Lampira : Peraturan Direktur Rumah Sakit

Harapan Bunda
Nomor :
Tentang : Pedoman Pelayanan Rekam Medis
Rumah Sakit Harapan Bunda

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain: identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu, laporan
hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian.
Rekam Medis dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dalam bentuk berkas/ formulir.
Rumah Sakit Harapan Bunda dalam pengelolaan rekam medis tunduk pada peraturan yang
telah ditetapkan pemerintah sehingga pedoman pelayanan di instalasi rekam medis mengikuti
peraturan yang ada dan disesuaikan dengan kondisi dan kemampuannya.
Penyelenggaraan rekam medis di RS. Harapan Bunda secara garis besar meliputi:
proses kegiatan penerimaan pasien di rumah sakit, diteruskan dengan kegiatan pencatatan
data medis pasien selama pasien tersebut mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan,
penyimpanan serta pengeluaran berkas rekam medis dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/ peminjaman berkas rekam medis untuk berbagai keperluan.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 1

B. RUANG LINGKUP PELAYANAN
Ruang lingkup pelayanan di rekam medis meliputi :
1. Pelayanan pendaftaran rawat jalan,
2. Pelayanan pendaftaran rawat inap dan IGD,
3. Pelayanan pengelolaan data/ laporan
4. Pelayanan Umum

C. BATASAN OPERASIONAL
Bagian rekam medis terlibat langsung dalam pelayanan kepada pasien meliputi :
1. Pelayanan pendaftaran rawat jalan
a. Pendaftaran rawat jalan
b. Pengambilan dan peyimpanan berkas rekam medis
c. Menerbitkan Surat Elegibilitas Peserta (SEP) untuk pasien rawat jalan BPJS
Kesehatan
d. Assembling
e. Koding
2. Pelayanan pendaftaran rawat inap dan IGD
a. Pendaftaran rawat inap dan IGD
b. Pengambilan dan penyimpanan berkas rekam medis
c. Assembling
d. Koding
3. Pelayanan pengelolaan data / laporan
a. Rekapitulasi sensus harian pasien rawat inap
b. Pelayanan laporan internal
c. Pelayanan laporan eksternal
4. Pelayanan Umum
a. Penerbitan Surat Elegibilitas Peserta (SEP) untuk pasien rawat inap BPJS
Kesehatan
b. Peminjaman berkas rekam medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 2

D. LANDASAN HUKUM
a. Undang-undang No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
b. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
c. Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 tentang Wajib simpan Rahasia Kedokteran.
d. Keputusan Menteri Kesehatan No. 269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
e. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
f. Surat Keputusan Direktur RS. Harapan Bunda.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 3

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan dan mempertahankan sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang
tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RS. Harapan
Bunda adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RS. Harapan Bunda
Tenaga yang
Nama Jabatan Kualifikasi Formal dan Informal
Dibutuhkan

1. Minimal D3 Rekam Medis

2. Menguasai ICD-10
3. Menguasai ICD-9 CM
4. Menguasai pencatatan dan pelaporan dengan
Ka. Rekam Medis
menggunakan program MS Excell 1
5. Pelatihan Pelaporan RS
6. Menguasai Program SIRS
7. Memiliki STR dari PORMIKI
8. Sehat Jasmani dan Rohani

1. Minimal SLTA/ Sederajat

2. Menguasai komputer min. Excel & Word
Penanggung Jawab
3. Menguasai SIMRS Rumah Sakit 1
Pendaftaran
4. Berpenampilan Menarik
5. Sehat Jasmani maupun Rohan
Penanggung Jawab 1. Minimal DIII Rekam Medis 1
Pedoman Pelayanan Rekam Medis 4
 2. Memiliki STR dari PORMIKI
Assembling 3. Menguasai komputer min. Excel & Word
4. Sehat Jasmani maupun Rohani.
1. Minimal D3 Rekam Medis/ D3 Keperawatan
2. Menguasai ICD-10
3. Menguasai ICD-9 CM
Penanggung Jawab 4. Menguasai pencatatan dan pelaporan dengan
1
Koding menggunakan program MS Excell
5. Memiliki STR dari PORMIKI jika dari D3
Rekam Medis
5. Sehat Jasmani maupun Rohani
1. Minimal D3 Rekam Medis
2. Memiliki STR dari PORMIKI
3. Menguasai ICD-10
Penanggung Jawab 4. Menguasai ICD-9 CM
1
Analising 5. Menguasai pencatatan dan pelaporan dengan
menggunakan program MS Excell
6. Pelatihan Pelaporan RS
7. Sehat Jasmani maupun Rohani
1. Minimal DIII Rekam Medis/ SLTA
2. Memiliki STR dari PORMIKI jika dari DIII
Penanggung Jawab
Rekam Medis 1
Filing
3. Menguasai komputer min. Excel & Word
4. Sehat Jasmani maupun Rohani.
1. Minimal D3 Rekam Medis/ D3 Keperawatan
2. Menguasai ICD-10
3. Menguasai ICD-9 CM
Penanggung Jawab
4. Menguasai pencatatan dan pelaporan dengan
Klaim BPJS 1
menggunakan program MS Excell
Kesehatan
5. Memiliki STR dari PORMIKI jika dari D3
Rekam Medis
6. Sehat Jasmani maupun Rohani

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 5

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Instalasi Rekam Medis RS. Harapan Bunda dikepalai oleh seorang kepala instalasi
dengan pendidikan D3 Rekam Medis, dengan jumlah SDM instalasi rekam medis
berjumlah 23 orang.
Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
Tabel Distribusi SDM Managemen Rekam Medis
KUALIFIKASI WAKTU JML
NAMA JABATAN
FORMAL & INFORMAL KERJA SDM
Ka. Rekam Medis D3 Rekam Medis + Pelatihan 1 Shift 1
Pelaporan RS
Staf Pendaftaran Rawat Jalan Minimal SLTA/ Sederajat 2 Shift 2
BPJS kesehatan
Staf Pendaftaran Rawat Inap Minimal SLTA/ Sederajat 3 Shift 8
Staf Assembling D3 Rekam Medis 1 Shift 2
Staf Koding D3 Rekam Medis/ 1 Shift 2
D3 Keperawatan
Staf Analising D3 Rekam Medis + Pelatihan 1 Shift 1
Pelaporan RS
Staf Filing Minimal SLTA/ Sederajat 1 Shift 1
Staf BPJS Center D3 Rekam Medis/ 1 Shift 6
D3 Keperawatan
Jumlah 23

C. PENGATURAN JAGA
Jadwal Dinas Waktu
Dinas Pagi / Shift Pagi Pkl. 08.00 – 14.00 WIB
Dinas Sore / Shift Siang Pkl. 14.00 – 20.00 WIB
Dinas Malam / Shift Malam Pkl. 20.00 – 08.00 WIB
Dinas Pagi - Sore Pkl. 08.00 – 17.00 WIB
Dinas Sore - Pagi Pkl. 17.00 – 08.00 WIB

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 6

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG
Denah Ruangan Rekam Medis, Pendaftara dan Penyimpanan

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 7

 C D
B

Keterangan denah ruangan:

A : Ruang Pendaftaran
B : Ruang Penyimpanan Aktif
C : Ruang Penyimpanan In Aktif
D : Ruang Rekam Medis
E : Koding Rawat Inap
F : Analising
G : Ka. Instalasi rekam Medis
H : Kamar Mandi

B. STANDAR FASILITAS
No Fasilitas Jumlah
1. Ruang Pendaftaran
a. Meja Kerja Pendaftaran 1
b. Kursi 3
c. Komputer 3
d. Dispenser 1
e. AC 1
f. Pesawat Telepon 1
2. Ruang Penyimpanan Aktif
a. Rak berkas RM 6
Pedoman Pelayanan Rekam Medis 8
 b. AC 2
c. Lemari Kaca 1
3. Ruang Penyimpanan In Aktif
a. AC 1
4. Ruang Rekam Medis
a. Meja kerja 8
b. Komputer 11
c. Lemari Kaca 1
c. Printer 3
E. Tempat sampah 1
F. Kursi 12
G. Pesawat telepon 1
H. Box fiber 10
I. Dispenser 1
J. AC 2

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Tata Laksana Pelayanan Secara Umum

1. Hak Akses dan pembatasan pemberian pelayanan pasien pada berkas
rekam medis
1) Praktisi kesehatan yang mempunyai akses pada berkas rekam medis pasien adalah
semua praktisi kesehatan yang melakukan pelayanan pada pasien yaitu :
a. Dokter atau dokter gigi
b. Perawat
c. Bidan
d. Petugas Laboratorium
e. Petugas Radiologi
f. Petugas Farmasi
g. Ahli Gizi

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 9

 2) Praktisi lain diluar praktisi kesehatan yang mempunyai akses pada berkas rekam
medis pasien adalah semua praktisi lain diluar kesehatan yang melakukan
pelayanan pada pasien tersebut secara tidak langsung yaitu :
a. Petugas Rekam Medis
b. Petugas penerimaan pasien rawat jalan
c. Petugas administrasi penagihan dan klaim keuangan
d. Petugas satuan pengawas internal
e. Komite medis
f. Pimpinan rumah sakit
2. Hak Akses Pasien untuk mendapatkan informasi
1) Pasien berhak atas informasi kesehatan tentang dirimya (isi rekam medis berupa
ringkasan medis/ resume medis
2) Keluarga pasien yang berhak dapat memperoleh ringkasan rekam medis setelah
mendapatkan persetujuan tertulis dari pasien.
3) Orang lain atau pihak ketiga yang mendapatkan kuasa tertulis dari pasien dapat
memperoleh ringkasan rekam medis pasien.

3. Transfer Pasien
1) Dalam pelaksanaan transfer pasien baik antar unit di dalam rumah sakit maupun
transfer pasien keluar rumah sakit maka harus ada bukti transfer yang dibuat oleh
dokter atau petugas kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien tersebut.
2) Dalam proses transfer harus disertai dengan dokumen transfer yang berisi :
a. Ringkasan alasan masuk rawat inap
b. Ringkasan temuan yang penting untuk disampaikan
c. Ringkasan diagnosis yang telah ditegakkan
d. Ringkasan tindakan yang telah dilakukan
e. Ringkasan obat yang telah diberikan
f. Ringkasan kondisi pasien pada saat transfer
4. Keamanan informasi termasuk integritas data dijaga
1) Data dan Informasi secara manual

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 10

 Data dan informasi kesehatan di instalasi rekam medis dijaga keamanan dan
integritasnya. Data dan informasi diberikan kepada pihak lain yang berhak yaitu :
a) Direktur rumah sakit
b) Pihak lain dari dalam/ luar rumah sakit sesuai peraturan perundangan yang
berlaku dan atau atas persetujuan direktur rumah sakit.
2) Data dan Informasi secara elektronik
Data dan informasi kesehatan di instalasi rekam medis dijaga keamanan dan
integritasnya. Data dan informasi diberikan kepada pihak lain yang berhak yaitu :
a) Direktur rumah sakit
b) Pihak lain dari dalam/ luar rumah sakit sesuai peraturan perundangan yang
berlaku dan atau atas persetujuan direktur rumah sakit.
5. Penyimpanan, Pemilahan dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis
1) Penyimpanan
Dalam pengelolaan berkas rekam medis agar tercapai keteraturan dalam
penyimpanan dan kecukupan ruang maka salah satu upaya adalah dengan
dilakukan pemilahan dan pemusnahan berkas rekam medis sesuai dengan
peraturan yang berlaku. PerMenKes 269/MenKes/Per/III/2008 mengatur tata cara
pemilihan dan pemusnahan hal ini sebagai dasar dan pegangan bagi RS. Harapan
Bunda dalam membuat kebijakan untuk memilah dan memusnahkan berkas rekam
medis yang tidak memiliki nilai guna.
2) Pemilahan/ Retensi
Adalah memisahkan berkas rekam medis yang memiliki nilai guna dari rekam
medis yang sudah tidak lagi memiliki nilai guna.
Adapun berkas rekam medis yang harus dipilah meliputi :
1) Ringkasan Masuk dan Keluar/ Lembar Catatan Medis
2) Resume Medis
3) Laporan Operasi
4) Identifikasi Bayi/ Biodata Bayi Baru Lahir
5) Informed Consent
6) Surat Keterangan Kematian
3) Pemusnahan
Pedoman Pelayanan Rekam Medis 11
 Hasil pemilihan/ retensi berkas rekam medis yang tidak memiliki nilai guna sesuai
peraturan yang berlaku dilakukan pemusnahan. Pemusnahan dilakukan dengan
cara membakar habis berkas rekam medis sehingga tidak dapat dikenali lagi isi
maupun bentuknya. Tata cara pemusnahan mengikuti aturan yang telah ditetapkan
rumah sakit yang mengacu pada PerMenKes no. 269/MenKes/Per/III/2008 bab IV
tentang Penyimpanan dan Pemusnahan. Dalam buku Pedoman Penyelenggaraan
dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II tahun 2006 pada
bab IV G. 7 dan 9 membahas mengenai penyimpanan dan pemusnahan berkas
rekam medis.
6. Standar Kode Diagnosa, Prosedur atau Tindakan, Simbol, Singkatan dan
Definisi
1) Instalasi Rekam Medis menggunakan standar kode diagnose dengan ICD-10, kode
prosedur atau tindakan dengan ICD-9 CM, simbol, singkatan dan definisi.
2) Kode ICD-10 digunakan untuk diagnosa penyakit pasien.
3) Kode prosedur atau tindakan dengan ICD-9 CM untuk mengkode semua jenis
tindakan atau prosedur yang dilakukan pada pasien.
4) Simbol, singkatan dan definisi lainnya berdasarkan kamus kedokteran Dorland
edisi 31 tahun 2007 dan ISMP Medication Safety Alert Vol 8 tahun 2003.
5) Simbol, singkatan dan definisi lainnya berdasarkan kebiasaan para dokter dan
petugas kesehatan dalam penulisan simbol, singkatan dan definisi yang telah
disusun dan ditetapkan oleh rumah sakit.
6) Simbol, singkatan dan definisi lainnya yang tidak ditetapkan oleh rumah sakit
tidak dapat atau dilarang untuk digunakan.
7. Rekam Medis menyediakan dan mengatur pelaporan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
1) Instalasi rekam medis menyediakan data laporan internal yang sudah tersedia,
diketahui dan disetujui oleh kepala instalasi rekam medis kemudian dilaporkan ke
direktur rumah sakit, komite medik dan komite mutu dan keselamatan pasien.
Tata cara pelaporan disusun dalam SPO
2) Instalasi rekam medis menyediakan laporan eksternal.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 12

 Data laporan yang masih tersedia, diketahui oleh kepala instalasi rekam medis
kemudian dilaporkan ke pihak luar rumah sakit atas persetujuan direktur rumah
sakit. Tata cara pelaporan disusun dalam SPO.
3) Instalasi rekam medis menyediakan resume medis bagi pasien maupun pihak
ketiga (asuransi, perusahaan dll). Data tersebut dapat diberikan setelah ada
permintaan tertulis dari pihak pemohon.
4) Seluruh staf rekam medis dapat mengakses data dan informasi sesuai tugas dan
fungsinya guna melaksanakan pekerjaannya.
8. Peminjaman Berkas Rekam Medis
1) Peminjaman berkas rekam medis harus melalui permohonan pengisian buku
peminjaman.
2) Peminjaman berkas rekam medis sesuai dengan hak akses petugas kesehatan yang
melayani pasien dan petugas lain sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3) Berkas rekam medis yang dipinjam dalam bentuk asli untuk intern rumah sakit
dan berkas fotokopi untuk ekstern rumah sakit atau sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
4) Berkas rekam medis yang dipinjam harus dikembalikan sesuai dengan waktu yang
telah ditentukan dan tertulis dalam formulir peminjaman. (Sesuaikan dgn SPO)

9. Review Rekam Medis

1) Review rekam medis dilakukan dengan cara pendataan tentang :
a) Penulisan diagnose pada lembar resume medis oleh DPJP
b) Tanda tangan pada lembar resume medis oleh DPJP
c) Penulisan sebab kematian bilamana pasien meninggal
d) Penulisan Informed Consent pada lembar Informed Consent bila ada tindakan
yang memerlukan Informed Consent.
e) Penulisan laporan operasi pada pasien yang dilakukan operasi
f) Kelengkapan dokumentasi lembar pengkajian awal medis pasien dalam waktu
24 jam saat pasien masuk rawat inap.
2) Pelaksanaan review rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis.
3) Review rekam medis dilakukan pada semua berkas rekam medis rawat inap.
Pedoman Pelayanan Rekam Medis 13
B. Tata Laksana Pelayanan Secara Khusus
Dalam memberikan pelayanan, instalasi rekam medis melakukan pengelolaan
pelayanan yang dibagi dalam 3 jenis kelompok yaitu :
1. Pendaftaran rawat jalan pasien BPJS Kesehatan
2. Pendaftaran rawat inap dan IGD
3. Pengelolaan data/laporan
4. Pelayanan Umum
Pengelompokan tersebut berdasarkan kebutuhan pasien dan keluarga yang disesuaikan
dengan sumber daya yang ada di rumah sakit.
Sebagai penunjang sistem pelayanan di instalasi rekam medis maka disusun panduan
yang sesuai dengan jenis kelompok pelayanan. Dalam panduan tersebut terdapat empat
bagian utama yang meliputi :
a) Definisi
Adalah deskripsi makna topik panduan serta dilengkapi dengan maksud dan tujuan
pelayanan.
b) Ruang lingkup
Adalah jangkauan dan batasan pelayanan yang dilakukan dalam panduan tersebut.

c) Tata laksana
Adalah deskripsi yang lebih teknis dan lebih konkrit dalam implementasi pelayanan
sedemikian sehingga pelayanan dapat dilakukan dan dilaksanakan. Dalam hal ini
disusun standar prosedur operasional (SPO)
d) Dokumentasi
Adalah lembaran-lembaran format rekam medis, laporan-laporan, standar prosedur
operasional (SPO), buku bantu catatan dan elektronik file.

1. Panduan Tata Laksana Pendaftaran Rawat Jalan

a) Definisi : adalah suatu petunjuk dalam melaksanakan kegiatan pendaftaran rawat jalan
agar dapat dilaksanakan dengan maksud dan tujuan terwujudnya suatu pelayanan

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 14

 pendaftaran rawat jalan dengan baik dan benar serta memberikan kepuasan pada para
pihak yang terkait dengan pelayanan.
b) Ruang lingkup : dalam penatalaksanaan pendaftaran rawat jalan terdapat beberapa
macam pelayanan yang meliputi :
1. Pendaftaran pasien BPJS Kesehatan berobat jalan
2. Penerbitan Surat Elegibilitas Peserta (SEP)
c) Tata Laksana Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan
1. Petugas pendaftaran kontak langsung dengan pasien dan keluarga dengan
menginformasikan pelayanan yang ada di rumah sakit.
2. Petugas mengarahkan ke poli yang akan dituju oleh pasien dan keluarga
berdasarkan keluhan pasien.
3. Petugas membuatkan SEP dan menyerahkan kepada pasien dan keluarga untuk
dibawa ke poli yang dituju
d) Dokumentasi
1. Dokumentasi non elektronik
1.1 Berkas rekam medis rawat jalan
1.2 Surat Elegibilitas Peserta (SEP)
2. Dokumentasi Elektronik
2.1. Rekapitulasi jumlah pasien

2. Panduan Tata Laksana Pendaftaran Rawat Inap dan IGD

a) Definisi : adalah suatu petunjuk dalam melaksanakan kegiatan pendaftaran rawat inap
dan IGD agar dapat dilaksanakan dengan maksud dan tujuan terwujudnya suatu
pelayanan pendaftaran rawat inap dan IGD dengan baik dan benar serta memberikan
kepuasan pada para pihak yang terkait dengan pelayanan.
b) Ruang lingkup :
1. Pendaftaran pasien yang akan rawat inap dan pasien yang berkunjung ke IGD
untuk berobat selama 24 Jam.
2. Permintaan berkas rekam medis kepada staf penyimpanan
3. Pengiriman berkas rekam medis ke IGD
c) Tata laksana pelayanan pendaftaran rawat inap dan IGD
Pedoman Pelayanan Rekam Medis 15
 1. Petugas pendaftaran kontak langsung dengan pasien dan keluarga menanyakan
apakah pernah berobat di RS. Harapan Bunda, jika pernah petugas menanyakan
kartu berobat pasien, jika belum pernah berobat petugas melakukan wawancara
kepada pasien/ keluarga tentang data sosial pasien berupa nama, tanggal lahir,
alamat, pekerjaan, pendidikan terakhir, status perkawinan dan penjamin
pengobatan apakah pribadi, BPJS Kesehatan atau ditanggung asuransi/
perusahaan.
2. Petugas pendaftaran mengentrikan data pasien ke dalam komputer dan buku
registrasi
3. Untuk pasien baru, petugas pendaftaran mencetak kartu berobat
4. Petugas pendaftaran menyiapkan status pasien
5. Permintaan berkas rekam medis kepada staf penyimpanan.
6. Pencatatan identitas di berkas rekam medis
7. Penyerahkan berkas rekam medis ke IGD
d) Dokumentasi
1. Dokumentasi non elektronik
1.1. Berkas rekam medis rawat inap
1.2. Tracer
1.3. Buku Registrasi

2. Dokumentasi elektronik
2.1. Rekapitulasi sensus harian pasien rawat inap

3. Panduan Tata Laksana Pengelolaan Data/ laporan

a) Definisi : adalah suatu petunjuk dalam melaksanakan kegiatan pelayanan rekan medis
dalam pengelolaan data/ laporan agar dapat dilaksanakan dengan maksud dan tujuan
terwujudnya suatu pelayanan rekam medis yang baik dan benar serta memberikan
kepuasan pada para pihak yang terkait dengan pelayanan.
b) Ruang lingkup :
Rekapitulasi sensus harian rawat inap dan laporan
c) Tata laksana pelayanan pengelolaan data
Pedoman Pelayanan Rekam Medis 16
 1. Rekapitulasi sensus harian pasien rawat inap
2. Laporan internal
a) Laporan Bulanan
 Tingkat efisiensi pengelolaan RS
 Bed Occupancy rate (BOR)
 Average Length of Stay (ALOS)
 Bed Turn Over (BTO)
 Turn Over Interval (TOI)
 Mutu pelayanan Rumah Sakit
 Nett Death Rate (NDR)
 Gross Death Rate (GDR)
 Tingkat produktivitas (Cakupan)
 Rata-rata kunjungan/ hari
 Data Morbiditas. (Pola 10 besar penyakit Rawat Jalan dan Rawat
Inap)
b) Laporan Tahunan
 Tingkat efisiensi pengelolaan RS
 Mutu pelayanan Rumah Sakit
 Tingkat produktivitas (Cakupan)

3. Laporan eksternal
a) Laporan Bulanan
 Kementrian Kesehatan
 Pola 10 besar penyakit Rawat Jalan (RL5)
 Pola 10 besar penyakit Rawat Inap (RL5)
 Dinas Kesehatan Provinsi
 Data Kematian Pasien JKRA
 Data Rujukan Pasien BPJS Kesehatan
 Dinas Kesehatan Kota
 Data Kasus DHF

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 17

 b) Laporan Tahunan
 Kementrian Kesehatan
 RL1 Data Dasar Rumah Sakit
 RL2 Ketenagaan
 RL3 Pelayanan
 RL4 Morbiditas dan Mortalitas
 Dinas Kesehatan Provinsi
 Data Indikator Rumah Sakit
 Dinas Kesehatan Kota
 Data Indikator Rumah Sakit

4. Panduan Tata Laksana Pelayanan Umum

a) Definisi : adalah suatu petunjuk dalam melaksanakan kegiatan pendaftaran rawat jalan
agar dapat dilaksanakan dengan maksud dan tujuan terwujudnya suatu pelayanan
pendaftaran rawat jalan dengan baik dan benar serta memberikan kepuasan pada para
pihak yang terkait dengan pelayanan.
e) Ruang lingkup : dalam penatalaksanaan pendaftaran rawat jalan terdapat beberapa
macam pelayanan yang meliputi :
3. Pendaftaran pasien BPJS Kesehatan berobat jalan
4. Penerbitan Surat Elegibilitas Peserta (SEP)
f) Tata Laksana Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan
4. Petugas pendaftaran kontak langsung dengan pasien dan keluarga dengan
menginformasikan pelayanan yang ada di rumah sakit.
5. Petugas mengarahkan ke poli yang akan dituju oleh pasien dan keluarga
berdasarkan keluhan pasien.
6. Petugas membuatkan SEP dan menyerahkan kepada pasien dan keluarga untuk
dibawa ke poli yang dituju
g) Dokumentasi
3. Dokumentasi non elektronik
1.3 Berkas rekam medis rawat jalan

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 18

 1.4 Surat Elegibilitas Peserta (SEP)
4. Dokumentasi Elektronik
4.1. Rekapitulasi jumlah pasien

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 19

 BAB V
LOGISTIK

Kegiatan logistik di instalasi rekam medis adalah segala sesuatu baik prasarana,
sarana dan semua barang yang diperlukan untuk unit rekam medis dalam rangka pelaksanaan
kegiatan rekam medis.
A. Tata cara/ sistem pengelolaan logistik ATK di bagian pendaftaran
1. Perencanaan
Pengadaan ATK di pendaftaran dilakukan apabila akan habis.
2. Permintaan/ penyediaan ATK bagian pendaftaran dimintakan persetujuan ke Ka.
Rekam Medis dan setelah itu dimintakan ke bagian logistik RS. Harapan Bunda
3. Penyimpanan ATK di bagian pendaftaran disimpan dalam laji meja di ruang
pendaftaran.
4. Pendistribusian/ penyaluran ATK di bagian pendaftaran sesuai dengan kebutuhan
petugas pendaftaran
5. Pengendalian barang-barang logistik di bagian pendaftaran adalah menjadi
tanggung jawab koordinator pendaftaran
B. Tata cara/ sistem pengelolaan bahan habis pakai di bagian pendaftaran
1. Perencanaan
Pengadaan bahan habis pakai di pendaftaran dilakukan apabila akan habis.
2. Permintaan/ penyediaan bahan habis pakai bagian pendaftaran dimintakan
persetujuan ke Ka. Rekam Medis dan setelah itu dimintakan ke bagian logistik RS.
Harapan Bunda
3. Penyimpanan bahan habis pakai di bagian pendaftaran disimpan dalam laji meja
di ruang pendaftaran.
4. Pendistribusian/ penyaluran bahan habis pakai di bagian pendaftaran sesuai
dengan kebutuhan petugas pendaftaran
5. Pengendalian bahan habis pakai di bagian pendaftaran adalah menjadi tanggung
jawab koordinator pendaftaran

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 20

C. Tata cara/sistem pengelolaan Formulir Rawat Jalan, Formulir Rawat Inap, dan
Sampul Berkas Rekam Medis di bagian pendaftaran
1. Perencanaan
Pengadaan Formulir Rawat Jalan, Formulir Rawat Inap, dan Sampul Berkas Rekam
Medis di pendaftaran dilakukan apabila akan habis.
2. Permintaan/ penyediaan Formulir Rawat Jalan, Formulir Rawat Inap, dan Sampul
Berkas Rekam Medis bagian pendaftaran dimintakan ke staf assembling.
3. Penyimpanan Formulir Rawat Jalan, Formulir Rawat Inap, dan Sampul Berkas
Rekam Medis di bagian pendaftaran disimpan dalam laji meja di ruang pendaftaran.
4. Pendistribusian/ penyaluran Formulir Rawat Jalan, Formulir Rawat Inap, dan
Sampul Berkas Rekam Medis di bagian pendaftaran sesuai dengan kebutuhan petugas
pendaftaran
5. Pengendalian Formulir Rawat Jalan, Formulir Rawat Inap, dan Sampul Berkas
Rekam Medis di bagian pendaftaran adalah menjadi tanggung jawab koordinator
pendaftaran
D. Tata cara/ sistem pengelolaan logistik ATK di bagian rekam medis
1. Perencanaan
Pengadaan ATK di bagian rekam medis dilakukan apabila akan habis.
2. Permintaan/ penyediaan ATK bagian rekam medis dimintakan persetujuan ke Ka.
Rekam Medis dan setelah itu dimintakan ke bagian logistik RS. Harapan Bunda
3. Penyimpanan ATK di bagian rekam medis disimpan dalam laci meja di ruang
rekam medis.
4. Pendistribusian/ penyaluran ATK di bagian rekam medis sesuai dengan kebutuhan
petugas rekam medis
5. Pengendalian barang-barang logistik di bagian rekam medis adalah menjadi
tanggung jawab Ka. Rekam Medis
E. Tata cara/ sistem pengelolaan bahan habis pakai di bagian rekam medis
1. Perencanaan
Pengadaan bahan habis pakai di rekam medis dilakukan apabila akan habis.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 21

 2. Permintaan/ penyediaan bahan habis pakai bagian rekam medis dimintakan
persetujuan ke Ka. Rekam Medis dan setelah itu dimintakan ke bagian logistik RS.
Harapan Bunda
3. Penyimpanan bahan habis pakai di bagian rekam medis disimpan dalam lemari di
ruang rekam medis.
4. Pendistribusian/ penyaluran bahan habis pakai di bagian rekam medis sesuai
dengan kebutuhan petugas rekam medis
5. Pengendalian bahan habis pakai di bagian rekam medis adalah menjadi tanggung
jawab Ka. Rekam Medis
F. Tata cara/sistem pengelolaan Formulir Rawat Jalan, Formulir Rawat Inap, dan
Sampul Berkas Rekam Medis di bagian rekam medis
1. Perencanaan
Pengadaan Formulir Rawat Jalan, Formulir Rawat Inap, dan Sampul Berkas Rekam
Medis di rekam medis dilakukan apabila akan habis.
2. Permintaan/ penyediaan Formulir Rawat Jalan, Formulir Rawat Inap, dan
Sampul Berkas Rekam Medis bagian rekam medis dimintakan persetujuan ke Ka.
Rekam Medis dan setelah itu dimintakan ke bagian logistik RS. Harapan Bunda.
3. Penyimpanan Formulir Rawat Jalan, Formulir Rawat Inap, dan Sampul Berkas
Rekam Medis di bagian pendaftaran disimpan dalam laji meja di ruang pendaftaran.
4. Pendistribusian/ penyaluran Formulir Rawat Jalan, Formulir Rawat Inap, dan
Sampul Berkas Rekam Medis di bagian pendaftaran sesuai dengan kebutuhan petugas
rekam medis
5. Pengendalian Formulir Rawat Jalan, Formulir Rawat Inap, dan Sampul Berkas
Rekam Medis di bagian pendaftaran adalah menjadi tanggung jawab staf assembling

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 22

 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Program keselamatan pasien dilakukan di unit kerja mengacu kepada 6 sasaran

keselamatan pasien yang berlaku di RS. Harapan Bunda yaitu :
A. Ketepatan Identifikasi Pasien
Tata cara ketepatan identifikasi pasien dengan menanyakan nama lengkap pasien atau
meminta kartu identitas resmi berupa KTP, SIM, Kartu Pelajar, Paspor atau Kartu
Asuransi. Melakukan identifikasi yang benar sesuai SPO dengan menggunakan nama dan
tanggal lahir pasien
B. Peningkatan Komunikasi Efektif
Melakukan komunikasi efektif pada saat :
a. Komunikasi antar petugas pendaftaran dan rekam medis
b. Komunikasi petugas pendaftaran dan perawat poliklinik/IGD
c. Komunikasi petugas rekam medis dan perawat ruangan dan poliklinik
d. Komunikasi petugas pendaftaran dan dokter poliklinik/IGD
e. Komunikasi petugas rekam medis dan dokter poliklinik/IGD
f. Komunikasi antar petugas kesehatan lainnya yang bertugas di RS. Harapan
Bunda

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 23

 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Rumah sakit adalah tempat kerja yang mempunyai resiko berbahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit maka wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Keselamatan dan kesehatan kerja di instalasi rekam medis bertujuan melindungi
karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam rumah sakit.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini pegawai di instalasi rekam medis dan perlindungan terhadap
rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Keselamatan kerja dimaksudkan untuk
menjamin agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannnya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
 Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus
 Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin.
 Tidak tersedia alat-alat pengaman
 Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran, dll
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di instalasi rekam medis terutama dibagian
penyimpanan berkas rekam medis :
 Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 24

  Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
 Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
 Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan
pencegahan bahaya kebakaran.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 25

 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu di bagian pendaftaran dan rekam medis melalui :

A. Indikator Mutu bagian Pendaftaran
1 Judul Indikator : Waktu Penyediaan Berkas Rekam Medis Pelayanan Rawat
Jalan ≤ 10 menit
2 Definisi Operasional : Berkas Rawat Jalan adalah berkas pasien baru atau pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan berkas rekam medis mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan dan siap
didistribusikan ke Poliklinik
3 Bagian Unit : Pendaftaran
4 Penanggungjawab : Petugas Pendaftaran
5 Kebijakan Mutu : Melaksanakan perbaikan sistem mutu secara berkelanjutan
6 Alasan pemilihan : Menilai mutu kinerja petugas pendaftaran melalui waktu
Indikator penyediaan berkas rekam medis rawat jalan
7 Formula/ rumus :
Penghitungan: Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel
Numerator rawat jalan yang diamati ≤ 10 menit
------------------------------------------------------ X 100 %
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati
(N tidak kurang dari 100)
8 Metodologi untuk : Restrospective.
pengumpulan data
9 Type Pengukuran : Outcome/ Hasil ; Proses dan hasil
(Indikator)
10 Sumber data (audit : Perhitungan waktu mulai dari pendaftaran sampai dengan
tool name/ file name) penyediaan berkas rekam medis rawat jalanan untuk pasien
baru maupun pasien lama
11 Waktu Pelaporan : Satu bulan
12 Frekuensi : Harian
Pengumpulan Data
13 Target Kinerja : 90 %
14 Sample Size (n) : : Penyediaan berkas rekam medis rawat jalan ≤ 10 menit
Pedoman Pelayanan Rekam Medis 26
 Area Monitoring: Berkas rekam medis rawat jalan
15 Rencana Komunikasi : Rapat Bulanan
ke Staf
16 Referensi: : Standar Pelayanan Minimal Depkes 2012

B. Indikator Mutu bagian rekam medis

1) Pelaporan RL 1 s/d RL 5
1 Judul Indikator : Pelaporan RL 1 s/d RL 5
2 Definisi Operasional : Pelaporan RL adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan
dan penyajian data rumah sakit se-Indonesia. Pelaporan RL
disebut juga SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit) ini
mencakup semua Rumah Sakit umum maupun khusus, baik
yang dikelola secara publik maupun privat sebagaimana
diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 
3 Bagian / Unit : Rekam Medis
4 Penanggungjawab : Petugas Rekam Medis bagian Pelaporan
5 Kebijakan Mutu : Melaksanakan Sistem Mutu secara berkelanjutan
6 Rasionalisasi : Pelaporan ini diperlukan agar dapat menunjang pemanfaatan
data yang optimal serta semakin meningkatnya kebutuhan
data saat ini dan yang akan datang
7 Formula Kalkulasi : Jumlah Laporan RL yang dikirim
X 100 %
Jumlah Semua Laporan RL 1 s/d RL 5
8 Numerator : Jumlah Laporan RL yang dikirim
9 Denominator : Jumlah Semua Laporan RL 1 s/d RL 5
10 Metodologi : Retrospective
Pengumpulan Data
11 Tipe Pengukuran : Outcome/ Hasil ; Proses dan hasil
12 Sumber Data : Laporan dari semua pelayanan penunjang dan keperawatan
di RS. Harapan Bunda
13 Waktu Pelaporan : Setiap tanggal 10 bulan Januari
14 Frekuensi Pelaporan : Tahunan
15 Target Kinerja : 100 %
16 Jumlah Sampel : Semua laporan dari pelayanan penunjang dan keperawatan
17 Area Monitoring : Berkas Rekam Medis
18 Rencana Komunikasi : Rapat Bulanan
ke Staf
Pedoman Pelayanan Rekam Medis 27
19 Referensi : Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

2) Demografi pasien dengan diagnosis DHF

1 Judul Indikator : Demografi pasien dengan diagnosis klinis DHF
2 Definisi Operasional : Pengukuran demografi pasien dengan diagnosis klinis DHF
dilakukan oleh petugas rekam medis yang ditemukan pada
pasien rawat inap dengan diagnosis DHF
3 Bagian / Unit : Rekam Medis
4 Penanggungjawab : Petugas Rekam Medis bagian Analising
5 Kebijakan Mutu : Utamakan keselamatan pasien dalam setiap pelayanan
6 Rasionalisasi : Untuk menggambarkan ketepatan diagnosis klinis DHF
dengan demografi
7 Formula Kalkulasi : - (angka riil kejadian)
8 Numerator : -
9 Denominator : -
10 Metodologi : Concurrent
Pengumpulan Data
11 Tipe Pengukuran : Outcome/ Hasil ; Proses dan hasil
12 Sumber Data : Formulir Resume Medis
13 Waktu Pelaporan : Setiap tanggal 10 bulan berikutnya
14 Frekuensi Pelaporan : Bulanan
15 Target Kinerja : 100 %
16 Jumlah Sampel : Total Populasi
17 Area Monitoring : Ruang Rawat dan Instalasi Laboratorium
18 Rencana Komunikasi : Rapat Bulanan
ke Staf
19 Referensi : Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

3) Angka ketidaklengkapan pengisian diagnose penyakit pasien oleh dokter

1 Judul Indikator
2 Definisi Operasional
3 Bagian / Unit
4 Penanggungjawab
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
: Angka Ketidaklengkapan Pengisian Diagnosa Penyakit
Pasien oleh Dokter
: Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah
diisi lengkap oleh dokter dan semua petugas kesehatan yang
berwenang mengisi rekam medis setelah selesai pelayanan
pasien rawat inap dan diputuskan untuk pulang, termasuk
Diagnosa penyakit pasien
: Rekam Medis
: Petugas Rekam Medis
28
5 Kebijakan Mutu : Melaksanakan perbaikan sistem mutu secara berkelanjutan
6 Rasionalisasi : Menilai tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis melalui kelengkapan pengisian
diagnosa penyakit pasien rawat inap
7 Formula Kalkulasi : Jumlah rekam medis rawat inap yang tidak lengkap
pengisian diagnosa penyakit pasien dalam satu bulan
----------------------------------------------------- x 100 %
Jumlah semua berkas rekam medis rawat inap yang disurvei
dalam satu bulan
8 Numerator : Jumlah rekam medis rawat inap yang tidak lengkap
pengisian diagnosa penyakit pasien dalam satu bulan
9 Denominator : Jumlah semua berkas rekam medis rawat inap yang disurvei
dalam satu bulan
10 Metodologi : Retrospective
Pengumpulan Data
11 Tipe Pengukuran : Outcome/ Hasil ; Proses dan hasil
12 Sumber Data : Berkas Rekam Medis Rawat Inap pasien yang sudah pulang
13 Waktu Pelaporan : 1 bulan
14 Frekuensi Pelaporan : Bulanan
15 Target Kinerja : 100 %
16 Jumlah Sampel : Semua berkas rekam medis rawat inap yang tidak ada
diagnose penyakit pasien setelah pulang
17 Area Monitoring : Berkas Rekam Medis
18 Rencana Komunikasi : Rapat Bulanan
ke Staf
19 Referensi : Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 29

 BAB IX
PENUTUP

Demikian Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Harapan Bunda ini telah
disusun. Pedoman ini menjadi dasar bagi Rekam Medis Rumah Sakit Harapan Bunda dalam
melaksanakan program dan kegiatannya.
Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit ini merupakan dokumen yang
dinamis mengikuti perkembangan rekam medis rumah sakit. Minimal 1 (satu) kali dalam 3
(tiga) tahun Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit ini perlu ditinjau ulang,
diperbarui dan kalau perlu direvisi.
Hal-hal yang belum tercantum dalam Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
Harapan Bunda ini dapat dibicarakan dan diputuskan bersama antara Rekam Medis Rumah
Sakit dengan Direktur. Keputusan yang dimaksud harus tidak bertentangan dengan Pedoman
ini dan atau berbagai ketentuan organisasi lainnya dari PORMIKI.
Dengan adanya Pedoman Pelayanan ini diharapkan menjadi jelas dan terarah
keberadaan peran dan fungsi Rekam Medis di Rumah Sakit Harapan Bunda.

Direktur,

dr. Ormaia Nja’ Oemar, M.Kes

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 30

 DAFTAR PUSTAKA

Kepmenkes 377/Menkes/SK/III/2007. Standart Profesi Perekam medis. Jakarta

Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996. Tenaga Rekam Medis, Jakarta
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008. Tujuan dan Penyelenggaraan Rekam
Medis. Jakarta
SK No78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/1991 Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit.Jakarta
SK Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Kewajiban Penyelenggaraan RekamMedis.
Jakarta
Undang–Undang Republik Indonesia Nomer 44 Tahun 2009. Penyelenggaraan
Rumah Sakit. Jakarta
Undang–Undang Republik Indonesia Nomer 36 Tahun 2009. Tentang Kesehatan.
Jakarta

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 31