok

6. Prosedur sebelum operasi yaitu perlu dilakukan :

- biopsi jarum halus : aman, murah, dan terdapat sediaanya
- mammografi : gambar x ray pada payudara untuk cek kanker payudara pada
wanita baik yang belum menunjukkan gejalan maupun yang sudah.
mammografi terdapat 2 jenis yaitu primer (batas tidak teratur dan stelat) dan
sekunder (keadaan daerah tumor tidak teratur)
- USG
- MRI
- Nuclear Skintigraphy
- Ultrasound
- Termografi : gambaran khusus menggunakan kamera (untuk mengetahui
gambaran suhu)
- Pengambilan sampel jaringan
- Aspirasi Nipple
- Aspirasi Ductal
- Pemeriksaan fisik
7. Mekanisme metastasis :
 Metastasis adalah kemampuan sel tumor untuk berpindah ke tempat yang
jauh dari tumor primer yang bilamana tiba pada organ lain akan bertumbuh. Oleh
karena itu metastasis menyebabkan peningkatan angka kesakitan dan bahkan
kematian. Kemampuan metastasis ini disebabkan karena kemampuan sel kanker
untuk melakukan invasi ke dalam jaringan sekitarnya dan seterusnya ke pemnbuluh
darah atau pembuluh lymphe. Proses terjadinya metastasis terutama disebabkan oleh
perubahan sifat sel ganas. Sifat sel ganas itu antara lain perubahan biokimia
permukaan sel, pertambahan motilitas, kemampuan mengleuarkan zat litik, dapat
membentuk pembuluh darah baru(angiogenesis), berkurangnya adhesi sel tumor satu
dengan lainnya, dan hilangnya daya pertumbuhan bersama antara sesama sel tumor
dan sel normal diantaranya.
Untuk dapat mengalami metastasis ke tempat yang jauh, sel tumor harus mampu
melewati matriks ekstraseluler, kemudian terbawa arus mengikuti aliran darah
hingga menemukan tempat yang dirasa cocok untuk metastasis. Terdapat empat
lagkah sel tumor untuk metastasis ekstraseluler yaitu terlepasnya sel tumor satu sama
lain, degradasi membran basal dan jaringan ikat interstisial, melekatnya sel tumor ke
komponen matriks, serta migrasi & invasi sel tumor.
Yang pertama, terlepasnya sel tumor satu sama lain. Pada sel terdapat E-kaderin
yang berfungsi sebagai “lem” yang merekatkan satu sel dengan sel lainnya. Namun
pada hampir semua tumor ganas fungsi dari E-kaderin itu hilang, sehingga sel tumor
dapat terlepas dari induknya hingga kemudian bisa menjalankan langkah kedua yaitu
degradasi membran basal dan jaringan ikat interstisial. Untuk melakukan step ini, sel
kanker mengeluarkan enzim proteolitik yang menguraikan protease seperti
metalloproteinase, cathepsin D, serta urokinase plasminogen activator. Kemudian
setelah berhasil melewati tahapan ini, sel kanker menuju pada tahapan selanjutnya
yaitu melekat pada protein matriks ekstraseluler. Pada step ini sel kanker dapat
memodifikasi protein matriks ekstraseluler agar dapat membantunya untuk
bermigrasi dan metastasis. Contohnya adalah pembelahan protein kolagen IV dan
laminin di membran basal oleh MMP2/MMP9 sehingga dapat berikatan dengan sel
kanker dan menstimulasi untuk migrasi. Seanjutnya sel kanker menuju pada tahapan
migrasi. Dalam langkah ini diperantarai oleh sitokin dari sel tumor. Misalnya IgF I &
IgF II yang membantu aktivitas kemotaksis tumor.
8. faktor resiko:
a. usia : >50tahun resiko lebih tinggi
 b. ada riwayat keluarga yang pernah kanker payudara
c. obesiatas
d. kebiasaan merokok
e. konsumsi alkohol
f. melahirkan ketika usia >35 thn
g. menstruasi dini. ketika umur <12tahun
9. Metastasis bisa terjadi di bagian tubuh mana saja, namun ada beberapa lokasi
tersering yaitu tulang, hati, dan paru-paru, limfonodi. Ca mammae lebih sering
metastasis ke tulang, otak, hati, paru-paru, dan limfonodi.
Metastasis ada 3 macam :
● Lokal : metastasis menuju jaringan sekitar tumor primer
● Regional : metastasis ke nodus limfa sekita tumor primer
● Distant : metastasis ke jaringan yang jauh dari tumor primer

D. Langkah IV: Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan

sementara mengenai permasalahan pada langkah III

E. Langkah V: Merumuskan tujuan pembelajaran

1. Kenapa timbul benjolan di payudara kanan dan kiri?
2. Mekanisme angoinvasi dan limfangioinvasi?
3. Mekanisme papila retraksi dan peau de orange?
4. Interpretasi hasil pemeriksaan fisik?
5. Setahun lalu sebiji salak, 3 bulan kemudian tumbuh cepat?
6. Mekanisme metastasis ke paru-paru dextra?
7. Stage dan grade cancer?
8. Kaitan benjolan dengan hormon. Apa semua karena hormon?
9. Benjolan payudara kanan terfiksasi, kiri mobile mengapa bisa didiagnosis
ganas?
10. Apa semua keganasan invasif metastasis?
11. Mekanisme recurrent?
F. Langkah VI: Mengumpulkan informasi baru
Pengumpulan informasi telah dilakukan oleh masing-masing anggota
kelompok kami dengan menggunakan sumber referensi ilmiah seperti buku,
jurnal, review, dan artikel ilmiah yang berkaitan dengan skenario ini.
1. c
2. mekanisme angioinvasi dan limfangioinvasi
Invasi sel tumor menuju pembuluh darah dan limfe merupakan suatu proses
yang mengawali terjadinya metastasis pada kasus - kasus kanker. Mekanisme
invasi ini memiliki empat langkah, yang akan dijelaskan sebagai berikut.
● Perenggangan jarak antar sel tumor
Langkah awal dari mekanisme invasi adalah terjadinya perenggangan jarak
antar sel tumor akibat hilangnya kemampuan E-cadherin merekatkan sel satu
sama lainnya. secaraumum, fungsi dari E-cadherin adalah sebagai lem
intrasel karena dia merupakan salah satudari glikoprotein yang multiadhesif.
Hilangnya fungsi E-cadherin ini dapat disebabkan oleh karenam utasi
inaktivasi E-cadherin, peningkatan ekspresi B-catenin, dan ekspresi SNAIL
dan TWIST yang secala langsung menekan aktivitas E-cadherin.
● Degradasi membran basalis dan jaringan ikat oleh sel tumor
selanjutnya, terjadi degradasi membran basalis dan jaringan ikat.
Degradasi ini disebabkan oleh sel tumor yang mensekresikan enzim protease
atau secara tidak langsung membat sel stroma memproduksi enzim protease.
Contoh dari protease ini adalah matrix metaloprotease, cathepsin D,
urokinase plasminogen activator. Selain itu, degradasi membrana basalis dan
matriks ini menghasilkan efek kemotaktik, angiogenik, dan pemicu
pertumbuhan akibat dari lepasnya zat - zat pemicu pertumbuhan dari sel - sel
membrana basalis dan matriks ini.
● Perubahan di model penempelan tumor ke protein ekstraseluler
Pada sel - sel normal, terdapat berbagai reseptor untuk protein
membrana basalis dan kolagen yang saling adhesi satu sama lain agar sel - sel
selalu terlekat di atas membrana basalis. Namun, pada kasus invasi sel tumor,
ada mutasi yang terjadi di salah satu komponen tersebut akibat yang
disebabkan oleh sel tumor. Efek kehilangan adhesi ini dapat menyebabkan
terjadinya apoptosis pada sel - sel normal di sekitar membrana basalis yang
terdegradasi, dan modifikasi matriks ektraseluler yang menciptakan kondisi
 nyaman bagi sel tumor untuk menginvasi dan metastasis lebih lanjut.
● Pergerakan sel tumor menembus matriks menuju pembuluh darah dan limfe
Pada tahapan ini, terjadi pergerakan sel - sel tumor menembus ke
dalam membrana basalis. Pergerakan sel tumor ini sangat kompleks
prosesnya. Proses ini melibatkan puluhan famili dari reseptor - reseptor dan
protein sinyal yang berhubungan dengan sitoskeleton aktin. Saat ini, terdapat
hipotesis bahwa pergerakan ini diatur oleh sitokin dari sel tumor secara
autokrin, dan dibantu oleh sitokin - sitokin kemokin yang disekresikan oleh
sel - sel fibroblas, kolagen, dan komponen matriks lainnya (seperti IGF 1 dan
2, dan HGF/SCF)
3. Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan TB 158cm, BB 70 kg, berarti IMT
pasien bisa ditentukan yaitu sebesar 28 kg/m2. Berdasarkan Guideline IMT
Asia-Pasifik, Pasien masuk dalam kategori Obesitas tipe 1 (IMT berkisar
antara 25-29). Pada mammae dextra didapatkan benjolan ukuran 6x5x3cm
kenyal, permukaan berbenjol-benjol, terfixir, papilla retraksi serta gambaran
peau de orange. Benjolan yang terfiksir dan adanya retraksi papilla mammae
menandakan bahwa tumor sudah menginvasi jaringan di bawahnya sehingga
susah digerakkan dari jaringan sekitar, adanya gambaran peau de orange
menandakan adanya tumor ganas pada mammae dextra. Pada mammae
sinistra didapatkan benjolan ukuran 2x1x1 cm kenyal, dan mobile. Benjolan
yang mobile atau dapat digerakkan dari jaringan sekitar sering menandakan
bahwa tumor merupakan tumor jinak karena kapsul/ simpai tumor masih ada
dan belum menginfiltrasi jaringan di bawahnya. Akan tetapi untuk
mendiagnosis lebih lanjut mengenai jenis kanker payudara di derah mammae
sisistra, perlu dilakukan pemeriksaan radiologi dan histoptologi.
4. Mekanisme papila retraksi :
Kanker menempel dan terfiksasi di musculus pectoralis -> terjadi fiksasi lesi -
> tumor menarik jaringan jaringan di atasnya -> terjadi papila retraksi dan
dimpling
Mekanisme peau de orange :
Drainase dari sistem limfe terganggu (terjadi limfedema) -> kulit mengalami
penebalan di sekitar folikel rambut -> tampak gambaran seperti kulit jeruk
5.
6.
7. Stadium pada kanker
STADIUM
Klasifikasi Stadium
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan Sistem Klasifikasi TNM American Joint
Committee on Cancer (AJCC) 2010, Edisi 7, untuk Kanker Payudara

Kategori T (Tumor)
TX Tumor primer tidak bisa diperiksa
T0 Tumor primer tidak terbukti
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ
Tis (Paget’s) Paget’s disease pada puting payudara tanpa tumor
T1 Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar
T1mic Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada dimensi terbesar
T1 a Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm pada dimensi terbesar
T1b Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm pada dimensi terbesar
T1c Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cm pada dimensi terbesar
T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm padadimensi terbesar
T3 Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar
T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada /kulit
T4 a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis
T4 b Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi
T4 c Gabungan T4a dan T4b
T4 d Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)

Nx KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat)
N0 Tak ada metastasis KGB regional
N1 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I dan II yang masih dapat digerakkan
pN1mi Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm
pN1a 1-3 KGB aksila
pN1b KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy tetapi
tidak
terlihat secara klinis
pN1c T1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna denganmetastasis mikro melalui
sentinel node
biopsy tetapi tidakterlihat secara klinis
N2 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau KGB
mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* jika tidak terdapat metastasis KGB
 aksila secara klinis.
N2a Metastatis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir satu sama lain (matted) atau
terfiksir
pada struktur lain
pN2a 4-9 KGB aksila
N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* dan jika
tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis.
pN2b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis tanpa KGB aksila
N3 Metastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
aksila, atau pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* dan jika
terdapat metastasis KGB aksila secara klinis; atau metastasis pada KGB
supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria
interna
N3a Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral
pN3a > 10 KGB aksila atau infraklavikula
N3b Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila
pN3b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB aksila atau >3 KGB aksila
dan mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy namun
tidak terlihat secara klinis
N3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
pN3c KGB supraklavikula
*Terdeteksi secara klinis maksudnya terdeteksi pada
pemeriksaan imaging (tidak termasuk lymphoscintigraphy)
atau pada pemeriksaan fisis atau terlihat jelas pada
pemeriksaan patologis

Metastasis Jauh (M)

Mx Metastasis jauh tak dapat dinilai
M0 Tak ada metastasis jauh
M1 Terdapat Metastasis jauh

Staduim T N M

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium IA T1 N0 M0

Stadium IB T0 N1mic M0

T1 N1mic M0
Stadium IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1-N2 M0

Stadium IIIB T4 N1-N2 M0

Stadium IIIC Semua T N3 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

8. Kaitan benjolan dengan hormon

Dalam patogenesis kanker payudara, terdapat tiga faktor utama yang
berperan dalam proses karsinogenesisnya. Salah satu dari tiga faktor tersebut
adalah faktor hormonal. Namun, tidak semua hormon manusia berperan disini.
Hingga kini, hanya ada dua hormon yang terbukti berperan dalam proses
patogenesis kanker payudara. Kedua hormon tersebut adalah estrogen dan
progesteron.
Karsinogenesis kanker payudara dari faktor hormonal berawal dari terjadinya
ketidakseimbangan relatif antara estrogen dan progesteron, dimana terjadi
kenaikan relatif estrogen terhadap progesteron. Ketidakseimbangan ini berkairan
dengan beberapa faktor risiko dari kanker payudara, sehingga secara tidak
langsung akan meningkatkan kemungkinan terjadinya kanker payudara. Selain
berkaitan dengan faktor risiko kanker payudara, peningkatan hormon estrogen
juga meningkatkan aktivitas dari berbagai growth factor seperti TGF-A, PDGF,
FGF yang secara langsung berkaitan dengan tumorgenesis. Ketidakseimbangan
ini dapat terjadi karena berbagai hal, seperti tumor ovarium yang akan
menyebabkan kenaikan estrogen endogen, pemberian estrogen tanpa pemberian
agen progestasional.
Patogenesis kanker payudara dapat berbeda-beda sesuai dengan jenisnya.
1. Endokrin positif (estrogen atau progesteron positif)
Tumor akan terpicu untuk tumbuh ketika ada hormon estrogen atau
progesteron. 80% kanker payudara adalah estrogen positif (ER-positif)
dan 65% dari jumlah tersebut juga merespon hormon progesteron (PR-
positif).
2. HER2 positif
Sekitar 20% dari seluruh kanker payudara merupakan HER2 positif. Sel-
sel pada payudara memproduksi protein HER2 berlebihan yang
menyebabkan kanker cenderung menjadi agresif dan tumbuh dengan
cepat.
3. Triple positif : reseptor positif (bereaksi) dengan estrogen, progesteron,
dan HER2
Kanker payudara dengan jenis triple positif memiliki prognosis yang baik
karena reseptor sel kanker akan merespon terapi hormon anti yang akan
diberikan.
4. Triple negatif : reseptor negatif (tidak bereaksi) dengan estrogen,
progesteron, maupun HER2
Sekitar 10%-20% kanker payudara merupakan jenis triple negatif. Kanker
payudara jenis ini berkaitan dengan gen BRCA1.
9. Tidak semua tumor ganas dapat menyebabkan benjolan terfiksir. Hal tersebut
bergantung pada stadiumnya. Karena, pada kanker ganas dengan stadium 0, sel-
sel kanker belum menyebar ke jaringan sekitarnya. Hal itu dapat pula disebut
sebagai Carcinoma in Situ atau CIS. Pada kasus dalam skenario, kedua payudara
pasien mengalami benjolan dari kanker ganas. Benjolan pada payudara kanan
pasien terfiksir sedangkan yang kiri tidak terfiksir. Benjolan pada payu dara
kanan terfiksir karena berdasarkan diagnosis di skenario terdapat Invasive ductal
 carcinoma NOS grade 3 dengan angioinvasi dan limfangioinvasi. Dari penamaan
tersebut menunjukkan bahwa sel-sel kanker telah menyebar ke pembuluh darah
dan pembulu limfe, hal tersebut menyebabkan tumor teresbut terfiksir karena
telah menyebar ke jaringan sekitar. Kemudian pada payudara sebelah kiri
didiagnosis mengalami Ductal carcinoma in situ (DCIS), dari penamaannya
diketahui bahwa tumor tersebut masih berada pada stadium 0 dimana sel-sel
kanker tidak menyebar pada daerah sekitarnya sehingga masih dapat digerakkan
atau mobile.
10. Pada prinsipnya, semua tumor ganas dapat melakukan metastasis. Namun,
ada beberapa pengecualian untuk tumor otak dan BCC (Basal Cell
Carsinoma).
Hampir semua tumor primer yang berada di otak tidak melakukan
metastasis. Hal itu disebabkan karena adanya blood-brain-barrier yang masih
berfungsi normal dan sedikitnya pembuluh limfe pada otak.
BCC merupakan pertumbuhan abnormal pada sel-sel basal yang
kemungkinannya sangat kecil untuk bermetastasis. Risiko metastasis BCC
bergantung pada ukuran tumor primernya.
● d > 3 cm : kemungkinan 2% untuk metastasis
● d > 5 cm : kemungkinan 25% untuk metastasis
● d > 10 cm : kemungkinan 50% untuk metastasis
11.
G. Langkah VII: Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang
diperoleh
Tujuan pembelajaran (learning objectives) pada skenario ini adalah:

Mahasiswa mampu mengetahui :

1. Biologi tumor
2. Staging
3. Preventif
4. Tatalaksana
5. Prognosis
Jawaban
 1.
2. staging
staging diperlukan untuk mengetahui stadium kanker dimana ini penting
untuk menentukan prognosis. memakai TNM system:
T: Tumoe size
N: nodal metastasis
M: metastasis
3. 4
4. Preventif
> Primer : berusaha untuk mengurangi atau meniadakan faktor-faktor resiko
yang diduga sangat erat kaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara
sehingga perlu untuk mengetahui faktor-faktor resiko dari kanker payudara
> Sekunder : melakukan skrining kanker payudara. Skrinning kanker
payudara adalah pemeriksaan atau usaha untuk menemukan abnormalitas yang
mengarah pada kanker payudara pada seseorang atau kelompok orang yang tidak
punya keluhan. Tujuan skrinning adalah untuk menurunkan angka morbiditas akibat
kanker payudara dan angka kematian. Tindakan dari skrinning adalah Pemeriksaan
payudara sendiri (SADARI), Pemeriksaan payudara klinis (SADANIS), Pmeriksaan
payudara klinis oleh petugas terlatih.
5. Prognosis
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan ketentuan -
ketentuan berikut:
● Ukuran tumor dan seberapa jauh invasinya:
○ Pada kasus karsinoma yang tidak metastasis / in situ, lebih
dari 90% pasien mampu bertahan hidup lebih dari 5 tahun
○ Sedangkan, pada kasus karsinoma yang invasif, prognosis
pasien turun
○ Semakin besar ukuran tumor, semakin buruk pula
prognosisnya
● Batas involusi dari limfonodus:
○ Pada kasus yang tidak mengalami metastasis ke limfonodus,
tercatat ada 80% pasien mampu bertahan hidup lebih dari lima
tahun
 ○ Pada kasus yang involusi sampai 16 limfonodus, kemungkinan
hidup pasien dalam waktu 5 tahun di bawah angka 50%
● Ada tidaknya metastasis jauh
○ Pada kasus yang persebarannya secara hematogenik, hanya
15% dari pasien yang mampu bertahan hidup hingga 5 tahun
● Derajat histopatologis
○ Pada temuan histopatologis yang kurang terdiferensiasi
dengan baik, prognosisnya lebih buruk daripada sel yang
terdiferensiasi dengan baik.
● Tipe karsinoma
○ Pada tipe tubuler, meduler, dan bermusin, prognosisnya lebih
baik daripada karsinoma tipe duktus dan lobuler.
○ Tipe karsinoma inflamasi memiliki prognosis terburuk
dibanding tipe - tipe lainnya.
● Keberadaan reseptor estrogen dan progesteron
○ Apabila terdapat reseptor estrogen dan progesteron,
prognosisnya lebih baik daripada yang tidak ada reseptornya.
● Ada tidaknya ekspresi berlebihan HER2/NEU
○ Apabila terdapat ekspresi berlebihan HER2/NEU, prognosis
pasien akan lebih buruk dibandingkan dengan yang
ekspresinya tidak berlebihan.
A. Sifat Biologi Tumor
1. Self -sufficiency in Growth signals ( Terpenuhinya Sinyal Petumbuhan )
Protooncogen merupakan gene normal bermutasi menjadi oncogen, gen yang
mendukung pertumbuhan sel kanker secara mandiri. Oncogen ini mampu
menumbuhkan sel kanker tanpa adanya sinyal pertumbuhan normal.
Secara singkat, proses pembelahan sel akan berlangsung sebagai berikut. Growth
factor ditangkap oleh reseptor di membran sel → aktivasi reseptor growth factor →
aktivasi signal transducing protein → transmisi sinyal ke nucleus → dimulainya
transkripsi DNA → masuk ke siklus sel dan pembelahan sel.
Gimana caranya sel kanker mendapatkan sinyal pertumbuhan yang dia inginkan
padahal seharusnya sel kanker dapat sinyal kematian karena selnya cacat?
a. Growth factor
Sel kanker mampu mensintesis growth factor sendiri tergantung jenis selnya.
Jadinya mereka bisa tumbuh dengan sendirinya dan diam-diam berkhianat.
Mekanisme ini dimiliki oleh sel kanker sarcoma yang menghasilkan faktor
pertumbuhan TGF-α dan sel kanker glioblastoma yang menghasilkan faktor
pertumbuhan PDGF.
b. Growth factor receptor
Growth factor receptor sel kanker ini cacat. Sehingga sinyal yang diterima yang
seharusnya sinyal kematian malah jadi sinyal untuk tumbuh tak terbatas, tak
terkontrol. Mekanisme ini berjalan melalui dua cara :
1) Reseptor yang bermutasi menyebabkan sinyal yang kontinyu dan petumbuhan
tak tekontrol.
2) Reseptornya overexpresive sehingga sel jadi super sensitive
Contoh mekanisme ini adalah dari keluarga reseptor EGF (epidermal growth factor).
Pada penderita ca mammae kadar HER2nya akan meningkat. Pada penderita ca
mammae dengan level HER2 tinggi prognosisnya buruk banget. Maka dari itu,
sekarang sudah ada antibodi khusus yang nyerang HER2 pada pengobatan kanker.
c. Signal-transducing protein
Mereka mentransmisikan sinyal dari growth factor receptor yang teraktivasi ke
nucleus, cotohnya :
1) RAS
30% tumor pada manusia mengandung RAS yang bermutasi. Mutasi RAS adalah
abnormalitas oncogen yang paling banyak ditemui pada tumor manusia. Akibat dari
mutasi RAS adalah sel yang terus berpoliferasi.
2) ABL gene
ABL protooncogene atau ABL normal memiliki aktivitas tyrosine kinase yang
dikontrol oleh mekanisme regulasi negatif. Mekanisme ini terjadi pada penderita
Chronic Myeloid Leukemia.
Pada penderita CML terjadi transfer gen ABL ch. 9 ke ch. 22. Akibatnya, ABL
berfusi dengan BCL membentuk BCR-ABL. BCR-ABL memiliki aktivitas
onkogenik.
d. Nuclear Transcription factors
Mutasi dapat menyerang gen yang meregulasi transkripsi DNA sehingga transkripsi
DNA jadi tidak terkontrol.
1) MYC protooncogen memproduksi protein MYC ketika sel menerima sinyal
pertumbuhan
2) Protein MYD berikatan dengan DNA untuk mengaktivasi gen yang
berhubungan dengan pertumbuhan.
e. Cyclins and Cyclins- Dependent Kinase
Pada siklus sel, progres dari satu tahap ke tahapberikutnya diatur oleh CDK yang
teraktivasi jika berikatan dengan cyclin. Mutasi yang menyebabkan kerusakan pada
regulasi oleh cyclin dan CDK mengawali poliferasi sel yang tak terkontrol. Pada ca
mammae, liver dan esophagus ada overexpresi cyclin D. CDK4 berlebihan terdapat
pada melanoma dan sarcoma
2. Insentivity to growth inhibitory signal
Tumor supresor genes harsunya bekerja sebagai rem untuk mengontrol poliferasi sel.
Jika tumor supressor genes mutasi→ sel jadi gak sensitif terhadap sinyal inhibisi→
poliferasi sel tak terkontrol. Contoh gene supressor gene ini adalah RB, TGF-β,
APC, TP35
a. RB (retinoblastoma) gene
Tumor supresor gene yang pertama ditemukan pada retinoblastoma juga ditemukan
pada tumor lain seperti ca mammae.
RB gene adalah DNA-binding protein yang berlokasi pada chromosome 13.
Retinoblastoma jarang terjadi pada tumor anak. Mekanisme mutasinya diperlukan
dua mutasi pada gene untuk menyebabkan retinoblastoma.
b. Transforming Growth Factor- β pathway :
TGF-β adalah inhibitor poliferasi yang meregulasi RB pathway. Inaktivasi TGF-β
mengawali poliferasi sel.
Mutasi pada TGF-β terdapat pada 100% kanker pankreas dengan progres yang
sangat cepat. Selain itu, 83% pada penderita kanker colon.
c. Adenomatous Polyposis Coli-β Catenin pathway
APC adalah tumor supressor gene yang memiliki aksi anti-poliferative melalui
inhibisi β-catenin. Kerusakan gen APC banyak pada kanker colon. Individu dengan
mutant APC memilki ribuan polip colon. Satu atau lebih polip ini akan berkembang
jadi colon carcinoma. Mutasi APC ada pada 70% sampi 80% sporadic colon cancer.
d. TP53 (P53)
Fungsinya banyak diantaranya adalah tumor supressor gene yang mencegah
poliferasi dan meregulasi apoptosis. TP53 mendeteksi adanya kerusakan DNA. Jika
ada kerusakan DNA, TP53 akan menghentikan proses G1 sehingga memberi
kesempatan pada perbaikan DNA dan menginduksi perbaikan DNA.
Jika kerusakan DNA gak bisa diperbaiki, TP53 akan mengomandokan apoptosis.
Tanpa adanya TP53 atau pada kecacatan TP53, kerusakan DNA tidak akan
diperbaiki sehingga kerusakan ini akan menetap pada sel yang membelah. Sel rusak
yang memperbanyak ini akan jadi ‘pengkhianat’ sang cancer. Maka dari itu, TP53 ini
disebut sebagai ‘guardian of the genome’ karena TP53 akan memberantas
‘pengkhianat’ sang cancer dengan kerusakan genome.
Pada 70% kanker terdapat kecacatan TP53. Kecacatan TP53 terdapat pada hampir
semua tipe cancer.
3. Evasion of Apoptosis
Apoptosis atau hukuman mati adalah jalan terakhir untuk menghukum cancer. Jika
gen yang meregulasi apotosis bermutasi sehingga gene ini tidak mampu
mempertahankan fungsinya. Maka akan ada banyak cancer yang lolos dari hukuman
mati dan megawali terjadinya ‘pengkhianatan’ besar-besaran atau malignant
transformation. Pada mekanisme apoptosis yang rusak, ada up-regulation BCL2 dan
ketiadaan ‘guardian of genome’ TP53.
4. Limitless replicative potential
Di ujung kromosom ada yang namanya telomer. Normalnya dengan semakin
bertambahnya usia sel, telomer akan semakin memendek. Telomer ini ibaratnya kaya
expired date. Jika suatu sel udah kadaluarsa, telomernya udah pendek dan akhirnya
mati. Pada stem cell telomerase aktif sehingga tidak ada expirednya.
Pada sel somatik tidak ada telomerase sehingga sel somatik ada expirednya. Pada sel
tumor ada aktivasi telomerase, sehingga telomernya tetap panjang dan sel tetap hidup
walupun harusnya udah kadaluarsa. Bayangin aja penderita kanker yag harus hidup
dengan sel kadaluarsa.
5. Sustained Angiogenesis
Kejahatan gak bisa jalan tanpa logistik. Cancer udah punya banyak sekutu dan
tentara. Sekarang dia butuh duit dan makan buat kelangsungan hidupnya. Mulailah
dia memebentuk neovascularisasi, pemebentukan pembuluh darah baru. Penguasaan
ekonomi dunia adalah kunci untuk menguasai dunia, new body order by cancer,
hahaha.
Neovascularisasi menyebabkan 2 efek utama :
a. Perfusi yang mensuplai logistik berupa oksigen dan nutrients ke jaringan
kejahatan cancer.
b. Pembetukan endotel baru mensekresikan growth factor seperti PDGF dan IL-1
Gimana cara cancer membentuk neovascularisasi?
a. Membentuk tumor associated angiogenis factors
b. Faktor ini bisa diproduksi oleh sel tumornya sendiri atau oleh sel inflamatory
yang menyusup ke tumor seperti makrofag.
c. Faktor yang penting buat neovascularisasi adalah
1) VEGF = vascular endothelial growth factor
2) Fibroblast growth factor
6. Ability to invade and metastasize.
Sel kanker akan menyebar dengan menembus benteng pertahanan membrana basalis.
Sehingga sel kanker akan menyebar dan menguasai tubuh.
a. Memutus ikatan persahabatan sel sehat pada membrana basalis.

b. Mempengaruhi sel sehat

c. Sel sehat yang dalam pengaruh tumor akhirnya merusak membrana basalis
d. Benteng membrana basalis akhirnya runtuh dan cancer mampu menginvasi
daerah lain.
Dalam rangkaian aksi sel kanker ini, ia mampu menembus pembuluh darah dan
memperdaya sel darah. Cancer dengan liciknya akan berpura-pura sebagai teman
darah., mengikuti aliran darah, dan membentuk markas baru di daerah lain. Dalam
ekspansi kejahatan ini terjadi
a. Mungkin membentuk emboli yang dapat menyumbat pembukuh darah.
b. Kebanyakan agen cancer beraksi dinas luar secara soliter.
c. Menempel pada endotel vasa darah
d. Extravasasi
 BAB III
KESIMPULAN
 BAB IV

SARAN

Terdapat beberapa hambatan yang terjadi pada diskusi tutorial skenario

ketiga ini. Tetapi yang menonjol adalah kurang mendukungnya fasilitas yang ada.
Pendingin (AC) yang ada di ruangan kami kurang begitu dingin, sehingga sedikit
mengganggu aktivitas tutorial kami. Kemudian kurangnya spidol dan isinya,
sehingga mengganggu kegiatan tutorial yang berjalan. Saran dari kelompok kami
untuk hambatan-hambatan yang terjadi adalah sebaiknya ada perbaikan untuk
pendingin (AC) sehingga kegiatan tidak terganggu. Kemudian untuk spidol
sebaiknya diperiksa dan dipersiapkan sebelum tutorial sehingga tidak mengganggu
ketika tutorial berjalan.

Harapan dari kelompok tutorial kami semoga kedepannya untuk kegiatan

tutorial dengan skenario yang akan datang adalah kegiatan tutorial dapat berjalan
lancar dan hambatan-hambatan yang ada dapat di minimalisir. Lalu juga kami
berharap dapat menyerap ilmu dari tutorial, menjadi pribadi yang berfikir kritis dan
berperan aktif dalam setiap kegiatan tutorial, bisa memberikan pernyataan yang
berkualitas terhadap permasalahan yang dibahas, dan dapat mengaplikasikan ilmu
yang kami dapatkan dari diskusi tutorial yang telah kami lewati di masyarakat.
Semoga kedepan hasil-hasil tutorial kami dapat bermanfaat untuk pembaca dan
kalangan akademisi maupun penelitian.
 DAFTAR PUSTAKA

National Cancer Institut. 2017. Metastatic Cancer.

https://www.cancer.gov/types/metastatic-cancer [diakses 12 September 2017]

Ozgediz, D, et al. 2008. Basal Cell Carcinoma does Metastasize. Dermatology

Online Journal. http://escholarship.org/uc/item/73c4h22m [diakses 15
September 2017]

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Panduan Penatalaksanaan Kanker

Payudara. http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara.pdf [diakses 12
September 2017]