Nama : NIM : Kelas :

LEMBAR KERJA PHARMACEUTICAL CARE

A. Patient Assesment Riwayat Penggunaan resep Dokter (selama 6 bulan terakhir) : -
Nama Pasien : Ardi (20 th) TB : - BB : - No. R/ -
L
Riwayat Penggunaan obat OTC (selama 6 bulan terakhir) : -
Alamat : No. Telp :
Jl. Kemasan No. 543 Yogyakarta
TTL :- Riwayat Penggunaan Suplemen / Herbal / Jamu (selama 6 bulan terakhir) : -
Keluhan Utama
Data Subjektif Data Objektif
Kesimpulan : pasien didiagnosa dokter mengalami sinusitis bakterial
- meler di hidung -
B. DRP Assesment
- sekret hidung berwarna hijau kekuningan dan Skrining Administratif :
berbau tidak enak
- nyeri di kepala bagian dahi dan sudah berjalan
selama 3 minggu

DRP
Jenis DRP Permasalahan DRP Rekomendasi

Diagnosa : sinusitis bakterial

Unnecessary Drug
Riwayat Penyakit Terdahulu : -

Need Aditional
Riwayat Pribadi / Keluarga :- Drug Therapy

Status Kehamilan : ⃝ ya ⃝ tidak Status Menyusui : ⃝ ya ⃝ tidak

Sedang hami : ............. minggu Sedang menyusui anak umur ........... Ineffective Drug

Riwayat Alergi : - Kebiasaan / Gaya hidup :

Makanan : Merokok : 10 batang /hari
Obat : Kopi : .............................. gelas / hari Dosage too Low
Lain-lain : Alkohol : .........................
Lain-lain : sering batuk flu yang diobati dengan OBH
dan decolgen Dosage too High
 Nama : NIM : Kelas :

Adverse Drug Noncompliance

Reaction
LEMBAR KERJA PHARMACEUTICAL CARE
C. Pharmaceutical Care Planning
Tujuan dan Indikasi Terapi Obat Parameter Pencapaian Target Terapi

D. Monitoring and Evaluation

Rencana Monitoring
Monitoring Efek Terapi Monitoring Efek Samping
Obat
Parameter Metode Parameter Metode

Analisis Interaksi Obat :

Rekomendasi Obat
Jamu Lambung Ginjal Hepar Hamil Keterangan
Obat Lain

Rencana KIE
Nama Obat Aturan & Efek samping Cara Edukasi lain
Rekomendasi terapi : Interaksi
& Indikasi Cara pakai & monitoring penyimpanan (Habbit, dll)
Nama Obat Dosis Frekuensi Jumlah Rute
Nama : NIM : Kelas :