FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU : MEKARINDAH
DESA/KELURAHAN : MEKARSARI
PUSKESMAS : AGRABINTA
KECAMATAN : AGRABINTA
BULAN : FEBRUARI

Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan

Kunjungan
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat
Ggn Ggn Ggn
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal kognitif Penglihatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A TN DIDIH 1 1 1 1 1 1 1

B NY LILIS 1 1 1 1 1 1

C TN ADUN 1 1 1 1 1

D TN SAEP 1 1 1 1 1 1

E NY SITI 1 1 1 1 1 1

F TN AJUD 1 1 1 1 1 1

G NY ALIS 1 1 1 1 1 1

H TN 1 1 1 1 1 1
JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

RUSLAN ABDUL GANI SKM

nip : 19630228 198603 1 013
ORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Jml Kasus
Hasil pemeriksaan Pengobatan
Konseling Pemberda
Penyul
yaan Ket.
Ggn uhan
Diobati Dirujuk B L S Lansia
pendengaran
16 17 18 19 20 21 22
1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1
Ketua kader Posyandu ......

IYUS
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan

45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kema

Jumlah
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posyandu
Wredha
L P L P L P
L P L P L P A
B L B L B L B L B L B L

1 2 3 4 5 6

JUMLAH
 Mengetahui
Kepala Puskesmas

MUKAROM, S.Kep.,MM
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA

giatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kemandirian IMT Tek. Darah

Ggn Hb Kolesterol As. Urat Ggn
DM
ME Kurang tinggi tinggi ginjal
L K T R
B C
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

7 8 9 10 11 12 13 14 15
T USIA DI PUSKESMAS

nan Pengobatan
Konseling
Jml Lansia
dgn kelainan
Ggn Ggn Ggn
Lain-lain
kognitif Penglihatan pendengaran
Diobati Dirujuk
B L S
L P L P L P L P L P

16 17 18 19 20 21 22 23
Pengelola Program Kesehatan Lansi

DENI RAMDANI, S.Kep

 Jumlah
Pemberd Jumlah
Penyulu Panti
ayaan Kunjunga Ket.
han Wredha
Lansia n Rumah
dibina

24 25 26 27 28
atan Lansia

Kep
 FORMAT PENCATATAN DAN
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur Kegiatan sehari-hari

Kunjungan
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah

B L L P L P L P A B C ME L N K T N

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Ny. Sutinah B 72 A - N T

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

MUKAROM, S.Kep.,MM
CATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

Hasil pemeriksaan Pengobatan

Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat
Ggn Ggn Ggn Ggn
Diobati
R N K N T N T N T ginjal kognitif Penglihatan pendengaran

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

N T N N - - - -

Ketua kader Po

IYUS
 Jml Kasus
Pengobatan
Konseling Pemberda
Penyul
yaan Ket.
uhan
Dirujuk B L S Lansia

18 19 20 21 22

+ B + +

Ketua kader Posyandu ......

IYUS