Artikel Reviu

Impetigo Herpetiformis: Reviu Patogenesis, Komplikasi, dan

Penanganannya

Nastaran Namazi dan Sahar Dadkhahfar

Impetigo herpetiformis (IH) merupakan satu kondisi dermatosis yang jarang terjadi

pada saat kehamilan, yang dimana saat ini, kondisi ini dianggap sebagai satu bentuk

psoriasis pustular menyeluruh. Kondisi ini didiagnosis dengan berdasarkan

keberadaan lesi-lesi bercak eritematosus dan pustula yang berkelompok, yang

umumnya muncul pada trisemester ketiga kehamilan dan memiliki hubungan

sistematis. Beragam komplikasi yang muncul pada pengidapan IH pun telah banyak

diteliti. Penanganan IH tidaklah mudah, dan sejumlah opsi penanganan diketahui

cukup efektif di dalam penanganannya.

1. Pendahuluan

Impetigo herpetiformis (IH) merupakan dermatitis yang jarang terjadi pada saat

kehamilan, dan kondisi ini diketahui dapat berbahaya/ mengancam jiwa

penderitanya. Saat ini, kondisi ini dianggap sebagai satu bentuk psoriasis pustular

menyeluruh. Walaupun demikian, beberapa pendapat sebelumnya menyatakan

bahwa impetigo herpetiformis merupakan satu entitas yang berbeda dari psoriasis

pustular. Kondisi ini paling sering muncul pada trisemester ketiga kehamilan, dan

umumnya dapat sembuh dengan sendirinya setelah proses persalinan; namun

demikian, penderitanya memiliki resiko akan kekambuhan ketika dirinya hamil

kembali.
2. Patogenesis

Etiologi IH yang sebenarnya belumlah diketahui secara mendalam. Menurut beberap

bukti yang tersedia, seperti contohnya sejumlah kasus familial, terdapat beberapa

faktor genetik yang dapat mempengaruhi kemunculan dan perkembangan IH.

Berdasarkan pada beberapa penelitian sebelumnya, hampir dari seluruh kasus

psoriasis pustular menyeluruh tanpa adanya riwayat pengidapat psoriasis vulgaris

dapatlah menyebabkan mutasi homozigot dan heterozigot gabungan akan Antagonis

Reseptor Interleuking 36 (IL36RN/ Interleukin 36 Receptor Antagonist) yang

mengkode antagonis reseptor IL-36.

IL36, yang tidak ditemukan pada kulit normal, dapatlah terpicu oleh sitokin-sitokin

lainnya seperti contohnya faktor nekrosis tumor alfa, IL-17A, dan IL-22, yang

semuanya berperan pada beberapa dermatosis pustular. Laporan dua kasus IH di

Jepang menunjukkan adanya mutasi IL36RN homozigot dan heterozigot. Baru-baru

ini, mutasi IL36RN juga diketahui terjadi pada seorang pasien penderita IH.

Ketika sebagian pasien penderita IH yang tidak mengalami mutasi IL36RN haruslah

diklarifikasi, mutasi ini dianggap dapat memiliki peranan yang menjanjikan sebagai

prediktor kemunculan IH dan dapat digunakan untuk mencegah potensi resiko bagi

ibu dan janin.

Ketika tidaklah mudah untuk menentukan penyebab dan dampaknya, diketahui

terdapat beberapa kondisi yang memiliki hubungan dengan IH, yang diantaranya

adalah hipokalemia. Beberapa kondisi yang diketahui dapat menjadi penyebab

hipokalemia pada para pasien penderita IH diantaranya adalah hipoparatiroidisme,

hipoalbuminemia, rendahnya kadar vitamin D, dan penurunan konsentasi kalsium

serum terionisasi akibat malabsorpsi. Hipoparatiroidisme merupakan kondisi yang

paling jelas yang diketahui memiliki potensi peranan di dalam pengidapan IH.

Walaupun beberapa mekanisme yang terjadi belumlah dipahami secara mendalam,

namun beberapa obat diketahui dapatlah memicu pengidapan IH. Pada satu

penelitian, diketahui bahwa IH dapatlah terpicu karena N-butyl-scopolammonium

bromida, dan pengidapan IH dapat terjadi di usia kehamilan minggu ke-34 5 hari

setelah indiviu mengkonsumsi obat tersebut. Ritodrine hidroklorida, yang merupakan

obat yang digunakan untuk menekan kontraktur uteri pra-persalinan, juga diketahui

dapat memicu pengidapan IH.

3. Ciri-Ciri Klinis

Pada kondisi ini, lesi-lesi yang khas adalah berupa bercak/ tompok eritematosus

dengan pustula steril yang berkelompok secara marginal, yang utamanya muncul di

wilayah-wilayah fleksural (wilayah-wilayah tubuh yang bisa ditekuk), yaitu ketika

bagian tubuh ini diregangkan secara sentrifugal, maka akanlah memunculkan erosi

dan lapisan kerak, dan dapat menjadi terimpetiginisasi/ terdampak dengan impetigo

(Gambar 1).
 Gambar 1: Lesi-lesi anula psoriasis pustular kehamilan pada paha kiri seorang

pasien pada usia minggu ke-36 gestasi di kehamilan pertama.

Walaupun tidaklah umum, lesi-lesi vegetatif yang muncul akan tampak seperti

Pemphigus vegetans. Keterlibatan kuku dan lesi-lesi mukosal pada lidah, mulut, dan

bahkan esofagus dapatlah terobservasi.

Hipoparatiroidisme dan hipokalsemia dapatlah terjadi pada kasus IH.

4. Komplikasi

Aspek impetigo herpetiformis yang penting adalah komplikasi-komplikasinya yang

dapat menyertai IH atau muncul sebagai akibat dari pengidapan IH yang dapat

membahayakan jiwa ibu dan janinnya. Beberapa komplikasi ini diketahui memiliki

hubungan dengan insufisiensi janin dan ketidakseimbangan elektrolit, dan yang

paling signifikan adalah perubahan atau alterasi kalsium serum sebagaimana yang

disebutkan diatas. Beberapa gejala sistemik seperti contohnya mual, muntah, demam,

meriang, diare, renjat hipovolemik, sawan, dan lemas, serta temuan-temuan hasil

pemeriksaan laboratorium seperti contohnya leukositosis, peningkatan ESR,

hipokalsemia, hipoalbuminemia, dan defisiensi zat besi semuanya diketahui dapat

memiliki hubungan dengan pengidapan IH. Hipertensi gestasional diketahui dapatlah

memperburuk kondisi wanita yang terdiagnosis mengidap IH pada usia kehamilan

minggu ke-32.

Selain itu, IH memiliki hubungan dengan peningkatan tingkat komplikasi pranatal

seperti contohnya keterhamabatan pertumbuhan janin intrauteri yang diakibatkan

karena insufisiensi plasental, ruptur membran prematur, dan bahkan persalinan janin

yang sudah meninggal di dalam rahim. Terdapat juga satu kejadian akan lahirnya

bayi dengan kondisi/ penyakit kutukan Ondine (sindrom hipoventilasi sentral) dari

ibu dengan presentasi IH pada usia kehamilan minggu ke-8.

Tingkat kekambuhan telah dideskripsikan pernah terjadi pada sembilan kehamilan

wanita muda. Kondisi ini juga dapat dipicu karena penggunaan pil KB (kombinasi

ethinyl estradiol dan progesteron) pada pasien yang sama.

5. Penanganan

Yang menjadi tantangan utama diantaranya adalah kondisi ibu dan janin yang kritis

dan kemungkinan akan teratogenitas obat yang digunakan di dalam penanganan IH.

Walaupun terdapat banyak opsi penanganan yang dapat dianjurkan untuk menangani

IH, namun belumlah terdapat pedoman khusus, dan juga, bukti yang ada yang dapat

menunjukkan tingkat efikasi penanganan belumlah kuat. Ketidakseimbangan cairan

dan elektrolit, khususnya hipovolemia, hipokalsemia, dan rendahnya kadar vitamin

D, semuanya haruslah ditangani.

6. Kortikosteroid

Kortikosteroid sistemik yang memang sudah umum digunakan di dalam penanganan

psoriasis pustular masihlah tetap menjadi penanganan utama. Dosis awal pada kasus

IH dengan tingkat keparahan ringan sampai sedang adalah 15-30 mg setiap hari. Jika

diperlukan, dosis ini dapatlah ditingkatkan menjadi 40-60 mg dan bahkan sampai 80

mg setiap hari.

Yang menjadi kekhawatiran utama di dalam penggunaan terapi kortikosteroid ketika

hamil adalah peningkatan tingkat insiden bibir dan langit-langit sumbing. Karena IH

umumnya muncul di akhir trisemeste ketiga kehamilan, maka terapi kortikosteroid

dapatlah dianggap sebagai pilihan penanganan yang aman. Terapi kortikosteroid

topikal dengan dosis yang kuat diketahui memiliki hubungan dengan resiko akan

terhambatnya pertumbuhan janin. Dengan demikian, adalah masuk akal untuk

mempertimbangkan penggunaan kortikosteroid dosis ringan-sampai-menengah,

bukan dengan menggunakan dosis tinggi atau sangat tinggi.

7. Siklosporin

Siklosporin merupakan satu opsi terapeutik pada para pasien yang tidak merespon

terhadap kortikosteroid. Menurut literatur, siklosporin telah digunakan di dalam

penanganan 14 pasien penderita IH, yang hampir dari seluruh obat tersebut

dikombinasikan dengan kortikosteroid sistemik. Siklosporin digunakan dengan dosis

2-7,5 mg/kg/hari dengan kualitas outcome yang beragam. Setelah pemberian

siklosporin, maka dosis kortikosteroid pun dapatlah diturunkan secara perlahan.

Terdapat satu laporan tentang kasus klirens lengkap (kesembuhan total) pada pasien

yang ditangani dengan siklosporin, yang dimana siklosporin ini diberikan dengan

dosis awal 4 mg/kg yang diikuti dengan penurunan dosis prednisolon dalam satu

minggu. Dosis terakhir sisklosporin pun diberikan 3 hari sebelum dilakukannya

pemberian steroid topikal dosis tinggi.

Sama halnya dengan obat-obatan yang digunakan selama kehamilan, diketahui

terdapat kekhawatiran akan tingkat keamanan dari penggunaan siklosporin. Beberapa

penelitian yang dilakukan untuk mengkaji komplikasi dari penggunaan siklosporin –

yang didalam penelitian tersebut dilakukan pada para pasien dengan transplan ginjal

– diketahui, bahwa tidaklah terdapat gangguan fungsi ginjal dan rendahnya tingkat

resiko ruptur membran prematur. Pada kenyataannya, transfer siklosporin via

plasenta tampaknya dipengaruhi oleh tingkat dosis yang diberikan, dan dengan

dilakukannya pemonitoran janin secara tepat, maka dapat dikatakan bahwa

penggunaan siklosporin adalah aman sebagai pengganti kortikosteroid. Selain itu,

resiko akan hipertensi maternal pun haruslah dipertimbangkan.

8. Antibiotik

Pemberian antibiotik tampaknya dapat memberikan efektifitas pada penanganan IH,

yang walaupun demikian, diketahui bahwa antibiotik tidaklah dapat secara

menyeluruh mengendalikan/ meredakan penyakit ini.

Terapi antibiotik dapatlah dipertimbangkan untuk dilakukan pada beberapa kasus IH

dengan tingkat keparahan ringan, dan penanganan tambahan atau alternatif – seperti
contohnya kortikosteroid – dapatlah dipertimbangkan untuk dilakukan jika antibiotik

tidaklah efektif. Terapi antibiotik, khususnya dengan sefalosporin, adalah hal yang

dianjurkan, walaupun memang kita mengetahui bahwa pustula yang muncul tidaklah

mengandung mikroba/ bakteri. Secara keseluruhan, sefalosporin dapatlah digunakan

dengan aman selama kehamilan, namun yang lebih dianjurkan untuk digunakan

adalah sefalosforin formula lama.

Ampisilin, makrolida, dan clofazimin merupakan antibiotik yang dapat menunjukkan

tingkat efikasi/ kemanjuran di dalam penanganan IH.

9. Zat Biologis

Obat-obatan anti TNF-α seperti contohnya infliksimab dan adalimumab semuanya

dianggap sebagai obat dengan kategori B untuk ibu hamil. Walaupun data yang

tersedia saat ini tidaklah membuktikan akan resiko komplikasi-komplikasi janin pada

para pasien yang terpapar dengan penghambat TNF-α selama kehamilan, namun

penggunaan nya secara berkala selama kehamilan tidaklah disetujui oleh FDA/

BPOM Amerika Serikat.

Menurut dewan Yayasan Psoriasis Nasional, infliksimab merupakan salah satu terapi

yang terbaik untuk IH; namun demikian, hal ini pun bertolakbelakang dengan

pedoman dari Himpunan Dermatologi dan Venerologi Eropa yang tidak mendukung/

menganjurkan akan penggunaan adalimumab ataupun infliksimab selama kehamilan.

Namun demikian, terdapat beberapa laporan akan kasus-kasus psoriasis dan IH

kambuhan ketika ditangani dengan infliksimab selama kehamilan dengan outcome

yang cukup baik.

Ustekinumab telah dilaporkan dapat secara efisien untuk digunakan di dalam

penanganan kasus psoriasis pustular parah rekalsitran selama kehamilan dengan hasil

yang memuaskan.

10. Fototerapi/ Terapi Sinar

NBUVB dianggap sebagai satu opsi penanganan yang aman untuk dilakukan selama

kehamilan, dan penanganan ini dapat menjadi penanganan penyerta terapi ketika

pasien tidak dapat merespon kortikosteroid dengan baik. Walaupun beberapa

penelitian telah melaporkan adanya penurunan kadar folat selama kehamilan akibat

NBUVB, namun hal tersebut bukanlah efek samping yang signifikan pada

trisemester ketiga, yang mana trisemester ketiga meupakan waktu puncak akan

insiden IH. Namun demikian, defisiensi folat pada trisemester pertama dapatlah

menyebabkan gangguan atau cacat tuba neural.

PUVA merupakan penanganan yang secara relatif aman, dan pemberiannya tidaklah

akan meningkatkan tingkat resiko malformasi bawaan ataupun kematian bayi, namun

demikian, hal tersebut dapatlah menyebabkan rendahnya bobot lahir bayi.

11. Retinoid

Walaupun karena pengaruh teratogeniknya, seluruh retinoid sistemik akanlah

berkontraindikasi selama kehamilan; namun obat ini telah digunakan di dalam

penanganan IH setelah persalinan. Jika pemberian retinoid sistemik dilakukan setelah

persalinan, maka persetujuan tentang penggunaan kontrasepsi yang tepat haruslah

didapatkan dari pasien/ ibu.

12. Metotreksat

Ketika metotreksat tidaklah diperbolehkan digunakan selama kehamilan, namun obat

ini telah digunakan untuk penanganan IH selama masa nifas dengan outcome yang

baik.

13. Kesimpulan

Impetigo herpetiformis merupakan satu istilah yang tampaknya tidaklah tepat, karena

kondisi tersebut tidaklah disebabkan oleh patogen bakteri ataupun virus. Kondisi ini

tampaknya merupakan varian dari psoriasis pustular yang dipengaruhi oleh faktor

genetik, imunologis, dan biokimia, dan kondisi ini dapatlah memberikan resiko yang

signifikan bagi ibu dan janinnya. Karena penyakit/ kondisi IH jaranglah terjadi, maka

belumlah terdapat penelitian terkendali yang pernah dilakukan ataupun pedoman

untuk menanganinya. Banyak aspek dari penyakit ini yang belum dipahami secara

mendalam.

Singkatan

IH: Impetigo herpetiformis

Poin-Poin Tambahan

Hal Penting Yang Perlu Diketahui: Impetigo herpetiformis merupakan satu

dermatosis yang dapat mengancam jiwa dengan resiko-resiko yang berbahaya bagi

ibu dan janinnya. Penanganan impetigo herpetiformis cukuplah sulit, dan sejumlah
opsi penanganan telah dilaporkan efektif/ manjur untuk penanganan kondisi ini,

walaupun memang hal ini masih didukung dengan bukti yang lemah.

Konflik Kepentingan

Para peneliti menyatakan bahwa tidaklah terdapat dukungan/ bantuan finansial di

dalam penelitian ini, dan juga tidaklah terdapat hubungan yang dapat memunculkan

konflik kepentingan.