PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KEMANGAI
KECAMATAN AMBALAU KODE POS 78684

DINAS KESEHATAN KAB / KOTA : SINTANG

PUSKESMAS : KEMANGAI

ALAMAT : KECAMATAN AMBALAU KABUPATEN SINTANG

BERITA ACARA

PENGEMBALIAN OBAT

NO : 474/0184/UM/2018

Pada hari ini Kamis 22 Februari 2018, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Adrianus Kusmiran, SKM

2. NIP : 19770330 199602 1 001
3. Jabatan : Kepala Puskesmas Kemangai

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang
adanya pengembalian obat Diazepam dan Chlorpromazine yang akan Expired Date, dengan ini
kami telah melakukan pemeriksaan / penelitian obat dan perbekalan kesehatan digudang
Puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 1 ( satu )
rangkap untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Kemangai 22 Februari 2018

Kepala Puskesmas

ADRIANUS KUSMIRAN , A.Md.Kep

Penata
NIP : 1977330199602 1 001
Lampiran :

Daftar Obat Kadaluarsa yang dikembalikan ke Gudang Farmasi Kabupaten Sintang

No. NAMA OBAT JUMLAH TANGGAL KETERANGAN

KADALUARSA
1 Diazepam Tablet 5 mg 166 Tablet February 2018
2 Diazepam Tablet 2 mg 505 Tablet Desember 2017
3 Cholpromazine Tablet 100 mg 700 Tablet September 2017