NSS :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri ......, Kecamatan .............
Kabupaten .............. Propinsi .................., menerangkan bahwa :
Nama : .....................................
Induk Siswa : .....................................
NISN : .....................................
Kelas : .....................................
Jenis Kelamin : .....................................
Alamat : .....................................
.....................................
NIP. ............................
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.
NSS :
……………….., …………………
Kepala Sekolah,
…………………………
NIP