Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH


PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ANUTOLUWU
Alamat : Desa Tiu Kec.Petasia Barat Kode Pos.94671

No.RM
NAMA :
NIK :
Tempat /Tanggal Lahir : Jenis Kepesertaan :
Jenis Kelamin/Umur : No.Kepesertaan :
Alamat/No.Telp : Pekerjaan/ Pendidikan Terakhir :
Nama KK : Agama :

HARI/ UNIT KAJIAN AWAL KLINIS PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI TTD


TANGGAL FISIK/TTV
(S) (O) (A) (P)
KU:
TD:
N
R
S
TB
BB:
HARI/ UNIT KAJIAN AWAL KLINIS PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI TTD
TANGGAL FISIK/TTV
(S) (O) (A) (P)

Anda mungkin juga menyukai