BAB III

TINJAUAN KASUS

Kasus :
Tn.H umur 57 tahun masuk ke ruang HCU IGD RSUP HAM pada tanggal
21November 2017 pukul 10.30 WIB dengan keadaan umum penurunan
kesadaran, keluarga mengatakan hal ini dialami klien 2 jam SMRS, klien
mengalami Kecelakaan Lalu lintas, klien terjatuh tanpa menggunakan
helm, mekanisme jatuh tidak jelas, Pingsan (+), muntah (-), Telinga kanan
dan kaki kiri bagian paha mengeluarkan darah (+). Keluarga mengatakan
klien mempunyai riwayat penyakit dahulu DM dan Asma. Saat di lakukan
pegkajian pada pukul 10.30 WIB pemeriksaan TTV di dapatkan hasil
TD= 100/60 mmhg, HR=120x/menit, RR= 30x/menit, T=36,0˚C, CRT=
<2 detik, tingkat kesadaran sopor dengan GCS (E:1, V:2, M:4). Akral
dingin, telinga kanan mengaluarkan darah, pada ektremitas bawah
terpasang dan klien sudah terpasang Oksigen Non Rebrithing Mask
8l/menit, kateter terpasang (dower), Infus R.Sol 20 tts/mnt, serta NGT
terpasang.
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. H S
2. Tempat Tanggal Lahir : Pancur Batu, 17-07- 1960
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SLTP
6. Pekerjaan : Petani
7. Status perkawinan : Sudah Menikah
8. Alamat : Dsn II Ujung Jahe Kec. Pancur Batu
9. Tanggal Registrasi : 27-11-2017
10. No. RM : 00.72..64.14
11. Tanggal Pengkajian : 27-11-2017
12. Diagnosa Medis : SAH
13. Sumber informasi : buku rawatan dan keluarga pasien
 16

B. PENGKAJIAN
TRIAGE
X P1 P2 P3
Keluhan Utama:
Terjadi penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit :
a. Keluhan saat masuk rumah sakit
b. Tn.H masuk RSUP HAM dengan keluhan umum penurunan kesadaran serta
telinga kanan dan kaki kiri bagian paha mengeluarkan darah (+) , keluarga
mengatakan hal ini dialami klien 2 jam SMRS, klien mengalami
Kecelakaan Lalu lintas, klien terjatuh tanpa menggunakan helm
c. Riwayat penyakit dahulu
klien mempunyai riwayat penyakit DM dan Asma
d. Diagnosa Medis : SAH

PRIMARY SURVEY
1. Arway: Maslah Keperawatan :
Jalan napas tidak paten gurgling (+) Sumbatan jalan Napas
Snoring (+) Intervensi:
- Pasang OPA
- Lakukan Suction
- Beri posisi nyaman
2. Breathing: Maslah Keperawatan :
RR 30x/menit, dispnea (+) - Pola Nafas tidak efektif
penggunaan otot bantu dada (+) Intervensi:
pernapasan cuping hidung (-) - Berikan Oksigen NRM 8 l/mnt
Takippnea (+) - Berikan Posisi nyaman
- Observasi SPO2

3. Circulation:
TD 100/60 mmhg HR 120x/menit,
T:36,0˚C, akral dingin CRT <2 detik
dan klien mengalami perdarahan
pada teling kanan dan kaki kiri
bagian paha
4. Disability
Klien mengalami penurunan
kesadaran dengan tingkat kesadaran
sopor, E1V2M4, reaksi pupil (+),
5. Eksposure:
Ada trauma kepala sehingga
mengalami perdarahan pada telinga
kanan dan luka di bagian femur kaki
kiri
SECONDARY SURVEY
1. Full Vital Sign:
TD : 100/70 mmhg
HR : 120x/menit
RR : 30x/menit
T : 36,0˚C
17
Masalah Keperawatan :
- Gangguan Perfusi Jaringan
Serebral
Intervensi:
- Pantau TTV: TD,Suhu,HR,
RR,SPO2
- Pasang IVFD R-Sol 20 tts/i
- letakkan kepala dengan posisi
head up 15˚-30˚
- kelola obat sesuai kolaborasi
- berikan Oksigen sesuai indikasi
- hindari leher tertekuk
Masalah Keperawatan :
- ketidak efektifan perfusi
jaringan serebral
Intervensi:
- Monitor perdarahan klien
- Pantau TTV
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor GCS
- Monitor tanda vital
Masalah Keperawatan :
-Kerusakan integritas kulit
Intervensi:
- Evaluasi ekstremitas yang
terluka
- Monitor warna, suhu, kulit
- Kolaborasi pemberian terapi
Masalah Keperawatan :
-
Intervensi:
- Pantau dan ukur TTV
 18

CRT : <2 detik

2. Give Comfort: Maslah Keperawatan :
Skala nyeri tidak dapat dikaji -
3. History: Intervensi:
Tn.H masuk HCU IGD dengan -
keluhan umum mengalami Masalah Keperawatan :
penurunan kesadaran 2 jam setelah - Penurunan kesadaran
mengalami KLL, klien terjatuh Intervensi:
tanpa menggunakan helm, - Kaji dan Pantau TTV
mekanisme jatuh tidak jelas, - Berikan Oksigen
Pingsan (+), muntah (-), Telinga - Berikan pemasangan IVFD
kanan dan kaki kiri bagian paha
mengeluarkan darah (+). Keluarga
mengatakan klien mempunyai
riwayat penyakit dahulu DM dan
Asma.
HEAD TO TOE
1. Kepala Masalah Keperawatan :
Bentuk Mesochepal, ada jejas pada -
wajah kanan, rambut hitam
Intervensi:
bercampur uban, tidak ada oedem,
dan kulit kepala bersih -
2. Mata Masalah Keperawatan :
Mata simetris kanan dan kiri, sclera
-
tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, reflek pupil +, diameter Intervensi:
ukuran pupil 2 mm
-
3. Telinga Masalah Keperawatan :
Kedua telinga simetris, ada jejas
-
dan mengeluarkan darah pada
telinga kanan Intervensi:
-
4. Hidung Masalah Keperawatan :
Tidak ada kelainan tidak ada secret
-
di hidung, tidak ada napas cuping
hidung dan tidak ada perdarahan, Intervensi:
 19

klien terpasang NRM -

5. Mulut Masalah Keperawatan :

Bibir kering ,tidak adanya cairan
-
di mukosa mulut dan tidak ada
perdarahan Intervensi:
-
6. Leher Masalah Keperawatan :
Tidak terdapat pembesaran -
kelenjar limfe dan
Intervensi:
tiroid.ThoraksDada simetris tidak
ada kelainan dan pembesaran dada -
dan juga tidak ada nyeri.
7. Abdomen Masalah Keperawatan :
Abdomen datar dan tidak terjadi
-
distensi dan juga nyeri tekan tidak
ada Intervensi:
-
8. Genitalia Masalah Keperawatan :
Tidak ada kelainan, terpasang
-
kateter dower.
Intervensi:
-
9. Ektremitas Masalah Keperawatan:
Pada Ektremitas bawah kaki kiri
Kerusakan jaringan
bagian femur mengalami trauma
Intervensi:
-

1. Pemeriksaan Penunjang

2. Terapi
- Tirah baring
- IVFD Rsol 20 tts/menit
- Ceftriaxson 1gr
- Ketorolax 30 g
- Ranitidine 1 Am/12 jam
- Venitoin 100g
 20

- IVFD manitol 125 cc

- Nipedipine 4x 60 grm
- Oksigen NRM

VI. ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. H Dx medis :SAH
No.Rekam Medis : 00.72..64.14 Ruang : HCU
NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 27/11/17 DS : - Bersihan jalan Rusaknya Nervus

16.00 DO : napas tidak 12(reflek
WIB KU , Sopor, Tampak efektif mengunyah
adanya sumbatan menurun) batang
jalan nafas, otak juga sebagai
terdengar suara sistem saraf cranial
gurgling, ada 3-12, berfunsi juga
akumulasi sekret sebagai sistem
dimulut, RR saraf otonom
30x/mnt, sistem
cardiovaskuler,
sistem pernafasan,
sistem rangsangan
nyeri dan
kesadaran. (adanya
akumulasi sekret
dijalan nafas).
2 27/11/17 DS : - Pola napas tidak Depresi pusat
16..15 DO: efektif pernapasan (infark
WIB RR 30x/menit, serebri pada batang
terdapat retraksi otak etcause
intercosta, napas intracerebral
 21

cepat dan dangkal, haemoragie) batang

klien tampak sesak, otak berfungsi
terpasang NRM 8 mengatur denyut
l/m FiO2 33%, jantung, tekanan
darah dan
pernafasan, jika
batang otak
tertekan karena
adanya
intracerebral
hemoragic di lobus
temporo parietal
kiri.
3 27/11/17 DS : - Gangguan perfusi Perdarahan
16.30 DO: jaringan serebral intraserebal
WIB Kesadaran sopor,
GCS E1M4V2, pupil
miosis ( 3 mm ),
reaksi pupil +/+,
TD100/60 mmHG,
HR 120 X/mnt

VII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Pola napas tidak efektif
3. Gangguan perfusi jaringan serebral
 22

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.H Dx. Medis : SAH
No.Rgister : 00.72..64.14 Ruang : HCU
NO Tanggal/ Diagnosa NOC NIC
Jam Keperawatan
1 27-11 Bersihan jalan NOC Outcome : NIC : Manajemen
2017 napas tidak - Status respirasi : jalan napas
17.00 efektif pertukaran Gas 1.Monitor status
WIB - Status respirasi : respirasi dan
kepatenan jalan Oksigenasi
napas 2. Bersihkan jalan
- Status respirasi : napas
ventilasi 3. Auskultasi suara
- Kontrol aspirasi pernapasan
4. Berikan Oksigen
sesuai program

Client Outcome : NIC : Suctioning air

- Jalan napas paten way
- Sekret dapat 1. Observasi sekret
dikeluarkan yang keluar
- Suara napas bersih 2. Auskultasi seblum
dan sesudah
melakukan suction
3. Gunakan pealatan
steril pada saat
melakukan suction
4. Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang tindakan
suction
 23

2 27-11- Pola napas tidak Outcomes: Airway Management

2017 efektif Respiratory Status:
1. Posisikan
17.15 Airway patency
pasien semi
WIB
1. Frekuensi, fowler
irama, 2. Auskultasi
kedalaman suara nafas,
pernapasan catat hasil
dalam batas penurunan
normal daerah
2. Tidak ventilasi atau
menggunakan tidak adanya
otot-otot bantu suara adventif
pernapasan 3. Monitor
pernapasan
Client Outcome: Vital
dan status
Signs
oksigen yang
sesuai
1. Tanda Tanda
vital dalam
Oxygen Therapy
rentang normal
(tekanan 1. Mempertahank
darah, nadi, an jalan napas
pernafasan) paten
(TD 120- 2. Kolaborasi
90/90-60 dalam
mmHg, nadi pemberian
80-100 oksigen terapi
x/menit, RR : 3. Monitor aliran
18-24 x/menit, oksigen
suhu 36,5 –
Respiratory
37,5 C)
Monitoring
 24

1. Monitor
kecepatan,
ritme,
kedalaman dan
usaha pasien
saat bernafas
2. Catat
pergerakan
dada, simetris
atau tidak,
menggunakan
otot bantu
pernafasan
3. Monitor suara
nafas seperti
snoring
4. Monitor pola
nafas:
bradypnea,
tachypnea,
hiperventilasi,
respirasi
kussmaul,
respirasi
cheyne-stokes
dll

3 27-11- Gangguan NOC Outcome : NIC : Circulatory care

2017 perfusi jaringan - Perfusi jaringan 1. Monitor vital sign
17.30 serebral cerebral 2. Moniror status
WIB - Balance cairan neurologi
3. Monitor status
 25

Client Outcome : hemodinamik

- Vital sign membaik 4. Posisikan kepala
-Fungsi mtorik klien head Up 30o
sensorik membaik 5. Kolaborasi
pemberian manitol
sesuai order
 26

IX. TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.H Dx. Medis : SAH
No.Rgister : 00.72..64.14 Ruang : HCU
NO Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Respon
Keperawatan
1 27 -11- 2017 Bersihan jalan 1. Mengobservasi TTV klien
17.00 WIB napas tidak TTV -TD : 166/146 mmHg
efektif -RR : 30 x/menit
-HR : 132 x/menit
-Tmp: 37,40C

17.15 WIB 2. Memonitor Kesadaran : Sopor.

status GCS: E1V2M4 Total:7
neurologis .
17.20 WIB
3. Mengobservasi Tampak adanya secret
adanya dalam mulut klien
akumulasi
17.25 WIB senkret dimulut

4. Melakukan Klien tampak disuction

17.35 WIB suction
5. Melakukan oral Mulut klien tampak
care dengan bersih setelah dilakukan
antiseptic oral care.
17.45 WIB
6. Memberi posisi Klien dalam posisi
yang nyaman Head of bed 300
kepada klien
2 27-11- 2017 Pola napas tidak 1. mengobservasi TTV klien
17.55 WIB efektif TTV -TD : 150/90 mmHg
-RR : 30 x/menit
 27

-HR : 130 x/menit

-Tmp: 37,40C
18.15 WIB 2. Memonitor - Pasien tampak lemah,
status dan sesak
pernapasan - SaO2 : 95%, RR :
klien 30x/menit

18.25 WIB 3. Memantau Retaksi otot intracosta

adanya retaksi berkurang
otot saat
bernapas
18.30 WIB 4. Melakukan Klien menggunakan
kolaborasi oksigen dengan NRM 8
dalam l/m.
penggunaan
oksigen
3 27-11- 2017 Gangguan 1. Pantau Vital TD : 150/90 mmHg
18.00 WIB perfusi jaringan Sign RR : 30 x/menit
serebral HR : 130 x/menit
Temp : 37,50C

18.15 WIB 2. Memonitor - Kesadaran :

status Somnolen.
neurologis klien - GCS: E1V2M4
Total:7
- Ektremitas kiri bawah
terpasang bidai
Akral teraba hangat,
tidak ada sianosis,

18.30 WIB 3. Pantau adanya TD:170/120 mmHg,

 28

peningkatan HR: 130X/menit

TIK.

18.35 WIB 4. Memberi posisi Klien dalam posisi

yang nyaman Head of bed 300
kepada klien

18.00 WIB 5. Melakukan Klien mendapat manitol

kolaborasi 20% yakni 125cc/ 6 jam
pemberian
manitol sesuai
indikasi terapi
 29

X. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn.H Dx. Medis : SAH
No.Rgister : 00.72..64.14 Ruang : HCU
Tanggal/Jam Diagnosa Catatan Pertembangan TTD
Keperawatan
28 -11- 2017 Bersihan jalan S: -
napas tidak O :- Keadaan umum lemah dan sesak.
efektif. - kesadaran sopor dengan GCS :
09.30 WIB E1M4V2
- Terdengar suara gurgling
- TD : 168/100 mmHg
- HR : 112 x/menit
- RR : 28x/menit
- Temp : 36,8oC
- Klien sejak pukul 06.00 sudah 2
kali disuction
A : Masalah bersihan jalan napas belum
teratasi
P : Lanjutkn intervensi keprwtan no 1-6

28 -11- 2017 Pola napas tidak S: -

efektif O : - Klien tampak berbaring lemah
ditempat tidur
09.45 WIB - Kesadaran sopor (GCS E1M4V2)
- Klien menggunakan oksigen
dengan NRM 8 l/m
- SaO2 : 95%, RR : 28x/menit
A : Gangguan Pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi Keprawtan no 1-4
28 -11- 2017 Gangguan perfusi S : -
jaringan serebral O:- Keadaan umum pasien lemah
- Tidak terdapat sianosis, akral
 30

09.45 WIB teraba hangat, CRT< 3dtk

- TD : 168/100 mmHg
- HR : 112 x/menit
- RR : 28x/menit
- Temp : 36,8oC
- Klien tampak mendapat infus
Manitol pukul 09.30 sebanyak 125
cc
A : Gangguan perfusi jaringanserebal
teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi Keprawtan no1-6