INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
445/PKM-LMB/SOP-UKP/102/2018
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
dr.Jihan Indryani
PUSKESMAS LEMBANG 19761016 200604 2 001

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penatalaksanaan Informed
Consent
3. Kebijakan Surat keputusan kepala puskesmas banggae I nomor 010/PKM-
BI/SK/059/I/2017 tentang penyusunan rencana layanan medis dan layanan
terpadu
4. Referensi Permenkes No 290 tahun 2008

5. Langkah-langkah 1 Setelah diidentifikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh

dokter/paramedis yang dilimpahi wewenang pasien/keluarga di
jelaskan mengenai:
 Diagnosa dan tata cara tindakan medis
 Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
 Perkiraan biaya
2 Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan
dilakukan, pasien/keluarga pasien diminta untuk menandatangani
formulir informed consent yang telah disediakan.
3 Dokter/paramedis yang menangani juga menandatangani formulir
informed consent.
4 Petugas mendokumentasikan formulir informed consent.yang telah
ditandatangani

6. Bagan Alir
1/2
Petugas menjelaskan
Informasi terkait tindakan
yang akan dilakukan

Pasien/keluarga menandatangani
formulir informed consent
 Dokter/paramedis yang menangani
juga menandatangani formulir
informed consent

Petugas
Mendokumentasikan
kegiatan informed consent

7. Hal-hal Yang Perlu Yang berhak menandatangani informed consent adalah pasien yang sudah berumur
Diperhatikan 18 th dan dalm kondisi sadar, suami/istri atau anggota keluarga yang lain.
8. Unit Yang Terkait Rekam medis, UGD, Rawat Inap, Poli Gigi, KIA
9. Dokumen Terkait Formulir Informed Consent, Rekam Medis Pasien
10. Rekaman Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Perubahan

2/2