RSUD ASY - SYIFA' SUMBAWA BARAT NO. RM.

PENGKAJIAN & INTERVENSI Nama :

RESIKO JATUH Tgl Lahir :

RAWAT JALAN (GET UP AND GO) Ruangan :

I. PENGKAJIAN

TANGGAL
NO Penilaian ( Beri Tanda √ )
WAKTU

Ya
a. Tidak seimbang, sempoyongan, limbung
Tidak
Cara Berjalan Pasien (salah satu
1 atau lebih )
Ya
b. Jalan dengan menggunakan alat bantu
Tidak

Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja/ benda Ya
2 lain sebagai penopang saat akan duduk
Tidak

TR ( Tidak berisiko ): jika tidak ditemukan 1 dan 2 ; RR (Risiko Rendah) : Jika ditemukan salah satu dari 1 atau 2 ; RT TR/RR/RT TR/RR/RT
(Risiko Tinggi) : Jika ditemukan 1 & 2

Nama dan paraf petugas yang melakukan pengkajian

II. INTERVENSI

Tindakan TANGGAL
NO Hasil Penilaian
(Beri tanda √) WAKTU
Ya
1 Risiko Rendah (RR) Edukasi
Tidak

Ya
Pasang Gelang Kuning / Pita Kuning
Tidak
2 Risiko Tinggi (RT)
Ya
Edukasi
Tidak

Nama dan paraf petugas yang melakukan intervensi pencegahan risiko jatuh