';;.

},fr&T&,ftTN"}'A[{ KAI}UP,{'!'ENKAtr'I1AS
.r-l1jl*: ," ,
t,*,.r
r}t glr\ x-rf\r rr\ r\-^ si 6.,-rrIr, a [}l\i4! ('/-!etrtaI t.rn4{!I-b !d!

Ei"5i.i [,e iii=" ;-f;. ;](-Ft]lv[rtF{]\L, ;}l.rJrtLr/t E rYEt-f f,rtr\-t 1"" dil

t,,ffifu#4]
'i'*nrhur: No" l6 {}51i-?.i653 ()5li-2
7q1
.[in. R**gai T'e{p. Pax.
e-maiI : , :li-itii'litli.!lt!.\i{.li;1,r.Ii+ l l,rnli!-i rvehs ite : I!.1'i1.:1y..!,!lqd.L;1pr14:"[riJr";19,i{

KUAT-A $iAPUAS
\'{y:lr:*:1..','

KEPUTUSAN DIREI<TUR BLUD RSI'DdT. H. SOEMARNO SOSROAT'MODJO

Nomor ; €ou.c,s / 8f? iRSUD"l{PSiVII/2014
'tENTA]\G
(JKN)
FEMEIINTIIKAN TIM I'ENGELOLAPELAYANAN JAMTNAN KESEHATAN NASIOF{AT-
BI trD RSUD r!r". II. SOEIT"IARNO SOSROATN4ODJ()

RIROKTUR BLLIB IaSUD rlr. H. SOEMARNO SOSROATh{OD.}O

kepada
Mci.rin:bang : a. b,alrr,va cjaiam rangka memberikan pelayanan kesehatarr yang optimal
rlasyaraltat, khust-lsnya pesefia JKN, perltr adanya pengelolaan dan pengaturan
It( N.i r tr,, h'',,,,c,li Rl-1'LrRSUL) {r. l!. Scemat'nOS,,,lSrCatnr,;rJiti:
s!rr ua!E\dr v, s.

perlu
bahwa berrlasarkiut pertimbangarl selragailnana dirnaksucl pada hurul ;r,
dibentuk Tim Pengelola Pelayanan JKN Bt,LlD RSUD dr. fl. Soentart-rtr
Sosroatrnodio riengan I(eputusau Direktur

Mengingal l. Llnclang-unclalig Nomor 40 Tahun 20021 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional;
I I I;1612liq-rirrdang. Nornor'36Tahtrn 2009 rentarrg Kcselttlan:
llclarrg-6pdarrp.
l, I Nonror 4.1 l-aIurr 200q lenlat]g Rulriair Sakit:
4. LJndang-undang Nomor 24'fahun20li tenttrng Badan Penyeleugaaraan .iatniltan
Sos ia l.

5 Perarrlran Prcsi<ielr N,-rmor i I i Talrrrn l0l-l tcntrng ['erttbahiinatas Pet'attrratt

Presiden Nornor l2 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;

()_ []eraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/ll/1998 tentang Rumalr

Q.i. ir.

Peraturan N,{enteri Kesehatan Nomor 1 3 3 3/Menkes/S K/XI1/ 1 999 tentans Standar

Xlelayanarr Iturnah sakit:
'Jlahrrn
8. Peratulan Menteri Kesehatan Nonlor 71 2t)13 tentang Pi;layauan
Kesetrratzin pada .lartinan l{esehatan Nasional;
-q.
ItepirLllsan iVlenleri Kesehatau l'lomor326IMENI(HS/SK/lX/2()11 tentang
Penyiapan Kegiatan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional.

MEMUTUSKAN

Menetapkarr
fj.--ro, o. . KEP(ITLISAN DIFTEKTTJR BI-UD RSUD dr. I-{. SOEMARNO SOSROATMODJO
TENTANG PEMBENI-UKAN TIM PENGET,OLA PE,LAY,ANAN JAMINAN
KESEFIATz\N NASIONAL (JKli) tsLUD RSI-]D dr, H. SOEMARNO
q.(-r(P(
)a1 Nlr)t)1( )
Kerirra 'X-inr
Pengelola Pelayanarr JKN BLUD RSUD dr. H. Soernarno Sosroatmoc{.jo yang
dinraksud dalam I iktum Pertarna tercantum dalarn larnpiran keputusan ini
Fi-etiga Dengan dikeiuarkannya Surat Keputusam ini. r-rraka Keputtrsan Direktur BLUD RSUD
dr. H. Soernarno Sosroatmodjo Nomor800.05/03/RSUD.KPSA/2014 tentang
Pelrrbenrukarr'fim Pengendali Pelayanan Peserta BPJS. Jamkesda dart Peserla
Asuransi dan Jaminan Lain Tahun 2014 dinyatakan tidak berlaktr lagi.
Keempat Segala biaya yang tirnbul akibat dikeluarkannya slrrat keputusan ini dibebankan pada
DPA tsLUD RSUD dr. H. Soemarrto Sosroaturodjo
Kelirna Keputusan ini muiai [rerlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
terclapat kekelirrran akan di laktrkart perbaikan sebagaimarta tttcstinya

Ditetapkan di uala Kapuas

Padatanggal 7 li 1A tl
;4 i 1

.""'..-4. ..: '-

--t! ""
*u ,.
',"r.
I

fgDjiekttir R[,1]D SUD dr. H. Soeman,o Sosroatrnodjo

l^/
LAMPIRAN
KEPUT'LJSAN DTREKTUR BLUD RSUD dr. H" SOEMAR.NO SOSR"OATMODJO
r
N()MOR :&00,Cr b1tTlRSUD.KPS/VIl',lUl4
I ANJCr]A I 7 Juli 20t1

TIM PtrNCELOI-,A PELAVANAN JAMINAN KESF.TIATAN NASIONAL

(JIil) BLUD RSUD tlr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Pcrrtrrrr:grrng Ja'vab : Dircklrrr BLt lf ) RSUD clr'll'Soernamo Sosr()atmodjo
Deu an Fertgitrah

t. dr. Jrrm'atilFajar. MHttlrSc

i(abid. Pelayanan tviedik (KetLra Komite)
2. \elor. S.Kcp. Ns. M.L,.
Kabag. Kesekretarialan dart Rekanr Mcdik (Sekretaris)

3. Yuli Arrtie, SE
Kabid. Keuangan (Penatggutg Jawab Klaim)
4. Siter Sandan. S.Kep
Kahid Keperawalan ( Penattggung Jawab Pelayanan)

Tim Teknis Fengeloiaan Jlflrr-

Ketua : Nennl'PujiLestari. S.KM., M.KM.
WakilKetua : Alkaui. S.ST
I(oorclirratur IJriii
L l. Jnit Pelavarran .a.drnirrisirasi K lainr" Kocling Pelaporarr
Koorl{iualor : Pitri Ariadi, SE
a. Sub urtit Admisi dan li.eltattt Medis
Pelaksana :
I Suriad!
2. Staf Loket Penclaftaran dan Rekam Medik
h. Suh t lnit SEP & adm Klaim selairr JKN
Pelaksana : Artrtisa N,ilaclrr-rra
c. SLrb Unit Koclirrg
1. Eka Puskawati. AMd
l. Norbayanti
L I(husnul Khatimah, AMd.PK

d Su[r tinit llntr-v Klaim & Pengajuan

['clal<sarra
l. Yanita 3. Ranti
2. Ade Anggara Ptrtra
I

c. Suh Llnit Adminisrrator Ruarrgan tian Polikiinik

Peiaksana : Staf adrninistrasi ruang perawatan, instalasi penunjang iian poliklinik
rrrit
l. t Verifil<asi Utrat dan K lairn
Koordinator : Edel Sit.orrrs- Msi, Apt
a. Strb Unit Veritikasi Klailrr
Pclaksana : Nenrry Ptrji Lesrari. SKM.. M.KM.
 b. Sub Llnit Verifikasi Farr.nasi dar-r AMHI
Pe laksaua :
1. Edel Sitonls, Apt, MSi
2. Eka PujiAstuti, Apt
l. Aquarine. Apl
3. [Jnit Per,tanggung jawaban keuangan & Distribusi Jasa (Remunerasi)
Koordinator: Madono, S.Kep, MM
Kasi. Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana)

a. Srrb Urrit Rcrnunenasi

Pelaksana : Sunghowo Puji Bas'aki,ST

b. Sub Lrnit Distribusi.lasa

Pelaksana : M. Jurairri. ,Amil

c. Strh Unit Verilikasi Pettthag.iart .lasa

Irclaksana:
I . Sri Mary arri (Kasi. Verifikasi dan Akurrtansi)
L Sorrara Ma-iicl- SE
J. Roklrnrad. A rrrd
Unir
A
Pelayanan Konsunren
a"

Koordinator : Christine Falangan, SKM.

( l(asi. Pelavanan Meclik)

a. Sub Unit Pengadrian dan Penyelesaian Masalah

Pelal<snna : Jonson Sihornbing. SH.

b. Sub unit Pelayanan l(onsurnen

Pclaksarra :
l. Henin Susanto
: Syrmsrrardi

dr. H. RAWA R
NrP. 19540131 19 t v\tL
 i-r'"' j
"i-" ----"" '' I
I
1 t
I
l"'i. i
i
^ l- ... ----- i ri
_: ir
I
i!" " -l
>i
i
I

,; :;
'' ,

'S-r=
ij
t I
N .-
>i
1

;br a
i
fi : lis i:.
UD=^
w
:lsri i1*

i c T^mt-*l> {> .t
c}-=:.
6d
= 'rt
;;:c;
dR,,tI
j"T,
f k:,:: g. i-.
l!l1
ifr --" _
*1 rF' ;..*..* t 4l
i1ir

li
la O 3 oi; i.cp:*9.9X'-.:- lo , E
;i

6lso1 P;,.7i6itr ':,

i#'q;9rEoi. en
r:: tu cr
tf:
H:F, qd-. al3+ iiil
o
.tllcff::3: 5 1'

ft
>O:=_:'u-"
1t

^eTr f, c :i
!4rD s a. t u :l
Jfri ri* ? I o
ri
ir

! x i :' 'l

sq
rr'
"z\ = i I
li iir i li $
l: ;l < il --
J--"
. ..ilti
I
a'
I
.,...,_... i tr".".,.,. ",.,""i
i. .._",.....,""_.-..-..i I
I

lI
q,l
g.
i
.."'-- ri I
--il
I

;l
i _i ii H
:-''_--"'_-_''-""'fl::l

i I
l; a3
,1 u d fD
i; "ii!
ix { ii
g
:

,o lfr :1, rl 0q
r *ii**ila io
0
it

ii
1!, B ,ri I
ryifo-n ,!f
lr!, t
ii
i frr
t:
P*uaCa,? l .1,
rJii1+;
6 iilli.1 T
(D
s]cx.'rp;,9i:' e
N liii
it
rl
;5
r

l ri-'-'--"" -
- 'i
o,
jl'3j:Sil:{P l.> - o I
i;,
iii
'.6:qli-15 x * tltj? =il- r a '"1 n}
!

-:::4'i;;
I
1^ i5't''. I
il ' li: llP. E i i tii'i Ii B,
'i j iarE..
tf '.(= I
,
-""-"*''ti
il;I vi
-:l o I
i
ie
l
i:1 i i
J
:'zt- I

ll
lt
r i= r _ i or:,r

Z
ilFf

]i
1

L
i,--@
rl, S 'e
:S*
n
iiI i I L

i
i l{[l
i-sEr
it i--- "*l t{n ;,
ii
:

i ----..r.id".-,..,.*
!
:'_-
EE
i

r t*._,,.;.**_.." ''-tf ": '

tor{
{ -" -'-.rE- fi ,
i i l.- ..-i-" .
-., .: iI O ,t.: o
i , :( ! o
xft1i,'
rii
i ,-

<o|!
:fr

g "lS i:i'*.tf I l
E
I
r*.xr
, ',1o
U3ili
q i:t
|
t.--\ A'
, & e tl
D
fr
1@

fo t{
i
?

c:- r ]
,61 @ ltr

j
Yf it4 -o6 Vt
1 .1-
o
iii i?
1$

j gPe{b rz
?
.'o
@ Cl(fm ,.r ! i:-- ,:? l
(-
- !4 -; -l;s r' :rl ;ts r; i,

LJ
q iB Gi
r lii:
a
i
q
.- = lb :. p
!: ri
d
= .F

rq. E;,<i
9#(;f6

1. Uie{i*liwi{r
I PPIUP :i
: 545'r
! 1 < c.' "] 3 oQ ,37:'i I
u Z tu E. :, t J : sr
o.;i-s=/.ff=:c! = ;tr
I orgu
;:'Ei- r'5'P= d , g ,i
I
;
i::r :;';E3

..'..',-'.,
oEiqs.a.lina. i.il l]
l
i I 6 o;'o
$i i i i I 5E Hp
I {D
;;
2
;6 I Tq
^t
++ i
3'l
q'€qd
s
I
'--ir=
tu

i ! tr
!

t]l i ; s,
Fl
11

o
I .il
I al c; r p9-_ !l
f- '.!
t
+t m S *x
c
d
d {J1

,.. .- -'.---..".-*--..j o ft dts:=-=6F s. {n

;@
z.
"..,.....-".1."..-"-...--.,.
,
'.:i.
:1ro
o
Ii
1l iL-1"e,s
h
o
:tu o I *
o)
1 if

f' . ;t
t.

"€il.. ;
F F ': O, aE
r ir
qil
3
, o ol ;i
I x:t o
6-1:

p TDa '):Lm..- 3'!o

c
! o

,TO':hcj;i
sqF,!!
-1:3Hi:d ,eo,,E #
!L <ti
;i -i
fa
-(D.*l
tu
: CL
0
,E;!
=i
m

f, o' =

x .: >f
',3p'L ot =-
(,hi
(otg u
is* 5t
!KB .13-f 5 ai ?6f
oa $ ft '=:+<:)Ql 0:
l
3 o 6,' :@ q ,l
0 r;; o
(: 3 o .-<
I
, *f
0 TO ?
tu K
o
s
t =.
:
ff
s!
o
N

{-,\\
 -!-ugas
L,lraiar: Tim Fengelola Pelayanan (TPP) JKN
desknipsi pekerjaarl
"labatan
Bertanggung iawab langsung i<epada Pi;'npinanRS
l3ertanggung jawab terhadap kelancaran pr':seskegiatan tim Pengelola
Merumuskan rencana kerja tirn
f"4engzltllr manaiemen kegraian l-PP Vang tertuang dalam rencana kerja IPP
.TPP
Melaf.iorkan seiuruh kegiatan kepada D-[gkty_S-:q."Ig lglil_
Mengkoordirrasikan operasionalisasi seluruh unit peiayanan
Berkoordinasi dengansteering & directing cornrnittee utk upaya nrana.ierial tim
SiMeiakLrkan monltoring pelaksanaan verifikasi internal dan eksternal klaim
Meiakukan monitoring dan evaiuasi atas kinerja @ unit pelayanan yang ada di'IPP

Meiakrkan koorciinasi peiaksanaan rencana kerja @ untt peiayanan cit itm

Meiakukan supervisi kegiatan di tiap unit pelayanan secara periodik
l(rakil Ketua orncdasi penvelesalan masalah internai dan eksternal TPF
Bersarrra sama Keiua rian koodinator @ unit melakukan evaluasi kinerja tint
Melakukan koordinasi dan pengawasan langsung untuk kelancaran palayanan konsumen

Mengki:ordnasikan seluruh kegiatan di @ unit

Menyampaikan laporan kegiatan seluruh sub uiiit yang menjadi awabnya
Bersama sama Ketua dan wakil ketua meiakukan evaluasi tim

jawab
Memberikan pelayanan admisi dengan ramah. sogran dan bertanggung
Me an pelayanan pendaftaran pasien yarrg merupakan peserta JKN
Menertritkan form pelayanan rawat jalan bagi peserta "lKN
Arirnisi & !{h/i
I'ulenyedrakan pelayanan peminjarnan berkas RM untuk keper!r.ran Verif!kasi dan audit internal dan
eksterriai
Msnyusun iai:oran kegiatan pelayanan adrnisi dan RM bagl peserta IKN setiap bulannya

Melakukan proses kociifikasi diagnosa yang termuat pada form klaim pelayanan RJ dan Rl
Melakukan proses kcdifikasi r yang termuat pada forrn klaim pelayanan RJ & Rl
lioiling dan
Melakukan kcordinasi n sub unit input data terkait perbaikan dan reseleksi kode
Fe!apora n
iaporan kodifikasi klaim peserta .lKN setiap bulannya
Bersama trm inpLt data menyiapkan l morbiditas pasien iKi,i

Melakukan proses input data (kode penyakit & Frosedur) yang termuat pada form klaim pi:layanan
Rawat Jaian
Melakukan pr"oses input data (kode penyakit & Frosedur) yang termuat pada form klaim pelayanan
Rawat ln3
lnput Data klairn
N4e{akukan Proses puri{ikasi klaim dengan berkoordinasi kepada BPJS
usun iaporan kegiatan peiayanan input data kiaim a JKN setiap bulannya
Bersama tim verifikasi Cata menyiapkan laporan data klaim untuk NCC {kepentingan revisi tanif
N;rsiorra!;

Memberikan peiayanarr bagi peserta JKN ( peroiehan 5EP) dengan ramah, sopan dan bertanggung
ab
iuielakukan penerbiiaii SiP bagi peserta JKN yang akan mendapatkan pelayanan di R5
Penerbitan 5EP
Melakukan input & rekapiiulasi klairn pelayanan (asuransi) yang bekerjasarna dengan RS se!ain JKN

r ---
i"*"*
I
IUolakukan inpu1. daie l.itaim ruiukan ambuiens

I Membantu kelarrcaran input pelayanan dengan melengkapi seluruh persyaratan administrasi yang
N I Ar, n\in i5tra tcir
I
liuangan &
diperiukan unti,rk keiavakan klaim
i
I Pnlikl!nik
Berkoordinasi dengan sub unit K-oding dan input data klaim daiam hal penyerahan berl<as dari @
i
I UA rlgJ n
t'-_-
l
r-..-*
Melakukan verifil.rasi atas;urnlah kiaim Can ketepatan kelcrnpck tarif rTang Cihasilkan tim input data
wl.',ak;k*;rifii.S k-.Jifik.., kel;*pok ffig,-*. tgrcrping) yang dihasilkan 5W
Meiakukan verifikasi keiepaian besaran rincian tarif RS dari @ ruangan sesuai dengarr peri:up riair
i.lukti yang dilampirkan
tvleiakukan konflrmasi atas dokumen RM peserta apabiia cJitemukan potensi kesalahan kode, input
.t-,- -.^,,^i^^ !.1-;-
l'vlembuatia porair hasil verifikasi dan nrend istr"ibusikan n prhak terkait.
Berkoordinasi dengan tim verifikasi BPJS Calam penyelesaian masalah adrninistrasi klairn d,rn
pergaj uan nya
Berkoordinasi dengen tin.t koding cian input data klaim terkait upaye perba;kan dan pengajuan klairn

Bersama tim input data menylapkan laporan data klaim untuk NCC {kepentingan revisi tarif Nasionali

ilMelakukan verifikasi pelayanan farmasi bagi peserta iKN sesuai FORNAS dan aturan kefarnrasian

Veriflkasi Farrnssi Membuat laporan pelayanan farmasi bag! peser'ca ]Kl\l setian bulan
Menerbitkan rincian p*makaian dan biaya atas penggunaan obat & AMHP untuk setiap klainr peserta
IKN

Dam,,namci l\{eiakukan perh an jasa pelayanan berdasarkan sistem remunerasi

Membuat Laporan pelayanan rernunerasi dan distribusi setiap bulan

nrendistribusikarr jasa pelai;anan bagi petugas RS yang telah melakukan peiayanan bagi peserta JKI{
Distribirsi Jasa

Membuat an pernasukan dan luaran d;lna NAN JKtrd

Adrninistrasi Menyusun adminrstrasr Iaporan aban keuansan r.anp riihasiikan dari kiaim
F eriangEu
Menyusun laporan pe an obat & AMHp pasren JKN setiap bulan
ng
dinasikan rnekanisree pencairan dana klairn pelayanan
iaw*ban ciana

Memberikan pelayanan penerimaan keluhan peserta dengan ramah, sopan dan bertanggurrg jawab

Pengadua;r &
Menyediakan pelayanan pengaduan dan penyeiesaian masalah terkait pelayarran kesehata,r di RS bagi
Penyelesaian
rnasalah
Membuat Iaporan rekapitulasijumlah pengaciuan dan penyelesaian rnasalah yang diterima oleh sub
Berkoordinasi dengan sub urtrt costumer serviee dalarn penyarnpaian infclrmasi pelayanan kosehatan
bagi peserta iKN di RS

lo'iemberikanpelayanan informasi bagi peserta dengan ramah, soi:an dan bei-tangging jawal;
pelayanan
'ielayan an MemLrantu administrasi kepesertaan/pendaftaran peserta Jk N (bersama-sama dengan staf
BPIS centre di RS)
Konsu rnen
Berkoord!nas! dengan sub un!t pengaduan dan PS cialam penyampaian infr:rmasi peiayanan kesehatan
hagi peserta.ll(N di RS

1
lvlenhetahui.

r
Direktun BLUD RSUD dr. l-1" S*emarno Sosroatmodjo

, ,.

n-L---:- rrM
dr. l'1.Bawa
r[dildr ta. tvilvl
NIP. 19640131 199903 1 002