BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas
Nama : Ny. Sri Wahyuni
Umur : 52 tahun
Alamat : Ngimbang-tawangan, Lamongan
MRS : 25 Juni 2018
1.2 Anamnesis
Keluhan utama : Pasien gelisah.
RPS : Pasien merupakan rujukan dari RS Al-Aziz. Sekitar 5 hari
yang lalu pasien mendadak mengeluhkan nyeri kepala
disertai muntah (+) 3x, kelemahan anggota badan (-), pelo
(+), kejang (-). Pasien gelisah sejak 3 hari yang lalu dan
semakin gelisah pada hari ini.
RPD : Hipertensi (+) tidak terkontrol, DM (-)
RPK : (-)
Riw. Alergi : (-)
Riw. Operasi : (-)
1.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Lemah, gelisah
Kesadaran: GCS 345
BB: 65 Kg; TB: 153 cm
Vital sign
- Tekanan darah 150/100 mmHg
- Nadi 96 x/menit, reguler
- RR 20 x/menit
- Temperatur 37 ⁰C
Kepala dan leher : a/i/c/d -/-/-/-, jvp meningkat, pembesaran KGB (-)
Cervical spine dalam batas normal
Thorax:
 Sistem pernafasan
- Sesak nafas : (-)
- Inspeksi : simetris

1
 - Tipe Pernafasan : dada
- Retraksi : (-)
- Palpasi : krepitasi (-)
- Perkusi : sonor pada semua lapang paru
- Auskultasi : suara bronkoveskuler normal
 Sistem kardiovaskuler
- Inspeksi : iktus (-)
- Palpasi : iktus tidak kuat angkat
- Perkusi : batas jantung dex/sin dbn
- Auskultasi : S1 = S2 tunggal
- Edema : (-)
- Perdarahan : (-)
- CRT : < 2 detik
 Sistem Kulit (integumen)
- Warna : kuning kecoklatan
- Kelembapan : lembab
- Turgor : normal
- Luka : (-)
 Sistem Muskuloskeletal
- Nyeri tekan : (-)
- Oedem : (-)
- Fraktur/deformitas : (-)
- Akral : HKM
 Sistem Syaraf
- Kesadaran : Somnolen
- GCS : 345
- Reaksi pupil : +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm
- Motorik : kekuatan otot dan tonus dbn
- Sensorik : reflek fisiologis dan patologis (-)
- Koordinasi : paralisis (-)
 Sistem Penglihatan
- Tidak dapat dievaluasi
 Sistem Pendengaran
- Normal
 Sistem Pencernaan
- Inspeksi : normal
- Palpasi : supel, massa (-)
- Perkusi : liver span 7 cm, lien dan renal dbn
- Auskultasi : bising usus normal 10 x/menit
- NGT : (-)
1.4 Pemeriksaan Preoperasi
B1 (Breath): Sistem Pernapasan
 Riwayat asma(-), sesak(-), batuk(-), dan pilek(-)
 Sumbatan jalan nafas(-), malampati II
 RR = 20x/menit, ronchi(-/-), weezing(-/-), stridor(-)
B2 (Blood): Sistem kardiovaskular

2
  Nadi = 96 x/menit, TD 150/100 mmHg, perfusi: hangat-kering-merah
B3 (Brain) : Susunan saraf Pusat
 Kesadaran Somnolen, GCS 345 dan kelumpuhan saraf (-)
 Tanda peningkatan TIK (+)
 Tidak pernah ada riwayat kejang.
B4 (Bladder): Sistem Urogenital
 Produksi urin: jumlah dan warna urine  normal, jernih
B5 (Bowel): Sistem Digestif
 Mual (-), muntah (-), diare (-), kembung (-)
 Bising usus normal, distended (-), BAB (N), flatus (N)
B6 (Bone): sistem otot rangka
 Normal
1.5 Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium:
Hb : 13,0 g/dl
Leukosit : 20.300 /cmm
Hematokrit : 37,8 %
Eritrosit : 4.850.000 /ul
Trombosit : 352.000 /cmm
Hitung Jenis
- Eosinofil :-
- Basofil :-
- Batang :-
- Segmen : 88
- Limfosit :7
- Monosit :5
Golongan darah :O
PPT :12 detik
APTT : 28 detik
Glukosa Sewaktu : 202
Fungsi Liver
SGOT : 22 U/l

3
 SGPT : 17 U/l
Fungsi Ginjal
Kreatinin Serum : 2,07
Urea : 65,2
Serum Elektrolit
Natrium : 139
Klorida : 107
Kalium : 3,77
 Foto Rontgen Thorax AP :
- Cor dan pulmo kesan tak tampak kelainan.
- Tulang-tulang baik.
 CT-Scan Kepala Tanpa Kontras :
- Acute ICH (vol ±35,5 cc) di thalamus kanan disertai perifokal
edema.
- IVH tak tampak hidrocepalus.
- Multipel lacunar infark dipons.
- Cerebellum kanan dan kiri baik.
- Orbita, mastoid, dan sinus paranasalis baik.
- Calvaria baik.
1.6 Diagnosis : CVA Bleeding ICH + IVH
1.7 Rencana Operasi : EVD (External Ventricular Drainase)
1.8 Laporan Anestesi
Rencana Anestesi: General Anastesi dengan intubasi
Physical Status : PS III dengan hipertensi
Persiapan operasi:
- Informed consent dan pemeriksaan preoperasi
- Pasang infus RL 500cc/jam
Premedikasi : Inj Granisetron 2 mg
Induksi :
 Sedatif : Propofol 100 mg
 Analgesik : Fentanyl 100 mcg
 Pelumpuh otot : Recuronium 50 mg

4
 Maintenance : O2 dan Isofluran
Catatan : Tidak menggunakan premedikasi. Prosedur anestesi yang
digunakan adalah General Anestesi dengan intubasi. Induksi
menggunakan propofol sebagai sedatif, fentanyl sebagai
analgetik, dan recuronium sebagai pelumpuh otot.
Maintenance menggunakan O2 dan isofluran.
Anestesi mulai : 17. 45 WIB
Anestesi selesai : 18. 45 WIB
Lama Anestesi : 1 jam

KARTU LAPORAN ANESTESI

Tgl Operasi : 25 Juni 2018
Nama : Ny. S
Alamat : Ngimbang-tawangan, Lamongan
Ruang : Ruang ICU central
Umur: 53 Th // TB:153 cm // BB:65 kg // TD: 160/90 mmHg // N:93x
Dx. Preop : CVA Bleeding ICH + IVH
Rencana Op : EVD
PS ASA : III
Makan terakhir jam 12.00 WIB
dr. Bedah : dr.Hera Prasetia, Sp.BS // dr. Anestesi: dr. Husnu, Sp.An
Premedikasi/jam : -
Rencana Anestesi : General anestesi dengan intubasi

Masalah bedah: - Masalah anestesi: -

Jumlah Obat:
Granisetron, propofol, fentanyl, recuronium, isofluran
O2 : melalui ETT Cairan masuk: Cairan keluar:
RL 500 cc Perdarahan ± 15 cc
NaCl 0,9% 500 cc
17.55 18.10 18.25 18.40 18.55 19.10 19.25

5
TD N Catatan anestesi:
-Premedikasi diberikan
170 110
obat granisetron 2 mg
160 100 -Metode anestesi General
Anestesi dengan
150 90
intubasi
140 80 -Obat-obatan yang
digunakan untuk
130 70
induksi:
120 60  Sedatif : Propofol 100
mg
110 50
 Analgesik : Fentanyl
100 100 mcg
90  Pelumpuh otot:
Recuronium 50 mg
80 - Oksigenasi melalui ETT
70 - Anestesi mulai pukul
17.45 WIB
60 - Anestesi selesai pukul
50 18.45 WIB

40

Sp O2 98 99 99 99 98 98 99

1.9 Rencana Operasi

Jenis pembiusan : General Anestesi
Diagnosa pra-bedah : CVA Bleeding ICH + IVH
Diagnosa pasca bedah : CVA Bleeding ICH + IVH post EVD
Macam operasi : EVD
Tanggal operasi : 25 Juni 2018
1.10 SOAP
Hari 1 25-06-2018 Recovery Room
Datang jam 18.55

No. Uraian (Skor Aldrette) Skor

Pergerakan anggota badan (Aktifitas) 0

1

2 Pernafasan 0

3 Sirkulasi 2

6
 4 Warna kulit 2

5 Kesadaran 0

Total 4

Tanggal S O A P
25-06-2018 Pasien belum KU lemah GCS CVA Bleeding Dx: cek RFT,
(post-op) sadar 111, TD 140/90 ICH+IVH post GDA
mmHg EVD hr ke 0 Tx:
N :80 x/menit - Infus RL 1500
RR:14 x/menit cc sampai
terpasang ventilator dengan besok
T :36,9 oC pagi
- Besok trutolit
1500 cc/24jam
- Sementara
puasa
- Ventilator mode
Vc-AC
VT=450, 1:1:2,
FiO2 50%
PEEP 5.
- Inj
dexketoprofen

7
 2x50 mg
- Inj
Granicentron
1x3 mg
- Inj ranitidin
2x50 mg
- Inj Icunes 0,1-
0,2 mg
26-06-2018 Pasien KU somnolen GCS CVA Bleeding - Infus RL 1500
mengeluh 3x3, tampak sakit ICH+IVH post cc/24 jam
nyeri pada luka sedang, skala 4 EVD hr ke 1 - Inj
operasi TD 130/80 mmHg dexketoprofen
N 80x/menit 2x50 mg
RR 14x/menit - Inj
T 36,5 oC Granicentron
1x3 mg
- Inj ranitidin
2x50 mg
- Ventilator
CPAP, p Supp
12, Fio2 50%.
- Rencana
ekstubasi siang
ini.
- Sonde D5 2x50
cc
- Diet Susu 4x50
cc
27-06-201b - KU compos mentis CVA Bleeding - Infus trutolit
gelisah ICH+IVH post 1500 cc/24jam
GCS 456, EVD hr ke 2 - Inj
TD 130/80 mmHg dexketoprofen
N 75x/menit 2x50 mg

8
RR 16x/menit - Inj
T 36,3 oC Granicentron
1x3 mg
- Inj ranitidin
2x50 mg
- Sonde D5 2x50
cc
- Diet Susu 4x50
cc