Pedoman Pely. RM Rs Bumi Waras

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Lahirnya Keberhasilan pembangunan dan meningkatnya status masyarakat yang
didukung kemudahan komunikasi merupakan salah satu bentuk konsekuensi logis
peningkatan pengetahuan masyarakat. Hal tersebut menyebabkan masyarakat
menghendaki pelayanan rumah sakit yang lebih bermutu, ramah, terjangkau dan
sanggup memenuhi kebutuhan.
Rumah sakit sebagai salah satu institusi pelayanan kesehatan dengan berbagai
fungsi, antara lain fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian. Untuk mencapai fungsi
tersebut rumah sakit harus memiliki sumber daya yang profesional untuk mendukung
peningkatan mutu pelayanan dengan menetapkan standar pelayanan. Sedangkan mutu
pelayanan rumah sakit dinilai dengan cara melihat kegiatan pelayanan yang tercatat di
dokumen rekam medis sebagai bukti proses pelayanan yang dilakukan oleh tenaga
medis, paramedis, dan tenaga non medis sejak pendaftaran sampai pasien keluar rumah
sakit. Dengan demikian maka pelayanan rekam medis yang dilakukan di luar unit rekam
medis dan di dalam unit rekam medis harus memenuhi standar yang disyaratkan.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran termasuk Berkas Rekam Medis (BRM). Kemudian pada
tahun 1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah
sakit mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar

institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam
medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes RI
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis yang merupakan landasan
hukum bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medis
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam
proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan organisasi rekam
medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus dilengkapi dengan pedoman
pengorganisasian rekam medis. Adanya pedoman terebut diharapkan dapat dilaksanakan
dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis
yang bertugas di Rumah Sakit Bumi Waras Bandar Lampung sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
1
B. TUJUAN PEDOMAN
1. Tujuan Umum
Pedoman Pelayanan Rekam Medis bertujuan sebagai acuan dalam Pelayanan dan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Bumi Waras.
2. Tujuan Khusus
a. Menciptakan Kelancaran Pelayanan dan Penyelenggaraan Rekam Medis.
b. Menjaga Mutu Pelayanan Rekam Medis.
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan rekam medis meliputi :
1. Pendaftaran
2. Filling
a. Penyimpanan BRM
b. Penyediaan & Pendistribusian BRM
c. Peminjaman BRM
d. Pengelolaan BRM inaktif
3. Alih Media
4. Assembling
5. Pelaporan
6. Pencatatan Rekam Medis
7. Koding indeksing
8. Kerahasiaan dan Keamanan Rekam Medis
9. Informed Consent
D. BATASAN OPERASIONAL
1. Pendaftaran
Pendaftaran meliputi pendaftaran pasien rawat inap dan rawat jalan, baik pasien
baru maupun pasien lama.
2. Filling
a. Penyimpanan BRM
Penyimpanan BRM bertujuan untuk menjaga keamanan BRM
b. Penyediaan & Pendistribusian BRM
BRM disediakan untuk keperluan perawatan pasien, baik rawat jalan maupun
rawat inap.
c. Peminjaman BRM
BRM dapat diakses hanya oleh orang yang mempunyai wewenang untuk akses
BRM.
d. Pengelolaan BRM inaktif
BRM inaktif disimpan secara terpisah untuk selanjutnya dilakukan proses alih
medis dan pemusnahan.
2
2. Alih Media
Proses alih media meliputi : prepare, scan, QC dan penyusunan dokumen.
3. Asembling
Asembling meliputi :
a. Asembling Rawat Jalan
b. Asembling Rawat Inap
4. Pelaporan
Pelaporan merupakan kegiatan untuk mengumpulkan, mengolah dan menyediakan
data yang diperlukan baik untuk internal maupun eksternal rumah sakit.
5. Pencatatan rekam medis
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien harus mencatat
pada BRM.
6. Koding indeksing
Setiap diagnosa rawat jalan dan rawat inap diberi kode dengan menggunakan ICD
10 dan tindakan medis di beri kode dengan menggunakan ICD 9.
10. Kerahasiaan dan keamanan rekam medis
Informasi medis pasien hanya dapat diberikan kepada pasien dan orang / badan
yang telah diberi kuasa dengan bukti tertulis dari pasien/keluarga.
11. Informed consent
Informed consent terdiri dari : persetujuan tindakan umum, persetujuan tindakan
kedokteran, persetujuan anestesi dan pernyataan penolakan.
E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang RI No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
4. Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
5. Permenkes No. 340/Menkes/Per/I/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit
6. Permenkes No. 012/Menkes/Per/III/2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit
7. Permenkes No. 055/Menkes/Per/VIII/2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Rekam Medis
8. SK Dir Jen Yan Medis No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis
9. SK Direktur Utama RS Bumi Waras, No 1413B/SK/RSBW/VIII/2015 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Bumi Waras
BAB II
3
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu melakukan
kegiatan menyediakan dan mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi
dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi.
Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin
sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan
persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Sub Bagian Rekam Medis Rumah
Sakit Bumi Waras adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Rekam Medis Rumah Sakit Bumi Waras

Pendidikan
Jenis Tenaga Sertifikasi Jumlah
Formal
Ka Instalasi D III Rekam - Manajemen RM
Medis - BLS
(pengalaman - PPI
kerja › 2 tahun) - SKP
- K3
- Mutu 1
- Exellent Service
4
Koordinator Pendaftaran D III Rekam - Manajemen RM
dan Pelayanan Pasien Medis - BLS
(pengalaman - PPI
kerja › 1 tahun)/ - SKP
DIII Kesehatan - K3
lain dengan - Mutu 1
sertifikat - Exellent Service
pelatihan RM
(pengalaman
kerja › 10 tahun)
Pendidikan
Jenis Tenaga Sertifikasi Jumlah
Formal
Penanggung Jawab S1/DIII - BLS
Pendaftaran Pasien - PPI
Rawat Jalan - SKP
1
- K3
- Mutu
- Exellect Service
Penanggung Jawab S1/D III - BLS
Pendaftaran Rawat Inap - PPI
- SKP
- K3 1
- Mutu
- Exellent Service
Penanggung Jawab D III Rekam - Manajemen RM

Korespondensi Medis - BLS
(pengalaman - PPI
kerja › 1 tahun)/ - SKP
DIII dengan - K3 1
sertifikat - Mutu
pelatihan RM - Exellent Service
(pengalaman
kerja › 10 tahun)
Penanggung Jawab D III - BLS
Kelengkapan Pasien (pengalaman - PPI
BPJS/asuransi/ kerja › 10 tahun) - SKP
Perusahaan/SEP - K3 1
- Mutu
- Exellent Service
5
Koordinator D III Rekam - Managemen RM
Pengumpulan dan Medis - BLS
Pengolahan Data (pengalaman - PPI
kerja › 1 - SKP
tahun) /DIII - K3 1
dengan sertifikat - Mutu
(pengalaman
kerja › 10 tahun)
Assembling Medis - BLS
Rangkap
(pengalaman - PPI
Koordinator
kerja › 1 - SKP
Pengumpulan
tahun) /DIII - K3
dan
Pengolahan
Data
(pengalaman
kerja › 10 tahun)
Jenis Tenaga Pendidikan Sertifikasi
Jumlah
Formal
Koding Indeksing, alih Medis - BLS
media BRM Baru (pengalaman - PPI
kerja › 1 - SKP
tahun) /DIII - K3 1
(pengalaman
kerja › 10 tahun)
Filling/Penyimpanan, Medis - BLS
Distribusi, Retensi, Alih (pengalaman - PPI
Media BRM inaktif kerja › 1 - SKP
tahun) /DIII - K3 1
(pengalaman
kerja › 10 tahun)
6
Pelaporan Medis - BLS
(pengalaman - PPI
kerja › 1 - SKP
tahun) /DIII - K3 1
(pengalaman
kerja › 10 tahun)
Pelaksaana Pendaftaran D III/SLTA - BLS
Rawat Jalan dan Rawat - PPI
Inap - SKP
14
- K3
- Mutu
- Exellent Service
Pelaksana Koresponden D III/SLTA - BLS
- PPI
- SKP
- K3 1
- Mutu
- Exellent Service
Pelaksana Kelengkapan D III/SLTA - BLS

Pasien BPJS/asuransi/ - PPI
(rangkap
Perusahaan/SEP - SKP
dengan
- K3
penanggung
- Mutu
jawabnya)
- Exellent Service
Jenis Tenaga Pendidikan Sertifikasi

Jumlah
Formal
Pelaksaana Assembling D III Rekam - BLS
dan Analisa Medis/ DIII/ - PPI
SLTA - SKP
3
(Pengalaman - K3
kerja › 10 tahun) - Mutu
- Exellent Service
7
Pelaksana Koding, D III Rekam - Manajemen RM
Indeksing, dan alih Medis - BLS
media BRM Baru (pengalaman - PPI
0 (rangkap
kerja › 1 - SKP
dengan
tahun) /DIII - K3
penanggung
jawabnya)
(pengalaman
kerja › 10 tahun)
Pelaksana D III/SLTA - BLS
Filling/penyimpan, (pengalaman - PPI
Distribusi, Retensi, Alih kerja › 10 tahun) - SKP
Media BRM Inaktif - K3 2
- Mutu
- Exellent Service
Pelaksaana Pelaporan D III Rekam - Manajemen RM

Medis/ DIII - BLS
Kesehatan lain - PPI 0 (rangkap
dengan sertifikat - SKP dengan
pelatihan RM - K3 penanggung
- Mutu jawabnya)
- Exellent Service
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
SDM bagian rekam medis Rumah Sakit Bumi Waras berjumlah 22 orang dan sesuai
dengan struktur organisasi di Sub Bagian Rekam Medis. Adapun pendistribusian SDM
bagian rekam medis adalah sebagai berikut :
Tabel Distribusi SDM di Instalasi Rekam Medis

Jadwal Dinas Jenis Tenaga Jumlah
Dinas Pagi
(Pukul 07.30 - 14.00) Pendaftaran 4-5 orang
Filling dan Distribusi 2 orang
(Pukul 08.00 - 16.00 ) Koding indek rawat inap 1 orang
Koding indek rawat jalan 1 orang
Pelaporan 1 orang
Koresponden 1 orang
Assembling 1 orang
SEP 1 orang
8
Dinas Sore Pendaftaran 4 orang
(Pukul 13.30 - 20.30) Filling dan Distribusi 1 orang
Dinas Malam Pendaftaran 1 orang

(Pukul 20.00 - 08.00) Filing 1 orang
C. PENGATURAN JAGA
Jadwal Dinas Jam
07.30 - 14.00
Shift Pagi
08.00 - 16.00
13.30 – 20.30
Shift Siang
20.30 – 07.30
Shift malam
Pada hari sabtu jam kerja di bagian koding indek, assembling, koresponden, dan
pelaporan adalah Pukul 08.00 – 13.00.
Pada hari minggu atau hari libur nasional hanya pelayanan Pendaftaran dan Filling
yang berjalan.
9
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
1. Denah Kantor Rekam Medis
Meja
Meja
R
A
ROLL PAGE Meja
Meja
K
P
E
N
Y
I
M
P
A
P Rak
I N
N A
T N
U
Meja
Meja
Meja
Meja
Meja
Meja
Meja
Meja
B
E
RA R
K
K
A
S
BR
M
R
RAKBRM
RAKBRM
M
RAKBRM
RAKBRM RA
K
BR
M
10
2. Denah Pendaftaran Poli Rawat Jalan/Spesialis
pintu
pintu
11
3. Denah Penyimpanan BRM Inaktif
RAK BRM
RAK BRM
RAK BRM
RAK BRM
RAK BRM
RAK BRM
RAK BRM
PINTU RAK BRM
RAK BRM
WC
RAK BRM
RAK BRM
RAK BRM
M
M BR
BRRAK
RAK
12
13
14
15
B. STANDAR FASILITAS
1. Kondisi Bangunan Dan Prasarana fisik
No. JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Gedung Baik
2 Ventilasi Baik
3 Penerangan (Lampu) Terang
4 Air Mengalir Bersih Bersih
5 Daya Listrik
6 Tata Ruang : Di lantai 1
a. Kantor RM
b. Ruang penyimpanan BRM aktif Di lantai 1
c. Ruang penyimpanan BRM inaktif Di lantai 3
d. Pendaftaran rawat jalan/Poli Spesialis Di lantai 2
e. Pendaftaran rawat inap dan IGD Di lantai 1
2. Jenis Peralatan
a. Kantor Rekam Medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Komputer 4 set 1 untuk scanner
2 Printer 1 buah
3 Scaner 1 buah
4 Mesin Ketik 1 buah
5 Mesin Foto Copy 1 buah
6 Lemari kayu besar 2 buah Arsip SKM
7 Lemari kayu kecil 4 buah Arsip Pelaporan
8 Meja Kerja 5 set 9 untuk computer, 9 meja kerja
9 Buku ICD.X 2 set WHO
10 Buku ICD.IX 3 buku WHO
11 Pesawat Aiphon 1 buah
12 Jam Dinding 1 buah
13 Whiteboard 1 buah
14 Dispenser air minum 1 buah Miyako
Stapler, isolasi, perforator,
15 Alat tulis secukupnya remover, gunting, cuter,
penggaris, spidol, Pena, Klip
16
b. Ruang penyimpanan BRM inaktif

1 Rak BRM 10 set Untuk penyimpanan BRM abadi
2 Almari kayu 1 Untuk arsip abadi
3 Meja Kerja 1 set
4 Tangga untuk ambil RM 1 buah
5 Alat tulis secukupnya
c. Ruang penyimpanan BRM aktif

1 Meja kerja 1 buah Filing lantai 1
2 Komputer 1 set Filing lantai 1
3 Printer Tracer 1 buah Filing lantai 1
4 Aiphone 1 buah Filing lantai 1
5 Almari Khusus 1 buah Filing lantai 1
6 Almari loker 1 buah Filing lantai 1
7 Roll Opage 1 set Rak BRM aktif lantai 1
8 Rak BRM besi 4 buah
9 Rak BRM kayu 3 buah
11 Tangga untuk mengambil RM 1 buah
12 Dispenser air minum 1 buah
d. Pendaftaran
1 Meja kerja 4 set Lantai 1, dan TPPRI
2 Komputer 2 set TPRRI
3 Komputer 4 set TPPRJ
4 Printer 1 buah TPRRI
5 Printer 2 buah TPPRJ
6 Printer Barcode 2 buah TPPRI dan TPRRJ
7 Telpon 2 buah TPPRI dan TPRRJ
8 Aiphone 3 buah
17
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. PENDAFTARAN
Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis rawat jalan, rawat inap
ataupun penunjang medis harus terdaftar di pendaftaran pasien. Pasien dapat
didaftar melalui :
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan ( TPPRJ ) untuk mendaftar pasien
rawat jalan
2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap ( TPPRI ) untuk mendaftar pasien
rawat inap dan pasien gawat darurat.
3. Pendaftaran via telpon dilayani pada hari kerja mulai jam 12.30 – 16.00.
Pasien lama yang telah membawa rujukan untuk pemeriksaan penunjang
laboratorium atau radiologi dapat mendaftar di TPPRI.
Untuk menghindari kesalahan dalam pelayanan kepada pasien, maka pasien yang
mendaftar akan diidentifikasi dengan mengkonfirmasikan minimal nama lengkap
dan tanggal lahir pasien, apabila tidak dapat menyebutkan tanggal lahirnya, dapat
dikonfirmasi dengan alamat, atau data yang lain kemudian dicocokkan pada
program pendaftaran dan Kartu Identitas Berobat (KIB) bila pasien membawa KIB.
Dengan demikian dapat diketahui apakah pasien sudah pernah berkunjung
sebelumnya ( yang disebut sebagai pasien lama ) atau belum pernah ( disebut
pasien baru ). Setiap pasien baru akan diberi nomor RM yang dipakai untuk
selamanya apabila berobat ke Rumah Sakit Bumi Waras dan diberi KIB yang
digunakan untuk berobat kembali.
1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (Registrasi)

a. Pasien baru
Pasien akan diwawancarai oleh petugas pendaftaran untuk mendapatkan biodata
pasien dan mengetahui apakah pasien sudah pernah berobat ke Rumah Sakit
Bumi Waras atau belum, apakah pasien membawa rujukan, apakah pasien
ditanggung oleh pihak ke tiga dan ke klinik mana yang akan dituju. Setiap
pasien baru mengisi formulir pengkajian rawat jalan sesuai dengan kartu
identitas, KTP, SIM atau paspor dan ditandatangni oleh pasien/keluarga (Berlaku
3 tahun). Data identitas pasien akan di-entry pada program pendaftaran
SIRSBW. Pasien akan memperoleh nomor RM yang akan dicetak/ditulis pada
Kartu Identitas Berobat (KIB) berisi nomor rekam medis dan nama pasien, yang
harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Bumi Waras,
baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Pasien
18
yang ditanggung oleh pihak ke tiga dilakukan verifikasi terlebih dahulu sebelum
ke poliklinik yang dituju. Petugas menyiapkan map/folder BRM yang diberi
stiker dengan nama pasien dan nomor RM kemudian memasukkan semua berkas
pasien ke dalam map. BRM diserahkan kepada petugas distribusi untuk dikirim
ke poliklinik yang dituju. Pasien diberi nomor antrian untuk dibawa ke
poliklinik. Pasien diarahkan untuk menunggu di depan poliklinik yang dituju.
b. Pasien lama
Pasien akan diwawancarai oleh petugas pendaftaran, untuk konfirmasi nama
lengkap pasien dan tanggal lahir yang dicocokkan dengan KIB yang diserahkan
pasien dan program pendaftaran SIRSBW dan untuk mendapatkan informasi
apakah ada perubahan biodata, bagaimana cara bayarnya, apakah pasien
membawa rujukan dan tujuan berobat. Apabila pasien tidak membawa KIB, akan
dilakukan pencarian berdasarkan nama pasien dan alamat, apabila telah
menemukan nomor RM-nya kemudian dikonfirmasikan kepada pasien untuk
memastikan kebenaran datanya. Pasien yang ditanggung oleh pihak ke tiga
dilakukan verifikasi di terlebih dahulu sebelum ke poliklinik yang dituju. Pasien
diberi nomor antrian dan diarahkan untuk menunggu di depan poliklinik yang
dituju. Petugas filling mencarikan BRM lama pasien dan melampirkan
pengkajian baru rawat jalan.
2. Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Pasien yang didaftar sebagai pasien rawat inap berasal dari :
a. Rujukan dari sarana pelayanan kesehatan lain
b. Dikirim oleh dokter poliklinik
c. Dikirim oleh dokter IGD
Pasien yang didaftar harus menujukkan surat perintah rawat inap atau surat rujukan
yang mencantumkan diagnosa pasien.
Petugas pendaftaran memberikan informasi tentang :
a. Tata tertib rumah sakit, hak dan kewajiban pasien selama dirawat inap
b. Tarif ruangan rawat inap
c. Ruangan kosong dan fasilitas yang ada di ruang tersebut.
Pasien/keluarga mengisi formulir general consent dan formulir persetujuan rawat
inap yang ditandatangani oleh pasien/keluarga dan petugas pendaftaran.
Petugas pendaftaran dan pasien/keluarga membuat kesepakatan dalam memilih
ruang kelas atau ruang yang akan ditempati. Petugas pendaftaran menghubungi
ruang perawatan yang dikehendaki utuk memastikan ketersediaan tempat tidur dan
menginformasikan adanya pasien baru yang akan masuk.
Petugas menyiapkan BRM rawat inap dengan mencetak lembar masuk dan keluar
dan melengkapi data sosial pasien, mencetak stiker identitas pasien, mengisi lembar
cek list kemudian menggabungkan dengan surat perintah rawat inap atau surat
rujukan dan bendel rawat inap pasien. Apabila pasien sudah pernah dirawat /
berobat sebelumnya, petugas meminta BRM pasien lama ke bagian filling
kemudian semua berkas digabung dalam sampulnya.
19
Pasien yang pembayarannya ditanggung oleh asuransi/pihak ke 3 keluarga pasien
dilakukan verifikasi terlebih dahulu dan menyerahkan jaminan pengobatan dari
pihak ke tiga.
Pendaftaran pasien awat inap selain di-entry dalam program pendaftaran SIRSBW
juga dicatat dalam buku register rawat inap.
3. Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

Pendaftaran pasien gawat darurat sama halnya dengan proses pendaftaran pasien
baru atau lama, hanya saja pasien gawat darurat langsung masuk ke ruang IGD
untuk mendapat pelayanan medis, sedangkan keluarga/pengantar mendaftar di
pendaftaran. Apabila diperlukan petugas pendaftaran akan mendatangi pasien di
IGD untuk mendapatkan data sosial pasien baik melalui wawancara ataupun kartu
identitas pasien.
Petugas melakukan pencarian data pasien dalam program pendaftaran untuk
memastikan apakah pasien sudah pernah berobat ke Rumah Sakit Bumi Waras atau
belum. Apabila belum, akan didaftar sebagai pasien baru dengan diberikan nomor
RM baru. Apabila pasien sudah pernah berobat ke Rumah Sakit Bumi Waras petugas
pendaftaran akan meminta BRM lama ke filling dan menggunakan nomor RM yang
telah dimiliki. Dalam hal pasien tidak sadar, tanpa identitas dan tidak ada keluarga,
petugas akan mewawancarai pasien/keluarga setelah pasien sadar atau keluarganya
datang.
Pasien yang pembayarannya ditanggung oleh pihak ke 3, pasien/keluarga agar
melakukan verifikasi terlebih dahulu
Setelah pasien mendapat pelayanan di IGD ada beberapa kemungkinan :
a. Pasien langsung pulang
b. Pasien dirujuk ke RS lain
c. Pasien harus dirawat.
4. Pendaftaran Lewat Telpon

Pelayanan pendaftaran lewat telpon bertujuan untuk memudahkan pasien dalam
mendaftar dan untuk mengurangi antrian pasien di counter pendaftaran.
Pendaftaran melalui tepon dilayani pada hari kerja mulai jam 12.30 – 16.00 wib.
Pendaftaran melalui telpon pada prinsipnya sama dengan pendaftaran pasien datang
langsung baik pasien baru ataupun pasien lama, hanya saja wawancara dilakukan
melalui telpon. Formulir pengkajian rawat jalan dibuat oleh petugas pendaftaran
untuk kemudian dilengkapi pada saat pasien tiba di poliklinik. Semua berkas
disertakan dalam BRM pasien.
Petugas pendaftaran memberi informasi kepada pasien mengenai :
a. Hari dan jam praktek dokter.
b. Dokter pengganti apabila dokter yang praktek saat itu berhalangan.
c. Nomor ruangan poliklinik.
d. Saat pasien tiba di Rumah Sakit Bumi Waras, supaya konfirmasi ulang di
counter Pendaftaran.
20
e. Apabila pasien ditanggung oleh pihak ke tiga, maka petugas memberitahu
melengkapi berkas dan melakukan verifikasi terlebih dahulu
5. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1) Indentifikasi Pasien
a) Pada pasien yang kompeten dalam berkomunikasi: petugas menanyakan
langsung kepada pasien : nama lengkap dan tanggal lahir (sesuai KTP /
paspor / SIM). Jika ada kesamaan atau tidak jelas dapat digunakan identitas
tambahan berupa :
- Alamat tempat tinggal pasien
- Agama
- Nama keluarga terdekat atau yang bertanggung jawab.
b) Pada pasien yang tidak kompeten (tidak sadar, disfasia, gangguan jiwa,
geriatri, anak < 5 th) dalam berkomunikasi: menanyakan identitas pasien
kepada keluarga dan / atau petugas yang mengantar pasien
c) Mencocokkan jawaban pasien / keluarga / petugas yang mengantar dengan
identitas yang tertera pada KTP / SIM / Paspor dan kartu indentitas berobat
(KIB) dan identitas pada system pendaftaran.
d) Gelang identitas pasien diberikan sesuai dengan jenis kelaminnya, merah
muda untuk pasien wanita dan biru muda untuk pasien laki-laki.
e) Pada gelang pasien memuat data-data : nomor rekam medis, nama lengkap
pasien, tgl lahir, dan jenis kelamin.
f) Gelang identitas pasien diberikan untuk semua pasien rawat inap, pasien
rawat jalan yang akan menjalani tindakan invasive seperti : hemodialisa,
tindakan di kamar bedah, pemeriksaan radiologi dengan kontras (diberikan
di radiologi), dan pasien meninggal.
g) Pendaftaran pasien tidak sadar dan tanpa pengenal, akan diidentifikasi
dengan : nama : Tn. XX jika pasien pria dewasa, Nn. XX jika pasien wanita
dewasa, dan An. XX jika pasien anak-anak, tanggal lahir diisi tanggal dan
jam kedatangan pasien.
2) Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar di dalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit. Di Rumah Sakit Bumi Waras menggunakan sistem penamaan
langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri
berdasarkan kartu tanda pengenal.
Prinsip utama dalam pencatatan nama adalah :
 Penulisan nama mengikuti ejaan yang disempurnakan.
21
 Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / sure name, maka nama
keluarga tetap diletakkan setelah nama sendiri / first name. Contoh : RENI
PANJAITAN, NY
 Gelar kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama. Contoh : SUMITO, SH, TN
 Bagi pasien bayi yang belum mempunyai nama sendiri, ditulis nama ibunya
diikuti dengan By. Ny. Contoh : SUMIYATI BY NY
3) Sistem Penomoran
Penomoran rekam medis di Rumah Sakit Bumi Waras menggunakan sistem
unit ( Unit Numbering System ). Dengan sistem ini maka satu orang hanya
mempunyai satu nomor rekam medis, baik untuk keperluan rawat jalan maupun
rawat inap, sehingga rekam medis pasien tersimpan dalam satu nomor rekam
medis. Dan untuk identifikasi bayi yang baru lahir di Rumah Sakit Bumi Waras,
maka pemberian nomor rekam medis dilakukan dengan cara pendaftaran oleh
petugas di bagian kamar bayi ke petugas pendaftaran rawat inap.
Dengan sistem ini dapat memberikan gambaran yang lengkap mengenai riwayat
penyakit dan pengobatan seorang pasien.
Nomor RM dikeluarkan secara langsung oleh sistem komputer yang secara
otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien pasien
baru, yang terdiri dari enam ( 6 ) angka, mulai dari 00 00 01 sampai dengan
99 99 99, sehingga setelah mencapai nomor tersebut nomor RM akan mulai lagi
nomor 00 00 01
B. FILLING
1. Penyimpanan BRM
a. Sistem penyimpanan
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Bumi Waras
adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan
antara BRM rawat jalan dan rawat inap dalam satu map. Karena setiap
pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor
rekam medis. Kelebihan dari system sentralisasi adalah :
a). Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan
karena menyatu dalam 1 folder sehingga riwayatnya dapat dibaca
seluruhnya.
b). Biaya untuk perawatan dan ruangan lebih sedikit.
c). Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis.
d). Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi.
e). Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan,
karena BRM milik seorang pasien berada dalam satu folder.
b. Sistem penjajaran
22
Sistem penjajaran BRM menurut nomor yang dipakai adalah sistem
angka langsung (Straight Number System). Penjajaran dengan sistem angka
langsung yaitu BRM disimpan dalyaitu BRM disimpan dalam rak
penyimpanan secara berturut dengan penjajaran berdasarkan urutan
nomornya seperti yang teertera dalam BRM yang dimulai dari nomor
terkecil sampai yang terbesar berdasarkan urutan nomornya seperti yang
tertera dalam BRM yang dimulai dari nomor terkecil sampai yang terbesar.
Contoh :
566025 566099 569997
566026 566100 569998
566027 566101 599999
566028 566102 570000
566029 566103 570001
566030 566104 570002
Keuntungan dan kebaikan dari pada sistem angka langsung :

a) Sangat mudah dalam pengambilan sejumlah nomor RM dengan nomor
yang berurutan pada saat diminta
b) Petugas mudah memahami dan melaksanakannya.
c. Ketentuan penyimpanan
a) BRM aktif disimpan 3 tahun sejak kunjungan terakhir, sedangkan BRM
inaktif disimpan 4 tahun ( sesuai jadwal retensi ).
b) BRM inaktif disimpan terpisah di ruang penyimpanan di lantai 3,
dikelompokan per tahun kunjungan terakhir.
c) BRM abadi disimpan di ruang penyimpanan arsip abadi di lantai 3,
dikelompokan per tahun kunjungan terakhir dengan dikemas plastik.
d) BRM yang siap disimpan adalah BRM yang lengkap dan dalam keadaan
baik dan rapi.
e) BRM yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki untuk mencegah makin rusak / hilangnya lembaran-lembaran
yang diperlukan.
f) BRM tertentu yang telah diberi tanda atau stempel disimpan di tempat
penyimpanan khusus, yaitu :
- BRM pasien meninggal diberi tanda ┼ pada sampul, disimpan di
tempat penyimpanan khusus BRM meninggal di lantai 3,
dikelompokkan berdasarkan tahun meninggal.
g) Monitoring terhadap penyimpanan dilakukan setiap hari, supaya bila
ada BRM salah letak segera ditemukan.
h) Petugas yang bertanggungjawab dalam kegiatan penyimpanan harus
membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah BRM yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan
untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah salah simpan
23
- Jumlah BRM dengan Nomor Ganda.
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasan
penyimpanan BRM.
i) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan kebersihan tempat
penyimpanan BRM.
j) Ruang penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan,
akan membantu terpeliharanya BRM dan mendorong kegairahan kerja
dan produktivitas petugas.
k) Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah rak dorong yang
dapat digeser sesuai kebutuhan ditambah dengan rak rak besi.
l) Pintu ruang penyimpanan BRM harus selalu dalam keadaan tertutup,
apabila tidak ada petugas di dalamnya harus terkunci.
m)Selain petugas rekam medis dilarang masuk ruang penyimpanan.
n) Ruang penyimpanan BRM harus tersedia alat pemadam api ringan.
o) Pada rak BRM diberi kapur barus, supaya terhindar dari kerusakan
akibat rayap, dan hindarkan dari binatang lainnya seperti tikus dll.
p) BRM inaktif dan BRM pasien pulang rawat inap, dilakukan proses alih
media ( scan ) yang bertujuan untuk melestarikan BRM dalam bentuk
media elektronik dan disimpan ke Server dan back up Digital Video
Disc.
d. Sampul Pelindung BRM

BRM disimpan dalam sampul pelindung, bertujuan untuk :
a) Memelihara keutuhan susunan BRM.
b) Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
c) Memudahkan untuk membedakan BRM satu dengan yang lainnya
d) Memudahkan dalam menyimpan atau mengambil BRM.
Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Bumi Waras adalah dalam
bentuk map kertas berwarna hijau, dimana map dilengkapi dengan penjepit
(paper fastener) untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan untuk
BRM yang tebal disimpan dengan map yang bagian tengahnya terdapat
lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran
yang disimpan di dalamnya. Bila sudah tidak cukup maka masukkan ke
map barudan dijilid.
Pada sampul BRM tercantum :
1) Nomor Rekam Medis dan Nama Pasien
Nomor rekam medis tercantum dalam sampul bagian depan dan pada
lidah sampul, yang dicetak dalam satu stiker dengan tampilan no RM
dan nama pasien oleh petugas pendaftaran dan ditempel pada sampul.
2) Tulisan Rahasia
24
Tulisan rahasia pada sampul BRM menerangkan bahwa BRM pasien
sifatnya adalah rahasia.
3) Tanggal kunjungan rawat jalan
Pada kolom tanggal kunjungan dicatat dengan menggunakan stempel
kalender dan ditulis nama dokter yang melayani pada setiap kali
kunjungan rawat jalan.
4) Tanggal kunjungan rawat inap
Pada kolom kunjungan rawat inap dicatat tanggal (xx), bulan (xx),
tahun (xx), kunjungan rawat inap keberapa (xx) pada saat pasien masuk
rawat inap.
5) Tahun Kunjungan
Pada sampul ditulis tahun kunjungan pasien oleh petugas rekam medis,
sehingga memudahkan pada saat proses penyusutan dari aktif ke inaktif,
dengan melihat tahun tersebut sehingga petugas mengetahui tahun
terakhir pasien berobat.
2. Pendistribusian BRM
Pengangkutan BRM dari suatu bagian ke bagian lain harus dalam keadaan
tertutup dan menggunakan bukti serah terima, untuk melindungi isi dari BRM
dan menjaga keamanan BRM.
a. Pendistribusian BRM pasien rawat jalan dari filling ke poliklinik ataupun
pengembalian BRM dari poliklinik ke filling dengan memakai troli tertutup
atau tas khusus, untuk mencegah tercecernya BRM dan melindungi
informasi yang ada di dalamnya dan menggunakan bukti serah terima
berupa buku ekspedisi.
b. Serah terima BRM dari IGD/RPP ke ruang rawat inap menggunakan tas
khusus dengan bukti serah terima berupa Cek List Persiapan Transfer,
diantar bersama pasien.
c. Pengembalian BRM pasien pulang rawat inap dilakukan pada esok harinya
(dalam waktu 1x24 jam) menggunakan tas khusus beserta dengan sensus
harian dan buku ekspedisi dari ruangan.
3. Peminjaman BRM
a. Permintaan BRM hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien sedangkan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan peminjaman
BRM.
b. Peminjam yang berhak untuk akses BRM (meminjam BRM) adalah :
1) Peminjam Intern : petugas Surat Keterangan Medis (SKM), petugas
administrasi ruangan, petugas bagian keuangan (piutang/asuransi),
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), dan tenaga medis.
2) Peminjam ekstern : petugas pengadilan.
c. Peminjam BRM dari petugas SKM bisa langsung meminjam ke bagian
penyimpanan / filling.
25
d. Peminjaman BRM intern harus seijin Pimpinan Rekam Medis atau yang
mewakili.
1) Peminjaman untuk akses administratif (kepentingan administratif),
hanya dapat mengakses formulir resume medis, pemeriksaan penunjang
dan laporan operasi untuk pasien yang ditanggung pihak ke-3 oleh
petugas administrasi ruangan, administrasi keuangan, petugas
piutang/asuransi.
2) Peminjaman untuk akses klinis (kepentingan medis), dapat mengakses
data administratif dan data medis dapat dipinjam oleh Dokter
Penanggung Jawab Pasien, tenaga kesehatan yang memberi pelayanan
kepada pasien, pimpinan rumah sakit dan komite medis.
e. Untuk kepentingan di pengadilan berkas rekam medis dapat dipinjam dalam
bentuk copyan atas dasar surat permintaan dari pengadilan dan dengan
persetujuan Direktur Rumah Sakit Bumi Waras.
f. Waktu peminjaman BRM dilayani pada hari kerja, jam 08.00 - 15.00.
g. BRM yang digunakan untuk audit medis, study dokumentasi dan
sebagainya, harus dilakukan di tempat yang telah disediakan ( tidak boleh
dibawa keluar dari Rekam Medis).
h. Peminjaman BRM harus kembali ke rekam medis dalam waktu sehari.
4. Pengelolaan BRM Inaktif

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan BRM yang tidak aktif (inaktif)
harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk BRM
yang baru. Mengingat terbatasnya ruang penyimpanan, sedangkan BRM baru
terus bertambah, maka ditetapkan bahwa perlu dilakukan penyusutan BRM
yang sudah 3 tahun tidak berkunjung lagi untuk dipisah sebagai BRM inaktif.
BRM dinyatakan inaktif apabila selama 3 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Kegiatan penyusutan BRM yang
inaktif dilakukan secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah BRM
baru. BRM yang inaktif disimpan di tempat penyimpanan BRM tersendiri,
yaitu di tempat penyimpanan BRM lantai 3.
a. Penyusutan
Penyusutan BRM adalah suatu kegiatan pengurangan BRM dari rak

penyimpanan dengan cara memindahkan BRM inaktif dari rak aktif ke rak
inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
a) BRM yang selama 3 tahun berturut – turut tidak melakukan kunjungan

baik kunjungan rawat inap, rawat jalan ataupun kunjungan pelayanan
penunjang, BRM diambil dari rak penyimpanan aktif.
b) Kecuali BRM dengan kasus tertentu diambil dari rak aktif sesuai dengan
jadwal retensi.
c) Penyusutan BRM inaktif dilakukan sesuai jadwal pada jam kerja.
26
d) BRM inaktif disimpan di tempat penyimpanan inaktif di lantai 3.
e) BRM inaktif disimpan selama 4 tahun, kecuali BRM dengan kasus
khusus disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan jadwal
retensi arsip.
f) BRM inaktif disimpan sesuai dengan kelompok tahun kunjungan terakhir
dengan sistem penyimpanan sistem angka langsung.
g) BRM inaktif dilakukan proses alih media ( scan ) yang bertujuan untuk
melestarikan BRM dalam bentuk media elektronik dan disimpan ke
Server dan back up Digital Video Disc.
Tujuan Penyusutan
a) Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah.
b) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan

berkas rekam medis yang baru.
c) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna / nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
b. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Berkas Rekam Medis ( BRM ) mengandung informasi yang harus dijaga
kerahasiaannya dan Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan bertanggung
jawab atas hilangnya, rusaknya, atau pemalsuan rekam medis dan
penggunaan oleh orang yang tidak berhak. Selain itu BRM merupakan
sumber data yang akurat dan jelas dalam mencapai informasi yang
berkesinambungan, maka perlu ditetapkan peraturan yang mengatur
tentang tata cara pemusnahan BRM yang telah melewati masa inaktif.
BRM yang telah melewati masa inaktif dilakukan proses alih media dan
pemilahan untuk memilah BRM yang harus diabadikan antara lain :
1) Lembar Rawat Jalan,
2) Lembar UGD,
3) Ringkasan keluar masuk dan sebab kematian,
4) Resume Dokter,
5) Formulir Laporan Operasi,
6) Formulir Laporan Anastesi,
7) Formulir Laporan Persalinan,
8) Formulir Identifikasi Bayi Baru Lahir,
9) Formulir Persetujuan atau Penolakan Tindakan (Informed Consent),
10) Formulir Tindakan Medis dan Terapeutik (BRM pasien meninggal ),
11) Surat Kematian,
12) Surat Keterangan Kelahiran,
13) Hasil Pemeriksaan Penunjang yang mendukung Diagnosa (Laborat,
hasil PA, bacaan Rontgen) dan
27
14) Surat rujukan
Sisa formulir yang lain akan dimusnahkan dengan menghancurkan secara
fisik BRM yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran
dilakukan secara total dengan cara dibuat bubur kertas atau dibakar,
sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan berkas rekam medis:

1) Direktur Utama Rumah Sakit Bumi Waras membuat Surat Keputusan
tentang Pemusnahan BRM dan menunjuk Tim Pemusnah.
2) Membentuk Tim Pemusnah yang terdiri dari unsur Rekam Medis,
Tata Usaha, Pelayanan Medis, Perawatan, Logistik dengan SK
Direktur Rumah Sakit Bumi Waras.
3) Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang
ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur Utama
Rumah Sakit Bumi Waras.
4) Tim Pemusnah membuat Berita Acara Penyaksian Pemusnahan BRM
yang ditandatangani oleh Tim Pemusnah dan saksi.
5) Melakukan penilaian terhadap BRM inaktif.
6) BRM yang bernilai guna rendah atau menurun diproses untuk
dimusnahkan.
7) Melakukan proses alih media ( scan ) dan retensi terhadap BRM
inaktif yang telah dilakukan penilaian.
8) Lembar rekam medis sisa retensi disiapkan untuk dimusnahkan.
9) Membuat laporan tentang pemusnahan BRM yang ditujukan kepada
Direktur Rumah Sakit.
10) Direktur RS membuat Surat Pernyataan pemusnahan BRM.
11) Melakukan pemusnahan BRM yang sudah disetujui oleh Direktur
Rumah Sakit Bumi Waras dengan disaksikan oleh Tim Pemusnah
BRM.
C. ALIH MEDIA
Untuk mengindari hilangnya data pasien yang berupa BRM dan memudahkan
untuk mengakses kembali, maka perlu dilakukan proses alih media, yaitu proses
pemindahan data yang terekam dalam media kertas menjadi data elektronik dengan
cara discan.
Tahap-tahap proses alih media :

1). Preparation
2). Scaning
3). Quality Control ( QC )
4). Penyusunan BRM
1. Preparation (Persiapan)
28
BRM sebelum dilakukan proses scan harus dipersiapkan lebih dahulu dengan
cara melepas penjepit dan memisahkan dari sampulnya, menyusun setiap
formulir sesuai urutan dan memisahkan formulir yang harus diperlakukan
khusus pada saat discan seperti lembar grafik, formulir yang mudah sobek,
formulir yang isi datanya berwarna, hasil EKG, dan formulir ICU. Setiap lembar
harus rapi dan bersih, terutama dari isi stapler dan klip. BRM disusun dengan
rapi kemudian dijepit.
2. Scaning
Proses scaning dilakukan dengan menggunakan program khusus yang telah
diaplikasi pada sistem komputer. BRM yang telah dipersiapkan dimasukkan
dalam fider mesin scan, kemudian proses scan dijalankan. Formulir-formulir
khusus diinsert dengan memilih seting file sesuai dengan jenis formulir, supaya
hasil scan yang berwarna dan formulir yang tipis dapat maksimal.
Petugas scan membuat laporan scan dengan mencetak laporan setiap hari dan
digunakan sebagai ekspedisi serah terima ke filling.
3. Quality Control ( QC )
BRM yang telah discan diteliti apakah hasilnya baik atau tidak. Apabila
menemukan lembar yang kosong akan dihapus, bila ada lembar yang tidak
terbaca, terlipat, hasilnya miring atau tidak sesuai urutan memberi tahu petugas
scan untuk dilakukan scan ulang. BRM yang sebelumnya pernah kunjungan dan
sudah discan akan digabungkan.
4. Penyusunan Dokumen Aktif ( BRM aktif )
BRM yang telah melalui proses scan dan telah QC akan dirakit kembali,
dirapikan dan dilengkapi.
a. BRM dirakit sesuai urutan nomer formulir RM dan dijepit dengan
sampulnya menggunakan paper fastener.
b. Data yang belum lengkap akan dilengkapi seperti : nama dokter yang
merawat dan lembar anamnesa, menacatat tanggal kunjungan rawat inap di
bagian depan sampul, mancatat tahun kunjungann pada lidah sampul dan
menempel stiker warna.
c. Sampul yang robek dirapikan dengan cara diisolasi, bila perlu diganti sampul
baru.
d. BRM dicocokkan dengan print out laporan scan, kemudian diserahkan ke
petugas Filling untuk disimpan di tempat penyimpanan BRM aktif.
Pemilahan Dokumen ( BRM inaktif )

Proses pemilahan adalah proses memilah BRM inaktif yang telah
dialihmediakan untuk mengambil formulir-formulir yang mempunyai nilai guna
yang kemudian disimpan tersendiri dan yang tidak mempunyai nilai guna
dimusnahkan.
D. ASSEMBLING
29
Asembling merupakan mekanisme pengelolaan dengan cara menyiapkan BRM
yang akan digunakan, melihat kelengkapan formulir dan isinya dalam BRM dan
melakukan penyusunan BRM sesuai urutan nomor formulir RM.
Pengendalian formulir yang disimpan sebagai BRM dilakukan oleh bagian rekam
medis dengan cara memberikan penomoran untuk setiap jenis formulir. Sedangkan
pengendalian formulir rumah sakit dilakukan oleh bagian sekretariat dengan
menentukan format penomoran dan diiventarisasi oleh masing-masing bagian.
Bagian rekam medis selain mengatur penomoran formulir BRM, juga menentukan
jenis formulir yang dicetak dengan menggunakan kertas warna, dengan tujuan
supaya memudahkan dalam penggunaanya karena mudah untuk menemukan
formulir yang berwarna berbeda, yaitu :
A. Resume Dokter warna pink
1. Asembling Rawat Jalan
BRM rawat jalan pasien baru disiapkan oleh petugas pendaftaran berupa
pengkajian awal rawat jalan yang diisi oleh pasien, yang berisi data demografi
dan data kesehatan pasien dan dilampirkan juga pengkajian lanjutan. Kemudian
petugas mencetak Kartu Identitas Berobat (KIB) dan diserahkan kepada pasien
untuk selalu dibawa pada saat berobat kembali. BRM rawat jalan pasien lama,
lembar pengkajian rawat jalan lanjutan disediakan oleh pendaftaran dan
dimasukkan dalam sampul BRM lama dari filling yang telah diberi stiker nama
pasien dan no RM. Lembar IGD dan penunjang medis lainnya diberikan oleh
petugas pelayanan pasien sesuai dengan jenis pelayanannya. Semua formulir
digabung dimasukkan dalam sampul BRM.
Lembar pengkajian awal rawat jalan diberikan untuk pasien baru dan di-update
setiap 3 tahun sekali kecuali ada perubahan keadaan fisik pasien.
Formulir pencatatan terakhir disusun paling atas. Urutan formulir rawat jalan :
NO
FORMULIR NAMA FORMULIR
RM
RM.RJ 1.1 Assesmen Awal Pasien
Formulir Pengkajian Pasien Rawat
RM.RJ.2
Jalan
RM.RJ 02 Pengkajian Medis Awal Poli
RM.RJ 03 Fisioterapi Rawat Jalan
RM.RJ 04 Konsul gizi rawat jalan
Setelah pasien selesai pelayanan, BRM dikembalikan oleh petugas poliklinik ke

rekam medis. Oleh petugas asembling BRM disusun sesuai urutan no formulir.
Apabila BRM belum lengkap, dikembalikan ke poliklinik untuk dilengkapi pada
esok harinya pada saat dokter praktek.
30
2. Asembling Rawat Inap
BRM RI dibuat oleh petugas asembling baru dengan cara membuat bendel BRM
yang dibedakan menjadi 5 jenis bendel BRM RI :
a. BRM RI Umum
NO
RM
RM.RI.1 Identitas Pasien
Resume Medis
RM.RI.2.1 Pengkajian Medis Lanjutan
RM.RI.3.1 Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi
RM.RI.3.2 Formulir Verifikasi Perintah Lisan

Melalui Telepon/Pelaporan Hasil
Pemeriksaan Kritis RS Bumi Waras
Bandar Lampung

Terintegrasi
RM.RI.4 Grafik
RM.RI.5.1 Tabel Pemberian Obat Satu Kali
RM.RI.5.2 Kartu Permintaan Obat Rawat Inap
RM.RI.5.3 Daftar Pemberian Obat
RM.RI.5.4 Catatan Infus
RM.RI.5.5 Instruksi Obat Via Telepon
RM.RI.6.1.1 Pengkajian Keperawatan Umum
RM.RI.6.7.1.1 Rencana Asuhan Keperawatan

Umum
RM.RI.7.1 General Consent
RM.RI.7.5 Pemberian Informasi Tindakan

Kedokteran (Pemasangan Infus)
31
RM.RI.9 Pernyataan status Kepesertaan dan
Pembiayaan Pasien
RM.RI.9.1 Pemberian Informasi Pasien Rawat

Inap
RM.RI.10.1 Biaya
RM.RI.10.2 Salinan Resep
b. BRM RI Bayi Baru Lahir

NO FORM
NAMA FORMULIR
RM
Resume Medis
RM.RI.2.2 Pengkajian Medis Lanjutan Bayi

Terintegrasi

Bandar Lampung

Terintegrasi
RM.RI.4 Grafik
RM.RI.6.3 Pengkajian Bayi Baru Lahir
32


Pembiayaan Pasien

Inap
RM.RI.10.1 Biaya
RM.RI 10.2 Salinan Resep
c. BRM RI Kebidanan
NO
RM
Resume Medis

Terintegrasi

Bandar Lampung

Terintegrasi
RM.RI.4 Grafik
33
RM.RI.6.4.1 Pengkajian Kebidanan


Pembiayaan Pasien

Inap
RM.RI.10.1 Biaya
d. BRM RI Anak
NO
RM
Resume Medis

Terintegrasi

Pemeriksaan Kritis RS Bumi
Waras Bandar Lampung

Terintegrasi
34
RM.RI.4 Grafik
RM.RI.5.2 Kartu Permintaan Obat Rawat

Inap
RM.RI.6.2.1 Pengkajian Keperawatan Anak


Pembiayaan Pasien
RM.RI.9.1 Pemberian Informasi Pasien

Rawat Inap
RM.RI.10.1 Biaya
Bendel BRM RI ini disediakan di Pendaftaran termasuk cek list Pendaftaran dan
General Consent.
Apabila pasien datang untuk rawat inap :
- Petugas pendaftaran memberikan formulir : Cek List Pendaftaran &
Asembling, identitas pasien dan Pemberian Informasi Pasien R Inap,
- Petugas Poliklinik/IGD memberikan : bendel BRM RI sesuai jenis kasusnya
dan formulir Perintah Rawat Inap
- Petugas IGD memberikan : Pengkajian IGD, Cek List Persiapan Transfer
- Petugas pelayanan rawat inap memberikan : Formulir-formulir tambahan
sesuai dengan jenis kasus dan pelayanan yang diberikan.
BRM pasien pulang dikembalikan ke rekam medis pada esok harinya (1x24 jam)
pada hari kerja. Distribusi BRM dari ruang perawatan ke rekam medis dengan
menggunakan tas tertutup/ troli tertutup dan bukti serah terima. Serah terima
dengan petugas assembling dengan menggunakan form chek list dan buku
ekspedisi.
35
Petugas asembling menyusun BRM sesuai urutan no formulir dan diteliti
kelengkapan formulir dan isinya, apabila belum lengkap, formulir yang belum
lengkap disusun paling atas kemudian dikembalikan ke bagian pelayanan
masing-masing untuk dilengkapi. BRM yang sudah dilengkapi siap untuk
dikoding-indeks.
Urutan BRM rawat inap :

NO
RM
Resume Medis
RM.RI.2.1 Pengkajian Medis Lanjutan
RM.RI.2.3 Pengkajian Medis Hemodialisa
RM.RI.2.3.1 Assesmen Pra Anestesi dan Sedasi
RM.RI.2.3.2 Catatan Anestesi
RM.RI.2.4.1 Assesmen Prabedah
RM.RI.2.4.2 Site Marking (Penandaan Operasi)
RM.RI.2.4.3 Laporan Tindakan Pembedahan
Laporan Tindakan Pembedahan Dengan
RM.RI.2.4.4
Anestesi Lokal
Rencana Asuhan Medis Pasca
RM.RI.2.4.5
Pembedahan
Catatan Perkembangan Pasien
RM.RI.3.1
Terintegrasi
Formulir Verifikasi Perintah Lisan
RM.RI.3.2
Bandar Lampung
Pengkajian Penggunaan Restrain Pada
RM.RI.3.3 Pasien di Rumah Sakit Bumi Waras
Bandar Lampung
RM.RI.4 Grafik
RM.RI.5.6.1 Pelaporan Efek Samping Obat
RM.RI.6.1.1 Pengkajian Keperawatan Umum
RM.RI.6.2.1 Pengkajian Keperawatan Anak
RM.RI.6.3 Pengkajian Bayi Baru Lahir
36
RM.RI.6.4.1 Pengkajian Kebidanan
RM.RI.6.5.1 Pengkajian Stroke
RM.RI.6.6.1 Catatan Keperawatan Pra Operasi
RM.RI.6.6.2 Catatan Pra Operasi
Daftar Tilik Keselamatan Perioperatif
RM.RI.6.6.3 Di OK RS Bumi Waras Bandar
Lampung
Asuhan Keperawatan Perioperatif
RM.RI.6.6.4.1
Rumah Sakit Bumi Waras
Catatan Kamar Pemulihan (Recovery
RM.RI.6.6.4.5
Room)
RM.RI.6.7.1.1 Rencana Asuhan Keperawatan Umum
Rencana Asuhan Keperawatan Sistem
RM.RI.6.7.2.1
Cardiovaskuler
RM.RI.6.7.3.1
Pernafasan
RM.RI.6.7.4.1 Gastrointestinal
RM.RI.6.7.5
Penglihatan
RM.RI.6.7.6
Integumen
RM.RI.6.7.7.1
Persyarafan
RM.RI.6.7.8.1
Muskuloskeletal
RM.RI.6.7.9.1
Endokrin
RM.RI.6.7.10 Rencana Asuhan Keperawatan Urologi
RM.RI.6.7.11. Rencana Asuhan Keperawatan
1 Maternitas
RM.RI.6.7.12 Rencana Asuhan Keperawatan Jiwa
Rencana Asuhan Keperawatan
RM.RI.6.7.13
Pendidikan Kesehatan
RM.RI.6.7.14 Rencana Asuhan Keperawatan
Assesmen Ulang Penilaian Resiko Jatuh
RM.RI.6.8.1
Anak
RM.RI.6.8.2
Lansia
RM.RI.6.8.3
Dewasa
Assesmen Kebutuhan Informasi dan
RM.RI.6.8.4
Edukasi Kesehatan Pasien dan Keluarga
37
RM.RI.6.8.5 Assesmen Pasien Terminal
RM.RI.6.9.1 Daftar Controle Istimewa
Form Pemantauan Pemberian Kalium
RM.RI.6.9.2
Chlorida 7,46%
Form Pemantauan Pemberian Natrium
RM.RI.6.9.3
Klorida (NaCl) 3%
Form Pemantauan Pemberian
RM.RI.6.9.4
Magnesium Sulfat (MgSO4) 40%
Form Pemantauan Pemberian
RM.RI.6.9.5
Streptokinase (Streptase)
RM.RI.7.2.1 Persetujuan Tindakan Pembiusan
RM.RI.7.2.2 Penolakan Tindakan Pembiusan
Pemberian Informasi Tindakan
RM.RI.7.3
Kedokteran (Operatif)
RM.RI.7.4
Kedokteran (Haemodialisa)
RM.RI.7.5
RM.RI.7.6 Kedokteran (Tranfusi darah Kepada
Pasien)
RM.RI.7.7
Kedokteran (Pemasangan Kateter Urin)
RM.RI.7.8 Kedokteran (Pemasangan Selang
Nasogastrik (NGT))
RM.RI.7.9
Kedokteran (Nebulisasi)
RM.RI.7.10
Kedokteran (Ct-Scan Dengan Kontras)
RM.RI.7.11
Kedokteran (Pemasangan WSD)
RM.RI.7.12 Kedokteran (Perawatan Luka Kepada
Pasien)
RM.RI.7.13
Kedokteran (Pungsi Lumbal)
RM.RI.7.14
Kedokteran (Pungsi Cairan Pleura)
RM.RI.7.15
Kedokteran (Pemasangan Ventilator)
38
RM.RI.7.16
Kedokteran (Spirometri)
RM.RI.7.17
Kedokteran (Klisma Kepada Pasien)
RM.RI.7.18 Kedokteran (Intubasi-Pemasanga ETT
Kepada Pasien)
RM.RI.7.19 Kedokteran (Kolonoskopi Kepada
Pasien)
RM.RI.7.20
Kedokteran (Pungsi Sumsum Tulang)
RM.RI.7.21 Kedokteran (Central Venous Catheter
(CVC))
RM.RI.7.22
Pemasangan Restrain Kepada Pasien
RM.RI .7.23 DNR (Do Not Resuscitate)
RM.RI.7.24 Kedokteran (Pemasangan selang
Orogastrik)
RM.RI.7.25 Kedokteran (Inisiasi Menyusu Dini
(IMD))
Pemberian Informasi Tindakan Rawat
RM.RI.7.26
Gabung
Pemberian Informasi Tindakan ASI
RM.RI.7.27
Eksklusif
RM.RI.7.28
Kedokteran (Fototherapy)
RM.RI.7.29 Pemberian Informasi Tindakan Skeren
RM.RI.7.30
Kedokteran (Klisma)
RM.RI.7.31
Kedokteran (Dilatasi dan Kuretase)
RM.RI.7.32
Kedokteran (Persalinan Normal)
RM.RI.7.33
Kedokteran (Pemasangan Tampon)
RM.RI.7.34
Kedokteran (Forcep)
RM.RI.7.35
Kedokteran (Vacum)
39
Formulir Konseling Gizi Rawat
RM.RI.8.1.1
Inap/Rawat Jalan
Formulir Klaim Rawat Inap/Rawat
RM.RI.8.2.1
Jalan
Pernyataan status Kepesertaan dan
RM.RI.9
Pembiayaan Pasien
RM.RI.9.1 Pemberian Informasi Pasien Rawat Inap
RM.RI.9.2 Permohonan Mendapat Second Opinion
RM.RI.9.3 Formulir Permintaan Privasi
Persetujuan Pembayaran Obat-obatan
RM.RI.9.4
dan Pemeriksaan Penunjang
RM.RI.10.1 Biaya
RM.RI.10.2 Salinan Resep
Pernyataan Izin Keluar Rumah Sakit
RM.RI.10.3
Sementara
Pernyataan Pulang APS (Atas
RM.RI.10.4
Permintaan Sendiri)
3. Analisa rekam medis

Mutu dalam pengisian rekam medis menjadi tanggung jawab para tenaga
kesehatan yang melakukan pelayanan dan pencatatan dalam berkas rekam medis.
Ketika BRM dikembalikan ke rekam medis setelah selesai pelayanan, akan
dilakukan pemeriksaan kelengkapan formulir maupun isinya oleh petugas
asembling. Kegiatan ini disebut menganalisa BRM yang bertujuan untuk menilik
balik isi BRM yang mengandung unsur ketidaklengkapan ataupun bila ada
ketidaktepatan pencatatan yang dapat menyebabkan BRM menjadi tidak akurat
dan tidak lengkap.
Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan
analisa rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf
medis dan paramedis serta hasil-hasil pemeriksaan/tindakan dari unit-unit
penunjang sehingga kebenaran pencatatan dan kelengkapan BRM dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses analisa BRM ditujukan kepada dua hal, yaitu analisa kuantitatif dan
kualitatif.
1. Analisa kuantitatif
Adalah analisa yang ditujukan pada kelengkapan formulir yang harus ada
sesuai dengan kronologi dan pelayanan yang diberikan. Analisa kuantitatif
perlu dilakukan karena adanya desakan untuk mengidentifikasi sesuatu yang
hilang dari BRM, sehingga BRM yang lengkap dan dapat dipergunakan bagi
referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai peraturan
yang ada.
40
Petugas RM melakukan analisa kuantitatif terhadap setiap BRM dengan cara
memeriksa jumlah atau jenis lembar rekam medis yang harus ada di dalam
BRM pasien dengan menggunakan lembar Check List BRM Rawat Inap.
Selain Check List, petugas RM juga harus memperhatikan lembaran yang
harus ada, seperti :
a) Lembar Masuk dan Keluar (RM 02) pada kolom :
1) Dikirim Oleh; terdapat keterangan bahwa pasien adalah rujukan atau
tidak, maka di dalam BRM harus ada lembar surat rujukan atau lembar
perintah rawat inap.
2) Cara Keluar :
 Bila pasien pulang paksa, maka harus ada lembar Pernyataan
Penolakan.
 Bila pasien pindah RS lain atau dirujuk, maka harus ada lembar
Surat Pengantar Pasien.
 Bila pasien meninggal, maka harus ada lembar Surat Keterangan
Kematian.
3) Kolom Operasi / Tindakan :
Jika terdapat keterangan tindakan operasi, maka harus ada formulir :
 Pengkajian pra sedasi / pra anestesi
 Serah Terima pasien Operasi
 Laporan Anestesi ( kecuali anestesi local )
 Laporan Operasi
 Laporan Perawatan Intra Operasi
 Askep Pasien Post Operasi
 Persetujuan Tindakan Kedokteran.
 Persetujuan Anesthesi ( kecuali anestesi local )
b) Bila di dalam BRM terdapat lembar Identifikasi Bayi, berarti harus ada
juga lembar Surat Keterangan Kelahiran.
c) Bila pasien dilakukan pemerikasaan, harus ada lembar hasil pemeriksaan.
2. Analisa kualitatif
Analisa kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dari setiap
BRM, dengan cara memeriksa kelengkapan setiap isian catatan medis yang ada
di setiap lembar rekam medis, apakah setiap pernyataan yang ada di setiap
lembaran sudah terisi lengkap atau belum. Setiap lembar akan dilihat adanya :
a). Identitas pasien
b). Diagnosa dan tindakan
c). Waktu, nama dan tanda tangan petugas pembuatan catatan.
d). Penulisan simbol / singkatan sesuai dengan buku simbol singkatan yang
berlaku.
e). Koreksi pencatatan sesuai dengan ketentuan.
E. PELAPORAN
41
1. Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit
a. Pencatatan
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam rekam medis. Data pasien dapat dikelompokkan ke
dalam dua kelompok, yaitu data sosial dan data medis.
Untuk mendapatkan data medis yang baik, ada beberapa hal yang dapat
diperhatikan oleh dokter dan ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu mencatat
secara tepat waktu, up to date, cermat dan lengkap, dapat dipercaya dan menurut
kenyataan, berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele, bersifat subjektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu:
Catatan yang bersifat kolektif
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut buku register. Buku
register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.
Catatan yang bersifat individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan berkas rekam medis.
b. Pengumpulan data
Suatu kegiatan untuk mengumpulkan data baik secara manual dan sistem
integrasi dari bagian-bagian terkait dengan cara membagikan formulir pelaporan
kemudian meng-input data ke komputer dan mencetaknya.
c. Pengolahan data
Sebelum dilakukan pengolahan data baik secara manual maupun dengan sistem
komputer, langkah-langkah yang perlu dilakukan adalah sebagai berikut:
1. Laporan dikelompokkan sesuai jenisnya.
2. Mencocokkan / mengecek kelengkapan laporan, bila tidak sesuai
konfirmasikan kembali.
3. Merekap data-data yang diperlukan dan mencetak laporan
d. Penyusunan dan analisis data
Penyajian data menurut sifatnya dapat berupa :
 Data deskriptif, masih menggambarkan keadaan apa adanya dan belum
memberikan gambaran makna daripada keadaan tersebut.
 Data analitik, sudah dapat memberikan makna dari pola keadaan sesuatu
sehingga dapat memberikan suatu informasi yang dapat dipakai sebagai
bahan tindak lanjut oleh pengambil keputusan.
2. Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat
menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.
Jenis laporan yang dibuat dibedakan menjadi 2 kelompok, yaitu
a. Laporan intern rumah sakit
42
b. Laporan ekstern rumah sakit
a. Laporan intern rumah sakit
Yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun konsep
rancangan dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit, yang termasuk
laporan intern adalah :
- Laporan Pelayanan Medis ( bulanan )
- Laporan Kinerja Rekam Medis ( tahunan )
- Laporan Indikator Pelayanan dan Grafik Barber Johson ( tahunan )
Indikasi laporan Pelayanan Medis adalah :
1) Sensus harian rawat inap, meliputi
a) Pasien masuk rumah sakit
b) Pasien keluar rumah sakit
c) Pasien meninggal di rumah sakit
d) Lamanya pasien dirawat
e) Hari perawatan
2) Kegiatan gawat darurat
3) Kegiatan persalinan
4) Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lainnya
5) Kegiatan rawat jalan dan penunjang medis
Semua data kegiatan Rumah Sakit tersebut diolah menjadi laporan Pelayanan Medis,
adapun penyusunan laporannya sebagai berikut :
1. Menerima Sensus Harian Rawat Inap dari bagian Assembilng, di urutkan
per ruangan dari ruang ICU sampai Ruang Perawatan di cocokkan antara pasien
pindahan dan dipindahkan kalau tidak sesuai crosscek dengan ruangan
2. Input ke komputer sesuai dengan kolom-kolom isian yang tersedia
3. Setiap awal bulan merekap dari SHRI sebulan, dan memasukkan ke
program komputer dan menerima rekapitulasi data jumlah kunjungan dan
pelayanan dari bagian Rawat Jalan/klinik, IGD, dan Penunjang Medis
(laboratorium, radiologi, Apotek, kamar bedah) serta menerima lembar rujukan
dan jumlah EKG dari ruangan.
4. Semua data di masukkan ke laporan Pelayanan Medis jika terjadi
ketidaksesuaian data crosscek dengan bagian yang terkait Cetak hasil laporan,
mintakan tanda-tangan Ka. Sub Bag. Rekam Medis dan copy sesuai kebutuhan.
5. Dilaporkan kepada Direktur Utama, Direktur Pelayanan Medis, Direktur
Keuangan dan Administrasi, Ketua Sub Komite Rekam Medis, dan lain lain.
b. Laporan ekstern rumah sakit
Yaitu laporan yang dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan ketentuan dan
kebutuhan, ditujukan kepada Departemen Kesehatan RI, DinKes Propinsi,
DinKes Kota/Kabupaten, Puskesmas, dan Instansi lainnya.
Laporan ekstern Rumah Sakit dibedakan berdasarkan periodenya yaitu,
a. Laporan harian
Adalah laporan yang dibuat dan dikirim hari itu juga, saat sudah ditentukan
diagnosanya oleh DPJP, bila ada kejadian atau kasus DHF, Campak, Tetanus
Neonatorum, dan lain lain. Data diperoleh dari ruangan-ruangan copy rangkap
43
2 (dua) satu lembar dikirim ke Dinas Kesehatan Kota satu lembar sebagai arsip,
dan ditulis di buku ekspedisi. Laporan juga bisa dikirimkan kan melalui
faxcimile.
b. Laporan mingguan
Adalah laporan yang dibuat dan dikirim setiap satu minggu sekali, dengan
menerima laporan penyakit menular dari ruangan dari hari Sabtu sampai
Minggu. Setiap hari senin dibuat laporan mingguan, yang termasuk laporan
mingguan adalah laporan AFP . Data berasal dari ruangan atau dari data indeks
penyakit selama satu minggu, periode Sabtu sampai Minggu. Masukkan data ke
dalam komputer sesuai format laporan, dibuat rangkap 2 (dua),ditandatangani
ioleh Kepala Sub Bag Rekam Medis, distempel kemudian dikirim ke Dinas
Kesehatan Kota satu lembar dan satu lembar untuk arsip rekam medis.
Penyerahan laporan dengan buku ekspedisi.
c. Laporan bulanan
Adalah laporan yang di buat setiap bulannya yang termasuk laporan bulanan
adalah :
1) Laporan Surveilans :
- Kematian ibu/materna
- Kematian bayi/balita
- AFP
- Campak
- STP 8a
- STP 8b
- KLB
Laporan dibuat rangkap dua, satu dikirim ke Dinas Kesehatan Kota,
satu untuk arisp rumah sakit, untuk kematian ibu daan kematian
bayi/balita dibuat rangkap 3 satu rangkap dikirim ke Dinas Kesehatan
Propinsi. Pengiriman laporan menggunakan buku ekspedisi.
2) Laporan RL :
- RL 5.1 (Pengunjung Rumah Sakit)
- RL 5.2 (Kunjungan Rawat Jalan)
- RL 5.3 (Daftar 10 Penyakit Terbesar Rawat Inap)
- RL 5.4 (Daftar 10 Penyakit Terbesar Rawat Jalan)
Laporan dikirim secara on line ke Dinas Kesehatan Propinsi dan Dit.
Jend. Yan. Med. Pusat Jakarta (BUK DEPKES RI).
d. Laporan tahunan
Adalah laporan yang dibuat dan dikirim satu tahun sekali, untuk laporan RL
menggunakan system pengiriman on-line dengan membuka web-site BUK
DEPKES RI. Adapun yang termasuk laporan tahunan adalah sebagai berikut :
- RL 1.2_Indikator Pelayanan - RL 1.3_Tempat Tidur
- RL 2_Ketenagaan - RL 3.1_Rawat Inap
44
- RL 3.2_Rawat Darurat - RL 3.3_Gigi Mulut
- RL 3.4_ Kebidanan - RL 3.5_Perinatologi
- RL 3.6_Pembedahan - RL 3.7_Radiologi
- RL 3.8_Laboratorium - RL 3.9_Rehabilitasi Medis
- RL 3.10_Pelayanan Khusus - RL 3.11_Kesehatan Jiwa
- RL 3.12_Keluarga Berencana - RL 3.13a_Obat Pelayanan Resep
-RL 3.13b_Obat Pengadaan - RL 3.14_Rujukan
- RL 3.15_Cara Bayar - RL 4A_Penyakit Rawat Inap
- RL 4B_Penyakit Rawat Jalan - Pendaftaran Klinik KB
- Data Profil tahunan
Sumber data berasal dari laporan-laporan bulanan yang di hitung selama
satu tahun maupun dengan meminta data-data dari bagian yang terkait dengan
membagikan formulir laporan tahunan. Semua data di masukkan ke komputer
sesuai dengan jenis laporannya, untuk laporan RL 1- 5 dikirim secara on-line ke
BUK DepKes RI.
e. Laporan insidentil
Merupakan laporan yang dibuat dan dikirim sesuai permintaan dari instansi
tertentu baik instansi pemerintah maupun pendidikan ( permintaan data)
termasuk laporan RL 1.1 Laporan di update apabila ada perubahan Data Dasar
Rumah Sakit
F. PENCATATAN REKAM MEDIS

Catatan rekam medis mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan Berkas Rekam Medis ( BRM ).
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas rekam
medis.
1) Petugas pendaftaran : pada lembar masuk dan keluar untuk mengisi
identitas pasien.
2) Pelaksana medis dan penunjang : pada lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi ( CPT ), asuhan keperawatan, pengkajian dan lembar penunjang.
3) Dokter : pada lembar masuk dan keluar, CPT, resume medis dan
pengkajian medis.
4) Dokter anestesi dan dokter operator : pada lembar laporan operasi, laporan
anestesi dan informed consent.
5) Petugas rekam medis (Koding) : pada lembar masuk dan keluar untuk
mengisi kode diagnosa dan tindakan.
1. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
45
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada harus dicatat dan didokumentasikan di
dalam BRM.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.
c. Dalam hal memperbaiki kesalahan dalam pencatatan pada
BRM dilakukan dengan mencoret mendatar satu kali dan membubuhkan
nama dan paraf.
d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.
e. Pencatatan dalam BRM harus lengkap, jelas dan terbaca.
2. Resume Medis
DPJP wajib membuat resume medis, yang telah disiapkan dalam waktu 24 jam
sebelum memulangkan pasien. Salinan resume medis pasien pulang diberikan
kepada pasien pada saat pulang. Sedangkan resume medis asli disimpan dalam
BRM. Salinan resume medis pasien dapat diberikan kepada praktisi yang
bertanggung jawab atas perawatan lanjutan pasien.
Tujuan dibuatnya resume medis adalah :

b) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang
tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima
pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
c) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
d) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan)
e) Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang
mengirim dan konsultan.
Resume medis ini harus singkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume
medis memuat data :
a. Alasan pasien masuk rumah sakit.
b. Hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil
negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon
pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak
sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Diagnosa masuk dan diagnosa akhir.
46
f. Anjuran pengobatan dan perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi)
Formulir resume medis rawat inap dicetak dengan kertas berwarna pink, urutan
penyusunannya diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan
maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus
ditandatangani oleh dokter yang merawat dan bagi pasien yang meninggal tetap
dibuatkan resume serta Laporan Sebab Kematian.
Sedangkan resume medis rawat jalan diberikan sesuai dengan kebutuhan.
Resume medis untuk pihak ke tiga penanggung biaya perawatan dapat
diberikan oleh DPJP untuk satu kali pelayanan pasien. Pihak ke tiga yang
membutuhkan keterangan riwayat perawatan dapat diberikan foto copy resume
medis yang berisi identitas pasien, diagnosa, alergi obat, obat-obatan yang
diberikan, tindakan, riwayat perawatan baik rawat jalan maupun rawat inap
yang dilegalisir dan ditandatangani oleh Kepala Sub Bagian Rekam Medis.
3. Formulir Rekam Medis
Formulir rekam medis merupakan sarana komunikasi antar tenaga kesehatan
dan menjadi sumber informasi mengenai perawatan kesehatan pasien. Oleh
karena itu Formulir Rekam Medis ( FRM ) perlu disediakan sesuai dengan
penggunaannya dari masing-masing pelayanan yang diberikan. Setiap
pemberian pelayanan oleh tenaga kesehatan harus terdokumentasi secara
lengkap dalam BRM, karena BRM merupakan bukti pelayanan yang telah
diberikan kepada pasien.
Contoh formulir dan petunjuk pengisiannya terlampir.
G. KODING INDEKSING
Diagnosis dan Tindakan atau Prosedur yang ada di dalam rekam medis harus diberi
kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.
1. Koding
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor
yang mempengaruhi kesehatan. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
a) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c) Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait, tidak boleh diubah oleh karenanya
47
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas
sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Petugas rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan
kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh
karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding
ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus
dikoding sesuai klasifikasi masing-masing. Kode penyakit dan kode tindakan
rawat inap dicatat pada Lembar Masuk Dan Keluar sesuai dengan kolomnya.
Sedangkan pada BRM rawat jalan langsung di-entry pada system indeks.
Kode dibedakan atas dasar kode penyakit dan kode tindakan.
a. Kode penyakit
Kode penyakit berdasarkan kode yang ditetapkan dalam buku ICD 10,
tahun 2010.
Penulisan kode penyakit pada Lembar Masuk Dan Keluar meliputi :
1) Diagnosa utama
2) Diagnosa Sekunder
3) Komplikasi
4) Sebab kematian
b. Kode tindakan
Kode tindakan berdasarkan pada kode yang ditetapkan dalam ICD 9 CM.
Kode tindakan memberikan kode tindakan atau prosedurdalam semua kasus
penyakit yang dilakukan tindakan.
Petunjuk dasar koding :
1) Mencari kata dasar ( Lead term )
2) Membaca dan mencatat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
3) Mencari di buku ICD - 10 Volume III
4) Merujuk di buku ICD - 10 Volume I
5) Menentukan kode penyakit tersebut
2. Indeksing
Indeksing merupakan kegiatan membuat tabulasi dengan cara menginput data
ke dalam sistem komputer berupa data identitas pasien, data pelayanan medis
pasien maupun hasil akhir dari pelayanan medis pasien, diagnosis dan tindakan
yang telah diberi kode berdasarkan ICD 10 dan ICD 9 CM.
Sehingga dari hasil entry-an data tersebut dapat dibuat tabulasi yang disebut indeks.
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Utama Pasien

Indeks Utama Pasien adalah data base komputer yang berisi biodata pasien
dan semua riwayat kunjungan ke RS Bumi Waras
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, tanggal lahir, umur, alamat, pekerjaan,
status pernikahan, pendidikan, nama suami / ayah, nama ibu kandung
- Riwayat kunjungan jalan maupun rawat inap.
48
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Tindakan
Indeks penyakit dan tindakan adalah suatu data base yang menyimpan data
penyakit atau tindakan berdasarkan kode ICD 10 maupun ICD 9.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor, Nama dan Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Nomor RM
- Jenis Kelamin
- Umur.
Data indeks penyakit dan tindakan dapat digunakan untuk :
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b) Menyajikan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur
dan lain-lain.
c) Menilai kualitas pelayanan di RS. Bumi Waras.
d) Menyajikan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
RS. Bumi Waras.
e) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
H. KERAHASIAAN DAN KEAMANAN REKAM MEDIS
Berkas Rekam Medis ( BRM ) pasien adalah milik RS Bumi Waras, karena segala
catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien
didokumentasikan di dalam BRM sebagai bukti pelayanan kesehatan rumah sakit.
Oleh karena itu petugas rekam medis harus betul-betul menjaga agar berkas
tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan
pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
Informasi di dalam BRM merupakan milik pasien dan bersifat rahasia karena hal
ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran.
Pemberian informasi data medis pasien hanya diberikan kepada pasien sendiri,
orang / badan yang mendapat kuasa dari pasien/keluarga atau wali dengan bukti
tertulis. Upaya-upaya untuk menjaga keamanan dan kerahasiaan BRM adalah :
1. Pendistribusian Berkas Rekam Medis ( BRM )
Pengangkutan BRM dari suatu bagian ke bagian lain harus dalam keadaan
tertutup, dengan troli tertutup atau tas khusus dan menggunakan bukti serah
terima, untuk melindungi isi dari BRM dan menjaga keamanan BRM.
2. Perlindungan informasi pasien di ruang perawatan dan poliklinik.
49
a. Untuk melindungi informasi pasien di ruang rawat inap dengan cara : BRM
di ruang perawatan disimpan di almari khusus dan tidak memasang identitas
pasien pada bed, kamar pasien ataupun pada nurse station dan bila
meletakkan di meja dalam keadaan terbalik supaya identitas pasien tidak
terbaca.
b. BRM yang ada di poliklinik diletakkan di meja dalam keadaan terbalik
supaya identitas pasien tidak terbaca.
3. Keamanan BRM di ruang penyimpanan BRM.
a. Untuk melindungi informasi medis pasien, BRM disimpan dalam
map/folder.
b. BRM disimpan dengan menggunakan system sentralisasi, dimana BRM
rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat ( folder ), dan
system penjajarannya menggunakan system Terminal Digit Filling (TDF ).
c. BRM disimpan di tempat yang aman dari kehilangan, bahaya api, bebas
banjir, dan terlindungi dari kerusakan karena rayap
d. BRM aktif dan inaktif disimpan terpisah, dimana BRM aktif disimpan
selama 3 tahun dari kunjungan akhir pasien dan BRM inaktif disimpan
selama 2 tahun, sesuai dengan jadwal retensi. Berkas rekam medis yang
sudah melewati masa inaktif dilakukan pemusnahan oleh Tim Pemusnah,
dengan cara dibubur atau dibakar.
e. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis di tempat penyimpanan
hanya dilakukan oleh petugas rekam medis.
f. Selain petugas rekam medis atau petugas yang berwenang dilarang masuk
ruang penyimpanan BRM.
g. Pintu ruang penyimpanan BRM dipasang peringatan ’selain petugas
dilarang masuk’.
h. Ruang penyimpanan BRM selalu dalam keadaan tertutup, apabila tidak ada
petugas di dalamnya selalu dikunci.
i. Di ruang penyimpanan tersedia alat pemadam api ringan.
4. Akses data rekam medis pasien
a. Petugas yang mempunyai hak akses terhadap berkas rekam medis, adalah
profesional tenaga kesehatan yang melakukan pengobatan, perawatan dan
tindakan medis pada pasien tersebut, termasuk didalamnya adalah tenaga
profesional kesehatan lainnya yang melakukan pengelolaan berkas rekam
medis dan tenaga non medis pengguna Berkas Rekam Medis ( administrasi
ruangan, administrasi keuangan, petugas piutang/asuransi, pendaftaran dan
pengelola berkas rekam medis ).
b. Informasi pasien dapat diakses melalui SIMRS, namun tidak semua pihak
dapat membuka data pasien melalui SIMRS. Petugas yang berwenang untuk
akses data/informasi pasien melalui SIMRS dengan menggunakan pasword.
c. Semua petugas yang berhak untuk mengakses data rekam medis pasien
wajib menjaga kerahasiaannya dan petugas non medis membuat pernyataan
untuk menjaga kerahasiaan pasien.
5. Peminjaman BRM
50
Hanya petugas yang berwenang untuk akses BRM yang dapat meminjam BRM
untuk berbagai kepentingan. Peminjaman BRM harus sepengetahuan pimpinan
RMIK, sedangkan peminjaman eksternal rumah sakit harus seijin direktur RS
Bumi Waras. Peminjaman dilayani pada hari kerja jam 08.00 s/d 15.00 dan
harus kembali dalam waktu sehari.
6. Pelepasan informasi
a. Pasien dapat memperoleh informasi medisnya baik secara lisan maupun
tertulis oleh DPJP. Informasi medis pasien secara tertulis diberikan berupa
resume medis.
b. Permintaan surat keterangan medis pasien dari pihak ke tiga harus disertai
dengan ijin tertulis dari pasien/keluarga terdekat atau walinya, selaku
pemilik informasi dalam rekam medis. Pemberian ijin tertulis tersebut
adalah pemberian hak atau kewenangan kepada RS Bumi Waras untuk
memberikan informasi medis pasien dengan menandatangani formulir
’Pelepasan Informasi Medis’
c. Permintaan informasi medis pasien lewat telp dari pihak penanggung
(asuransi/perusahaan) selama pasien dirawat dapat diberikan oleh perawat
yaitu data pemeriksaan tanda-tanda vital, sedangkan informasi medis
lainnya hanya dapat diberikan oleh DPJP atau dokter jaga.
d. Resume medis awal dan lanjutan dapat diberikan pada pasien ditanggung
oleh pihak ke 3.
e. Fotocopy atau legalisir formulir rekam medis yang dapat diberikan adalah
hasil pemeriksaan penunjang, surat kematian, surat kelahiran, laporan
operasi.
f. Pemaparan informasi medis pasien dilakukan oleh dokter yang merawat
(DPJP).
g. Pengisian visum et repertum diberikan atas permintaan kepolisian dengan
permintaan tertulis kepada direktur.
I. INFORMED CONSENT
Persetujuan Tindakan Medis ( Informed Consent ) adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah
yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien. Pemberian persetujuan
atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang
syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter. Di dalam informed consent tercantum
pernyataan bahwa kepada pasien telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang
akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu
tindakan diambil.
51
RS Bumi Waras menggunakan tiga bentuk formulir pernyataan persetujuan
(Informed Consent) dan sebuah formulir pernyataan penolakan (Informed Refusal)
yaitu :
1. Persetujuan Medis Umum
Pernyataan Persetujuan (Informed Consent) untuk Tindakan Kedokteran
Umum bagi Pasien Rawat Inap diberikan pada saat pasien masuk rawat inap
pertama kali. Ada sepuluh jenis tindakan yang kemungkinan dikerjakan rutin
selama pasien menjalani perawatan di RS Bumi Waras, sehingga pernyataan
persetujuan (Informed Consent) dimintakan satu kali saat pasien masuk rumah
sakit. Pernyataan persetujuan (Informed Consent) ini sifatnya mengikat bagi
pasien selama menjalani perawatan saat itu. Pasien mempunyai hak menolak
salah satu atau lebih tindakan yang termasuk dalam formulir tersebut.
Penolakan pasien akan didokumentasikan dalam formulir pernyataan
penolakan (Informed Refusal) sesuai tatalaksana yang berlaku. Apabila
pasien/keluarga pasien dalam masa perawatan tersebut akhirnya menyatakan
setuju akan salah satu/lebih dari tindakan dalam formulir Pernyataan
Persetujuan Medis Umum bagi Pasien Rawat Inap, maka dapat diminta
menandatangani formulir tersebut.
Kesepuluh jenis tindakan rutin yang mungkin dilakukan pada pasien selama
pasien menjalani perawatan adalah sebagai berikut :
a. Pemasangan jalur infus tunggal atau bercabang atau lebih dari satu jalur,
dan penggantiannya.
b. Penyuntikan obat terapi selama perawatan, secara intravena,
intramuskuler, intrakutan dan subkutan.
c. Tes kulit setiap kali akan memasukkan obat parenteral baru selama
perawatan, untuk mengetahui kemungkinan alergi pada pasien.
d. Pemasangan kateter urine, dan penggantiannya.
e. Pemasangan sonde (nasogastric tube), dan penggantiannya.
f. Pemasangan endotracheal tube pada saat mengalami kondisi emergensi
pertama kali, dan penggantiannya.
g. Penggunaan defibrillator untuk resusitasi pada saat mengalami kondisi
emergensi pertama kali, dan pengulangannya.
h. Pengambilan sampel darah melalui vena/arteri selama perawatan.
i. Pengambilan sampel urin dengan kateter bila diperlukan selama
perawatan.
j. Resusitasi jantung paru pada pasien/keluarga pasien yang tidak
menandatangani pernyataan DNR
2. Persetujuan Anestesi
Semua tindakan anestesi dan sedasi moderat sampai dalam, wajib dimintakan
pernyataan persetujuan (Informed Consent) tertulis dari pasien/keluarga
terdekat pasien setelah mendapatkan penjelasan yang diperlukan untuk
pasien/keluarga pasien menyatakan persetujuannya. Anestesi ringan atau lokal
dapat dimintakan persetujuan secara lisan.
3. Persetujuan Tindakan Kedokteran
52
Formulir ini diisi oleh pasien/keluarganya sebelum pasien dilakukan tindakan
operasi/tindakan invasive, tindakan berisiko tinggi, tindakan pemberian darah /
produk darah, serta penghentian atau penundaan bantuan hidup/DNR ( Do Not
Resusitasi )
Semua tindakan operasi yang dilaksanakan di kamar operasi, wajib dimintakan
pernyataan persetujuan (Informed Consent) tertulis dari pasien/keluarga
terdekat pasien, setelah mendapatkan penjelasan yang diperlukan untuk
pasien/keluarga pasien, menyatakan persetujuannya.
Semua tindakan berisiko tinggi atau dianggap berpotensi berisiko tinggi wajib
dimintakan pernyataan persetujuan (Informed Consent) tertulis dari
pasien/keluarga terdekat pasien, setelah mendapatkan penjelasan dari dokter
pasien/keluarga pasien menyatakan persetujuannya. Untuk pasien
haemodialisa permintaan persetujuan kepada pasien / keluarganya , berlaku
untuk 6 bulan, sejak persetujuan tersebut dibuat.
Semua tindakan pemberian darah/produk darah wajib dimintakan pernyataan
persetujuan (Informed Consent) tertulis dari pasien/keluarga terdekat pasien
setelah mendapatkan penjelasan yang diperlukan untuk pasien/keluarga,
pasien menyatakan persetujuannya. Pernyataan persetujuan (Informed
Consent) untuk pemberian darah/produk darah berlaku untuk satu seri
pemberian, apabila terdapat jeda permintaan darah, maka wajib dimintakan
pernyataan persetujuan (Informed Consent) tertulis ulang. Oleh karena itu,
jenis dan jumlah produk darah yang akan diberikan dalam satu seri wajib
dicantumkan dalam Persetujuan Tindakan Kedokteran. Semua tindakan untuk
penghentian atau penundaan pemberian bantuan hidup wajib dimintakan
persetujuan tertulis.
4. Pernyataan Penolakan
Formulir ini diisi apabila pasien / keluarganya memutuskan untuk menolak
diakukannya suatu tindakan. Dokumentasi penolakan persetujuan (Informed
Refusal) wajib dimengerti dan dipahami pasien/keluarga pasien yang menolak
menjalani tindakan kedokteran dan menjadi dasar untuk menyatakan
penolakannya, setelah pasien/keluarganya diberi penjelasan, yang sesuai
dengan materi penjelasan yang dibutuhkan untuk mengambil keputusan.
53
BAB V
LOGISTIK
Dalam meningkatkan pelayanan di bagian rekam medis, maka perlu pengelolaan

logistik yang baik. Kegiatan logistik di bagian rekam medis meliputi pengadaan barang
non medis yaitu alat tulis kantor dan alat rumah tangga untuk pendukung pelayana rekam
medis.
A. PERENCANAAN
Bagian Rekam Medis RS. Bumi Waras setiap minggu mempunyai permintaan rutin
yang terbagi menjadi tiga yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah
Tangga) dan cairan. Jadwal permintaan ATK setiap hari Senin, ART setiap hari Senin
dan Rabu, sedangkan untuk bahan cair setiap hari Jumat.
B. PERMINTAAN DAN PENGADAAN LOGISTIK
Permintaan barang rekam medis dilakukan ke bagian gudang non medis untuk
permintaan barang alat tulis kantor dan barang rumah tangga. Permintaan dilakukan
dengan menggunakan bon permintaan manual.
C. MONITORING
Untuk memperlancar pelayanan di bagian rekam medis perlu dilakukan monitoring

kebutuhan sarana pelayanan rekam medis dengan cara :
1. Barang tidak habis pakai dilakukan inventarisasi setiap shiff.
54
2. Petugas mengecek keadaan barang apakah dalam kondisi siap pakai atau tidak,
apabila barang rusak segera melapor untuk dilakukan perbaikan atau
penggantian.
3. Barang habis pakai dilakukan pengecekan pengadaannya setiap minggu, untuk
dilakukan permintaan barang ke gudang non medis setiap hari Senin, Rabu
atau pada saat kehabisan (di luar hari permintaan).
4. Pemakaian berkas rekam medis dicatat dengan menggunakan bon permintaan
dari bagian pengguna berkas rekam medis ( IGD, IRJ).
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Bagian rekam medis Rumah Sakit Bumi Waras mempunyai peran dalam meningkatkan
keselamatan pasien di rumah sakit dengan mendukung program 6 sasaran keselamatan
pasien yang diterapkan oleh Rumah Sakit Bumi Waras, yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
Bagian rekam medis melaksanakan salah satu dari 6 Sasaran Keselamatan Pasien, yaitu
ketepatan identifikasi pasien. Pada saat mendaftar pasien harus melakukan identifikasi
untuk mencegah terjadinya salah pasien dalam pemberian pelayanan, dengan cara :
1. Pada saat mendaftar pasien petugas pendaftaran melakukan identifikasi sesuai
panduan identifikasi dengan menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir,
kemudian mencocokkan pada KIB dan data pada SIRSBW. Petugas menginput data
kunjungan pasien lama berdasarkan nomor rekam medis
2. Petugas pendaftaran memberi gelang bagi semua pasien masuk rawat inap, pasien
yang akan dilakukan tindakan ( hemodialisa, endoskopi, tindakan rawat jalan ) dan
pasien meninggal di IGD atau pasien datang sudah meninggal, dengan gelang
warna sesuai dengan jenis kelamin.
55
A. PENANGANAN KECELAKAAN KERJA
Kecelakaan kerja di sini adalah kecelakaan yang terjadi dari karyawan berangkat dari
rumah ke tempat kerja, kejadian di tempat kerja, dan dalam perjalanan dari tempat
kerja ke rumah dengan rute yang sama. Bila terjadi kecelakaan kerja, karyawan yang
bersangkutan/keluarga karyawan/rekan kerja melaporkan kepada kepala bagian terkait
untuk seterusnya dilaporkan ke Bagian SDM paling lambat dalam waktu 2 x 24 jam.
Penanganan kecelakaan akibat kerja dilakukan di IGD Rumah Sakit Bumi Waras.
Apabila kecelakaan terjadi di luar RS Bumi Waras maka penanganan dapat dilakukan
di fasilitas kesehatan terdekat untuk selanjutnya ditangani atau dirujuk ke Rumah Sakit
Bumi Waras.
B. PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
- Tersedia ruang gerak yang cukup untuk bekerja, yang memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat dibuka dengan mudah dan ringan.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
- Menggunakan alat pelindung diri ( APD ) : masker.
- Tersedia APAR.
C. PROGRAM PEMERIKSAAN KESEHATAN

1. Pemeriksaan kesehatan prakerja
Merupakan pemeriksaan kesehatan yang dilakukan sebelum karyawan bekerja di
RS Bumi Waras, meliputi : pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah rutin,
pemeriksaan urine rutin, dan rontgen foto thorax.
2. Pemeliharaan kesehatan karyawan
Merupakan pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan kesehatan bagi karyawan
yang sedang sakit.
56
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Bagian rekam medis Rumah Sakit Bumi Waras melaksanakan program pengendalian mutu
yaitu :
1. Pendidikan dan Pelatihan
a. Pelaksanaan Mandatory Training
- Basic Life Support
- K3
- PPI & Hand Hygiene
- Patient Safety
- Customer Service
- Mutu
b. Pelatihan Managemen Rekam Medis
c. Pendidikan berkelanjutan
2. Sasaran mutu
a. 70 % BRM terisi lengkap
b. Penyediaan BRM rawat jalan ≤ 10 menit
c. Penyediaan BRM rawat inap ≤ 15 menit
57
ABSTRAKSI DATA INDIKATOR KUNCI BAGIAN REKAM MEDIS
1. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap (BRM RI)
Judul Indikator : Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis (BRM)

Rawat Inap
Definisi Operasional : BRM RI yang lengkap adalah BRM yang telah di-isi
lengkap oleh dokter yang isinya meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut, informed consent dan resume dalam waktu 1x24
jam setelah pasien rawat inap pulang.
Bagian/Unit : Rekam Medis
Person In Charge : Kepala Rekam Medis
Kebijakan Mutu : Keamanan
Rasionalisasi : Rekam medis adalah salah satu bukti pendokumentasian
atas pelayanan yang telah dilakukan kepada pasien.
Pengisian rekam medis yang lengkap setelah 1x24 jam
selesai pelayanan menggambarkan tanggung jawab dokter
dalam mendukung kesinambungan pelayanan dan
keselamatan. Kelengkapan rekam medis sangat
mendukung secara hukum dalam hal pembuktian
58
pelayanan kepada pasien.
Formula Kalkulasi :
Jumlah BRM RI yang diisi lengkap dalam 1 bulanX 100 %
Jumlah BRM RI( pasien plg ) dalam 1 bulan
Numerator : Jumlah BRM RI yang diisi lengkap dalam 1 bulan

Denominator : Jumlah BRM RI pasien pulang dalam 1 bulan
Kriteria Inklusi : Semua BRM RI pasien pulang
Kriteria Ekslusi : -
Metodologi Pengumpulan : Retrospektif
Data
Tipe Pengukuran : Outcome
Sumber data : Rekapitulasi Kartu Kendali
Waktu Pelaporan : Paling lambat tanggal 15 setiap bulan berjalan
Frekuensi Pelaporan : Bulanan
Target Kinerja : 70 %
Jumlah Sampel : Total populasi
Area Monitoring : Rekam Medis
Rencana Komunikasi ke : Rapat Bulanan
staf
Referensi : SK Pedoman Pelayanan Rekam Medis
No. 100 /SK/DIRUT/XII/2014
2. Kecepatan Penyediaan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan ( BRM RJ)
Judul Indikator : Kecepatan Penyediaan Berkas Rekam Medis Rawat

Jalan
Definisi Operasional : Kecepatan Penyediaan BRM RJ adalah penghitungan
waktu yang digunakan untuk menghitung penyediaan BRM
RJ pasien lama, dimulai pada saat pasien mendaftar sampai
rekam medis disediakan / ditemukan oleh petugas yaitu ≤
10 Menit
Bagian/Unit : Rekam Medis
Person In Charge : Kepala Rekam Medis
Kebijakan Mutu : Kepuasan
Rasionalisasi : Semakin cepat tersedianya berkas rekam medis pasien
rawat jalan akan mempercepat pelayanan pasien sehingga
waktu tunggu pasien berobat akan berkurang, hal ini
berdampak pada efektifitas pelayanan unit rawat jalan.
59
Formula Kalkulasi :
Jumlah kumulatif waktu penyediaan sampel BRM RJ yang
diamati
Total sampel penyediaan BRM RJ yang diamati

Numerator : Jumlah kumulatif waktu penyediaan sampel BRM RJ yang
diamati
Denominator : Total sampel penyediaan BRM RJ yang diamati
Kriteria Inklusi : BRM pasien lama, BRM inaktif
Kriteria Ekslusi : BRM pasien baru
Metodologi Pengumpulan : Retrospektif

Data
Tipe Pengukuran : Struktur
Sumber data : Respon time
Waktu Pelaporan : Paling lambat tanggal 15 setiap bulan berjalan
Frekuensi Pelaporan : Bulanan
Target Kinerja : ≤ 10 Menit
Jumlah Sampel : Sampling
Area Monitoring : Rekam Medis
Rencana Komunikasi ke : Rapat Bulanan
staf
Referensi : SK Pedoman Pelayanan Rekam Medis
No.1553 /SK/DIRUT/ X/2015
3. Kecepatan Penyediaan Berkas Rekam Medis Rawat Inap ( BRM RI)
Judul Indikator Kecepatan Penyediaan Berkas Rekam Medis (BRM) Rawat

Inap
Definisi Operasional Kecepatan Penyediaan BRM RI adalah penghitung waktu yang
digunakan pada pelayanan rawat inap, untuk menghitung
penyediaan BRM RI, dimulai pada saat pasien mendaftar sampai
BRM RI diterima petugas TPPRI, yaitu ≤ 15 menit
Bagian/Unit Rekam Medis
Person In Charge Kepala Rekam Medis
60
Kebijakan Mutu Kepuasan
Rasionalisasi Peningkatan mutu pelayanan rawat inap
Formula Kalkulasi
Jumlah kumulatif waktu penyediaan sampel BRM RI yang diamati
Total sampel penyediaan BRM RI yang diamati

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan sampel BRM RI yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan BRM RI yang diamati

Kriteria Inklusi BRM pasien lama yang akan dirawat inap
Kriteria Ekslusi BRM pasien baru
Metodologi
Retrospektif
Pengumpulan Data
Tipe Pengukuran Struktur
Sumber data Respon time
Waktu Pelaporan Paling lambat tanggal 15 setiap bulan berjalan
Frekuensi Pelaporan Bulanan
Target Kinerja ≤ 15 menit
Jumlah Sampel Sampling
Area Monitoring Rekam Medis
Rencana Komunikasi Rapat Bulanan
Ke Staff
Referensi SK Pedoman Pelayanan Rekam Medis
No. 1553/SK/DIRUT/ X/2015
4. Angka Kejadian Penomoran Rekam Medis Ganda
Judul Indikator Angka Kejadian Penomoran Rekam Medis Ganda
Definisi Operasional Angka Kejadian Penomoran Rekam Medis Ganda adalah Jumlah
angka yang didapati dari jumlah pasien yang memiliki nomor
rekam medis lebih dari satu nomor RM.
61
Bagian/Unit Rekam Medis
Person In Charge Kepala Rekam Medis
Kebijakan Mutu Tunggu dari kesepakatan bersama RSBW
Rasionalisasi Pendokumentasian rekam medis dikatakan baik jika di dalam

rekam medis tersebut terdokumentasi seluruh pelayanan yang
diberikan kepada pasien baik rawat jalan maupun rawat inap,
mulai saat pasien pertama kali berkunjung sampai kunjungan yang
terakhir. Pemberian satu nomor rekam medis untuk satu pasien
bertujuan agar pendokumentasian pelayanan yang diberikan
kepada pasien bisa urut dari mulai pasien berkunjung sampai
kunjungan yang terakhir.
Formula Kalkulasi Jumlah pasien yang mendapat lebih dari satu nomor
rekam medis dalam periode waktu tertentu
X 100 %
Jumlah seluruh transaksi rekam medis pasien
baru atau pengunjung baru RJ dan RI dalam periode waktu yang
sama
Numerator Jumlah pasien yang mendapat lebih dari satu nomor rekam medis
dalam periode waktu tertentu.
Denominator Jumlah seluruh transaksi rekam medis pasien baru atau

pengunjung baru RJ dan RI dalam periode waktu yang sama.
Kriteria Inklusi Berkas Rekam Medis pasien aktif dan in aktif.
Kriteria Ekslusi Berkas rekam medis yang telah dimusnahkan sesuai dengan
ketentuan.
Metodologi
Concurrent.
Pengumpulan Data
Tipe Pengukuran Proses.
Sumber data Laporan BRM nomor ganda dari bagian Filling.
Waktu Pelaporan Paling lambat tanggal 15 setiap bulan berjalan.
Frekuensi Pelaporan Bulanan.
Target Kinerja Rerata ≤ 5 %
Jumlah Sampel Sampling
62
Area Monitoring Pendaftaran (Rekam Medis)
Rencana Komunikasi Rapat Bulanan

ke Staf
Referensi SK Pedoman Pelayanan Rekam Medis

No. 1553/SK/DIRUT/X/2015
BAB IX
63
PENUTUP
Puji Syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas terselesainya buku
Pedoman Pelayanan Bagian Rekam Medis RS Bumi Waras ini. Buku ini diharapkan dapat
menjadi acuan dalam setiap kegiatan pelayanan di bagian Rekam Medis RS Bumi Waras,
demi tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
yang prima di RS Bumi Waras.
Tanpa didukung sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil
dapat dicapai suatu pelayanan rekam medis yang relevan.
Kami menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu
kritik dan saran sangat kami harapkan demi tercapainya pedoman pelayaan rekam medis
yang lebih optimal.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang terlibat dalam
penyusunan Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini, khususnya segenap staf Rekam Medis
yang telah mendukung terselesaikannya buku pedoman ini.
Semoga buku ini bermanfaat bagi kita semua. Aamiin ya Rabbal alamin.
Ditetapkan di Bandar Lampung

Pada tanggal 15 Desember 2015
Direktur Utama,
Dr.Kuswandi,SpJP
64

Pedoman Pely. RM Rs Bumi Waras

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pely. RM Rs Bumi Waras

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Tabel Kualifikasi SDM Rekam Medis Rumah Sakit Bumi Waras

Penanggung Jawab D III Rekam - Manajemen RM

Pelaksana Kelengkapan D III/SLTA - BLS

Jenis Tenaga Pendidikan Sertifikasi

Pelaksaana Pelaporan D III Rekam - Manajemen RM

Tabel Distribusi SDM di Instalasi Rekam Medis

Dinas Malam Pendaftaran 1 orang

Jadwal Dinas Jam

1. Denah Kantor Rekam Medis

No. JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN

No Nama Alat Jumlah Keterangan

c. Ruang penyimpanan BRM aktif

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (Registrasi)

2. Pendaftaran Pasien Rawat Inap

3. Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

4. Pendaftaran Lewat Telpon

5. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

Keuntungan dan kebaikan dari pada sistem angka langsung :

d. Sampul Pelindung BRM

4. Pengelolaan BRM Inaktif

Penyusutan BRM adalah suatu kegiatan pengurangan BRM dari rak

a) BRM yang selama 3 tahun berturut – turut tidak melakukan kunjungan

b) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan

b. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Tata cara pemusnahan berkas rekam medis:

Tahap-tahap proses alih media :

Pemilahan Dokumen ( BRM inaktif )

1. Asembling Rawat Jalan

Setelah pasien selesai pelayanan, BRM dikembalikan oleh petugas poliklinik ke

RM.RI.2.1 Pengkajian Medis Lanjutan

RM.RI.3.1 Catatan Perkembangan Pasien

RM.RI.3.2 Formulir Verifikasi Perintah Lisan

RM.RI.3.1 Catatan Perkembangan Pasien

RM.RI.5.1 Tabel Pemberian Obat Satu Kali

RM.RI.5.2 Kartu Permintaan Obat Rawat Inap

RM.RI.5.3 Daftar Pemberian Obat

RM.RI.5.4 Catatan Infus

RM.RI.5.5 Instruksi Obat Via Telepon

RM.RI.6.1.1 Pengkajian Keperawatan Umum

RM.RI.6.7.1.1 Rencana Asuhan Keperawatan

RM.RI.7.1 General Consent

RM.RI.7.5 Pemberian Informasi Tindakan

RM.RI.9.1 Pemberian Informasi Pasien Rawat

RM.RI.10.2 Salinan Resep

b. BRM RI Bayi Baru Lahir

RM.RI.2.2 Pengkajian Medis Lanjutan Bayi

RM.RI.3.1 Catatan Perkembangan Pasien

RM.RI.3.2 Formulir Verifikasi Perintah Lisan

RM.RI.3.1 Catatan Perkembangan Pasien

RM.RI.5.1 Tabel Pemberian Obat Satu Kali

RM.RI.5.2 Kartu Permintaan Obat Rawat Inap

RM.RI.5.3 Daftar Pemberian Obat

RM.RI.5.4 Catatan Infus

RM.RI.5.5 Instruksi Obat Via Telepon

RM.RI.6.3 Pengkajian Bayi Baru Lahir

RM.RI.7.5 Pemberian Informasi Tindakan

RM.RI.9 Pernyataan status Kepesertaan dan

RM.RI.9.1 Pemberian Informasi Pasien Rawat