Contoh Pola Ketagaan

(17 Sep
2018 s/d
20 Sep
2018) - RS
Arun
Lhokseuma
we -
( Berlaku
Sampai
Tanggal :
16 Sep
2021 )
Surv
Standar No urut Elemen Penilaian Skor
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan
penunjang yang diperlukan/spesifik untuk menetapkan
ARK.1 1 apakah pasien diterima atau dirujuk. (R) 10
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun
2 di luar rumah sakit. (D,W) 10
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien
3 diterima atau dirujuk. (D,W) 10
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan rumah
4 sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) 0
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan
5 pasien.(D,O,W) 0
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk
sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.
6 (D,O,W) 10
ARK.1.1 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R) 10
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis

bukti yang digunakan untuk memprioritaskan pasien
2 sesuai dengan kegawatannya.(D,W) 10
3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S) 0
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

4 prioritas. (D,W,S) 0
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap

untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif,
ARK.1.2 1 paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R) 10
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap

untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif,
2 paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W) 0
Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau

3 tindakan kepada pasien. (D,O,W) 0
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif,
4 paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D) 0
Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan

pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus
ARK.1.3 1 disampaikan kepada pasien. (R) 10
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan

pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
2 rekam medis. (D,W) 10
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat

jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap,
menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien
bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R) 10
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap
2 dan pendaftaran rawat jalan. (D,W) 10
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat
3 darurat ke unit rawat inap. (D,W) 10
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W) 10
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak

tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di
5 seluruh rumah sakit. (D,W) 10
Staf memahami dan melaksanakan semua proses
6 sesuai dengan regulasi. (D,W) 10
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan

7 rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga MIRM 1) 10
Penjelasan termasuk rencana asuhan
ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W) 10
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan
2 didokumentasikan. (D,W) 10
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung
3 pasien atau keluarga. (D,W) 10
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien atau
4 keluarga untuk membuat keputusan. (W) 10
Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk
mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen
ARK.2.2 1 a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) 10
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

2 menghindari penumpukan. (D,W) 0
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien

secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
3 (D,O,W) 0
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang
perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset
atau program-program lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas,
diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R) 0
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif

atau unit spesialistik terlibat dalam menentukan
2 kriteria. (D,W) 0
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) 0
Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau

keluar dari unit intensif atau unit spesialistik memuat
bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk atau
4 keluar. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai pada
asesmen awal rawat inap dan menetapkan kriteria
ARK.3 1 pasien yang membutuhkan P3. (R) 10
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis

2 sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4) 10
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk

mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan,
termasuk paling sedikit i) sampai dengan m) di dalam
maksud dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit (lihat
ARK.3.1 1 juga TKRS 10). (R) 0
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain
dalam konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi
pelayanan bagi individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan
2 tujuan. (D,W) 0
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

3 manajemen pelayanan pasien (D,W) 0
Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya

dilakukan dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk
4 menjamin komunikasi dengan PPA. (D,W) 0
Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan

didukung dengan menggunakan perangkat pendukung,
seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan,
5 atau perangkat lainnya. (D,O,W) 0
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di

6 semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) 0
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab melakukan
koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase
asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam
ARK.3.2 1 rekam medis pasien. (R) 0
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien
dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke
DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama.
2 (R) 0
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses
3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W) 10
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP
4 Utama sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W) 10
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan
ARK.3.3 1 form transfer pasien. (R) 10
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat.
2 (D) 10
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

3 pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. (D) 10
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat.
4 (D) 10
Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan.
5 (D) 10
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan
6 tindakan lain yang dilakukan. (D) 10
Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu
7 dipindah (transfer). (D) 10
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) 10
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai
kriteria pemulangan pasien dan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi
ARK.4 1 kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (R) 10
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria
2 pemulangan pasien. (D,W) 10
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien

yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
3 selama periode waktu tertentu. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan

untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode
4 waktu tertentu. (D,W) 10
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning) dimulai
sejak awal pasien masuk rawat inap melibatkan semua
PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi
ARK.4.1 1 kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien. (D,W) 10
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

dapat ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik
perorangan ataupun institusi yang berada di komunitas
dimana pasien berada yang bertujuan untuk
2 memberikan bantuan pelayanan.(D) 10
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

ARK.4.2 1 pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. (D) 10
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,

2 diagnosis, dan komorbiditas lain. (D) 10
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D) 10
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

4 termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D) 10
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien

(status present) saat akan pulang dari rumah sakit. (D)
5 (EP 5 untuk IGD dan transfer) 10
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan
6 dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D) 10
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien
ARK.4.2.1 1 pulang. (D,W) 10
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila
diperlukan dapat diserahkan kepada tenaga kesehatan
yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan
2 asuhan. (D,W) 5
Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di
3 rekam medis pasien. (D) 10
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit.
4 (D) 0
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan

yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
ARK.4.3 1 yang sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R) 0
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ

mudah ditelusur (easy to retrieve) dan mudah di-
2 review. (R) 0
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ

3 diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) 0
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan

para DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan
4 pasien. (D,W) 0
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan

rawat inap yang menolak rencana asuhan medis
termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
dan pasien yang menghendaki penghentian
ARK.4.4 1 pengobatan. (R) 10
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang
risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap.
2 (D,O,W) 10
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri,

3 tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien. (D) 10
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi

asuhan berikutnya dari pasien diberitahu tentang
4 kondisi tersebut. (D) 10
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian

untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit
atas apakah permintaan sendiri, menolak asuhan
medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan.
5 (D) 10
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan

rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
ARK.4.4.1 1 pemberitahuan (melarikan diri). (R) 10
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita

penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
2 lingkungan. (D,W) 10
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
3 membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W) 0
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan
ARK.5 1 perundang-undangan. (R) 10
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan
2 kesinambungan asuhan pasien. (D) 10
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas

kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan
3 pasien yang dirujuk. (D,W) 10
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan

rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
4 dirujuk. (R) 10
Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan

rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di
rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W) 0
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai

dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan
2 mencatatnya dalam rekam medis. (D,W) 0
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai
3 dengan kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W) 0
Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar
4 dan yang menerima. (D,O,W) 10
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang

5 dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D) 0
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan

kesehatan yang menerima dan nama orang yang
ARK.5.2 1 menyetujui menerima pasien. (D) 10
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat

kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
2 (D) 10
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D) 10
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 10
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai

dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen
kebutuhan transportasi, obat, bahan medis habis pakai,
serta alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
ARK.6 1 kebutuhan pasien. ? 0
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang
digunakan untuk rujukan harus sesuai dengan kondisi
dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi termasuk memenuhi
2 persyaratan PPI. (D,O,W) 0
Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi

cairan tubuh pasien atau pasien dengan penyakit
menular harus dilakukan proses dekontaminasi. (lihat
3 juga PPI 7.2) (D,O,W) 0
Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses

4 transportasi dalam rujukan. (D,W) 0
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor
1 disiapkan Bukti tindak lanjut

hasil skrining di rekam medis
untuk menentukan apakah
kebutuhan pasien sesuai dengan
kemampuan rs
belum ada hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan 2 daftar pelayanan rumah
pasien sesuai dengan kemampuan rumah sakit sakit 0
disiapkan Bukti tindak lanjut hasil

skrining di rekam medis dimana
hasil skrening digunakan untuk
belum ada Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam memutuskan Pasien diterima bila
medis dimana hasil skrening digunakan untuk rumah sakit dapat memberi
memutuskan Pasien diterima bila rumah sakit dapat pelayanan rawat jalan dan rawat
memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang inap yang dibutuhkan pasien
dibutuhkan pasien berdasarkan daftar pelayanan rs berdasarkan daftar pelayanan rs 0
0
disiapkan Bukti pelaksanaan

pelatihan internal external
tentang triase berbasis bukti yang
digunakan al 1 Undangan 2
Daftar hadir 3 SK Instruktur 4
belum ada Bukti pelaksanaan pelatihan internal Materi Umum maupun khusus 5
external tentang triase berbasis bukti Pre Test dan Post Test 6 Sertifikat 0
disiapkan Bukti tentang

pemberian pelayanan sesuai
belum ada Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai kebutuhan mendesak misalnya
kebutuhan mendesak misalnya resusitasi diberikan resusitasi diberikan prioritas hasil
prioritas hasil triase pasien triase pasien 0
1 disiapkan Bukti tentang

pelaksanaan asesmen yang
digunakan untuk skrining pasien
rawat inap untuk menetapkan
1 belum ada Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang kebutuhan pelayanan preventif
digunakan untuk skrining pasien rawat inap untuk paliatif kuratif dan rehabilitatif
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif paliatif
kuratif dan rehabilitatif 2 daftar jenis pelayanan
2 belum ada daftar jenis pelayanan preventiv preventiv paliatif kuratif dan
paliatif kuratif dan rehabilitatif rehabilitatif 0

pelaksanaan asesmen yang
belum ada Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk menetapkan
digunakan untuk menetapkan rencana asuhan rencana asuhan pelayanan dan
pelayanan dan tindakan pada pasien sesuai kebutuhan tindakan pada pasien sesuai
pasien kebutuhan pasien 0
disiapkan Bukti tentang dalam
belum ada Bukti tentang dalam memberi penetapan memberi penetapan prioritas
prioritas untuk pelayanan preventif paliatif kuratif dan untuk pelayanan preventif paliatif
rehabilitatif kuratif dan rehabilitatif 0
0
0
bukti pelaksanaan pengaturan alur

belum ada bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien pasien untuk
untuk menghindaripenumpukan termasuk pada menghindaripenumpukan
keadaan bencana termasuk pada keadaan bencana 0

pelaksanaan evaluasi dan upaya
belum ada Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan perbaikan pengaturan alur pasien
upaya perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala secara berkala berupa analisa data
berupa analisa data PDSA PDSA 0
dibuat Regulasi tentang kriteria

masuk dan keluar intensive unit
care ICU unit spesialistik lain
ruang perawatan paliatif termasuk
belum ada Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar bila digunakan untuk riset atau
intensive unit care ICU unit spesialistik lain ruang program program lain untuk
perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset memenuhi kebutuhan pasien
atau program program lain untuk memenuhi berdasar atas kriteria prioritas
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas diagnostik parameter objektif
diagnostik parameter objektif serta kriteria berbasis serta kriteria berbasis fisiologi dan
fisiologi dan kualitas hidup kualitas hidup 0
disiapkan Bukti keikutsertaan staf

yang kompeten dan berwenang
belum ada Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan dari unit intensif atau unit
berwenang dari unit intensif atau unit spesialistik spesialistik terlibat menentukan
terlibat menentukan kriteria kriteria 0
Ada pelatihan penggunaan kriteria
masuk dan keluar ICU unit
spesialistik lain ruang perawatan
paliatif termasuk bila digunakan
untuk riset atau program program
lain untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria
prioritas diagnostik parameter
belum Ada pelatihan penggunaan kriteria masuk dan objektif serta kriteria berbasis
keluar ICU unit spesialistik lain ruang perawatan fisiologi dan kualitas hidup
paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau Antara lain 1 Undangan 2
program program lain untuk memenuhi kebutuhan Daftar hadir 3 SK Instruktur 4
pasien berdasar atas kriteria prioritas diagnostik Materi 5 Pre Test dan Post Test 6
parameter objektif serta kriteria berbasis fisiologi dan Log Book kegiatan serta 7
kualitas hidup Sertifikat 0
disiapkan Bukti dalam rekam

medis tentang masuk dan keluar
sesuai kriteria pasien yang
belum ada Bukti dalam rekam medis tentang masuk diterima dari unit intensif atau
dan keluar sesuai kriteria pasien yang diterima dari unit spesialistik memuat bukti
unit intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa bahwa pasien memenuhi kriteria
pasien memenuhi kriteria masuk atau keluar masuk atau keluar 0
disusun Regulasi tentang

penetapan MPP yang bukan ppa
aktip dan penuh waktu
belum ada Regulasi tentang penetapan MPP yang kesinambungan dan koordinasi
bukan ppa aktip dan penuh waktu kesinambungan dan asuhan yang terintegrasi termasuk
koordinasi asuhan yang terintegrasi termasuk pelayanan darurat ri diagostik dan
pelayanan darurat ri diagostik dan tindakan pelayanan tindakan pelayanan bedah dan
bedah dan non bedah pelayanan rawat jalan dan non bedah pelayanan rawat jalan
bentuk pelayanan lain dan bentuk pelayanan lain 0
penetapan MPP dilengkapi
dengan uraian tugas minimal
adalah sebagai berikut a
Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan asuhan pasien
b
Mengoptimalkan terlaksananya
pelayanan berfokus pada pasien
c
Mengoptimalkan proses
reimbursemen dengan fungsi
belum ada penetapan MPP dilengkapi dengan uraian sebagai berikut
tugas minimal adalah sebagai berikut a Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan asuhan pasien d Asesmen
b Mengoptimalkan terlaksananya untuk manajemen pelayanan
pelayanan berfokus pada pasien pasien
c Mengoptimalkan proses reimbursemen dengan e Perencanaan
fungsi sebagai berikut untuk manajemen pelayanan
d Asesmen pasien
untuk manajemen pelayanan pasien f Komunikasi dan koordinasi
e Perencanaan untuk
manajemen pelayanan pasien g Edukasi dan
f Komunikasi dan koordinasi advokasi
g Edukasi dan advokasi h
h Kendali mutu dan biaya pelayanan
Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien pasien 0
disiapkanBukti tentang skrining

belum ada Bukti tentang skrining untuk menentukan untuk menentukan kebutuhan
kebutuhan manajemen pelayanan pasien bisa manajemen pelayanan pasien
menggunakan ceklis bisa menggunakan ceklis 0
disiapkan bukti Pasien yang

mendapat pelayanan MPP
pencatatannya dilakukan dalam
belum ada disiapkan bukti Pasien yang mendapat Form A adalah evaluasi awal
pelayanan MPP pencatatannya dilakukan dalam Form indentifikasi skrining dan form B
A adalah evaluasi awal indentifikasi skrining dan form adalah implementasi pelayanan
B adalah implementasi pelayanan manejemen manejemen 0
disiapkan bukti pencatatan form

belum ada disiapkan bukti pencatatan form MPP yang MPP yang menujukkan
menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses kesinambungan dan koordinasi
pelayanan proses pelayanan 0
disiapkan bukti pencatatan form

MPP yang menujukkan
belum ada bukti pencatatan form MPP yang kesinambungan dan koordinasi
menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses proses pelayanan disemua tingkat
pelayanan disemua tingkat asuhan asuhan 0
dibuat Regulasi tentang DPJP yang
meliputi 1 Penetapan tentang
DPJP sebagai team leader yang
melakukan koordinasi asuhan
inter PPA dan bertugas dalam
seluruh fase asuhan rawat inap
belum ada Regulasi tentang DPJP yang meliputi 1 pasien serta teridentifikasi dalam
Penetapan tentang DPJP sebagai team leader yang rekam medis pasien 2 Bila
melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas kondisi penyakit pasien
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta membutuhkan lebih dari 1 satu
teridentifikasi dalam rekam medis pasien 2 Bila kondisi DPJP ditetapkan DPJP Utama
penyakit pasien membutuhkan lebih dari 1 satu DPJP yang berperan sebagai
ditetapkan DPJP Utama yang berperan sebagai koordinator mutu dan
koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP keselamatan pasien antar DPJP
dan PPA dan PPA 0
dibuat Regulasi menetapkan

proses pengaturan perpindahan
tanggung jawab koordinasi asuhan
belum ada Regulasi menetapkan proses pengaturan pasien dari satu dokter
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien penanggung jawab pelayanan
dari satu dokter penanggung jawab pelayanan DPJP ke DPJP ke DPJP lain termasuk bila
DPJP lain termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama terjadi perubahan DPJP utama 0
0
0
0
0
diberikan kepada
belum ada diberikan kepada 2 Tenaga

kesehatan yang bertanggung
2 Tenaga kesehatan yang jawab memberikan kelanjutan
bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan asuhan
3 Pihak penjamin pasien 3 Pihak penjamin pasien 0
disiapkan Bukti berupa Satu

belum ada Bukti berupa Satu salinan ringkasan salinan ringkasan diberikan
diberikan kepada pihak penjamin pasien kepada pihak penjamin pasien 0
disusun Regulasi tentang pasien

rawat jalan yang asuhannya
kompleks meliputi 1 kriteria
diagnosis yang kompleks 2
belum ada Regulasi tentang pasien rawat jalan yang kriteria asuhan yang kompleks 3
asuhannya kompleks meliputi 1 kriteria diagnosis kriteria yang memerlukan Profil
yang kompleks 2 kriteria asuhan yang kompleks 3 Ringkas Medis Rawat Jalan PRMRJ
kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat 4 cara penyimpanan PRMRJ agar
Jalan PRMRJ 4 cara penyimpanan PRMRJ agar mudah mudah ditelusur easy to retrieve
ditelusur easy to retrieve dan direview 5 Informasi dan direview 5 Informasi penting
penting dalam PRMRJ oleh DPJP dalam PRMRJ oleh DPJP 0
disusun Regulasi yang

belum ada disusun Regulasi yang menetapkan bahwa menetapkan bahwa proses PRMRJ
proses PRMRJ mudah ditelusur easy to retrieve dan mudah ditelusur easy to retrieve
mudah di review dan mudah di review 0

pencatatan informasi penting yang
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan pencatatan dimasukkan ke dalam form
informasi penting yang dimasukkan ke dalam form PRMRJ yang diidentifikasi oleh
PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP DPJP 0

belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan tentang tentang evaluasi pengisian PRMJ
evaluasi pengisian PRMJ oleh DPJP untuk peningkatan oleh DPJP untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien 0
0
0
disiapkan Bukti pemberian

belum ada disiapkan Bukti pemberian informasi informasi laporan kepada pihak
laporan kepada pihak yang berwenang termasuk yang berwenang termasuk
keluarga keluarga 0
Ada sk penunjukan staf

belum Ada sk penunjukan staf pengelolaan rujukan pengelolaan rujukan 0
disiapkan Bukti pelaksanaan staf

yang kompeten sesuai dengan
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan staf yang kondisi pasien yang selalu
kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya
memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis dalam rekam medis 0
disiapkan Bukti tentang daftar
obat bahan medis habis pakai
belum ada disiapkan Bukti tentang daftar obat bahan alat kesehatan dan peralatan
medis habis pakai alat kesehatan dan peralatan medis medis 0

belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan pemberian pemberian informasi apabila
informasi apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat rujukan yang dibutuhkan tidak
dilaksanakan dapat dilaksanakan 0

transportasi pasien meliputi 1
Asesmen kebutuhan transportasi
dan peralatan kesehatan sesuai
belum disusun Regulasi tentang transportasi pasien dengan kondisi pasien 2
meliputi 1 Asesmen kebutuhan transportasi dan Kebutuhan obat bahan medis
peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien 2 habis pakai alat kesehatan dan
Kebutuhan obat bahan medis habis pakai alat peralatan medis sesuai dengan
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi kondisi pasien 3 Transportasi
pasien 3 Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI yang memenuhi persyaratan PPI
4 Penanganan pengaduan keluhan dalam proses 4 Penanganan pengaduan
rujukan keluhan dalam proses rujukan 0
1 Kendaraan transportasi milik
rumah sakit memenuhi hukum
dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian
perawatan berkala dan harian
kelengkapan kendaraan al ban
serep tanda pengaman kendaran
untuk emergensi obeng tang
1 belum ada Kendaraan transportasi milik rumah sakit kunci baut dsb dan pemeliharaan
memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku kendaraan Uji Kendaraan 2
berkenaan dengan pengoperasian perawatan berkala Agar Kelengkapan perorangan
dan harian kelengkapan kendaraan al ban serep tanda supir kendaraan SIM dan Surat
pengaman kendaran untuk emergensi obeng tang Kesehatan 3 Agar dilengkapi
kunci baut dsb dan pemeliharaan kendaraan Uji daftar peralatan kendaraan yang
Kendaraan 2 belum ada Kelengkapan perorangan dipergunakan untuk transportasi
supir kendaraan SIM dan Surat Kesehatan 3 belum ada baik kontrak maupun milik rumah
dilengkapi daftar peralatan kendaraan yang sakit dilengkapi dengan peralatan
dipergunakan untuk transportasi baik kontrak maupun yang memadai perbekalan dan
milik rumah sakit dilengkapi dengan peralatan yang medikamentosa sesuai dengan
memadai perbekalan dan medikamentosa sesuai kondisi kebutuhan pasien yang
dengan kondisi kebutuhan pasien yang dibawa dibawa 0

belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi
dekontaminasi alat transportasi sesuai PPI sesuai PPI 0

belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan penanganan penanganan pengaduan keluhan
pengaduan keluhan dalam proses rujukan dalam proses rujukan 0
Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
1 disiapkan Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam

medis untuk menentukan apakah kebutuhan pasien
belum ada hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan sesuai dengan kemampuan rs
pasien sesuai dengan kemampuan rumah sakit 2 daftar pelayanan rumah sakit
belum ada Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam disiapkan Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam
medis dimana hasil skrening digunakan untuk medis dimana hasil skrening digunakan untuk
memutuskan Pasien diterima bila rumah sakit dapat memutuskan Pasien diterima bila rumah sakit dapat
memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang memberi pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien berdasarkan daftar pelayanan rs dibutuhkan pasien berdasarkan daftar pelayanan rs
disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan internal
external tentang triase berbasis bukti yang digunakan
al 1 Undangan 2 Daftar hadir 3 SK Instruktur 4
belum ada Bukti pelaksanaan pelatihan internal Materi Umum maupun khusus 5 Pre Test dan Post
external tentang triase berbasis bukti Test 6 Sertifikat
belum ada Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai disiapkan Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai
kebutuhan mendesak misalnya resusitasi diberikan kebutuhan mendesak misalnya resusitasi diberikan
prioritas hasil triase pasien prioritas hasil triase pasien
1 belum ada Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang 1 disiapkan Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang
digunakan untuk skrining pasien rawat inap untuk digunakan untuk skrining pasien rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif paliatif menetapkan kebutuhan pelayanan preventif paliatif
kuratif dan rehabilitatif kuratif dan rehabilitatif
2 belum ada daftar jenis pelayanan preventiv 2 daftar jenis pelayanan preventiv paliatif
paliatif kuratif dan rehabilitatif kuratif dan rehabilitatif
belum ada Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang disiapkan Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang
digunakan untuk menetapkan rencana asuhan digunakan untuk menetapkan rencana asuhan
pelayanan dan tindakan pada pasien sesuai kebutuhan pelayanan dan tindakan pada pasien sesuai kebutuhan
pasien pasien
belum ada Bukti tentang dalam memberi penetapan disiapkan Bukti tentang dalam memberi penetapan
prioritas untuk pelayanan preventif paliatif kuratif dan prioritas untuk pelayanan preventif paliatif kuratif dan
rehabilitatif rehabilitatif
belum ada bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
untuk menghindaripenumpukan termasuk pada menghindaripenumpukan termasuk pada keadaan
keadaan bencana bencana
belum ada Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan disiapkan Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan
upaya perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala upaya perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala
berupa analisa data PDSA berupa analisa data PDSA
belum ada Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar dibuat Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
intensive unit care ICU unit spesialistik lain ruang intensive unit care ICU unit spesialistik lain ruang
perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset
atau program program lain untuk memenuhi atau program program lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas
diagnostik parameter objektif serta kriteria berbasis diagnostik parameter objektif serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup fisiologi dan kualitas hidup
belum ada Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan disiapkan Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan
berwenang dari unit intensif atau unit spesialistik berwenang dari unit intensif atau unit spesialistik
terlibat menentukan kriteria terlibat menentukan kriteria
Ada pelatihan penggunaan kriteria masuk dan keluar
ICU unit spesialistik lain ruang perawatan paliatif
belum Ada pelatihan penggunaan kriteria masuk dan termasuk bila digunakan untuk riset atau program
keluar ICU unit spesialistik lain ruang perawatan program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau berdasar atas kriteria prioritas diagnostik parameter
program program lain untuk memenuhi kebutuhan objektif serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas
pasien berdasar atas kriteria prioritas diagnostik hidup Antara lain 1 Undangan 2 Daftar hadir 3 SK
parameter objektif serta kriteria berbasis fisiologi dan Instruktur 4 Materi 5 Pre Test dan Post Test 6 Log
kualitas hidup Book kegiatan serta 7 Sertifikat
belum ada Bukti dalam rekam medis tentang masuk disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan
dan keluar sesuai kriteria pasien yang diterima dari keluar sesuai kriteria pasien yang diterima dari unit
unit intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa
pasien memenuhi kriteria masuk atau keluar pasien memenuhi kriteria masuk atau keluar
belum ada Regulasi tentang penetapan MPP yang disusun Regulasi tentang penetapan MPP yang bukan
bukan ppa aktip dan penuh waktu kesinambungan dan ppa aktip dan penuh waktu kesinambungan dan
koordinasi asuhan yang terintegrasi termasuk koordinasi asuhan yang terintegrasi termasuk
pelayanan darurat ri diagostik dan tindakan pelayanan pelayanan darurat ri diagostik dan tindakan pelayanan
bedah dan non bedah pelayanan rawat jalan dan bedah dan non bedah pelayanan rawat jalan dan
bentuk pelayanan lain bentuk pelayanan lain
belum ada penetapan MPP dilengkapi dengan uraian penetapan MPP dilengkapi dengan uraian tugas
tugas minimal adalah sebagai berikut a Memfasilitasi minimal adalah sebagai berikut a Memfasilitasi
pemenuhan kebutuhan asuhan pasien pemenuhan kebutuhan asuhan pasien
b Mengoptimalkan terlaksananya b Mengoptimalkan terlaksananya
pelayanan berfokus pada pasien pelayanan berfokus pada pasien
c Mengoptimalkan proses reimbursemen dengan c Mengoptimalkan proses reimbursemen dengan
fungsi sebagai berikut fungsi sebagai berikut
d Asesmen d Asesmen
untuk manajemen pelayanan pasien untuk manajemen pelayanan pasien
e Perencanaan untuk e Perencanaan untuk
manajemen pelayanan pasien manajemen pelayanan pasien
f Komunikasi dan koordinasi f Komunikasi dan koordinasi
g Edukasi dan advokasi g Edukasi dan advokasi
h h
Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
belum ada Bukti tentang skrining untuk menentukan disiapkanBukti tentang skrining untuk menentukan
kebutuhan manajemen pelayanan pasien bisa kebutuhan manajemen pelayanan pasien bisa
menggunakan ceklis menggunakan ceklis
belum ada disiapkan bukti Pasien yang mendapat disiapkan bukti Pasien yang mendapat pelayanan MPP
pelayanan MPP pencatatannya dilakukan dalam Form pencatatannya dilakukan dalam Form A adalah evaluasi
A adalah evaluasi awal indentifikasi skrining dan form awal indentifikasi skrining dan form B adalah
B adalah implementasi pelayanan manejemen implementasi pelayanan manejemen
belum ada disiapkan bukti pencatatan form MPP yang disiapkan bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan pelayanan
belum ada bukti pencatatan form MPP yang disiapkan bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses menujukkan kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan disemua tingkat asuhan pelayanan disemua tingkat asuhan
belum ada Regulasi tentang DPJP yang meliputi 1 dibuat Regulasi tentang DPJP yang meliputi 1
Penetapan tentang DPJP sebagai team leader yang Penetapan tentang DPJP sebagai team leader yang
melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis pasien 2 Bila kondisi teridentifikasi dalam rekam medis pasien 2 Bila kondisi
penyakit pasien membutuhkan lebih dari 1 satu DPJP penyakit pasien membutuhkan lebih dari 1 satu DPJP
ditetapkan DPJP Utama yang berperan sebagai ditetapkan DPJP Utama yang berperan sebagai
koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP
dan PPA dan PPA
belum ada Regulasi menetapkan proses pengaturan dibuat Regulasi menetapkan proses pengaturan
perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien
dari satu dokter penanggung jawab pelayanan DPJP ke dari satu dokter penanggung jawab pelayanan DPJP ke
DPJP lain termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama DPJP lain termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama
belum ada diberikan kepada diberikan kepada
2 Tenaga kesehatan yang 2 Tenaga kesehatan yang bertanggung

bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan jawab memberikan kelanjutan asuhan
3 Pihak
3 Pihak penjamin pasien penjamin pasien
belum ada Bukti berupa Satu salinan ringkasan disiapkan Bukti berupa Satu salinan ringkasan
diberikan kepada pihak penjamin pasien diberikan kepada pihak penjamin pasien
belum ada Regulasi tentang pasien rawat jalan yang disusun Regulasi tentang pasien rawat jalan yang
asuhannya kompleks meliputi 1 kriteria diagnosis asuhannya kompleks meliputi 1 kriteria diagnosis
yang kompleks 2 kriteria asuhan yang kompleks 3 yang kompleks 2 kriteria asuhan yang kompleks 3
kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan PRMRJ 4 cara penyimpanan PRMRJ agar mudah Jalan PRMRJ 4 cara penyimpanan PRMRJ agar mudah
ditelusur easy to retrieve dan direview 5 Informasi ditelusur easy to retrieve dan direview 5 Informasi
penting dalam PRMRJ oleh DPJP penting dalam PRMRJ oleh DPJP
belum ada disusun Regulasi yang menetapkan bahwa disusun Regulasi yang menetapkan bahwa proses
proses PRMRJ mudah ditelusur easy to retrieve dan PRMRJ mudah ditelusur easy to retrieve dan mudah di
mudah di review review
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan pencatatan disiapkan Bukti pelaksanaan pencatatan informasi
informasi penting yang dimasukkan ke dalam form penting yang dimasukkan ke dalam form PRMRJ yang
PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP diidentifikasi oleh DPJP
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan tentang disiapkan Bukti pelaksanaan tentang evaluasi
evaluasi pengisian PRMJ oleh DPJP untuk peningkatan pengisian PRMJ oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan
mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien
belum ada disiapkan Bukti pemberian informasi
laporan kepada pihak yang berwenang termasuk disiapkan Bukti pemberian informasi laporan kepada
keluarga pihak yang berwenang termasuk keluarga
belum Ada sk penunjukan staf pengelolaan rujukan Ada sk penunjukan staf pengelolaan rujukan
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan staf yang disiapkan Bukti pelaksanaan staf yang kompeten
kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor
memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis dan mencatatnya dalam rekam medis
belum ada disiapkan Bukti tentang daftar obat bahan disiapkan Bukti tentang daftar obat bahan medis habis
medis habis pakai alat kesehatan dan peralatan medis pakai alat kesehatan dan peralatan medis
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan pemberian disiapkan Bukti pelaksanaan pemberian informasi
informasi apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan dilaksanakan
belum disusun Regulasi tentang transportasi pasien

meliputi 1 Asesmen kebutuhan transportasi dan disusun Regulasi tentang transportasi pasien meliputi
peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien 2 1 Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan
Kebutuhan obat bahan medis habis pakai alat kesehatan sesuai dengan kondisi pasien 2 Kebutuhan
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi obat bahan medis habis pakai alat kesehatan dan
pasien 3 Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI peralatan medis sesuai dengan kondisi pasien 3
4 Penanganan pengaduan keluhan dalam proses Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI 4
rujukan Penanganan pengaduan keluhan dalam proses rujukan
1 belum ada Kendaraan transportasi milik rumah sakit 1 Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi
memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan
berkenaan dengan pengoperasian perawatan berkala pengoperasian perawatan berkala dan harian
dan harian kelengkapan kendaraan al ban serep tanda kelengkapan kendaraan al ban serep tanda pengaman
pengaman kendaran untuk emergensi obeng tang kendaran untuk emergensi obeng tang kunci baut dsb
kunci baut dsb dan pemeliharaan kendaraan Uji dan pemeliharaan kendaraan Uji Kendaraan 2 Agar
Kendaraan 2 belum ada Kelengkapan perorangan Kelengkapan perorangan supir kendaraan SIM dan
supir kendaraan SIM dan Surat Kesehatan 3 belum ada Surat Kesehatan 3 Agar dilengkapi daftar peralatan
dilengkapi daftar peralatan kendaraan yang kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi baik
dipergunakan untuk transportasi baik kontrak maupun kontrak maupun milik rumah sakit dilengkapi dengan
milik rumah sakit dilengkapi dengan peralatan yang peralatan yang memadai perbekalan dan
memadai perbekalan dan medikamentosa sesuai medikamentosa sesuai dengan kondisi kebutuhan
dengan kondisi kebutuhan pasien yang dibawa pasien yang dibawa
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan disiapkan Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat
dekontaminasi alat transportasi sesuai PPI transportasi sesuai PPI
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan penanganan disiapkan Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan
pengaduan keluhan dalam proses rujukan keluhan dalam proses rujukan
Pesan untuk Surveyor Capaian ARK
0.00%
(17 Sep
2018 s/d
20 Sep
2018) - RS
Arun
Lhokseuma
we -
( Berlaku
Sampai
Tanggal :
16 Sep
2021 )
Surv
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan
AP.1 1 sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan (R) 10
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen
2 awal disiplin medis. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen
3 awal disiplin keperawatan (D,W) 10
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi

4 asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 EP1) 10
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap

meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan
AP.1.1 1 fisik (D,W) 10

2 meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual. (D,W) 10

menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan
3 pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3) 10

harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat
4 sesuai dengan kondisi pasien. (D,W) 10
5 menghasilkan rencana asuhan (D,W) 10
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.1.2 1 asesmen awal pasien rawat jalan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat
jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan
2 pemeriksaan fisik (D,W) 10

jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual.
3 (D,W) 10

jalan menghasilkan diagnosis awal dan masalah
4 kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3) 10
5 jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan

penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui
6 setelah 1 (satu) bulan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan

penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3
7 (tiga) bulan. (D,W) 10
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.1.3 1 asesmen awal pasien gawat darurat. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat

darurat meliputi riwayat kesehatan pasien dan
2 pemeriksaan fisik. (D,W) 10

darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
3 berfokus pada kondisi pasien. (D,W) 10

darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah
4 kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 ) 10

5 darurat menghasilkan rencana asuhan (D,W) 10
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang

dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
AP.1.4 1 berwenang. (R) 10
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian

2 dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 4) 10
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
3 asesmen gizi. (D,W) 10
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional
dan risiko jatuh, yang dikembangkan bersama staf yang
AP.1.4.1 1 kompeten dan berwenang. (R) 10
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk
2 risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W) 10
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk

risiko jatuh, memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan
3 RS. (D,W) 10
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa
AP.1.5 1 nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R) 10
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen

awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan
umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1) 10
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi

asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yang dikembangkan oleh RS dan kebutuhan
3 pasien. (D,W) 10
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan
AP.1.6 1 untuk populasi pasien tertentu (R) 10
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen
2 tambahan sesuai regulasi RS. (D,W) 10
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, perawat

dan PPA lainnya utk evaluasi respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
AP.2 1 ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7) (R) 10
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
2 minggu / libur untuk pasien akut (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat

minimal satu kali per shift atau sesuai dengan
3 perubahan kondisi pasien. (D,W) 10
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan

4 dengan interval sesuai regulasi RS. (D,W) 10
RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan

lembar-lembar RM agar mudah dicari kembali diakses
dan terstandar, PPA dapat menemukan dan mencari
AP.2.1 1 kembali hasil asesmen di rekam medis. (R) 0
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D) 10
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten
dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
AP.3 1 ulang dan asesmen gawat darurat. (R) 10
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
2 asesmen (D,W) 10
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yang
3 kompeten dan berwenang. (D,W) 10
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh
AP.4 1 masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W) 10
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat
2 rencana asuhan. (D,W) 10
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA

lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan
3 tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W) 10
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan

AP.5 1 pelayanan laboratorium secara terintegrasi. (R) 10
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24
2 jam. (O,W) 10
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus

3 yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W) 0
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak

ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat
mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS

5 (pihak ketiga) harus melalui laboratorium RS. (D,W) 10
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

professional untuk memimpin pelayanan laboratorium
terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan
AP.5.1 1 Tujuan. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

2 regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai
3 regulasi. (D,W) 10
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) 10
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua

6 jenis pelayanan laboratorium. (D,W) 0
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W) 10
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS.10 ).
2 (D,W) 10
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes

termasuk yang mengerjakan tes di ruang rawat (TRR /
Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan
3 kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W) 10
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di
4 RS. (D,W) 10
Ada program manajemen risiko menangani potensi

AP.5.3 1 risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS (R) 0
Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko

sebagai bagian dari manajemen risiko RS dan program
2 pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W) 0
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit

3 satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) 0
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko
serta pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9;
4 KKS.8) (D,W) 0
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen

risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS
AP.5.3.1 1 (D,W) 0
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai dengan
regulasi PPI RS dan peraturan perundang-undangan
2 (D,W) 0
Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan

sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan
3 (D,W) 0
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi

dan dilaporkan kepada penanggung jawab/koordinator
4 K3 RS jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W) 0
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang

hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan
AP.5.3.2 1 kepada siapa, dan tindak lanjutnya. (R) 10
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam

2 medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) 10
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi ketentuan
4 serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W) 0
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R) 0
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
2 pemeriksaan laboratorium. (D,W) 10
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
3 pemeriksaan cito. (D,W) 10
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan
laboratorium yang meliputi butir a) s/d h) dalam
AP.5.5 1 Maksud dan Tujuan. (R) 0
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi

3 berkala dan didokumentasikan. (D,W) 0
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

4 pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W) 0
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi

6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) 10
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan.
7 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
8 (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 0
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan

9 dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W) 0
RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium,

reagensia esensial, bahan lain yang diperlukan,
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan. (lihatjuga MFK.5, EP
AP.5.6 1 1). (R) 0
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
2 kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.

3 (D,W) 0
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan,

identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan
AP.5.7 1 spesimen (R) 10
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh
2 PPA yang kompeten dan berwenang (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan

3 dan identifikasi spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,

penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dengan
4 regulasi (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan,

telusur spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi.
5 (D,W) 0
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan
Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium
7 rujukan. (D) 10
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang

nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil
AP.5.8 1 laboratorium klinis. (R) 10
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan

permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan
2 ringkasan klinis. (D,W) 10
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
3 dengan rentang nilai normal. (D) 10
RS menetapkan program mutu laboratorium klinik
AP.5.9 1 meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. (R) 0
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan

3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) 0
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan

5 dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. (D,W) 0
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) 10
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) 0
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan.

AP.5.10 1 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.
2 (D,W) 0
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan

menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yang
3 diberikan. (D,W) 0
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan

kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis
4 tahunan. (D,W) 0
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah

meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai
AP.5.11 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R) 10
Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari
pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah
mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat,
risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan
produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP
2 4) 10
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga
3 PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) 10
Seorang profesional yang kompeten dan berwenang,

ditetapkan bertanggungjawab untuk pelayanan darah
AP.5.11.1 1 dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R) 0
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan tujuan.

2 (D,W) 0
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R) 0
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan

pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
AP.6 1 Intervensional (RIR ) secara terintegrasi (R) 10
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi

2 Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam (O, W) 10
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus

3 dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) 0
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama

berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan.
4 (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak
5 ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
profesional untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
sesuai butir a) sampai dengan e) dalam maksud dan
AP.6.1 1 tujuan. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

2 regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi.
3 (D,W) 10
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua

6 jenis pelayanan RIR (D,W) 0
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang

adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W)
AP.6.2 1 (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2) 10
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk

yang mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur
(point-of-care test) pasien, memenuhi persyaratan
2 kredensial (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W) 10
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,

memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga. KKS 4, EP
3 1). (D,W) 10
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W ) 0
RS menetapkan program manajemen risiko menangani

potensi risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai
butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
AP.6.3 1 ( lihat juga MFK 4 EP 1) 0
Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang
merupakan bagian dari manajemen risiko RS (radiasi)
dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
2 (D,W ) 0
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit

satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga
3 MFK 3) 0
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur keselamatan
dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan
tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W) 0
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien
AP.6.3.1 1 atau keluarga (R) 0
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi

2 untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W). 0
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3 pemeriksaan imaging (D.W) 10
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses

yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk staf dan
pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD,
thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) (lihat
4 MFK 5 EP 3) (D,O,W) 10
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R) 10
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
2 pemeriksaan RIR. (D,W) 10
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

3 pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7) 10
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan
pelayanan RIR yang meliputi butir a) s/d h) dalam
AP.6.5 1 Maksud dan Tujuan. (R) 0
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

4 pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W) 0
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi

Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional
6 (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2) 10
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan.
7 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
8 (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 0
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud

dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut
9 ( D,W ) 0
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang
AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) 10
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray,

reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-
2 undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2) 10
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
3 (D,O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) 0
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi

a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )
AP.6.7 1 (R) 0
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) 0
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan
4 masalah. (D,W) 0
Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras,

5 kertas USG, cairan developer, fixer. (D,W) 0
6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W) 0
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W) 0

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR
2 rujukan. (D,W) 0
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari pelayanan
3 RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu (D,W) 0
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR

rujukan diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan (D) 0
Surveyor Assessment
0
0
0
0

disusun Regulasi tentang pengaturan urutan pengaturan urutan penyimpanan
penyimpanan lembar RM lembar RM 0
0
0
disiapkan daftar spesialis

belum ada daftar spesialis diagnostik khusus diagnostik khusus parasitologi
parasitologi virologi toksikologi virologi toksikologi 0

penetapan seorang atau lebih
belum ada disusun Regulasi tentang penetapan seorang tenaga profesional yang kompeten
atau lebih tenaga profesional yang kompeten dan dan berwenang untuk memimpin
berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium
terintegrasi disertai uraian tugas tanggung jawab dan terintegrasi disertai uraian tugas
wewenang tanggung jawab dan wewenang 0

belum ada disiapkan Bukti tentang pelaksanaan pelaksanaan penyusunan dan
penyusunan dan evaluasi regulasi evaluasi regulasi 0
0
0

belum ada disiapkan Bukti tentang pelaksanaan pelaksanaan program kendali
program kendali mutu mutu 0

belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring monitoring dan evaluasi
dan evaluasi pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium 0
disiapkan Program tentang

manajemen risiko di laboratorium
belum ada disiapkan Program tentang manajemen meliputi identifikasi rtesiko analisa
risiko di laboratorium meliputi identifikasi rtesiko pengelolaan tersedianya peralatan
analisa pengelolaan tersedianya peralatan keamanan keamanan eye wash dan oreitasi
eye wash dan oreitasi staf staf 0

program manajemen risiko
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan program merupakan bagian dari
manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen manajemen risiko RS dan program
risiko RS dan program PPI PPI 0
belum ada disiapkan Bukti laporan 1 th sekali ke disiapkan Bukti laporan 1 th sekali
direktur dan bila ada kejadian ke direktur dan bila ada kejadian 0
disiapkan Bukti pelaksanaan 1

belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan 1 Orientasi Orientasi 2 Pelatihan
2 Pelatihan berkelanjutan ongoing bagi staf berkelanjutan ongoing bagi staf
laboratorium laboratorium 0

belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan 1 Manajemen risiko fasilitas 2
Manajemen risiko fasilitas 2 Risiko infeksi Risiko infeksi 0
Agar disiapkan Bukti tentang
belum ada disiapkan Bukti tentang pelaporan dan pelaporan dan penanganan staf
penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium yang terpapar di unit laboratorium 0
disiapkan Bukti unit laboratorium

menjalankan ketentuan paparan
apd almari bio safety pembuangan
belum ada Bukti unit laboratorium menjalankan sampah infeksius pengumpulan
ketentuan paparan apd almari bio safety pembuangan dan transfort pelatihan spo
sampah infeksius pengumpulan dan transfort pelatihan pencegahan paparan penyakit
spo pencegahan paparan penyakit infeksi infeksi 0

dilakukan tindakan koreksi dicatat
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan 1 dilakukan dan dievaluasi 2 bukti laporan
tindakan koreksi dicatat dan dievaluasi 2 bukti laporan tentang masalah dan terjadi
tentang masalah dan terjadi kecelakaan kecelakaan 0

belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi dan evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap seluruh proses terhadap seluruh proses 0
disusun Regulasi tentang kerangka

belum ada Regulasi tentang kerangka waktu waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium termasuk laboratorium termasuk waktu
waktu penyelesaian pemeriksaan cito dan pelaksanaan penyelesaian pemeriksaan cito
evaluasinya dan pelaksanaan evaluasinya 0
0
disusun regulasi dan Program
tentang pengelolaan peralatan lab
termasuk alat yang tersedia
melalui kontrak Laboratorium
menetapkan dan melaksanakan
program pengelolaan peralatan
laboratorium termasuk peralatan
belum ada regulasi dan Program tentang pengelolaan yang merupakan kerjasama
peralatan lab termasuk alat yang tersedia melalui dengan pihak ketiga yang meliputi
kontrak Laboratorium menetapkan dan melaksanakan a Uji fungsi b Inspeksi berkala c
program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk Pemeliharaan berkala d
peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak Kaliberasi berkala e Identifikasi
ketiga yang meliputi a Uji fungsi b Inspeksi berkala c dan inventarisasi peralatan
Pemeliharaan berkala d Kaliberasi berkala e laboratorium f Monitoring dan
Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f tindakan terhadap kegagalan
Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi fungsi alat g Proses penarikan
alat g Proses penarikan recall h Pendokumentasian recall h Pendokumentasian 0
1 Bukti pelaksanaan uji fungsi
1 belum ada Bukti pelaksanaan uji fungsi 2 staf yang terlatih dengan
2 staf yang terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam
bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian file kepegawaian 0
1 Bukti inspeksi form ceklis 2

Bukti pelaksanaan inspeksi oleh
1 belum ada Bukti inspeksi form ceklis 2 Bukti staf yang terlatih dengan bukti
pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih dengan sertifikat pelatihan di dalam file
bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian kepegawaian 0
1 Bukti pelaksanaan pemeliharaan

berkala
1 belum ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 2 staf yang terlatih dengan bukti
2 staf yang terlatih dengan sertifikat pelatihan di dalam file
1 Bukti pelaksanaan kalibrasi

berkala
1 belum ada Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala 2 staf yang terlatih
2 staf yang terlatih dengan dengan bukti sertifikat pelatihan
bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian di dalam file kepegawaian 0
0
monitoring dan tindakan terhadap
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring kegagalan fungsi alat
dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
0
disiapkan Bukti pelaksanaan bila
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi terjadi proses penarikan kembali
proses penarikan kembali recall recall 0
disiapkan Bukti evaluasi berkala

dan tindak lanjut terhadap
kegiatan a Uji fungsi b Inspeksi
belum ada disiapkan Bukti evaluasi berkala dan tindak berkala c Pemeliharaan berkala
lanjut terhadap kegiatan a Uji fungsi b Inspeksi d Kaliberasi berkala e Identifikasi
berkala c Pemeliharaan berkala d Kaliberasi berkala e dan inventarisasi f Monitoring
Identifikasi dan inventarisasi f Monitoring dan dan tindakan kegagalan fungsi alat
tindakan kegagalan fungsi alat g Proses penarikan h g Proses penarikan h
Pendokumentasian Pendokumentasian 0

belum ada disusun Regulasi tentang pengelolaan pengelolaan logistik laboratorium
logistik laboratorium reagensia essensial termasuk bila reagensia essensial termasuk bila
terjadi kekosongan terjadi kekosongan 0

belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi audit evaluasi audit semua reagen 1
semua reagen 1 Bukti form cekli 2 Bukti pelaksanaan Bukti form cekli 2 Bukti
audit pelaksanaan audit 0

pengambilan pengumpulan dan
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan pengambilan identifikasi spesimen sesuai
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi regulasi 0

pengiriman pembuangan
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan pengiriman penyimpanan pengawetan
pembuangan penyimpanan pengawetan spesimen spesimen 0

belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan penerimaan penerimaan penyimpanan
penyimpanan telusur spesimen tracking telusur spesimen tracking 0
belum ada disiapkan Bukti pengelolaan pemeriksaan disiapkan Bukti pengelolaan
jaringan cairan pemeriksaan jaringan cairan 0
0
belum ada Program mutu laboratorium klinik Program mutu laboratorium klinik
ditetapkan ditetapkan 0
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan validasi disiapkan Bukti pelaksanaan
metoda tes validasi metoda tes 0

belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan surveilans surveilans harian dan pencatatan
harian dan pencatatan hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan 0
disiapkan Bukti pelaksanaan tes
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan tes reagen reagen 0
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan tindakan disiapkan Bukti pelaksanaan

koreksi cepat tindakan koreksi cepat 0
0
disiapkan Bukti tindak lanjut dari
belum ada disiapkan Bukti tindak lanjut dari hasil PME hasil PME 0
belum ada disiapkan Bukti izin dan sertifikasi disiapkan Bukti izin dan sertifikasi
laboratorium rujukan laboratorium rujukan 0
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan PME disiapkan Bukti pelaksanaan PME
laboratorium rujukan laboratorium rujukan 0
disiapkan Bukti penetapan staf

yang bertanggung jawab
belum ada disiapkan Bukti penetapan staf yang mereview dan menindaklanjuti
bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari
hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan laboratorium rujukan 0
belum ada disiapkan Bukti laporan tahunan PME disiapkan Bukti laporan tahunan
laboratorium rujukan PME laboratorium rujukan 0
0
0

belum ada disusun Regulasi tentang penetapan penetapan penanggung jawab
penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi yang pelayanan darah dan transfusi
kompeten dan berwenang yang kompeten dan berwenang 0
Agar disiapkan Bukti supervisi 1

belum ada disiapkan Bukti supervisi 1 Bukti form Bukti form check list ceklis 2
check list ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi Bukti pelaksanaan supervisi 0
belum ada program kendali mutu program kendali mutu 0
belum ada Bukti pelaksanaan program kendali mutu program kendali mutu 0
Daftar dokter spesialis dalam 0

bidang diagnostik khusus
belum ada Daftar dokter spesialis dalam bidang 1 radiasi fisik
diagnostik khusus 1 radiasi fisik
2 2 radio nuklear
radio nuklear 0
0
penetapan seorang atau lebih
tenaga profesional yang kompeten
dan berwenang untuk memimpin
pelayanan RIR disertai uraian
belum ada Regulasi tentang penetapan seorang atau tugas tanggung jawab dan
lebih tenaga profesional yang kompeten dan wewenang
berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai meliputi
uraian tugas tanggung jawab dan wewenang menyusun regulasi terlasana
meliputi menyusun pelayanan pengawasan
regulasi terlasana pelayanan pengawasan administrasi administrasi program monitor dan
program monitor dan evaluasi evaluasi 0

belum ada Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi evaluasi regulasi 0

belum ada Bukti tentang pelaksanaan program kendali pelaksanaan program kendali
mutu mutu 0

belum ada Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
pelayanan RIR pelayanan RIR 0
disiapkan Bukti supervisi

pelayanan RIR 1 Bukti form
belum ada Bukti supervisi pelayanan RIR 1 Bukti ceklis 2 Bukti pelaksanaan
form ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervis supervis 0
Agar disusun Program tentang

manajemen risiko di RIR
belum ada Program tentang manajemen risiko di RIR meliputi kepatuhan standar
meliputi kepatuhan standar manejemen manejemen fasilitas apd oreatasi
fasilitas apd oreatasi pelatihan pelatihan 0
Bukti pelaksanaan program
belum ada Bukti pelaksanaan program manajemen manajemen risiko merupakan
risiko merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan bagian dari manajemen risiko RS
program PPI dan program PPI 0
belum ada Bukti laporan 1 tahun sekali dan bila ada disiapkan Bukti laporan 1 tahun
kejadian sekali dan bila ada kejadian 0

Orientasi 2 Pelatihan
belum ada Bukti pelaksanaan 1 Orientasi 2 Pelatihan berkelanjutan ongoing bagi staf
berkelanjutan ongoing bagi staf RIR RIR 0
disusun Regulasi tentang 1

Proses identifikasi dosis maksimun
radiasi untuk setiap RIR 2
belum ada Regulasi tentang 1 Proses identifikasi Penjelasan dari Radiolog sebelum
dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR 2 Penjelasan dilakukan RIR 3 Persetujuan dari
dari Radiolog sebelum dilakukan RIR 3 Persetujuan pasien atau keluarga sebelum
dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan dilakukan pemeriksaan RIR 4
pemeriksaan RIR 4 Risiko radiasi diidentifikasi Risiko radiasi diidentifikasi 0
disiapkan Bukti identifikasi dosis

belum ada Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi maksimun radiasi untuk setiap
untuk setiap pemeriksaan RIR pemeriksaan RIR 0
0
1 regulasi pengelolaan peralatan
pelayanan rir 2 Program
pengelolaan peralatan
Radiodiagnostik Imajing Dan
Radiologi Intervensional
1 belum ada regulasi pengelolaan peralatan pelayanan termasuk alat yang kontrak
rir 2 belum ada Program pengelolaan peralatan meliputi a Uji fungsi b Inspeksi
Radiodiagnostik Imajing Dan Radiologi Intervensional berkala c Pemeliharaan berkala
termasuk alat yang kontrak meliputi a Uji fungsi b d Kaliberasi berkala e Identifikasi
Inspeksi berkala c Pemeliharaan berkala d Kaliberasi dan inventarisasi peralatan
berkala e Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f Monitoring dan
laboratorium f Monitoring dan tindakan terhadap tindakan terhadap kegagalan
kegagalan fungsi alat g Proses penarikan recall h fungsi alat g Proses penarikan
Pendokumentasian recall h Pendokumentasian 0
1 pelaksanaan uji fungsi
1 belum ada pelaksanaan uji fungsi
2 staf yang terlatih 2 staf yang terlatih dengan
dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file bukti sertifikat pelatihan di dalam
kepegawaian file kepegawaian 0
1 Bukti inspeksi Bukti form

ceklis Bukti pelaksanaan inspeksi
1 belum ada Bukti inspeksi Bukti form ceklis Bukti
pelaksanaan inspeksi 2 staf yang terlatih dengan
2 staf yang terlatih dengan bukti sertifikat bukti sertifikat pelatihan di dalam
pelatihan di dalam file kepegawaian file kepegawaian 0
1 disiapkan Bukti pelaksanaan

pemeliharaan berkala
1 belum ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 2 staf yang terlatih
2 staf yang terlatih dengan dengan bukti sertifikat pelatihan
bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian di dalam file kepegawaian 0
kalibrasi berkala
2 staf yang
1 belum ada Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala terlatih dengan bukti sertifikat
2 staf yang terlatih dengan pelatihan di dalam file

belum ada Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan monitoring dan tindakan terhadap
terhadap kegagalan fungsi alat kegagalan fungsi alat 0
disiapkan Bukti pelaksanaan bila
belum ada Bukti pelaksanaan bila terjadi proses terjadi proses penarikan kembali
penarikan kembali recall recall 0
disiapkan Bukti dilakukan evaluasi

berkala dan tindak lanjut a Uji
fungsi b Inspeksi berkala c
Pemeliharaan berkala d Kaliberasi
belum ada Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak berkala e Identifikasi dan
lanjut a Uji fungsi b Inspeksi berkala c Pemeliharaan inventarisasi peralatan
berkala d Kaliberasi berkala e Identifikasi dan laboratorium f Monitoring dan
inventarisasi peralatan laboratorium f Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g Proses fungsi alat g Proses penarikan
penarikan recall h Pendokumentasian recall h Pendokumentasian 0

evaluasi audit
belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi audit 1 Bukti form ceklis
1 Bukti form ceklis
2 Bukti 2 Bukti
pelaksanaan audit pelaksanaan audit 0
belum ada rs menetapkan Program mutu RIR rs menetapkan Program mutu RIR 0
belum ada Bukti pelaksanaan validasi metoda tes validasi metoda tes 0
belum ada Bukti pengawasan harian hasil disiapkan Bukti pengawasan

pemeriksaan imajing harian hasil pemeriksaan imajing 0
belum ada Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat tindakan koreksi cepat 0
belum ada Bukti pelaksanaan audit disiapkan Bukti pelaksanaan audit 0

belum ada Bukti dokumentasi hasil dan tindakan disiapkan Bukti dokumentasi hasil
koreksi dan tindakan koreksi 0
disiapkan Bukti izin dan sertifikasi
belum ada Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan RIR rujukan 0
belum ada Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan kontrol mutu pelayanan RIR
RIR rujukan rujukan 0
disiapkan Bukti penetapan staf

yang bertanggung jawab
belum ada Bukti penetapan staf yang bertanggung mereview dan menindaklanjuti
jawab mereview dan menindaklanjuti hasil hasil pemeriksaan dari RIR
pemeriksaan dari RIR rujukan rujukan 0
disiapkan Bukti laporan tahunan

belum ada Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu hasil kontrol mutu pelayanan RIR
pelayanan RIR rujukan rujukan 0
disusun Regulasi tentang pengaturan urutan disusun Regulasi tentang pengaturan urutan
penyimpanan lembar RM penyimpanan lembar RM
belum ada daftar spesialis diagnostik khusus disiapkan daftar spesialis diagnostik khusus
parasitologi virologi toksikologi parasitologi virologi toksikologi
belum ada disusun Regulasi tentang penetapan seorang

atau lebih tenaga profesional yang kompeten dan disusun Regulasi tentang penetapan seorang atau lebih
berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium tenaga profesional yang kompeten dan berwenang
terintegrasi disertai uraian tugas tanggung jawab dan untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi
wewenang disertai uraian tugas tanggung jawab dan wewenang
belum ada disiapkan Bukti tentang pelaksanaan disiapkan Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
penyusunan dan evaluasi regulasi evaluasi regulasi
belum ada disiapkan Bukti tentang pelaksanaan disiapkan Bukti tentang pelaksanaan program kendali
program kendali mutu mutu
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
dan evaluasi pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium
belum ada disiapkan Program tentang manajemen disiapkan Program tentang manajemen risiko di
risiko di laboratorium meliputi identifikasi rtesiko laboratorium meliputi identifikasi rtesiko analisa
analisa pengelolaan tersedianya peralatan keamanan pengelolaan tersedianya peralatan keamanan eye wash
eye wash dan oreitasi staf dan oreitasi staf
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan program disiapkan Bukti pelaksanaan program manajemen
manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen risiko merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan
risiko RS dan program PPI program PPI
belum ada disiapkan Bukti laporan 1 th sekali ke disiapkan Bukti laporan 1 th sekali ke direktur dan bila
direktur dan bila ada kejadian ada kejadian
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan 1 Orientasi

2 Pelatihan berkelanjutan ongoing bagi staf disiapkan Bukti pelaksanaan 1 Orientasi 2 Pelatihan
laboratorium berkelanjutan ongoing bagi staf laboratorium
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan 1 disiapkan Bukti pelaksanaan 1 Manajemen risiko
Manajemen risiko fasilitas 2 Risiko infeksi fasilitas 2 Risiko infeksi
belum ada disiapkan Bukti tentang pelaporan dan Agar disiapkan Bukti tentang pelaporan dan
penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium
belum ada Bukti unit laboratorium menjalankan disiapkan Bukti unit laboratorium menjalankan
ketentuan paparan apd almari bio safety pembuangan ketentuan paparan apd almari bio safety pembuangan
sampah infeksius pengumpulan dan transfort pelatihan sampah infeksius pengumpulan dan transfort pelatihan
spo pencegahan paparan penyakit infeksi spo pencegahan paparan penyakit infeksi
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan 1 dilakukan disiapkan Bukti pelaksanaan 1 dilakukan tindakan
tindakan koreksi dicatat dan dievaluasi 2 bukti laporan koreksi dicatat dan dievaluasi 2 bukti laporan tentang
tentang masalah dan terjadi kecelakaan masalah dan terjadi kecelakaan
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi dan disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap seluruh proses terhadap seluruh proses
belum ada Regulasi tentang kerangka waktu disusun Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
penyelesaian pemeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan laboratorium termasuk waktu
waktu penyelesaian pemeriksaan cito dan pelaksanaan penyelesaian pemeriksaan cito dan pelaksanaan
evaluasinya evaluasinya
belum ada regulasi dan Program tentang pengelolaan disusun regulasi dan Program tentang pengelolaan
peralatan lab termasuk alat yang tersedia melalui peralatan lab termasuk alat yang tersedia melalui
kontrak Laboratorium menetapkan dan melaksanakan kontrak Laboratorium menetapkan dan melaksanakan
program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk program pengelolaan peralatan laboratorium termasuk
peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak
ketiga yang meliputi a Uji fungsi b Inspeksi berkala c ketiga yang meliputi a Uji fungsi b Inspeksi berkala c
Pemeliharaan berkala d Kaliberasi berkala e Pemeliharaan berkala d Kaliberasi berkala e
Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f
Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi
alat g Proses penarikan recall h Pendokumentasian alat g Proses penarikan recall h Pendokumentasian
1 belum ada Bukti pelaksanaan uji fungsi 1 Bukti pelaksanaan uji fungsi
2 staf yang terlatih dengan 2 staf yang terlatih dengan bukti
bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
1 belum ada Bukti inspeksi form ceklis 2 Bukti 1 Bukti inspeksi form ceklis 2 Bukti pelaksanaan
pelaksanaan inspeksi oleh staf yang terlatih dengan inspeksi oleh staf yang terlatih dengan bukti sertifikat
bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian pelatihan di dalam file kepegawaian
1 belum ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 1 Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala
1 belum ada Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala 1 Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat terhadap kegagalan fungsi alat
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi proses
proses penarikan kembali recall penarikan kembali recall
belum ada disiapkan Bukti evaluasi berkala dan tindak disiapkan Bukti evaluasi berkala dan tindak lanjut
lanjut terhadap kegiatan a Uji fungsi b Inspeksi terhadap kegiatan a Uji fungsi b Inspeksi berkala c
berkala c Pemeliharaan berkala d Kaliberasi berkala e Pemeliharaan berkala d Kaliberasi berkala e
Identifikasi dan inventarisasi f Monitoring dan Identifikasi dan inventarisasi f Monitoring dan
tindakan kegagalan fungsi alat g Proses penarikan h tindakan kegagalan fungsi alat g Proses penarikan h
Pendokumentasian Pendokumentasian
belum ada disusun Regulasi tentang pengelolaan disusun Regulasi tentang pengelolaan logistik
logistik laboratorium reagensia essensial termasuk bila laboratorium reagensia essensial termasuk bila terjadi
terjadi kekosongan kekosongan
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi audit

semua reagen 1 Bukti form cekli 2 Bukti pelaksanaan disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi audit semua
audit reagen 1 Bukti form cekli 2 Bukti pelaksanaan audit
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan pengambilan disiapkan Bukti pelaksanaan pengambilan
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan pengiriman disiapkan Bukti pelaksanaan pengiriman pembuangan
pembuangan penyimpanan pengawetan spesimen penyimpanan pengawetan spesimen
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan penerimaan disiapkan Bukti pelaksanaan penerimaan
penyimpanan telusur spesimen tracking penyimpanan telusur spesimen tracking
belum ada disiapkan Bukti pengelolaan pemeriksaan disiapkan Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan
jaringan cairan cairan
belum ada Program mutu laboratorium klinik

ditetapkan Program mutu laboratorium klinik ditetapkan
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan validasi
metoda tes disiapkan Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan surveilans disiapkan Bukti pelaksanaan surveilans harian dan
harian dan pencatatan hasil pemeriksaan pencatatan hasil pemeriksaan
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan tes reagen disiapkan Bukti pelaksanaan tes reagen
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan tindakan

koreksi cepat disiapkan Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
belum ada disiapkan Bukti tindak lanjut dari hasil PME disiapkan Bukti tindak lanjut dari hasil PME
belum ada disiapkan Bukti izin dan sertifikasi disiapkan Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan
laboratorium rujukan
belum ada disiapkan Bukti pelaksanaan PME
laboratorium rujukan disiapkan Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan
belum ada disiapkan Bukti penetapan staf yang disiapkan Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari
hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan laboratorium rujukan
belum ada disiapkan Bukti laporan tahunan PME disiapkan Bukti laporan tahunan PME laboratorium
laboratorium rujukan rujukan
belum ada disusun Regulasi tentang penetapan disusun Regulasi tentang penetapan penanggung
penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi yang jawab pelayanan darah dan transfusi yang kompeten
kompeten dan berwenang dan berwenang
belum ada disiapkan Bukti supervisi 1 Bukti form Agar disiapkan Bukti supervisi 1 Bukti form check list
check list ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi
belum ada program kendali mutu program kendali mutu
belum ada Bukti pelaksanaan program kendali mutu disiapkan Bukti pelaksanaan program kendali mutu
belum ada Daftar dokter spesialis dalam bidang Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus
diagnostik khusus 1 radiasi fisik 1 radiasi fisik
2 2 radio
radio nuklear nuklear
belum ada Regulasi tentang penetapan seorang atau disusun Regulasi tentang penetapan seorang atau
lebih tenaga profesional yang kompeten dan lebih tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai berwenang untuk memimpin pelayanan RIR disertai
uraian tugas tanggung jawab dan wewenang uraian tugas tanggung jawab dan wewenang
meliputi menyusun meliputi menyusun
regulasi terlasana pelayanan pengawasan administrasi regulasi terlasana pelayanan pengawasan administrasi
program monitor dan evaluasi program monitor dan evaluasi
belum ada Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan disiapkan Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi evaluasi regulasi
belum ada Bukti tentang pelaksanaan program kendali disiapkan Bukti tentang pelaksanaan program kendali
mutu mutu
belum ada Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan RIR pelayanan RIR
belum ada Bukti supervisi pelayanan RIR 1 Bukti disiapkan Bukti supervisi pelayanan RIR 1 Bukti
form ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervis form ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervis
belum ada Program tentang manajemen risiko di RIR Agar disusun Program tentang manajemen risiko di RIR
meliputi kepatuhan standar manejemen meliputi kepatuhan standar manejemen
fasilitas apd oreatasi pelatihan fasilitas apd oreatasi pelatihan
belum ada Bukti pelaksanaan program manajemen Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
risiko merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan
program PPI program PPI
belum ada Bukti laporan 1 tahun sekali dan bila ada disiapkan Bukti laporan 1 tahun sekali dan bila ada
kejadian kejadian
belum ada Bukti pelaksanaan 1 Orientasi 2 Pelatihan disiapkan Bukti pelaksanaan 1 Orientasi 2 Pelatihan
berkelanjutan ongoing bagi staf RIR berkelanjutan ongoing bagi staf RIR
belum ada Regulasi tentang 1 Proses identifikasi disusun Regulasi tentang 1 Proses identifikasi dosis
dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR 2 Penjelasan maksimun radiasi untuk setiap RIR 2 Penjelasan dari
dari Radiolog sebelum dilakukan RIR 3 Persetujuan Radiolog sebelum dilakukan RIR 3 Persetujuan dari
dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan pasien atau keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan RIR 4 Risiko radiasi diidentifikasi RIR 4 Risiko radiasi diidentifikasi
belum ada Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi disiapkan Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi
untuk setiap pemeriksaan RIR untuk setiap pemeriksaan RIR
1 belum ada regulasi pengelolaan peralatan pelayanan
rir 2 belum ada Program pengelolaan peralatan 1 regulasi pengelolaan peralatan pelayanan rir 2
Radiodiagnostik Imajing Dan Radiologi Intervensional Program pengelolaan peralatan Radiodiagnostik
termasuk alat yang kontrak meliputi a Uji fungsi b Imajing Dan Radiologi Intervensional termasuk alat
Inspeksi berkala c Pemeliharaan berkala d Kaliberasi yang kontrak meliputi a Uji fungsi b Inspeksi berkala
berkala e Identifikasi dan inventarisasi peralatan c Pemeliharaan berkala d Kaliberasi berkala e
laboratorium f Monitoring dan tindakan terhadap Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f
kegagalan fungsi alat g Proses penarikan recall h Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi
Pendokumentasian alat g Proses penarikan recall h Pendokumentasian
1 belum ada pelaksanaan uji fungsi

2 staf yang terlatih 1 pelaksanaan uji fungsi
dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 2 staf yang terlatih dengan bukti
kepegawaian sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
1 belum ada Bukti inspeksi Bukti form ceklis Bukti 1 Bukti inspeksi Bukti form ceklis Bukti pelaksanaan
pelaksanaan inspeksi inspeksi 2 staf
2 staf yang terlatih dengan bukti sertifikat yang terlatih dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam
pelatihan di dalam file kepegawaian file kepegawaian
1 belum ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 1 disiapkan Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala
2 staf yang terlatih dengan 2 staf yang terlatih dengan
bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
1 belum ada Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala 1 disiapkan Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala
2 staf yang terlatih dengan 2 staf yang terlatih dengan
bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
belum ada Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat terhadap kegagalan fungsi alat
belum ada Bukti pelaksanaan bila terjadi proses disiapkan Bukti pelaksanaan bila terjadi proses
penarikan kembali recall penarikan kembali recall
belum ada Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak disiapkan Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak
lanjut a Uji fungsi b Inspeksi berkala c Pemeliharaan lanjut a Uji fungsi b Inspeksi berkala c Pemeliharaan
berkala d Kaliberasi berkala e Identifikasi dan berkala d Kaliberasi berkala e Identifikasi dan
inventarisasi peralatan laboratorium f Monitoring dan inventarisasi peralatan laboratorium f Monitoring dan
tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g Proses tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g Proses
penarikan recall h Pendokumentasian penarikan recall h Pendokumentasian
belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi audit disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi audit
1 Bukti form ceklis 1 Bukti form ceklis
2 Bukti 2 Bukti
pelaksanaan audit pelaksanaan audit
belum ada rs menetapkan Program mutu RIR rs menetapkan Program mutu RIR
belum ada Bukti pelaksanaan validasi metoda tes disiapkan Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
belum ada Bukti pengawasan harian hasil disiapkan Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
pemeriksaan imajing imajing
belum ada Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat disiapkan Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
belum ada Bukti pelaksanaan audit disiapkan Bukti pelaksanaan audit

belum ada Bukti dokumentasi hasil dan tindakan
koreksi disiapkan Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
belum ada Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan disiapkan Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan
belum ada Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan disiapkan Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
RIR rujukan RIR rujukan
belum ada Bukti penetapan staf yang bertanggung disiapkan Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
jawab mereview dan menindaklanjuti hasil mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari
pemeriksaan dari RIR rujukan RIR rujukan
belum ada Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu disiapkan Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu
pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan
Pesan untuk Surveyor Capaian AP
0.00%
(17 Sep
2018 s/d
20 Sep
2018) - RS
Arun
Lhokseuma
we -
( Berlaku
Sampai
Tanggal :
16 Sep
2021 )
Surv
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit

pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses
asuhan seragam dan mengacu pada peraturan
PAP.1 1 perundang-undangan yang berlaku. (R) 10
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai

butir a) sampai dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1.
2 (D,W) 10
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan

PAP.2 1 terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan. (R) 10
Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di

dan antar berbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP
2 3). (D,O,W) 10
Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan

3 di dan antar berbagai unit pelayanan. (D,O,W) 10
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi

lain tentang kerjasama didokumentasikan dalam CPPT.
4 (D,W) 0
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan

oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat
PAP.2.1 1 inap. (R) 10
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat
oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam medis
2 pasien. (D,W) 10
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan

sasaran berdasar atas data asesmen awal dan
3 kebutuhan pasien. (D,W) 10
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai

dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi
4 oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W) 10
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan

dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan
5 kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian
PAP.2.2 1 instruksi. (R) 0
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten
2 dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) 10
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan

diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila
3 meminta hasilnya berupa interpretasi. (D,W) 10
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam
4 berkas rekam medis pasien. (D,W) 10
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik

PAP.2.3 1 serta pencatatannya di rekam medis. (R) 0
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 0
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 0
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen
4 serta pencatatannya dalam rekam medis. (D,W) 0
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1).
PAP.2.4 1 (D,W) 10
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil

asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat
2 juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) 10
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan

pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi
pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang
mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
PAP.3 1 pelayanan risiko tinggi. (R) 0
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien

2 risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
3 (D,O,W) 10
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu
4 rumah sakit. (D,W) 10
Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS).
PAP.3.1 1 (R) 10
2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W) 10
3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S) 10

4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) 10
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan

diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan
obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3).
PAP.3.2 1 (R) 10
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan
2 tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. (W,S) 10
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W) 10
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan
PAP.3.3 1 tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) 10
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) 10
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta
melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP
3 1). (D,W) 10
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau
PAP.3.4 1 pasien koma. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat

2 bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W). 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai

3 dengan regulasi. (D,W). 0
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan
PAP.3.5 1 immuno-suppressed. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular
2 sesuai dengan regulasi. (D,W). 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). 10
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai
2 dengan regulasi. (D,W) 10
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara
3 berkala. (D,W) 10
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang
PAP.3.7 1 (restraint). (R) 10
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat

2 penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W) 10
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala.

3 (D,W) 0
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang

lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
PAP.3.8 1 risiko bunuh diri. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan

lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak

3 dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi

pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang

mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko
PAP.3.9 1 tinggi. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

2 mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain

(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
3 intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan
PAP.4 1 dengan pelayanan gizi. (R) 10
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan
2 kebutuhan pasien. (D,O,W) 10
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta
3 dicatat di rekam medis. (D,O,W) 10
Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi

4 risiko kontaminasi dan pembusukan. (O,W) 10
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai

5 dengan kebutuhan. (D,O,W) 0
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka

diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan
6 regulasi. (D,O,W,S) 10
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi.
7 (D,O,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi

PAP.5 1 terintegrasi. (R) 0
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien
2 risiko nutrisi. (D,W) 10
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian,
3 dan monitor terapi gizi. (D,W) 10
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam
4 medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien
PAP 6 1 untuk mengatasi nyeri. (R) 10
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi

2 nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W) 0
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan
3 keluarga. (D,W) 10
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang
terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang
4 tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S) 10
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) 10
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam

tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada
PAP.7 1 maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal
3 dan asesmen ulang. (D,W) 10
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang
4 diberikan. (D,W) 10
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa
5 nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan
PAP.7.1 1 f) pada maksud dan tujuan. (R) 0
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam
2 tahap terminal. (D,W) 0
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). (D,
3 W) 10

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien
4 (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0

memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) 10
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan

termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga
6 HPK 2). (D,W) 10
Surveyor Assessment
disiapkan Bukti di rekam medis

tentang SIMPULAN rapat dari Tim
belum ada Bukti di rekam medis tentang SIMPULAN PPA atau komunikasi keseharian
rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam dalam asuhan terintegrasi antar
asuhan terintegrasi antar PPA form cppt ditulis hasil PPA form cppt ditulis hasil
simpulan rapat simpulan rapat 0
0
0
0
belum ada Regulasi tentang tata cara pemberian disusun Regulasi tentang tata cara
instruksi pemberian instruksi 0

tindakan klinis dan tindakan
diagnostik serta pencatatannya di
rekam medis 1 Alasan dilakukan
belum ada Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan 2 Hasil tindakan 3
tindakan diagnostik serta pencatatannya di rekam Pada pasien rawat jalan bila
medis 1 Alasan dilakukan tindakan 2 Hasil tindakan 3 dilakukan tindakan diagnostik
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan invasif berisiko harus dilakukan
diagnostik invasif berisiko harus dilakukan asesmen asesmen serta pencatatannya
serta pencatatannya dalam rekam medis dalam rekam medis 0
belum ada Bukti dalam rekam medis tentang ALASAN disiapkan Bukti dalam rekam
TINDAKAN medis tentang ALASAN TINDAKAN 0
disiapkan Bukti di rekam medis
belum ada Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan tentang hasil tindakan 0
Bukti dalam rekam medis tentang

belum ada Bukti dalam rekam medis tentang asesmen asesmen bila dilakukan tindakan
bila dilakukan tindakan diagnostik invasif berisiko diagnostik invasif berisiko 0
0
disusun regulasi untuk pasien

risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi Untuk pasien risiko
tinggi meliputi 1 Pasien
emergensi 2 Pasien dengan
penyakit menular 3 Pasien koma
4 Pasien dengan alat bantuan
hidup dasar 5 Pasien immuno
suppressed 6 Pasien dialisis jika
tidak dilakukan tuangkan dlm
Kebijakan 7 Pasien dengan
restrain 8 Pasien dengan risiko
bunuh diri 9 Pasien yang
belum ada regulasi untuk pasien risiko tinggi dan menerima kemoterapi jika tidak
pelayanan risiko tinggi Untuk pasien risiko tinggi dilakukan tuangkan dlm Kebijakan
meliputi 1 Pasien emergensi 2 Pasien dengan penyakit 10 Populasi pasien rentan lansia
menular 3 Pasien koma 4 Pasien dengan alat bantuan anak anak dan pasien berisiko
hidup dasar 5 Pasien immuno suppressed 6 Pasien tindak kekerasan atau
dialisis jika tidak dilakukan tuangkan dlm Kebijakan 7 diterlantarkan dan 11 Pelayanan
Pasien dengan restrain 8 Pasien dengan risiko bunuh pasien yang menerima radioterapi
diri 9 Pasien yang menerima kemoterapi jika tidak jika tidak dilakukan tuangkan dlm
dilakukan tuangkan dlm Kebijakan 10 Populasi pasien Kebijakan 12 Pelaynan terapi
rentan lansia anak anak dan pasien berisiko tindak hiperbarik dan pelayanan
kekerasan atau diterlantarkan dan 11 Pelayanan radiologi intervensi jika tidak
pasien yang menerima radioterapi jika tidak dilakukan dilakukan tuangkan dlm Kebijakan
tuangkan dlm Kebijakan 12 Pelaynan terapi 13 Pasien risiko tinggi lainnya
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi jika tidak
dilakukan tuangkan dlm Kebijakan 13 Pasien risiko
tinggi lainnya Pelayananresikotinggi menular
Pelayananresikotinggi menular dialisis dialisis kemoterapi radioterapi
kemoterapi radioterapi hyperbarik hyperbarik 0
0
0
0
0
0
0

medis tentang pelaksanaan
asuhan pasien dengan alat bantu
alat rusak hidup 0

belum ada Bukti dalam rekam medis tentang medis tentang pelaksanaan
pelaksanaan asuhan pasien koma asuhan pasien koma 0
0
0
0
0

pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala evaluasi pasien secara berkala 0
disusun Regulasi pelayanan

khusus terhadap pasien yang
lemah lanjut usia anak dan yang
belum ada Regulasi pelayanan khusus terhadap pasien dengan ketergantungan bantuan
yang lemah lanjut usia anak dan yang dengan serta populasi yang berisiko
ketergantungan bantuan serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan termasuk pasien dengan risiko
risiko bunuh diri bunuh diri 0
disusun Regulasi pelayanan

khusus terhadap 1 Pasien yang
belum ada Regulasi pelayanan khusus terhadap 1 mendapat kemoterapi 2
Pasien yang mendapat kemoterapi 2 Pelayanan lain Pelayanan lain yang berisiko tinggi
yang berisiko tinggi 0

pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat pelayanan pasien yang mendapat
kemoterapi kemoterapi 0

belum ada Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan risiko tinggi lain
pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain misalnya terapi misalnya terapi hiperbarik dan
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi pelayanan radiologi intervensi 0
0
0

belum ada Bukti pelaksanaan distribusi makanan distribusi makanan dilaksanakan
dilaksanakan tepat waktu tepat waktu 0
disiapkan bukti tempat

penyimpanan makanan didapur
belum ada bukti tempat penyimpanan makanan Bukti pencatatan penyimpanan
didapur Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang makanan yang dibawa keluarga
dibawa keluarga atau orang lain atau orang lain 0
disusun Regulasi tentang asuhan

dan terapi gizi terintegrasi
belum ada Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi termasuk terapi gizi pasien resiko
terintegrasi termasuk terapi gizi pasien resiko gizi gizi rencana pemberian monitor
rencana pemberian monitor dan evaluasi dan monitor dan evaluasi dan monitor 0

pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai pelayanan untuk mengatasi nyeri
dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan 0
0
0
Ada bukti skrining dilakukan pada

belum ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang pasien yang diputuskan dengan
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil kondisi harapan hidup yang kecil
sesuai dengan regulasi sesuai dengan regulasi 0

pelayanan pasien dalam tahap
terminal meliputi 1 Kebutuhan
unik pasien dalam tahap terminal
2 Pelayanan pasien dalam tahap
terminal memperhatikan gejala
kondisi dan kebutuhan kesehatan
belum ada Regulasi tentang pelayanan pasien dalam atas hasil asesmen 3 Pelayanan
tahap terminal meliputi 1 Kebutuhan unik pasien pasien dalam tahap terminal
dalam tahap terminal 2 Pelayanan pasien dalam tahap memperhaikan upaya mengatasi
terminal memperhatikan gejala kondisi dan kebutuhan rasa nyeri pasien 4 Pelayanan
kesehatan atas hasil asesmen 3 Pelayanan pasien pasien dalam tahap terminal
dalam tahap terminal memperhaikan upaya mengatasi memperhatikan kebutuhan
rasa nyeri pasien 4 Pelayanan pasien dalam tahap biopsiko sosial emosional budaya
terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko sosial dan spiritual 5 Pasien dan
emosional budaya dan spiritual 5 Pasien dan keluarga keluarga dilibatkan dalam
dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan asuhan termasuk
keputusan do not resuscitate DNR keputusan do not resuscitate DNR 0
disiapkan Bukti materi edukasi
belum ada Bukti materi edukasi kepada staf tentang kepada staf tentang kebutuhan
kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal unik pasien dalam tahap terminal 0

medis tentang upaya mengatasi
belum ada Bukti dalam rekam medis tentang upaya rasa nyeri pasien dalam tahap
mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal terminal 0
0
belum ada Bukti di rekam medis tentang SIMPULAN disiapkan Bukti di rekam medis tentang SIMPULAN
rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam
asuhan terintegrasi antar PPA form cppt ditulis hasil asuhan terintegrasi antar PPA form cppt ditulis hasil
simpulan rapat simpulan rapat
belum ada Regulasi tentang tata cara pemberian
instruksi disusun Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi
belum ada Regulasi tentang tindakan klinis dan disusun Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan
tindakan diagnostik serta pencatatannya di rekam diagnostik serta pencatatannya di rekam medis 1
medis 1 Alasan dilakukan tindakan 2 Hasil tindakan 3 Alasan dilakukan tindakan 2 Hasil tindakan 3 Pada
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik
diagnostik invasif berisiko harus dilakukan asesmen invasif berisiko harus dilakukan asesmen serta
serta pencatatannya dalam rekam medis pencatatannya dalam rekam medis
belum ada Bukti dalam rekam medis tentang ALASAN disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang ALASAN
TINDAKAN TINDAKAN
belum ada Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan disiapkan Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan
belum ada Bukti dalam rekam medis tentang asesmen Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila
bila dilakukan tindakan diagnostik invasif berisiko dilakukan tindakan diagnostik invasif berisiko
belum ada regulasi untuk pasien risiko tinggi dan disusun regulasi untuk pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi Untuk pasien risiko tinggi pelayanan risiko tinggi Untuk pasien risiko tinggi
meliputi 1 Pasien emergensi 2 Pasien dengan penyakit meliputi 1 Pasien emergensi 2 Pasien dengan penyakit
menular 3 Pasien koma 4 Pasien dengan alat bantuan menular 3 Pasien koma 4 Pasien dengan alat bantuan
hidup dasar 5 Pasien immuno suppressed 6 Pasien hidup dasar 5 Pasien immuno suppressed 6 Pasien
dialisis jika tidak dilakukan tuangkan dlm Kebijakan 7 dialisis jika tidak dilakukan tuangkan dlm Kebijakan 7
Pasien dengan restrain 8 Pasien dengan risiko bunuh Pasien dengan restrain 8 Pasien dengan risiko bunuh
diri 9 Pasien yang menerima kemoterapi jika tidak diri 9 Pasien yang menerima kemoterapi jika tidak
dilakukan tuangkan dlm Kebijakan 10 Populasi pasien dilakukan tuangkan dlm Kebijakan 10 Populasi pasien
rentan lansia anak anak dan pasien berisiko tindak rentan lansia anak anak dan pasien berisiko tindak
kekerasan atau diterlantarkan dan 11 Pelayanan kekerasan atau diterlantarkan dan 11 Pelayanan
pasien yang menerima radioterapi jika tidak dilakukan pasien yang menerima radioterapi jika tidak dilakukan
tuangkan dlm Kebijakan 12 Pelaynan terapi tuangkan dlm Kebijakan 12 Pelaynan terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi jika tidak hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi jika tidak
dilakukan tuangkan dlm Kebijakan 13 Pasien risiko dilakukan tuangkan dlm Kebijakan 13 Pasien risiko
tinggi lainnya tinggi lainnya
Pelayananresikotinggi menular dialisis Pelayananresikotinggi menular dialisis
kemoterapi radioterapi hyperbarik kemoterapi radioterapi hyperbarik
disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang
alat rusak pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup
belum ada Bukti dalam rekam medis tentang disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan asuhan pasien koma pelaksanaan asuhan pasien koma
pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala
belum ada Regulasi pelayanan khusus terhadap pasien disusun Regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang lemah lanjut usia anak dan yang dengan yang lemah lanjut usia anak dan yang dengan
ketergantungan bantuan serta populasi yang berisiko ketergantungan bantuan serta populasi yang berisiko
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri risiko bunuh diri
belum ada Regulasi pelayanan khusus terhadap 1 disusun Regulasi pelayanan khusus terhadap 1
Pasien yang mendapat kemoterapi 2 Pelayanan lain Pasien yang mendapat kemoterapi 2 Pelayanan lain
yang berisiko tinggi yang berisiko tinggi
pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat
kemoterapi kemoterapi
pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain misalnya terapi pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi
belum ada Bukti pelaksanaan distribusi makanan disiapkan Bukti pelaksanaan distribusi makanan
dilaksanakan tepat waktu dilaksanakan tepat waktu
belum ada bukti tempat penyimpanan makanan disiapkan bukti tempat penyimpanan makanan
didapur Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang didapur Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang
dibawa keluarga atau orang lain dibawa keluarga atau orang lain
belum ada Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi disusun Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi
terintegrasi termasuk terapi gizi pasien resiko gizi terintegrasi termasuk terapi gizi pasien resiko gizi
rencana pemberian monitor dan evaluasi dan monitor rencana pemberian monitor dan evaluasi dan monitor
pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan kebutuhan dengan kebutuhan
belum ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil
sesuai dengan regulasi sesuai dengan regulasi
belum ada Regulasi tentang pelayanan pasien dalam disusun Regulasi tentang pelayanan pasien dalam
tahap terminal meliputi 1 Kebutuhan unik pasien tahap terminal meliputi 1 Kebutuhan unik pasien
dalam tahap terminal 2 Pelayanan pasien dalam tahap dalam tahap terminal 2 Pelayanan pasien dalam tahap
terminal memperhatikan gejala kondisi dan kebutuhan terminal memperhatikan gejala kondisi dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen 3 Pelayanan pasien kesehatan atas hasil asesmen 3 Pelayanan pasien
dalam tahap terminal memperhaikan upaya mengatasi dalam tahap terminal memperhaikan upaya mengatasi
rasa nyeri pasien 4 Pelayanan pasien dalam tahap rasa nyeri pasien 4 Pelayanan pasien dalam tahap
terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko sosial terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko sosial
emosional budaya dan spiritual 5 Pasien dan keluarga emosional budaya dan spiritual 5 Pasien dan keluarga
dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk
keputusan do not resuscitate DNR keputusan do not resuscitate DNR
belum ada Bukti materi edukasi kepada staf tentang disiapkan Bukti materi edukasi kepada staf tentang
kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal
belum ada Bukti dalam rekam medis tentang upaya disiapkan Bukti dalam rekam medis tentang upaya
mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal
Pesan untuk Surveyor Capaian PAP
0.00%
(17 Sep
2018 s/d
20 Sep
2018) - RS
Arun
Lhokseuma
we -
( Berlaku
Sampai
Tanggal :
16 Sep
2021 )
Surv
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam yg memenuhi
PAB.1 1 standar profesi, peraturan perundang-undangan (R) 10
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg

adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk memenuhi
2 kebutuhan pasien (O,W) 10
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk kegawat
3 daruratan) tersedia 24 jam. (O,W) 10
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan anestesi,

sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh RS (lihat
PAP 1 EP 1) dan berada dibawah tanggung jawab
seorang dokter anestesi sesuai peraturan perundang-
PAB.2 1 undangan (lihat TKRS 5). (R ) 10
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi
2 seperti elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
Ada bukti penanggung jawab menjalankan program
3 pengendalian mutu. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
4 dalam di seluruh bagian Rumah Sakit . (D,W) 0
RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien

dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
PAB.2.1 1 (lihat PMKP 2.1). (R) 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W) 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring

3 status fisiologis selama anestesi. (D,W) 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring

4 ,proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam. (D,W) 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila

terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.
5 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan

pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan
diintegrasikan dgn program mutu RS (lihat PMKP 2.1).
6 (D,W) 0
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg
seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan
perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan
sesuai elemen a) s/d d) spt yg disebut di maksud dan
PAB.3 1 tujuan (R) 10
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang
2 ditetapkan (D,O,W) 10
Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai

3 dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O) 10
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi
4 dikerjakan (D,O,W) 10
PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi

adalah staf yg kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d
PAB.3.1 1 d) di maksud dan tujuan (R) 0
PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan

selama diberikan sedasi adalah staf yg kompeten dalam
2 hal, paling sedikit e) s/d h) di maksud dan tujuan (R) 10
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi

tercatat dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5)
3 (D,W) 10
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam

medis yg sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e) di
maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dan kelayakan
tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg
PAB.3.2 1 ditetapkan RS (D,W) 10
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan

pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam
2 rekam medis (D,W) 10
Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan

3 setelah selesai tindakan sedasi.(D,W) 0
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
PAB.3.3 1 sedasi. (D,W) 10
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang

diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca
2 tindakan sedasi. (D,W) 10
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
3 mendokumentasikannya. (D,W) 10
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien
PAB.4 1 yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) 10
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
2 pasien.(D,W) 10
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien
PAB.4.1 1 sebelum dilakukan induksi. (D,W) 10
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
2 pasien. (D,W) 10
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap pasien

PAB.5 1 direncanakan dan didokumentasikan (R) 0
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi

2 didokumentasikan di rekam medis pasien. (D,W) 10
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam form
3 anestesi (D,W) 10
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang

yg memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko,
PAB.5.1 1 keuntungan dan alternatif tindakan anestesi. (D,W) 10
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang

diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca
2 tindakan anestesi. (D,W) 10
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
3 mendokumentasikannya .(R,D) 10
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring selama

anestesi dan operasi dilakukan berdasar status pasien
pada pra anestesi, metoda anestesi yg dipakai, dan
PAB.6 1 tindakan operasi yg dilakukan.(R) 10
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien sesuai

2 dengan panduan praktik klinis (D,W) 5
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W) 5
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika

pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a)
PAB.6.1 1 s/d c) di maksud dan tujuan. (R ) 10
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari

2 ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi (D,O,W) 10
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi

3 sesuai regulasi RS (D,O,W) 0
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D) 0
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

PAB.7 1 direncanakan berdasar informasi dari hasil asesmen (R) 10
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di

rekam medik pasien oleh dokter penanggung jawab
2 pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai (D,W) 0
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana

operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum
3 operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W) 0
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi

edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi, dampak dan
alternatif prosedur/teknik terkait rencana operasi.
PAB.7.1 1 (D,W) 10
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

2 alternatif penggunaan darah dan produk darah (D,W) 10
Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan

(DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian informasi
3 dalam form persetujuan tindakan kedokteran (D,W) 10
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-

PAB.7.2 1 kurangnya a) s/d h) di dalam maksud dan tujuan (R). 10
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) s/d
h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form yg
ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi selesai
dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk
2 asuhan biasa (D,W) 10
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif
3 lanjutan (D,W) 10
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi

dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat, dan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya, utk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca
PAB.7.3 1 operasi. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi

dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh
DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter
2 bedah yg didelegasikan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi

termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
3 lainnya berdasar kebutuhan pasien (D,O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi

4 diubah berdasar asesmen ulang pasien. (D,O,W) 10
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan
PAB.7.4 1 tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) 0
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W) 0
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali

(recall), ada bukti RS dapat melakukan telusur
3 terhadap pasien terkait.(D,O,W) 0
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas

4 monitoring unit terkait. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yg

PAB.8 1 dapat dilaksanakan. (R) 0
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan
2 sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W) 10
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur

masuk barang-barang steril harus terpisah dari alur
3 keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) 10
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril

dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya dengan
4 koridor kotor. (OW) 10
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan
PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R) 10
2 asesmen pra bedah. (D,W) 10
3 penandaan lokasi operasi. (D,W) 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical
4 safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W) 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
5 diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W) 10
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan

6 program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W) 0
Surveyor Assessment
0
rencana kegiatan penanggung
jawab pelayanan anestesi sesuai
uraian tugas tanggung jawab dan
wewenang meliputi a
belum ada Bukti pelaksanaan rencana kegiatan mengembangkan menerapkan
penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai uraian dan menjaga regulasi b
tugas tanggung jawab dan wewenang meliputi a melakukan pengawasan
mengembangkan menerapkan dan menjaga regulasi b administratif c menjalankan
melakukan pengawasan administratif c menjalankan program pengendalian mutu yg
program pengendalian mutu yg dibutuhkan d dibutuhkan d memonitor dan
memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi sedasi evaluasi pelayanan anestesi
moderat dan dalam sedasi moderat dan dalam 0
pelaksanaan supervisi dan

evaluasi pelaksanaan pelayanan
belum ada pelaksanaan supervisi dan evaluasi anestesi sedasi moderat dan
pelaksanaan pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam di seluruh RS dan cara
dalam di seluruh RS dan cara melaksanakannya 1 melaksanakannya 1 Form ceklis
Form ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervise 2 Bukti pelaksanaan supervise 0
disiapkan Bukti monitoring dan

evaluasi konversi tindakan dari
belum ada Bukti monitoring dan evaluasi konversi lokal regional ke general berupa
tindakan dari lokal regional ke general berupa analisis analisis data termasuk kepatuhan
data termasuk kepatuhan terhadap standar terhadap standar 0
disiapkan Bukti dokumentasi

pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam
belum ada Bukti dokumentasi pelaksanaan program anestesi dan sedasi sudah
mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi dan diintegrasikan dengan program
sedasi diintegrasikan dengan program PMKP RS PMKP RS 0
0
disusun Regulasi berupa SPK dan

RKK staf anestesi yang melakukan
SEDASI kompeten dan
berwenang dalam hal a Teknik
belum ada Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi dan berbagai macam cara sedasi
yang melakukan SEDASI kompeten dan berwenang b Farmakologi obat sedasi dan
dalam hal a Teknik dan berbagai macam cara sedasi b penggunaaan zat reversal
Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal antidote nya c Memonitor
antidote nya c Memonitor pasien dan d Bertindak pasien dan d Bertindak jika ada
jika ada komplikasi komplikasi 0

belum ada Bukti dalam rekam medis KRITERIA medis KRITERIA pemulihan sesuai
pemulihan sesuai PPK PPK 0
0

pelayanan anestesi harus
direncanakan dan
belum ada Regulasi tentang pelayanan anestesi harus didokumentasikan meliputi 1
direncanakan dan didokumentasikan meliputi 1 Teknik Teknik anestesi 2 Obat anestesi
anestesi 2 Obat anestesi dosis dan rute dosis dan rute 0
Monitoring Pemantauan status

belum semua Monitoring Pemantauan status fisiologis fisiologis pasien sesuai dengan
pasien sesuai dengan panduan praktik klinis panduan praktik klinis 0
Hasil monitoring dicatat di form
belum semua Hasil monitoring dicatat di form anestesi anestesi 0
Pasien dimonitor dalam masa

belum ada Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pemulihan pasca anestesi sesuai
pasca anestesi sesuai regulasi RS regulasi RS 0
Hasil pemonitoran dicatat di form
belum ada Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi anestesi 0

medis memuat 1 Diagnosis pra
belum ada Bukti dalam rekam medis memuat 1 operasi 2 Rencana operasi 3
Diagnosis pra operasi 2 Rencana operasi 3 Dokter Dokter penanggung jawab
penanggung jawab pelayanan DPJP sebelum operasi pelayanan DPJP sebelum operasi
dimulai dimulai 0

medis memuat 1 Diagnosis pra
belum ada Bukti dalam rekam medis memuat 1 operasi 2 Rencana operasi 3
Diagnosis pra operasi 2 Rencana operasi 3 Dokter Dokter penanggung jawab
penanggung jawab pelayanan DPJP sebelum operasi pelayanan DPJP sebelum operasi
dimulai dimulai 0
0
0
0
1 disusun Regulasi tentang
penggunaan implan bedah 2
disusun Regulasi tentang tindakan
bedah menggunakan implan
prostetik a l panggul lutut pacu
jantung pompa insulin i a
Pemilihan implan berdasarkan
peraturan perUUan b Modifikasi
surgical safety checklist utk
memastikan ketersediaan implan
di kamar operasi dan
pertimbangan khusus utk
penandaan lokasi operasi c
1 belum ada Regulasi tentang penggunaan implan kualifikasi dan pelatihan setiap
bedah 2 belum ada Regulasi tentang tindakan bedah staf dari luar yg dibutuhkan untuk
menggunakan implan prostetik a l panggul lutut pacu pemasangan implan staf dari
jantung pompa insulin i a Pemilihan implan pabrik perusahaan implan untuk
berdasarkan peraturan perUUan b Modifikasi surgical mengkalibrasi d proses
safety checklist utk memastikan ketersediaan implan di pelaporan jika ada kejadian yg
kamar operasi dan pertimbangan khusus utk tidak diharapkan terkait implant e
penandaan lokasi operasi c kualifikasi dan pelatihan proses pelaporan malfungsi
setiap staf dari luar yg dibutuhkan untuk pemasangan implan sesuai dgn standar aturan
implan staf dari pabrik perusahaan implan untuk pabrik f pertimbangan
mengkalibrasi d proses pelaporan jika ada kejadian yg pengendalian infeksi yg khusus g
tidak diharapkan terkait implant e proses pelaporan instruksi khusus kepada pasien
malfungsi implan sesuai dgn standar aturan pabrik f setelah operasi h kemampuan
pertimbangan pengendalian infeksi yg khusus g penelusuran traceability alat jika
instruksi khusus kepada pasien setelah operasi h terjadi penarikan kembali recall
kemampuan penelusuran traceability alat jika terjadi alat dgn melakukan a l
penarikan kembali recall alat dgn melakukan a l menempelkan barcode alat di
menempelkan barcode alat di rekam medis rekam medis 0
disiapkan Bukti daftar lengkap

belum ada Bukti daftar lengkap alat implan yang alat implan yang digunakan di
digunakan di Rumah Sakit Rumah Sakit 0

belum ada Bukti dalam rekam medis memuat telusur medis memuat telusur bila terjadi
bila terjadi penarikan kembali implan Lengkapi bukti di penarikan kembali implan
rekam medis Lengkapi bukti di rekam medis 0
disiapkan Bukti monitoring

implan meliputi pencatatan bila
belum ada Bukti monitoring implan meliputi terjadi penarikan kembali dan
pencatatan bila terjadi penarikan kembali dan riwayat riwayat insiden keselamatan
insiden keselamatan pasien di RS lain pasien di RS lain 0

belum ada Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan penetapan jenis pelayanan bedah
bedah yang dapat dilaksanakan yang dapat dilaksanakan 0
0
disiapkan Bukti dokumentasi

pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam
belum ada Bukti dokumentasi pelaksanaan program pelayanan bedah sudah
mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah diintegrasikan dengan program
sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS PMKP RS 0
belum ada Bukti pelaksanaan rencana kegiatan disiapkan Bukti pelaksanaan rencana kegiatan
penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai uraian penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai uraian
tugas tanggung jawab dan wewenang meliputi a tugas tanggung jawab dan wewenang meliputi a
mengembangkan menerapkan dan menjaga regulasi b mengembangkan menerapkan dan menjaga regulasi b
melakukan pengawasan administratif c menjalankan melakukan pengawasan administratif c menjalankan
program pengendalian mutu yg dibutuhkan d program pengendalian mutu yg dibutuhkan d
memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi sedasi memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi sedasi
moderat dan dalam moderat dan dalam
belum ada pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan pelayanan anestesi sedasi moderat dan pelayanan anestesi sedasi moderat dan dalam di
dalam di seluruh RS dan cara melaksanakannya 1 seluruh RS dan cara melaksanakannya 1 Form ceklis
Form ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervise 2 Bukti pelaksanaan supervise
belum ada Bukti monitoring dan evaluasi konversi disiapkan Bukti monitoring dan evaluasi konversi
tindakan dari lokal regional ke general berupa analisis tindakan dari lokal regional ke general berupa analisis
data termasuk kepatuhan terhadap standar data termasuk kepatuhan terhadap standar
belum ada Bukti dokumentasi pelaksanaan program disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi dan mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi dan
sedasi diintegrasikan dengan program PMKP RS sedasi sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS
belum ada Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi disusun Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi
yang melakukan SEDASI kompeten dan berwenang yang melakukan SEDASI kompeten dan berwenang
dalam hal a Teknik dan berbagai macam cara sedasi b dalam hal a Teknik dan berbagai macam cara sedasi b
Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal
antidote nya c Memonitor pasien dan d Bertindak antidote nya c Memonitor pasien dan d Bertindak
jika ada komplikasi jika ada komplikasi
belum ada Bukti dalam rekam medis KRITERIA disiapkan Bukti dalam rekam medis KRITERIA
pemulihan sesuai PPK pemulihan sesuai PPK
belum ada Regulasi tentang pelayanan anestesi harus disusun Regulasi tentang pelayanan anestesi harus
direncanakan dan didokumentasikan meliputi 1 Teknik direncanakan dan didokumentasikan meliputi 1 Teknik
anestesi 2 Obat anestesi dosis dan rute anestesi 2 Obat anestesi dosis dan rute
belum semua Monitoring Pemantauan status fisiologis Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien sesuai
pasien sesuai dengan panduan praktik klinis dengan panduan praktik klinis
belum semua Hasil monitoring dicatat di form anestesi Hasil monitoring dicatat di form anestesi
belum ada Pasien dimonitor dalam masa pemulihan Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi
pasca anestesi sesuai regulasi RS sesuai regulasi RS
belum ada Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi
belum ada Bukti dalam rekam medis memuat 1 disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat 1
Diagnosis pra operasi 2 Rencana operasi 3 Dokter Diagnosis pra operasi 2 Rencana operasi 3 Dokter
penanggung jawab pelayanan DPJP sebelum operasi penanggung jawab pelayanan DPJP sebelum operasi
dimulai dimulai
belum ada Bukti dalam rekam medis memuat 1 disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat 1
Diagnosis pra operasi 2 Rencana operasi 3 Dokter Diagnosis pra operasi 2 Rencana operasi 3 Dokter
penanggung jawab pelayanan DPJP sebelum operasi penanggung jawab pelayanan DPJP sebelum operasi
dimulai dimulai
1 belum ada Regulasi tentang penggunaan implan 1 disusun Regulasi tentang penggunaan implan bedah
bedah 2 belum ada Regulasi tentang tindakan bedah 2 disusun Regulasi tentang tindakan bedah
menggunakan implan prostetik a l panggul lutut pacu menggunakan implan prostetik a l panggul lutut pacu
jantung pompa insulin i a Pemilihan implan jantung pompa insulin i a Pemilihan implan
berdasarkan peraturan perUUan b Modifikasi surgical berdasarkan peraturan perUUan b Modifikasi surgical
safety checklist utk memastikan ketersediaan implan di safety checklist utk memastikan ketersediaan implan di
kamar operasi dan pertimbangan khusus utk kamar operasi dan pertimbangan khusus utk
penandaan lokasi operasi c kualifikasi dan pelatihan penandaan lokasi operasi c kualifikasi dan pelatihan
setiap staf dari luar yg dibutuhkan untuk pemasangan setiap staf dari luar yg dibutuhkan untuk pemasangan
implan staf dari pabrik perusahaan implan untuk implan staf dari pabrik perusahaan implan untuk
mengkalibrasi d proses pelaporan jika ada kejadian yg mengkalibrasi d proses pelaporan jika ada kejadian yg
tidak diharapkan terkait implant e proses pelaporan tidak diharapkan terkait implant e proses pelaporan
malfungsi implan sesuai dgn standar aturan pabrik f malfungsi implan sesuai dgn standar aturan pabrik f
pertimbangan pengendalian infeksi yg khusus g pertimbangan pengendalian infeksi yg khusus g
instruksi khusus kepada pasien setelah operasi h instruksi khusus kepada pasien setelah operasi h
kemampuan penelusuran traceability alat jika terjadi kemampuan penelusuran traceability alat jika terjadi
penarikan kembali recall alat dgn melakukan a l penarikan kembali recall alat dgn melakukan a l
menempelkan barcode alat di rekam medis menempelkan barcode alat di rekam medis
belum ada Bukti daftar lengkap alat implan yang disiapkan Bukti daftar lengkap alat implan yang
digunakan di Rumah Sakit digunakan di Rumah Sakit
belum ada Bukti dalam rekam medis memuat telusur disiapkan Bukti dalam rekam medis memuat telusur
bila terjadi penarikan kembali implan Lengkapi bukti di bila terjadi penarikan kembali implan Lengkapi bukti di
rekam medis rekam medis
belum ada Bukti monitoring implan meliputi disiapkan Bukti monitoring implan meliputi
pencatatan bila terjadi penarikan kembali dan riwayat pencatatan bila terjadi penarikan kembali dan riwayat
insiden keselamatan pasien di RS lain insiden keselamatan pasien di RS lain
belum ada Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan disusun Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan
bedah yang dapat dilaksanakan bedah yang dapat dilaksanakan
belum ada Bukti dokumentasi pelaksanaan program disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS
Pesan untuk Surveyor Capaian PAB
0.00%
(17 Sep
2018 s/d
20 Sep
2018) - RS
Arun
Lhokseuma
we -
( Berlaku
Sampai
Tanggal :
16 Sep
2021 )
Surv
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK

24 jam di rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK
PN.1 1 dalam perencanaan rumah sakit. 10
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam
2 menyusun kegiatan PONEK. (D,W) 10
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit

dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan
neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan
3 (PONEK 24 Jam). (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK
4 (lihat juga ARK 5). (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi

5 program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) 0
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1)

6 sampai dengan 4) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program
PN.1.1 1 kerjanya. (R) 10
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) 0
3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W) 0

Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan
4 untuk PONEK. (D,O,W) 10
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) 10
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode

kangguru (PMK) pada bayi berat badan lahir rendah
3 (BBLR).(D,O,W) 10
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh

manajemen dalam pelayanan penanggulangan
PN.2 1 HIV/AIDS. (R) 10
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun

2 rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (D,W) 10
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk
3 pelaporannya. (D,W) 10
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit
4 (D,W) 10
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

5 kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W) 0
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah
6 sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. (D) 0
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA

dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan
7 kebijakan. (D) 0
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan ada
rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan
PN.3 1 strategi DOTS dalam perencanaan rumah sakit. (R) 0
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam
program pelayanan tuberkulosis termasuk
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan
3 tentang tuberkulosis. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan

Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis

melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau
5 obat pencegahan. (D,W) 0
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program
PN.3.1 1 kerjanya. (R) 10
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 10
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi

4 program penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 0
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a)

5 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi

pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
PN.3.2 1 tuberkulosis. (O,W) 10
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap

bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit
harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
2 tuberkulosis. (O,W) 10
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang

memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
3 infeksi tuberkulosis. (O,W) 0
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang

memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
4 infeksi tuberkulosis. (O,W) 0
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis
PN.3.3 1 tuberkulosis. (R) 0
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan

2 praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) 0
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat

3 pendaftaran. (D,O,W) 0
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung

diri (APD) saat kontak dengan pasien atau specimen.
4 (O,W) 10
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat

5 pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien. (O,W) 10
Ada regulasi dan program tentang pengendalian
resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan
PN.4 1 perundang-undangan.(R) 0
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam

2 menyusun program. (D,W) 0
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

kesekretariatan, sarana prasarana untuk menunjang
3 kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan

antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada
4 seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W) 0
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala

5 kepada KPRA. (D,W) 0
Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian

resistensi antimikroba dan melaksanakan program
pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit
PN.4.1 1 meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (R) 0
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai
2 dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai

3 dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu
pada indikator pengendalian resistensi antimikroba
4 (D,W) 0
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan

meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud dan
5 tujuan. (D,W) 0
Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan

geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis
PN.5 1 layanan. (R) 0
Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai
2 tingkat jenis layanan. (R,D,W) 10
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
3 kegiatan. (D,O,W) 0
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di

Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (HospitalBased Community
PN.5.1 1 Geriatric Service). (R) 0
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga

Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
2 (Hospital Based Community Geriatric Service). (D,W) 0
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll).
3 (D,W) 10
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) 0
5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W) 0

Surveyor Assessment
disiapkan bukti pelaksanaan

monev monitoring dan evaluasi
belum ada bukti pelaksanaan monev monitoring dan program rssib
evaluasi program rssib 1 meliputi instrumen
1 meliputi instrumen penilaian 2 penilaian 2
bukti pengisian instrumen bukti pengisian instrumen 0
disiapkan Bukti analisis

pengukuran mutu dan laporannya
Pelaporan dan analisis meliputi 1
Angka keterlambatan operasi
belum ada Bukti analisis pengukuran mutu dan operasi section caesaria SC 30
laporannya Pelaporan dan analisis meliputi 1 Angka menit 2 Angka keterlambatan
keterlambatan operasi operasi section caesaria SC penyediaan darah 60 menit 3
30 menit 2 Angka keterlambatan penyediaan darah Angka kematian ibu dan bayi 4
60 menit 3 Angka kematian ibu dan bayi 4 Kejadian Kejadian tidak dilakukannya
tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini IMD pada inisiasi menyusui dini IMD pada
bayi baru lahir bayi baru lahir 0
0

pelatihan tentang pelayanan
PONEK oleh narasumber yang
belum ada Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kompeten bukti pelatihan berupa
pelayanan PONEK oleh narasumber yang kompeten Undangan daftar hadir materi
bukti pelatihan berupa Undangan daftar hadir materi pelatihan nara sumber pre dan
pelatihan nara sumber pre dan post test sertifikat post test sertifikat laporan
laporan pelaksanaan pelatihan pelaksanaan pelatihan 0
Laporan pelaksanaan program
belum ada Laporan pelaksanaan program Tim PONEK Tim PONEK 0
0
0

pelatihan pelayanan HIV AIDS oleh
narasumber yang kompeten 2
Agar disiapkan bukti berpartisipasi
dalam bentuk rapat dengan
semua kelengkapannya Undangan
belum ada Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV daftar hadir notulen pre post
AIDS oleh narasumber yang kompeten test SK Narasumber 0
1 disiapkan bukti laporan
pelaksanaan rujukan
1 belum ada bukti laporan pelaksanaan rujukan 2
2 belum ada Bukti disiapkan Bukti daftar pasien HIV
daftar pasien HIV AIDS yang dirujuk AIDS yang dirujuk
3 belum ada mou fasilitas pelayanan 3 mou fasilitas
kesehatan rujukan pelayanan kesehatan rujukan 0
disiapkan Bukti laporan

pelaksanaan pelayanan yang
belum ada Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi VCT ART PMTCT IO
meliputi VCT ART PMTCT IO ODHA dengan factor ODHA dengan factor risiko IDU
risiko IDU penunjang penunjang 0

pelaksanaan penanggulangan
tuberkulosis Program tentang
penanggulangan tuberkulosis
dengan strategi DOTS melalui
belum ada Regulasi tentang pelaksanaan kegiatan 1 Promosi kesehatan 2
penanggulangan tuberkulosis Program tentang Surveilans tuberkulosis 3
penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS Pengendalian faktor risiko 4
melalui kegiatan 1 Promosi kesehatan 2 Surveilans Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis 3 Pengendalian faktor risiko 4 Penemuan tuberkulosis 5 Pemberian
dan penanganan kasus tuberkulosis 5 Pemberian kekebalan dan 6 Pemberian obat
kekebalan dan 6 Pemberian obat pencegahan pencegahan 0
0
surveilans tuberkulosis
2 disiapkan
belum Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis Bukti laporan data surveilans
dan pelaporannya tuberkulosis 0

tentang pemberian vaksinasi atau
obat pencegahan meliputi 1
belum ada Bukti pelaksanaan tentang pemberian Daftar pasien yang diberikan
vaksinasi atau obat pencegahan meliputi 1 Daftar vaksinasi atau obat pencegahan
pasien yang diberikan vaksinasi atau obat pencegahan tuberkulosis 2 Daftar vaksin atau
tuberkulosis 2 Daftar vaksin atau obat pencegahan obat pencegahan tuberkulosis
tuberkulosis yang telah digunakan yang telah digunakan 0
0
0

belum ada disiapkan Bukti laporan pelaksanaan pelaksanaan program kerja Tim
program kerja Tim DOTS TB DOTS TB 0

belum ada Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi program
program pelayanan DOTS TB pelayanan DOTS TB 0
disiapkan Bukti laporan dan hasil

analisis kegiatan a promosi b
belum ada Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan a surveilens c pengendalian faktor
promosi b surveilens c pengendalian faktor resiko d resiko d penemuan kasus tbc e
penemuan kasus tbc e kekebalan f obat pencegahan kekebalan f obat pencegahan 0
ruang pengambilan spesimen

belum ada ruang pengambilan spesimen sputum yang sputum yang memenuhi prinsip
memenuhi prinsip PPI TB PPI TB 0
ruang laboratorium untuk

belum ada ruang laboratorium untuk pemeriksaan pemeriksaan sputum BTA yang
sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB memenuhi prinsip PPI TB 0
Rumah sakit memiliki panduan
belum ada memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis praktik klinis tuberkulosis 0
disiapkan Bukti kepatuhan staf

belum ada Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK medis terhadap PPK Tuberkulosis
Tuberkulosis audit medik ppk tbc audit medik ppk tbc 0

skrining pasien tuberkulosis di
belum ada Bukti pelaksanaan skrining pasien bagian pendaftaran Bukti form
tuberkulosis di bagian pendaftaran Bukti form skrining skrining 0
0
1 disusun regulasi penggunaan
antibiotik profilaksis dan terapi
1 belum ada regulasi penggunaan antibiotik profilaksis 2 Program tentang
dan terapi 2 belum ada Program pengendalian resistensi
tentang pengendalian resistensi antimikroba PPRA antimikroba PPRA 0

rapat tentang penyusunan
1 belum ada Bukti pelaksanaan rapat tentang program melibatkan pimpinan RS
penyusunan program melibatkan pimpinan RS 2 belum 2 disiapkan Bukti program PRA RS
ada Bukti program PRA RS yang sudah disetujui ditanda yang sudah disetujui ditanda
tangani Direktur tangani Direktur 0
1 disiapkan Bukti tersedianya

anggaran operasional PPRA 2
1 belum ada Bukti tersedianya anggaran operasional sarana kantor sekretariat Komite
PPRA 2 belum ada sarana kantor sekretariat Komite Tim PPRA yang dilengkapi sarana
Tim PPRA yang dilengkapi sarana kantor dan AT kantor dan AT 0

belum ada Bukti dalam rekam medis tentang penggunaan antibiotik sebagai
pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi dan terapi dan profilaksis pembedahan
profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pada seluruh proses asuhan
pasien pasien 0
disiapkan Bukti laporan tentang

belum ada Bukti laporan tentang PPRA RS secara PPRA RS secara berkala minimal 1
berkala minimal 1 satu tahun sekali kepada KPRA satu tahun sekali kepada KPRA
Kemenkes Kemenkes 0
disiapkan Bukti penetapan komite

tim PPRA yang dilengkapi uraian
tugas tanggung jawab dan
wewenangnya Organisasi
pelaksana Tim Komite PPRA
belum ada Bukti penetapan komite tim PPRA yang terdiri dari tenaga kesehatan yang
dilengkapi uraian tugas tanggung jawab dan kompeten dari unsur 1 Staf
wewenangnya Organisasi pelaksana Tim Komite PPRA Medis 2 Staf Keperawatan 3 Staf
terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur Instalasi Farmasi 4 Staf
1 Staf Medis 2 Staf Keperawatan 3 Staf Instalasi Laboratorium yang melaksanakan
Farmasi 4 Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinik 5
pelayanan mikrobiologi klinik 5 Komite Farmasi dan Komite Farmasi dan Terapi 6
Terapi 6 Komite PPI Komite PPI 0
kegiatan komite tim PPRA
belum ada Bukti pelaksanaan kegiatan komite tim Perbaikan kuantitas kualitas
PPRA Perbaikan kuantitas kualitas peningkatan mutu peningkatan mutu penurunan
penurunan angka infeksi dan indikator mutu angka infeksi dan indikator mutu 0
disiapkan Bukti penetapan

indikator mutu meliputi a
Perbaikan kuantitas penggunaan
antibiotik b Perbaikan kualitas
penggunaan antibiotik c
belum ada Bukti penetapan indikator mutu meliputi a Peningkatan mutu penanganan
Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik b kasus infeksi secara multidisiplin
Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik c dan terintegrasi d Penurunan
Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara angka infeksi rumah sakit yang
multidisiplin dan terintegrasi d Penurunan angka disebabkan oleh mikroba resisten
infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba e Indikator mutu PPRA
resisten e Indikator mutu PPRA terintegrasi pada terintegrasi pada indikator mutu
indikator mutu PMKP PMKP 0
disiapkan bukti pencapaian

belum ada bukti pencapaian indikator mutu indikator mutu 0
disiapkan Bukti laporan tentang

belum ada Bukti laporan tentang kegiatan komite tim kegiatan komite tim PRA secara
PRA secara berkala kepada Direktur RS berkala kepada Direktur RS 0
disusun Regulasi tentang edukasi

sebagai bagian dari pelayanan
kesehatan warga lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
belum ada Regulasi tentang edukasi sebagai bagian Hospital Based Community
dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Geriatric Service Agar di rumah
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Hospital Based sakit menyelenggarakan
Community Geriatric Service Agar di rumah sakit pelayanan geriatri sesuai dengan
menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri a
tingkat jenis pelayanan geriatri a Tingkat sederhana b Tingkat sederhana b Tingkat
Tingkat lengkap c Tingkat sempurna d Tingkat lengkap c Tingkat sempurna d
paripurna Tingkat paripurna 0
0
belum ada Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi kegiatan
kegiatan pelayanan Geriatri pelayanan Geriatri 0

belum ada Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan penyelenggaraan Pelayanan
Geriatri Geriatri 0
disusun Regulasi tentang edukasi

sebagai bagian dari pelayanan
belum ada Regulasi tentang edukasi sebagai bagian kesehatan warga lanjut usia di
dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Hospital Based Hospital Based Community
Community Geriatric Service Geriatric Service 0
disiapkan Bukti penetapan

program PKRS yang memuat
kegiatan Pelayanan Kesehatan
belum ada Bukti penetapan program PKRS yang Warga Lanjut usia di Masyarakat
memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Berbasis Rumah Sakit Hospital
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Hospital Based Community Geriatric
Based Community Geriatric Service Service 0

belum ada Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga pelaksanaan edukasi warga lanjut
lanjut usia di masyarakat usia di masyarakat 0
disiapkan Bukti evaluasi dan

laporan kegiatan pelayanan
meliputi 1 Pencatatan kegiatan
belum ada Bukti evaluasi dan laporan kegiatan dengan indikator antara lain lama
pelayanan meliputi 1 Pencatatan kegiatan dengan rawat inap status fungsional
indikator antara lain lama rawat inap status fungsional kualitas hidup rehospitalisasi dan
kualitas hidup rehospitalisasi dan kepuasan pasien 2 kepuasan pasien 2 disiapkan
disiapkan Bukti pelaporan secara berkala kepada Bukti pelaporan secara berkala
pimpinan RS kepada pimpinan RS 0
belum ada bukti pelaksanaan monev monitoring dan disiapkan bukti pelaksanaan monev monitoring dan
evaluasi program rssib evaluasi program rssib
1 meliputi instrumen penilaian 2 1 meliputi instrumen penilaian 2
bukti pengisian instrumen bukti pengisian instrumen
belum ada Bukti analisis pengukuran mutu dan disiapkan Bukti analisis pengukuran mutu dan
laporannya Pelaporan dan analisis meliputi 1 Angka laporannya Pelaporan dan analisis meliputi 1 Angka
keterlambatan operasi operasi section caesaria SC keterlambatan operasi operasi section caesaria SC
30 menit 2 Angka keterlambatan penyediaan darah 30 menit 2 Angka keterlambatan penyediaan darah
60 menit 3 Angka kematian ibu dan bayi 4 Kejadian 60 menit 3 Angka kematian ibu dan bayi 4 Kejadian
tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini IMD pada tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini IMD pada
bayi baru lahir bayi baru lahir
belum ada Bukti pelaksanaan pelatihan tentang disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
pelayanan PONEK oleh narasumber yang kompeten pelayanan PONEK oleh narasumber yang kompeten
bukti pelatihan berupa Undangan daftar hadir materi bukti pelatihan berupa Undangan daftar hadir materi
pelatihan nara sumber pre dan post test sertifikat pelatihan nara sumber pre dan post test sertifikat
laporan pelaksanaan pelatihan laporan pelaksanaan pelatihan
belum ada Laporan pelaksanaan program Tim PONEK Laporan pelaksanaan program Tim PONEK
1 disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan

HIV AIDS oleh narasumber yang kompeten 2 Agar
disiapkan bukti berpartisipasi dalam bentuk rapat
belum ada Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV dengan semua kelengkapannya Undangan daftar hadir
AIDS oleh narasumber yang kompeten notulen pre post test SK Narasumber
1 belum ada bukti laporan pelaksanaan rujukan
2 belum ada Bukti 1 disiapkan bukti laporan pelaksanaan rujukan
daftar pasien HIV AIDS yang dirujuk 2 disiapkan Bukti daftar
3 belum ada mou fasilitas pelayanan pasien HIV AIDS yang dirujuk
kesehatan rujukan 3 mou fasilitas pelayanan kesehatan rujukan
belum ada Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang disiapkan Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang
meliputi VCT ART PMTCT IO ODHA dengan factor meliputi VCT ART PMTCT IO ODHA dengan factor
risiko IDU penunjang risiko IDU penunjang
belum ada Regulasi tentang pelaksanaan disusun Regulasi tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis Program tentang penanggulangan tuberkulosis Program tentang
penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS
melalui kegiatan 1 Promosi kesehatan 2 Surveilans melalui kegiatan 1 Promosi kesehatan 2 Surveilans
tuberkulosis 3 Pengendalian faktor risiko 4 Penemuan tuberkulosis 3 Pengendalian faktor risiko 4 Penemuan
dan penanganan kasus tuberkulosis 5 Pemberian dan penanganan kasus tuberkulosis 5 Pemberian
kekebalan dan 6 Pemberian obat pencegahan kekebalan dan 6 Pemberian obat pencegahan
1 disiapkan Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis

belum Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 2 disiapkan Bukti laporan
dan pelaporannya data surveilans tuberkulosis
belum ada Bukti pelaksanaan tentang pemberian disiapkan Bukti pelaksanaan tentang pemberian
vaksinasi atau obat pencegahan meliputi 1 Daftar vaksinasi atau obat pencegahan meliputi 1 Daftar
pasien yang diberikan vaksinasi atau obat pencegahan pasien yang diberikan vaksinasi atau obat pencegahan
tuberkulosis 2 Daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis 2 Daftar vaksin atau obat pencegahan
tuberkulosis yang telah digunakan tuberkulosis yang telah digunakan
belum ada disiapkan Bukti laporan pelaksanaan disiapkan Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim
program kerja Tim DOTS TB DOTS TB
program pelayanan DOTS TB program pelayanan DOTS TB
belum ada Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan a disiapkan Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan a
promosi b surveilens c pengendalian faktor resiko d promosi b surveilens c pengendalian faktor resiko d
penemuan kasus tbc e kekebalan f obat pencegahan penemuan kasus tbc e kekebalan f obat pencegahan
belum ada ruang pengambilan spesimen sputum yang ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi
memenuhi prinsip PPI TB prinsip PPI TB
belum ada ruang laboratorium untuk pemeriksaan ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum BTA
sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB yang memenuhi prinsip PPI TB
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis
belum ada memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis tuberkulosis
belum ada Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK disiapkan Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK
Tuberkulosis audit medik ppk tbc Tuberkulosis audit medik ppk tbc
belum ada Bukti pelaksanaan skrining pasien disiapkan Bukti pelaksanaan skrining pasien
tuberkulosis di bagian pendaftaran Bukti form skrining tuberkulosis di bagian pendaftaran Bukti form skrining
1 belum ada regulasi penggunaan antibiotik profilaksis 1 disusun regulasi penggunaan antibiotik profilaksis
dan terapi 2 belum ada Program dan terapi 2 Program tentang
tentang pengendalian resistensi antimikroba PPRA pengendalian resistensi antimikroba PPRA
1 belum ada Bukti pelaksanaan rapat tentang 1 disiapkan Bukti pelaksanaan rapat tentang
penyusunan program melibatkan pimpinan RS 2 belum penyusunan program melibatkan pimpinan RS 2
ada Bukti program PRA RS yang sudah disetujui ditanda disiapkan Bukti program PRA RS yang sudah disetujui
tangani Direktur ditanda tangani Direktur
1 belum ada Bukti tersedianya anggaran operasional 1 disiapkan Bukti tersedianya anggaran operasional
PPRA 2 belum ada sarana kantor sekretariat Komite PPRA 2 sarana kantor sekretariat Komite Tim PPRA
Tim PPRA yang dilengkapi sarana kantor dan AT yang dilengkapi sarana kantor dan AT
pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi dan pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi dan
profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan
pasien pasien
belum ada Bukti laporan tentang PPRA RS secara disiapkan Bukti laporan tentang PPRA RS secara
berkala minimal 1 satu tahun sekali kepada KPRA berkala minimal 1 satu tahun sekali kepada KPRA
Kemenkes Kemenkes
belum ada Bukti penetapan komite tim PPRA yang disiapkan Bukti penetapan komite tim PPRA yang
dilengkapi uraian tugas tanggung jawab dan dilengkapi uraian tugas tanggung jawab dan
wewenangnya Organisasi pelaksana Tim Komite PPRA wewenangnya Organisasi pelaksana Tim Komite PPRA
terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur
1 Staf Medis 2 Staf Keperawatan 3 Staf Instalasi 1 Staf Medis 2 Staf Keperawatan 3 Staf Instalasi
Farmasi 4 Staf Laboratorium yang melaksanakan Farmasi 4 Staf Laboratorium yang melaksanakan
pelayanan mikrobiologi klinik 5 Komite Farmasi dan pelayanan mikrobiologi klinik 5 Komite Farmasi dan
Terapi 6 Komite PPI Terapi 6 Komite PPI
belum ada Bukti pelaksanaan kegiatan komite tim disiapkan Bukti pelaksanaan kegiatan komite tim PPRA
PPRA Perbaikan kuantitas kualitas peningkatan mutu Perbaikan kuantitas kualitas peningkatan mutu
penurunan angka infeksi dan indikator mutu penurunan angka infeksi dan indikator mutu
belum ada Bukti penetapan indikator mutu meliputi a disiapkan Bukti penetapan indikator mutu meliputi a
Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik b Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik b
Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik c Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik c
Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara
multidisiplin dan terintegrasi d Penurunan angka multidisiplin dan terintegrasi d Penurunan angka
infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba
resisten e Indikator mutu PPRA terintegrasi pada resisten e Indikator mutu PPRA terintegrasi pada
indikator mutu PMKP indikator mutu PMKP
belum ada bukti pencapaian indikator mutu disiapkan bukti pencapaian indikator mutu
belum ada Bukti laporan tentang kegiatan komite tim disiapkan Bukti laporan tentang kegiatan komite tim
PRA secara berkala kepada Direktur RS PRA secara berkala kepada Direktur RS
belum ada Regulasi tentang edukasi sebagai bagian disusun Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Hospital Based Berbasis Rumah Sakit Hospital Based Community
Community Geriatric Service Agar di rumah sakit Geriatric Service Agar di rumah sakit
menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan
tingkat jenis pelayanan geriatri a Tingkat sederhana b tingkat jenis pelayanan geriatri a Tingkat sederhana b
Tingkat lengkap c Tingkat sempurna d Tingkat Tingkat lengkap c Tingkat sempurna d Tingkat
paripurna paripurna
kegiatan pelayanan Geriatri kegiatan pelayanan Geriatri
belum ada Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan disiapkan Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan
Geriatri Geriatri
belum ada Regulasi tentang edukasi sebagai bagian disusun Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Hospital Based Berbasis Rumah Sakit Hospital Based Community
Community Geriatric Service Geriatric Service
belum ada Bukti penetapan program PKRS yang disiapkan Bukti penetapan program PKRS yang
memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Hospital usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Hospital
Based Community Geriatric Service Based Community Geriatric Service
belum ada Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga disiapkan Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga
lanjut usia di masyarakat lanjut usia di masyarakat
belum ada Bukti evaluasi dan laporan kegiatan disiapkan Bukti evaluasi dan laporan kegiatan
pelayanan meliputi 1 Pencatatan kegiatan dengan pelayanan meliputi 1 Pencatatan kegiatan dengan
indikator antara lain lama rawat inap status fungsional indikator antara lain lama rawat inap status fungsional
kualitas hidup rehospitalisasi dan kepuasan pasien 2 kualitas hidup rehospitalisasi dan kepuasan pasien 2
disiapkan Bukti pelaporan secara berkala kepada disiapkan Bukti pelaporan secara berkala kepada
pimpinan RS pimpinan RS
Pesan untuk Surveyor Capaian PN
0.00%
(17 Sep
2018 s/d
20 Sep
2018) - RS
Arun
Lhokseuma
we -
( Berlaku
Sampai
Tanggal :
16 Sep
2021 )
Surv
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim

PMKP atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola
kegiatan sesuai peraturan perundang-undangan
termasuk uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan
PMKP.1 1 j) yg ada di maksud dan tujuan (R) 10
Direktur RS menetapkan penanggung jawab data di
2 masing-masing unit kerja. (R) 10
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data telah
3 dilatih dan kompeten. (D,W) 10
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
4 melaksanakan kegiatannya. (D,W) 10
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu

dan keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini.
PMKP.2 1 (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R) 10
RS mempunyai referensi yang dipergunakan untuk

meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan
manajemen yang lebih baik, yang antara lain meliputi a)
sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan untuk
rumah sakit pendidikan dan kecuali b) untuk rumah
2 sakit non pendidikan. (D,W) 10
Komite medis dan komite keperawatan mempunyai

3 referensi peningkatan mutu asuhan klinis terkini. (D,W) 10
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
PMKP.2.1 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R) 10
RS menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain
untuk menerapkan sistem manajemen data di RS sesuai
2 dengan sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi

3 data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (D,O) 5
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang
PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) 10
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis dan

komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP
2 (D,W) 10
Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan,

analisa dan validasi data telah mengikuti pelatihan
PMKP khususnya tentang sistem manajemen data
3 (D,W) 10
Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih

4 sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-hari. (D,W) 5
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien

atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan
prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
PMKP.4 1 dievaluasi (D,W) 10

atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi
dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit
2 pelayanan dan pelaporannya. (D,W) 10

atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi
terhadap progres pengumpulan data sesuai yang
3 direncanakan. (D,W) 10
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala

bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
PMKP.5 1 dievaluasi. (R) 10
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran

2 mutu dengan menggunakan indikator area klinis. (D,W) 10

mutu dengan menggunakan indikator area manajemen.
3 (D,W) 10
mutu dng menggunakan indikator sasaran keselamatan
4 pasien. (D,W) 10
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan

profil indikator yang meliputi a) sampai m) di maksud
5 dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5) 10
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan

6 supervisi terhadap proses pengumpulan data. (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur klinis
PMKP.5.1 1 atau protokol. (R) 10
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan

variasi dalam lima fokus area pada pemberian
2 pelayanan. (D,W) 10
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau

audit medis pada panduan praktik klinis /alur klinis
3 prioritas di tingkat rumah sakit (D,W) 0
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengukuran

mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit kerja
yang antara lain meliputi a) sampai dengan c) yang ada
PMKP.6 1 di maksud dan tujuan (R) 10
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

memilih dan menetapkan indikator mutu unit (lihat
2 juga TKRS 11 EP 1) (D,W) 10
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator

meliputi a) sampai dengan m) yang ada di maksud dan
3 tujuan di PMKP 5 (D,W) 10
Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan
4 data dan pelaporan (D,W) 10
Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap

proses pengumpulan data dan pelaporan serta
melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian
5 indikator mutu (D,W) 10
RS mempunyai regulasi tentang manajemen data yang

meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan
PMKP.7 1 tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) 10
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya

melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam
2 pengumpulan data (D,W) 10
RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi
untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS,
pengkajian praktik profesional serta program PMKP
3 secara menyeluruh (D,W) 10
Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada

badan diluar RS sesuai peraturan dan perundangan-
4 undangan. (D,W) 0
Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal

5 dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan (D,W) 0
RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang

meliputi a) sampai dengan b) yang ada di maksud dan
PMKP.7.1 1 tujuan (R) 10
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan

menyediakan informasi yang berguna untuk
2 mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan (D,W) 5
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

3 metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan (D,W) 10
Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS, dengan
melakukan perbandingan database eksternal dari RS
sejenis atau data nasional/internasional, dan
melakukan perbandingan dengan standar dan praktik
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W) 5
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP dan

penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi
5 dalam proses tersebut dengan baik. (D,W) 5
Hasil analisis data telah disampaikan kepada Direktur,
para kepala bidang/divisi dan kepala unit untuk
6 ditindaklanjuti. (D,W) 5
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah

mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP
prioritas yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada di
PMKP.7.2 1 maksud dan tujuan (lihat PMKP 5) (D,W) 0
Ada bukti Direktur rumah sakit telah menindaklanjuti

hasil analisis data yang meliputi a) sampai d) yang ada
2 dimaksud dan tujuan (D,W) 10
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan

3 perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan (D,W) 5
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan

4 efisiensi penggunaan sumber daya (D,W) 0
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai

PMKP.8 1 dengan a) sampai c) yang ada di maksud dan tujuan (R) 10
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila terjadi
2 perubahan sesuai dengan regulasi (D,W) 0
Rumah sakit telah melakukan validai data yang akan

dipublikasikan di web site atau media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai regulasi
3 (D,W) 0
Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan

4 hasil validasi data. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan

insiden internal dan eksternal sesuai peraturan
perundang-undangan yang meliputi a) sampai dengan
PMKP.9 1 g) yang ada di maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
2 keselamatan pasien (D,W) 10
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan
pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan yang
3 dilakukan terintegrasi. (D,W) 10
Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan

pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan
bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap
4 kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1) 0
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite

Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan
5 perundang-undangan. (D, W) 0
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi tentang

jenis kejadian sentinel sekurang - kurangnya, seperti
diuraikan pada a) sampai f) di Maksud dan Tujuan (lihat
PMKP.9.1 1 juga PMKP 9 EP1) (R) 10
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian

sentinel di RS & tidak melewati waktu 45 hari terhitung
sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya
2 kejadian (D,W) 10
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W) 10
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya (Lihat
PMKP.9.2 1 juga PMKP 9 EP 1) (R) 10
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika

sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit, sudah
2 dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) 10
Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(adverse drug event) jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
3 PKPO.7) (D,W) 0
Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang

signifikan jika sesuai & sebagai mana yg didefinisikan
4 oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga PKPO.7.1) (D,W) 10
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis
praoperasi dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis
5 (Lihat juga PAB.7.2) (D,W) 0
Efek samping atau pola efek samping selama sedasi

moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi
6 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W) 0
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit

sesuai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan sudah
7 dianalisis.(D,W) 10
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan KTC
PMKP.9.3 1 (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) 10
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) 10
Ada regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan
PMKP.10 1 (lihat juga TKRS 13) (R) 10
Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran

2 budaya keselamatan. (D,W) 0
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) 10
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien
2 (D,W) 10
3.?????? Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan

rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
3 pasien (D,W) 10
Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan

bersifat efektif dan berkesinambungan (Lihat juga TKRS
4 11, EP 2) (D,W) 10
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang

diperlukan dalam membuat rencana , melaksanakan
5 dan mempertahankan perbaikan (D,W) 0
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan

6 dijadikan laporan PMKP (D,W) 10
RS mempunyai program manajemen risiko rumah sakit

yang meliputi 1) sampai dengan 6) yang ada di Maksud
PMKP.12 1 dan Tujuan (R) 10
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang
sekurang-kurangnya meliputi risiko yang ada di a)
2 sampai f) di Maksud dan Tujuan (D,W) 10
Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi

3 risiko yang ada di a) sampai dengan f) (D,W) 0
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode

effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun
sekali pada proses berisiko tinggi yang di prioritaskan
4 (D,W) 10
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil

5 analisa modus dampak kegagalan (FMEA) (D,W) 10
Surveyor Assessment
0
0
Tingkatkan pelaksanaan program

Pelaksanaan program belum mencakup data a sampai PMKP mencakup data a sampai
dengan f dengan f 0
Agar semua staf di semua unit

Belum semua staf di semua unit kerja termasuk staf kerja termasuk staf klinis dilatih
klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari sesuai dengan pekerjaan mereka
hari sehari hari 0
0
0
Siapkan bukti bahwa Rumah sakit

telah melaksanakan audit klinis
Belum ada pelaksanaan audit klinis dan atau audit dan atau audit medis pada
medis pada panduan praktik klinis alur klinis prioritas panduan praktik klinis alur klinis
di tingkat rumah sakit prioritas di tingkat rumah sakit 0
0
0
Kumpulan data dan informasi agar

Belum ada penyampaian data dan informasi kepada disampaikan kepada badan diluar
badan diluar rumah sakit sesuai peraturan dan rumah sakit sesuai peraturan dan
perundangan undangan perundangan undangan 0
Rumah sakit agar berkontribusi

terhadap database ekternal
Belum terlaksana kontribusi terhadap database dengan menjamin keamanan dan
ekternal dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan kerahasiaan 0
Siapkan bukti Rumah sakit telah

melakukan pengumpulan data
Pelaksanaan pengumpulan data analisis dan analisis dan menyediakan
penyediakan informasi yang berguna untuk informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan masih mengidentifikasi kebutuhan
terbatas untuk perbaikan 0
Tingkatkan perbandingan dengan

Analisa data baru dilakukan dgn melakukan data base external dari RS sejenis
perbandingan dari waktu kewaktu atau data nasional 0
Agar pelaksana analisis data yaitu

staf komite tim PMKP dan
penanggung jawab data di unit
pelayanan kerja sudah
mempunyai pengalaman
pengetahuan dan keterampilan
Pelaksana analisis data yaitu staf komite tim PMKP dan yang tepat sehingga dapat
penanggung jawab data di unit pelayanan kerja belum berpartisipasi dalam proses
mempunyai pengalaman dan keterampilan yang tepat tersebut dengan baik 0
Analisis yang disampaikan masih terbatas untuk Siapkan analisis yang lengkap
ditindak lanjuti untuk ditindak lanjuti 0
Agar Tim PMKP mengumpulkan

dan menganalisis data program
Belum tersedia bukti Tim PMKP mengumpulkan dan PMKP prioritas yang meliputi a
menganalisis data program PMKP prioritas yang sampai dengan d yang ada di
meliputi a sampai d yang ada dimaksud dan tujuan maksud dan tujuan lihat PMKP 5 0
Siapkan bukti program PMKP

Belum tersedia bukti program PMKP prioritas telah prioritas telah menghasilkan
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan keseluruhan 0
Siapkan bukti program PMKP

prioritas telah menghasilkan
Program PMKP prioritas belum menghasilkan efisiensi efisiensi dalam penggunaan
dalam penggunaan sumber daya sumber daya 0
Laksanakan validasi data sesuai

Belum ada bukti validasi data pada pengukuran mutu dengan a sampai c yang ada di
area kilinik baru maksud dan tujuan 0

melakukan validasi data yang akan
dipublikasikan di web site atau
Belum ada bukti validasi data dipublikasikan di web media lainnya termasuk
site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien kerahasiaan pasien dan
dan keakuratan sesuai regulasi keakuratan sesuai regulasi 0

Belum ada bukti rumah sakit telah melakukan melakukan perbaikan berdasarkan
perbaikan berdasarkan hasil validasi data hasil validasi data 0
0
0
Siapkan bukti rumah sakit telah

melaporkan insiden keselamatan
pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada
kejadian sentinel telah dilaporkan
Belum ada pelaporan insiden keselamatan pasien di setiap kejadian D W Lihat juga
setiap 6 bulan TKRS 4 1 0

melaporkan insiden keselamatan
Belum ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden pasien kepada Komite Nasional
keselamatan pasien kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang peraturan perundang undangan
undangan D W D W 0
Siapkan bukti analisis semua

kejadian serius akibat efek
samping obat adverse drug event
Belum ada bukti analisis kejadian serius akibat efek jika sesuai dan sebagaimana yang
samping obat adverse drug event didefinisikan oleh rumah sakit 0
0
Siapkan bukti analisis perbedaan
Belum ada bukti analisis kejadian perbedaan besar besar discrepancy antara
discrepancy antara diagnosis praoperasi dan diagnosis diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi pascaoperasi 0
Lakukan analisis Efek samping

Belum ada analisis efek samping atau pola efek atau pola efek samping selama
samping selama sedasi moderat atau mendalam dan sedasi moderat atau mendalam
pemakaian anestes dan pemakaian anestesi 0
0
0
Siapkan bukti Direktur rumah sakit

Belum ada pelaksanaan pengukuran budaya telah melaksanakan pengukuran
keselamatan budaya keselamatan 0
Siapkan bukti perubahan

Belum ada perubahan regulasi yang diperlukan regulasi yang diperlukan dalam
dalam membuat rencana melaksanakan dan membuat rencana melaksanakan
mempertahankan perbaikan dan mempertahankan perbaikan 0
0
0

Belum ada strategi untuk mengurangi resiko yang ada membuat strategi untuk
di a sampai dengan f mengurangi resiko 0
0
Pelaksanaan program belum mencakup data a sampai Tingkatkan pelaksanaan program PMKP mencakup data
dengan f a sampai dengan f
Belum semua staf di semua unit kerja termasuk staf Agar semua staf di semua unit kerja termasuk staf
klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari
hari hari
Belum ada pelaksanaan audit klinis dan atau audit Siapkan bukti bahwa Rumah sakit telah melaksanakan
medis pada panduan praktik klinis alur klinis prioritas audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik
di tingkat rumah sakit klinis alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit
Belum ada penyampaian data dan informasi kepada Kumpulan data dan informasi agar disampaikan kepada
badan diluar rumah sakit sesuai peraturan dan badan diluar rumah sakit sesuai peraturan dan
perundangan undangan perundangan undangan
Belum terlaksana kontribusi terhadap database Rumah sakit agar berkontribusi terhadap database
ekternal dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan ekternal dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan
Pelaksanaan pengumpulan data analisis dan Siapkan bukti Rumah sakit telah melakukan
penyediakan informasi yang berguna untuk pengumpulan data analisis dan menyediakan informasi
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan masih yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk
terbatas perbaikan
Analisa data baru dilakukan dgn melakukan Tingkatkan perbandingan dengan data base external
perbandingan dari waktu kewaktu dari RS sejenis atau data nasional
Agar pelaksana analisis data yaitu staf komite tim PMKP

dan penanggung jawab data di unit pelayanan kerja
Pelaksana analisis data yaitu staf komite tim PMKP dan sudah mempunyai pengalaman pengetahuan dan
penanggung jawab data di unit pelayanan kerja belum keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi
mempunyai pengalaman dan keterampilan yang tepat dalam proses tersebut dengan baik
Analisis yang disampaikan masih terbatas untuk
ditindak lanjuti Siapkan analisis yang lengkap untuk ditindak lanjuti
Agar Tim PMKP mengumpulkan dan menganalisis data

Belum tersedia bukti Tim PMKP mengumpulkan dan program PMKP prioritas yang meliputi a sampai
menganalisis data program PMKP prioritas yang dengan d yang ada di maksud dan tujuan lihat PMKP
meliputi a sampai d yang ada dimaksud dan tujuan 5
Belum tersedia bukti program PMKP prioritas telah Siapkan bukti program PMKP prioritas telah
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
keseluruhan keseluruhan
Siapkan bukti program PMKP prioritas telah

Program PMKP prioritas belum menghasilkan efisiensi menghasilkan efisiensi dalam penggunaan sumber
dalam penggunaan sumber daya daya
Belum ada bukti validasi data pada pengukuran mutu Laksanakan validasi data sesuai dengan a sampai c
area kilinik baru yang ada di maksud dan tujuan
Siapkan bukti Rumah sakit telah melakukan validasi

Belum ada bukti validasi data dipublikasikan di web data yang akan dipublikasikan di web site atau media
site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan
dan keakuratan sesuai regulasi sesuai regulasi
Belum ada bukti rumah sakit telah melakukan Siapkan bukti Rumah sakit telah melakukan perbaikan
perbaikan berdasarkan hasil validasi data berdasarkan hasil validasi data
Siapkan bukti rumah sakit telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi
Belum ada pelaporan insiden keselamatan pasien pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan
setiap 6 bulan di setiap kejadian D W Lihat juga TKRS 4 1
Belum ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden Siapkan bukti rumah sakit telah melaporkan insiden
keselamatan pasien kepada Komite Nasional keselamatan pasien kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang
undangan D W undangan D W
Siapkan bukti analisis semua kejadian serius akibat efek

Belum ada bukti analisis kejadian serius akibat efek samping obat adverse drug event jika sesuai dan
samping obat adverse drug event sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
Belum ada bukti analisis kejadian perbedaan besar
discrepancy antara diagnosis praoperasi dan diagnosis Siapkan bukti analisis perbedaan besar discrepancy
pascaoperasi antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
Belum ada analisis efek samping atau pola efek Lakukan analisis Efek samping atau pola efek samping
samping selama sedasi moderat atau mendalam dan selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
pemakaian anestes anestesi
Belum ada pelaksanaan pengukuran budaya Siapkan bukti Direktur rumah sakit telah melaksanakan
keselamatan pengukuran budaya keselamatan
Belum ada perubahan regulasi yang diperlukan Siapkan bukti perubahan regulasi yang diperlukan
dalam membuat rencana melaksanakan dan dalam membuat rencana melaksanakan dan
mempertahankan perbaikan mempertahankan perbaikan
Belum ada strategi untuk mengurangi resiko yang ada Siapkan bukti rumah sakit telah membuat strategi
di a sampai dengan f untuk mengurangi resiko
Pesan untuk Surveyor Capaian PMKP
0.00%
(17 Sep
2018 s/d
20 Sep
2018) - RS
Arun
Lhokseuma
we -
( Berlaku
Sampai
Tanggal :
16 Sep
2021 )
Surv
Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan

kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh
atau mengarahkan semua tahapan pelayanan obat
aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.1 1 (R) 10
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan melakukan

2 supervisi sesuai dengan penugasannya (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu kajian

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang
3 didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. (D,W) 10
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini,

dan selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam
4 penggunaan obat. (D,O,W) 10
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan obat

5 sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) 10
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang disusun
secara kolaboratif sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.2 1 undangan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru
ditambahkan dalam formularium, maka ada proses
untuk memantau bagaimana penggunaan obat
tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak
2 diharapkan, efek samping serta medication error. (D,W) 10
Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan

terhadap formularium baik dari persediaan maupun
3 penggunaanya. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-

kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas informasi
4 tentang keamanan dan efektivitas. (D,W) 0
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang aman,
bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan
PKPO.2.1 1 peraturan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7). (R) 10
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply

chain management) dilaksanakan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7.1).
2 (D,O,W) 10
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat
3 juga TKRS 7). (D) 10
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak ada
PKPO.2.1.1 1 dalam stok atau tidak tersedia saat dibutuhkan. (R) 10
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran
2 substitusinya. (D,W) 10
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W) 10
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan

farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
PKPO.3 1 yang baik, benar, dan aman. (R) 10
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk

mempersiapkan obat diberi label yang terdiri atas
isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan
2 khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6). (D,W) 10
Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang

tepat agar kondisi obat tetap stabil, termasuk obat yang
3 disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara
teratur oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan
4 obat dilakukan dengan baik. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan

serta pencurian di semua tempat penyimpanan dan
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya,

serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar,
dan aman sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.3.1 1 undangan. ? 10
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik,

2 benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 10
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
3 regulasi. (O,W) 10
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika

secara akurat sesuai dengan peraturan dan perundang-
4 undangan. (D,W 10
Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan

menyimpan elektrolit konsentrat di tempat rawat inap
kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila
terpaksa disimpan di area rawat inap harus diatur
keamanannya untuk menghindari kesalahan. (lihat juga
PKPO.3.2 1 SKP 3.1). (R) 10
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik,

2 benar, dan aman sesuai dengan egulasi. (O,W) 10
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

3 diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. (O,W) 10
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan

ketentuan khusus meliputi butir a) sampai dengan e)
PKPO.3.3 1 pada maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar,

dan aman sesuai dengan regulasi. (lihat juga PAP 4).
2 (O,W) 10
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang

3 baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 10
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien

sebelum rawat inap yang baik, benar, dan aman sesuai
4 dengan regulasi. (O,W) 10
Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan
pemerintah/pihak lain yang baik, benar, dan aman
5 sesuai dengan regulasi. (O,W) 10
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk

penelitian yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
6 regulasi. (O,W) 10
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang

tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera dipakai
untuk memenuhi kebutuhan darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan dari kemungkinan
PKPO.3.4 1 pencurian dan kehilangan. (R) 10
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap
2 pakai. (D,O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera diganti
3 apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W) 10
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai karena
PKPO.3.5 1 rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai
2 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan
3 regulasi yang ditetapkan. (D,W) 10
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi

pengobatan secara benar, lengkap, dan terbaca, serta
menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang
untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP
PKPO.4 1 1; dan SKP 2 EP 1). (R) 10
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi

pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang
2 kompeten serta berwenang. (D,O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi

obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan,
3 dan sebelum pulang. (D,W) 0
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O) 10
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi
butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan
serta penetapan dan penerapan langkah langkah untuk
pengelolaan peresepan/ permintaan obat, instruksi
pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
PKPO.4.1 1 terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep

lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang

3 tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep

khusus, seperti darurat, standing order, berhenti
automatis (automatic stop order), tapering, dan
4 lainnya. (D,W) 10
Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang

membuat atau menulis resep yang tersedia di semua
PKPO.4.2 1 unit pelayanan. (D) 10
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan proses untuk membatasi jika diperlukan
jumlah resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat
dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan.
2 (lihat juga KKS 10 EP 1). (R) 10
Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang

membuat atau menulis resep atau memesan obat
dikenal dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau
3 oleh lainnya yang menyalurkan obat. (D) 10
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat

dalam satu daftar di rekam medis untuk setiap pasien
berisi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute
pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan
keterangan bila perlu tapering off, titrasi, dan rentang
PKPO.4.3 1 dosis. (D) 10
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan

dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika
pasien dipindahkan. Salinan daftar resep obat pulang
2 kepada pasien. (D)( lihat ARK 4.2 EP 4) 10
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang

sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
PKPO.5 1 praktik profesi. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk
steril dilatih, memahami, serta mempraktikkan prinsip
penyiapan obat dan teknik aseptik (lihat juga PPI).
2 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi

dilakukan sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI
3 7). (O,W) 10
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan

nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat
4 suntik dilakukan sesuai dengan praktik profesi (O,W) 10
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk
PKPO.5.1 1 penyiapan dan penyerahan obat. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan
2 tujuan. (D,W) 10
Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi

identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi,
cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan,
3 dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W) 5
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1)

4 sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk
5 yang siap diberikan. (D,W) 10
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) 10
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ? 0
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis

yang kompeten dan berwenang sesuai dengan surat
izin terkait profesinya dan peraturan perundang-
2 undangan .(D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan

sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya
obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk
3 penelitian. (D,W) 10
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai dengan e)
PKPO.6.1 1 pada maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S) 10
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang
3 harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) 10
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien

2 sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh

3 pasien sendiri. (D,W) 0
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping

obat serta dicatat dalam status pasien. (lihat juga AP 2
PKPO.7 1 EP 1). ? 0
2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W) 10
Ada bukti pemantauan efek samping obat dan

pelaporannya sesuai dengan
3 peraturan perundang-undangan. (D,W) 0
Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.7.1 1 undangan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit mengumpulkan dan

memonitor seluruh angka kesalahan penggunaan obat
termasuk kejadian tidak diharapkan, kejadian sentinel,
2 kejadian nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W) 0
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan

kesalahan penggunaan obat (medication error)
3 kepada tim keselamatan pasien rumah sakit. (D,W) 10
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah atau
investigasi sederhana, solusi dan tindak lanjutnya, serta
melaporkan kepada Komite Nasional Keselamatan
4 Pasien. (lihat juga PMKP 7). (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan upaya

mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan
5 obat (medication error). (lihat juga PMKP 7 EP 1).(D,W) 0
Surveyor Assessment
Siapkan bukti pelaksanaan tindak

lanjut terhadap kesalahan
Siapkan bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap penggunaan obat untuk
kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki sistem memperbaiki sistem manajemen
manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan dan penggunaan obat sesuai
perundang undangan peraturan perundang undangan 0
0
0
Siapkan bukti pelaksanaan

pengkajian formularium sekurang
Siapkan bukti pelaksanaan pengkajian formularium kurangnya setahun sekali
sekurang kurangnya setahun sekali berdasarkan berdasarkan informasi tentang
informasi tentang keamanan dan efektivitas keamanan dan efektivitas 0
0
0
Siapkan egulasi tentang

Belum ada regulasi tentang penyimpanan obat khusus penyimpanan obat khusus 0
TDD 0
TDD 0 0
0
TDD 0
TDD 0

apoteker melakukan rekonsiliasi
Tidak ada pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk
obat pada saat pasien masuk pindah unit pelayanan pindah unit pelayanan dan
dan sebelum pulang sebelum pulang 0
0
0
0 0
0
Laksanakan pelatihan penyiapan
Belum ada pelatihan penyiapan produk steril produk steril 0
TDD 0
TDD 0
Labeling penyiapan obat tidak mencantumkan tanggal Agar labeling yang disiapkan
kedaluarsa mencakup tanggal kedaluarsa 0
0
0
Siapkan regulasi penetapan staf

Belum ada regulasi penetapan staf klinis yang klinis yang kompeten dan
kompeten dan berwenang untuk memberikan obat berwenang untuk memberikan
termasuk pembatasannya obat termasuk pembatasannya 0
TDD 0
0
0
Siapkan regulasi pengobatan oleh
Belum ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri pasien sendiri 0
Siapkan format dan bukti

Belum ada format dan bukti pelaksanaan pengobatan pelaksanaan pengobatan oleh
oleh pasien sendiri sesuai regulasi pasien sendiri sesuai regulasi 0
Siapkan bukti monitoring

Belum ada monitoring terhadap pengobatan oleh terhadap pengobatan oleh pasien
pasien sendiri sendiri 0
Siapkan regulasi tentang

pemantauan obat tentang
pemantauan obat dan efek
Belum ada regulasi tentang pemantauan obat dan efek samping obat serta dicatat dalam
samping obat serta dicatat dalam status pasien status pasien 0
Laksanakan pemantauan efek

samping obat dan pelaporannya
Siapkan bukti pemantauan efek samping obat dan sesuai peraturan perundang
pelaporannya sesuai peraturan perundang undangan undangan 0
Siapkan bukti rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor
Tidak ada bukti rumah sakit mengumpulkan dan kesalahan obat termasuk kejadian
memonitor kesalahan obat termasuk kejadian yang yang tidak diharapkan kejadian
tidak diharapkan kejadian sentnel kejadian nyaris sentnel kejadian nyaris cedera
cedera dan kejadian tidak cedera dan kejadian tidak cedera 0
0
Siapkan bukti tim keselamatan
pasien rumah sakit telah
menerima laporan kesalahan
Belum ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit penggunaan obat dan mencari
telah menerima laporan kesalahan penggunaan obat akar masalah atau investigasi
dan mencari akar masalah atau investigasi sederhana sederhana solusi dan tindak lanjut
solusi dan tindak lanjut serta melaporkan kepada serta melaporkan kepada Komite
Komite Nasional Nasional 0
Siapkan bukti pelaksanaan rumah

Belum bukti pelaksanaan rumah sakit telah melakukan sakit telah melakukan upaya
upaya mencegah dan menurunkan kesalahan mencegah dan menurunkan
penggunaan obat kesalahan penggunaan obat 0
Siapkan bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap Siapkan bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki sistem kesalahan penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan manajemen dan penggunaan obat sesuai peraturan
perundang undangan perundang undangan
Siapkan bukti pelaksanaan pengkajian formularium Siapkan bukti pelaksanaan pengkajian formularium
sekurang kurangnya setahun sekali berdasarkan sekurang kurangnya setahun sekali berdasarkan
informasi tentang keamanan dan efektivitas informasi tentang keamanan dan efektivitas
Belum ada regulasi tentang penyimpanan obat khusus Siapkan egulasi tentang penyimpanan obat khusus
TDD
TDD 0
TDD
TDD
Tidak ada pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi Siapkan bukti pelaksanaan apoteker melakukan
obat pada saat pasien masuk pindah unit pelayanan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk pindah unit
dan sebelum pulang pelayanan dan sebelum pulang
0
Belum ada pelatihan penyiapan produk steril Laksanakan pelatihan penyiapan produk steril
TDD
TDD
Labeling penyiapan obat tidak mencantumkan tanggal Agar labeling yang disiapkan mencakup tanggal
kedaluarsa kedaluarsa
Belum ada regulasi penetapan staf klinis yang Siapkan regulasi penetapan staf klinis yang kompeten
kompeten dan berwenang untuk memberikan obat dan berwenang untuk memberikan obat termasuk
termasuk pembatasannya pembatasannya
TDD
Belum ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri Siapkan regulasi pengobatan oleh pasien sendiri
Belum ada format dan bukti pelaksanaan pengobatan Siapkan format dan bukti pelaksanaan pengobatan
oleh pasien sendiri sesuai regulasi oleh pasien sendiri sesuai regulasi
Belum ada monitoring terhadap pengobatan oleh Siapkan bukti monitoring terhadap pengobatan oleh
pasien sendiri pasien sendiri
Siapkan regulasi tentang pemantauan obat tentang

Belum ada regulasi tentang pemantauan obat dan efek pemantauan obat dan efek samping obat serta dicatat
samping obat serta dicatat dalam status pasien dalam status pasien
Siapkan bukti pemantauan efek samping obat dan Laksanakan pemantauan efek samping obat dan
pelaporannya sesuai peraturan perundang undangan pelaporannya sesuai peraturan perundang undangan
Tidak ada bukti rumah sakit mengumpulkan dan Siapkan bukti rumah sakit mengumpulkan dan
memonitor kesalahan obat termasuk kejadian yang memonitor kesalahan obat termasuk kejadian yang
tidak diharapkan kejadian sentnel kejadian nyaris tidak diharapkan kejadian sentnel kejadian nyaris
cedera dan kejadian tidak cedera cedera dan kejadian tidak cedera
Belum ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit Siapkan bukti tim keselamatan pasien rumah sakit telah
telah menerima laporan kesalahan penggunaan obat menerima laporan kesalahan penggunaan obat dan
dan mencari akar masalah atau investigasi sederhana mencari akar masalah atau investigasi sederhana solusi
solusi dan tindak lanjut serta melaporkan kepada dan tindak lanjut serta melaporkan kepada Komite
Komite Nasional Nasional
Belum bukti pelaksanaan rumah sakit telah melakukan Siapkan bukti pelaksanaan rumah sakit telah
upaya mencegah dan menurunkan kesalahan melakukan upaya mencegah dan menurunkan
penggunaan obat kesalahan penggunaan obat
Pesan untuk Surveyor Capaian PKPO
0.00%
(17 Sep 2018 s/d 20 Sep 2018) - RS Arun Lhokseumawe - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Sep 2021 )
No Surveyor & Conselor Assessment
Standar urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis
Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah

sakit yang berdasarkan perencanaan strategis dan 10
perencanaan tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit.
KKS.1 1 (R).
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,

perencanaan tahunan dan perencanaan kebutuhan 10
2 staf. (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan

kebutuhan dari masing-masing unit kerja khususnya 10
3 unit kerja pelayanan. (D,W)
Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah 10

sakit tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah
staf sesuai yang dijadikan dasar untuk menyusun
perencanaan staf, Panduan mengatur tentang
KKS.2 1 penempatan dan penempatan kembali staf (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi 10

dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis,
2 kualifikasi. (D,W) (lihat juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan 10
3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus 0 Belum ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran
KKS.2.1 1 menerus pola ketenagaan (R) data
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan 10

2 selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila 10

3 dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit 0 Belum ada regulasi yang menetapkan jumlah staf
dengan mempertimbangkan misi rumah sakit, rumah sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang sakit keragaman pasien jenis pelayanan dan teknologi
KKS.2.2 1 digunakan dalam asuhan pasien. (R) yang digunakan dalam asuhan pasien
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit 10
2 kerja. (D,W)
5
Belum ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rumah sakit mempertimbangkan rencana
3 rencana pengembangan pelayanan. (D,W) pengembangan pelayanan
Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan 10

pengetahuan disertai penetapan uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai peraturan
KKS.2.3 1 perundang-undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan 10
2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W)
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung 10

jawab dan wewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak
3 diijinkan melakukan praktik mandiri. (D,W)
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali 10

dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan
kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf,
termasuk mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan
KKS.2.4 1 dan agama staf. (R)
0
Belum ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit rumah sakit berdasarkan pengaturan penempatan
2 berdasarkan pengaturan penempatan kembali. (D,W) kembali
0
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali Belum ada dokumen pengaturan penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan dan berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan dan
3 agama. (D,W) agama
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat 10
KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R)
10
2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) 10
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk

memastikan pengetahuan, keterampilan dan 10
kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
KKS.4 1 (R)
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. 10
2 (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai 10

3 bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk 10

4 evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan 10

secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
5 regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)

kompetensi staf non klinis sesuai dengan kebutuhan
KKS.5 1 rumah sakit. (R)
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam 10
2 sesuai regulasi. (D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai 10

Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non klinis. 10
4 (D,W)
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan 10

File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, 10

KKS.6 1 pelatihan dan kompetensi staf. (D,W)
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. 10
2 (D,W)
10
3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)
10
4 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian 10
5 kinerja staf (D,W)
File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan 10
6 didalam maupun diluar RS. (D,W)
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) 10
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan 10

KKS.7 1 khusus bagi staf klinis dan non klinis baru. (R)
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan 10
2 orientasi umum dan khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat 10

3 pelatihan tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan

sumber data yang meliputi a) sampai dengan f) di 10
KKS.8 1 maksud dan tujuan. (R)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. 10
2 (D,W)
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan 10

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang
3 relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas 10

untuk semua staf dalam berpartisipasi mengikuti
4 pendidikan dan pelatihan yang diperlukan. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik

resusitasi jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf 10
dan tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah
KKS.8.1 1 sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan 0

2 hidup lanjut. (D,W) Belum ada bukti pelatihan bantuan hidup lanjut
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat 10
3 memperagakan. (D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau 10
4 minimal dua tahun sekali. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf 10

KKS.8.2 1 dan penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, 10

rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau
tertular dan melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan
2 vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan 0

konseling dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar
penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). Belum ada bukti kasus serta tindak lanjut staf yan
3 (D,W) terpapar penyakit infeksi
Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi

terjadinya kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan 10
upaya-upaya terukur untuk mengurangi risiko tersebut.
4 (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan

konseling dan melaksanakan tindak lanjut terhadap 10
staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja.
5 (D,W) TDD
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan 10
6 dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan 10

rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal
KKS.9 1 staf medis (medical staf bylaws). (R)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah 10

sakit, wajib menandatangani perjanjian sesuai regulasi
2 rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4) (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan

klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, 10
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W) 1
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber

utama terhadap kredensial terkait pendidikan, 10
izin/sertifikat dan kredensial lain sesuai dengan
peraturan perundang-undangan atau yang dikeluarkan
oleh instansi pendidikan atau organisasi profesional
KKS.9.1 1 yang diakui. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari

sumber yang mengeluarkan kredensial bila staf medis 0
meminta kewenangan klinis canggih atau Belum ada bukti pelaksanaan kredensial tambahan
2 subspesialisasi. (D,W) bila staf medis meminta kewenangan kliniscanggih
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan 10

rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien
rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk
KKS.9.2 1 memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya 10

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber
primer, dan anggota staf medis kemudian melakukan
pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai
semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
2 peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi, 10
frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk
didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut.
3 (D,W) Tdd
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medis termasuk 10
KKS.10 1 kewenangan tambahan. (R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan

rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis. 10
2 (D,W)
0
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan Belum ada bukti pemberian kewenangan tambahan
tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber setelah melakukan verifikasi dari sumber yang
3 yang mengeluarkan kredensial. (D,W) mengeluarkan kredensial
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis

anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau 10
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat,
nurse station) dimana anggota staf medistersebut
4 memberikan pelayanan. (D,W)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. 10
5 (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi

mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan 10
disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12
KKS.11 1 EP 1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis 10
untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
2 pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis

direview secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada, 0
dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah Belum ada dilakukan benchmarking dengan pihak
3 sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W) eksternal rumah sakit
Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji

sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit 0
layanan, ketua kelompok staf medis, sub komite mutu,
manajer pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di
dalam file kredensial staf medis atau dokumen lain Belum ada kegiatan proses monitoring dikaji setiap 12
4 yang relevan (D,W) bulan oleh kepala unit layanan
Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian 0

kewenangan staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut
terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi
dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf Belum ada catatan temuan yang berdampak terhadap
5 medis memberikan pelayanan. (D,W) pemberian kewenangan klinis
Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan 0

kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi berkelanjutan
KKS.12 1 klinisnya tetap, bertambah atau berkurang. (R) kredensial anggota staf medis setiap 3 tahun
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu 10
2 diperbaharui secara periodik.(D,W)
0
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi dari Belum ada bukti pemberian kewenangan tambahan
sumber aslinya sesuai peraturan perundang-undangan. didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi dari
3 (D) sumber aslinya sesuai peraturan perundang undangan
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif untuk 10

mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin,
KKS.13 1 kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, 10

2 izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya 10
3 yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap 10
4 anggota staf keperawatan . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat

berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, 10
pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan.
KKS.14 1 (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang- 10
2 undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf 10
3 keperawatan.(D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan

berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu 10
KKS.15 1 rumah sakit. (D,W)
Belum ada dokumentasi kinerja staf keperawatan bila
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada 0 ada temuan dalam aktifitas peningkatan mutu rumah
2 temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) sakit
Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan

didokumentasikan dalam kredesial perawat atau 10
3 dokumen lainnya. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif 10

untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin,

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap

anggota profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 10
4 staf klinis lainnya. (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya 10
berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman anggota staf klinis lainnya.
KKS.17 1 (R)

2 undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis 10
3 lainnya (D,W)
0
Belum ada dokumentasi penilaian mutu profesional
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi pemberi asuhan PPA lainnya dan staf klinis lainnya bila
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu
KKS.18 1 di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) rumah sakit
0 Belum ada bukti pengkajian kinerja individual

Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) profesional pemberi asuhan PPA lainnya dan staf klinis
lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan lainnya bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan
2 dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) mutu
Seluruh data proses review kinerja professional 0

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
didokumentasikan dalam kredensial professional Belum ada dokumentasi proses review kinerja
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya profesional pemberi asuhan PPA dan staf klinis lainnya
3 atau dokumen lainnya (D,W) dalam kredesial profesional pemberi asuhan PPA
(17 Sep 2018 s/d 20 Sep 2018) - RS Arun Lhokseumawe - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Sep 2021 )
Standar urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah

sakit yang berdasarkan perencanaan strategis dan 10
perencanaan tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit.
KKS.1 1 (R).
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,

perencanaan tahunan dan perencanaan kebutuhan 10
2 staf. (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan

kebutuhan dari masing-masing unit kerja khususnya 10
3 unit kerja pelayanan. (D,W)
Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah 10

sakit tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah
staf sesuai yang dijadikan dasar untuk menyusun
perencanaan staf, Panduan mengatur tentang
KKS.2 1 penempatan dan penempatan kembali staf (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi 10

dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis,
2 kualifikasi. (D,W) (lihat juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan 10
3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus 0 Belum ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran Siapkan regulasi terkait pemutakhiran
KKS.2.1 1 menerus pola ketenagaan (R) data terus menerus pola ketenagaan
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan 10

2 selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila 10

3 dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)
Buat regulasi yang menetapkan jumlah

staf rumah sakit dengan
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit 0 Belum ada regulasi yang menetapkan jumlah staf mempertimbangkan misi rumah sakit
dengan mempertimbangkan misi rumah sakit, rumah sakit dengan mempertimbangkan misi rumah keragaman pasien jenis pelayanan dan
keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang sakit keragaman pasien jenis pelayanan dan teknologi teknologi yang digunakan dalam asuhan
KKS.2.2 1 digunakan dalam asuhan pasien. (R) yang digunakan dalam asuhan pasien pasien
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit 10
2 kerja. (D,W)
5 Siapkan dokumen perencanaan

Belum ada dokumen perencanaan kebutuhan staf kebutuhan staf rumah sakit
Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rumah sakit mempertimbangkan rencana mempertimbangkan rencana
3 rencana pengembangan pelayanan. (D,W) pengembangan pelayanan pengembangan pelayanan
Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan 10

pengetahuan disertai penetapan uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai peraturan
KKS.2.3 1 perundang-undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan 10
2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W)
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung 10

jawab dan wewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak
3 diijinkan melakukan praktik mandiri. (D,W)
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali 10

dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan
kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf,
termasuk mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan
KKS.2.4 1 dan agama staf. (R)
0
Belum ada dokumen perencanaan kebutuhan staf Siapkan dokumen perencanaan
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit rumah sakit berdasarkan pengaturan penempatan kebutuhan staf rumah sakit berdasarkan
2 berdasarkan pengaturan penempatan kembali. (D,W) kembali pengaturan penempatan kembali
0 Siapkan dokumen pengaturan

Ada dokumen pengaturan penempatan kembali Belum ada dokumen pengaturan penempatan kembali penempatan kembali berdasarkan
berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan dan berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan dan pertimbangan nilai kepercayaan dan
3 agama. (D,W) agama agama
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat 10
KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R)
10
2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) 10

kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
KKS.4 1 (R)
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. 10
2 (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai 10

Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk 10

4 evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan 10

Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan 10
2 orientasi umum dan khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat 10

3 pelatihan tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan

sumber data yang meliputi a) sampai dengan f) di 10
KKS.8 1 maksud dan tujuan. (R)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. 10
2 (D,W)
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan 10

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang
3 relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas 10

untuk semua staf dalam berpartisipasi mengikuti
4 pendidikan dan pelatihan yang diperlukan. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik

resusitasi jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf 10
dan tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah
KKS.8.1 1 sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan 0 Siapkan dan laksanakan latihan bantuan
2 hidup lanjut. (D,W) Belum ada bukti pelatihan bantuan hidup lanjut hidup lanjut untuk tim kode biru
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat 10
3 memperagakan. (D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau 10
4 minimal dua tahun sekali. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf 10

KKS.8.2 1 dan penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, 10

rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau
tertular dan melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan
2 vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan 0

konseling dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar Siapkan bukti pelaksanaan evaluasi serta
penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program konseling kepada staf yang terpapar
pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). Belum ada bukti kasus serta tindak lanjut staf yan penyakit infeksi dan koordinasi dengan
3 (D,W) terpapar penyakit infeksi program PPI
Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi

terjadinya kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan 10
upaya-upaya terukur untuk mengurangi risiko tersebut.
4 (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan

konseling dan melaksanakan tindak lanjut terhadap 10
staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja.
5 (D,W) TDD
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan 10
6 dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan 10

rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal
KKS.9 1 staf medis (medical staf bylaws). (R)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah 10

sakit, wajib menandatangani perjanjian sesuai regulasi
2 rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4) (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan

klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, 10
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W) 1
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber

utama terhadap kredensial terkait pendidikan, 10
izin/sertifikat dan kredensial lain sesuai dengan
peraturan perundang-undangan atau yang dikeluarkan
oleh instansi pendidikan atau organisasi profesional
KKS.9.1 1 yang diakui. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari

sumber yang mengeluarkan kredensial bila staf medis 0 Siapkan bukti pelaksanaan kredensial
meminta kewenangan klinis canggih atau Belum ada bukti pelaksanaan kredensial tambahan tambahan bila staf medis meminta
2 subspesialisasi. (D,W) bila staf medis meminta kewenangan kliniscanggih kewenangan klinis canggih
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan 10

rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien
rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk
KKS.9.2 1 memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya 10

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber
primer, dan anggota staf medis kemudian melakukan
pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai
semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
2 peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi, 10
frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk
didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut.
3 (D,W) Tdd
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medis termasuk 10
KKS.10 1 kewenangan tambahan. (R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan

rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis. 10
2 (D,W)
0 Siapkan bukti pelaksanaan pemberian

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan Belum ada bukti pemberian kewenangan tambahan kewenangan tambahan setelah
tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber setelah melakukan verifikasi dari sumber yang melakukan verifikasi dari sumber yang
3 yang mengeluarkan kredensial. (D,W) mengeluarkan kredensial mengeluarkan kredensial
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis

anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau 10
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat,
nurse station) dimana anggota staf medistersebut
4 memberikan pelayanan. (D,W)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. 10
5 (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi

mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan 10
disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12
KKS.11 1 EP 1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis 10
untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
2 pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis Siapkan bukti review data dan informasi
direview secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada, 0 hasil pelayanan klinis dari staf klinis jika
dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah Belum ada dilakukan benchmarking dengan pihak dilakukan benchmarking dengan pihak
3 sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W) eksternal rumah sakit eksternal rumah sakit
Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji

sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit 0
layanan, ketua kelompok staf medis, sub komite mutu,
manajer pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di Siapkan bukti pelaksanaan monitoring
dalam file kredensial staf medis atau dokumen lain Belum ada kegiatan proses monitoring dikaji setiap 12 dikaji setiap 12 bulan oleh kepala unit
4 yang relevan (D,W) bulan oleh kepala unit layanan layanan
Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian 0

kewenangan staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut
terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi Siapkan bukti proses bila ada catatan
dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf Belum ada catatan temuan yang berdampak terhadap temuan yang berdampak terhadap
5 medis memberikan pelayanan. (D,W) pemberian kewenangan klinis pemberian kewenangan klinis
Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan 0

kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan paling Siapkan bukti pelaksanaan evaluasi
sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi berkelanjutan berkelanjutan kredensial anggota staf
KKS.12 1 klinisnya tetap, bertambah atau berkurang. (R) kredensial anggota staf medis setiap 3 tahun medis setiap 3 tahun
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu 10
2 diperbaharui secara periodik.(D,W)
0
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan Siapkan bukti pemberian kewenangan
didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi dari Belum ada bukti pemberian kewenangan tambahan tambahan didasarkan pada kredensial
sumber aslinya sesuai peraturan perundang-undangan. didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi dari yang telah diverifikasi dari sumber aslinya
3 (D) sumber aslinya sesuai peraturan perundang undangan sesuai peraturan perundang undangan
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif untuk 10

mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin,

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap 10
4 anggota staf keperawatan . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat

berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, 10
pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan.
KKS.14 1 (R)

2 undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf 10
3 keperawatan.(D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan

berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu 10
KKS.15 1 rumah sakit. (D,W)
Belum ada dokumentasi kinerja staf keperawatan bila Siapkan dokumentasi kinerja staf
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada 0 ada temuan dalam aktifitas peningkatan mutu rumah keperawatan bila ada temuan dalam
2 temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) sakit aktifitas peningkatan mutu rumah sakit
Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan

didokumentasikan dalam kredesial perawat atau 10
3 dokumen lainnya. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif 10

untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin,

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap

anggota profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 10
4 staf klinis lainnya. (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya 10
berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman anggota staf klinis lainnya.
KKS.17 1 (R)

2 undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis 10
3 lainnya (D,W)
0 Siapkan bukti dokumentasi penilaian

Belum ada dokumentasi penilaian mutu profesional mutu profesional pemberi asuhan PPA
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi pemberi asuhan PPA lainnya dan staf klinis lainnya bila lainnya dan staf klinis lainnya bila
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu berpatisipasi di dalam program
KKS.18 1 di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) rumah sakit peningkatan mutu rumah sakit
0 Belum ada bukti pengkajian kinerja individual Siapkan bukti pengkajian kinerja individual
Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) profesional pemberi asuhan PPA lainnya dan staf klinis profesional pemberi asuhan PPA lainnya
lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan lainnya bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan dan staf klinis lainnya bila ada temuan
2 dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) mutu dalam aktivitas peningkatan mutu
Seluruh data proses review kinerja professional 0

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya Siapkan bukti dokumentasi proses review
didokumentasikan dalam kredensial professional Belum ada dokumentasi proses review kinerja kinerja profesional pemberi asuhan PPA
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya profesional pemberi asuhan PPA dan staf klinis lainnya dan staf klinis lainnya dalam kredesial
3 atau dokumen lainnya (D,W) dalam kredesial profesional pemberi asuhan PPA profesional pemberi asuhan PPA
(17 Sep
2018 s/d
20 Sep
2018) - RS
Arun
Lhokseuma
we -
( Berlaku
Sampai
Tanggal :
16 Sep
2021 )
Surv
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g)

yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat
berbentuk corporate by-laws, peraturan internal atau
TKRS.1 1 dokumen lainnya yang serupa. (R) 10
Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk

representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan
hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi
2 tersebut harus secara jelas disebutkan (R) 10
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai peraturan
3 perundang-undangan (R) 10
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (R) 10
Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget

investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain
yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai
TKRS.1.1 1 dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W) 10
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi

2 pemilik, sekurang-kurangnya setahun sekali (D,W) 10
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur

3 Rumah Sakit sekurang-kurangnya setahun sekali. (D,W) 10
Ada bukti persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi Rumah
TKRS.1.2 1 Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) 10
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan
anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan
Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan

dan penelitian staf klinis dan pengawasan mutu
program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini
3 hanya untuk Rumah Sakit pendidikan. (D,W ) 10
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

rumah sakit telah disetujui oleh pemilik atau
TKRS.1.3 1 representasi pemilik. (D,W) 10
Pemilik atau representasi pemilik telah menerima

laporan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di
maksud dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5)
2 (D,W) 10
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS.
3 (D,W) 10
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana
tercantum pada a) sampai dengan g) di maksud dan
TKRS.2 1 tujuan. (R) 10
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan

2 dan peraturan perundang-undangan. (D,W) 10
Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan
3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) 10
Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional

rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung
4 jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W) 10
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan

mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya
kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai
regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).
5 (D,W) 10
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan

kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah
6 Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) 10
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua

hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah
atau badan ekternal lainnya yang mempunyai
kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit.
7 (D,W) 10
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan,
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dari
TKRS.3 1 Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R) 10
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan

2 persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. (D,W) 10
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam
3 menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W) 10
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala

bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang
4 diperlukan untuk menjalankan misi (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala

bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah
5 Sakit. (D,W) 10
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS

sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1).
TKRS.3.1 1 (R) 10
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun rehabilitatif.
2 (R) 10
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit

pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis
pelayanan yang disediakan di masing-masing unit
sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat juga
3 ARK.1, EP 1). (D,W) 5
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan

yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk
4 peningkatan pelayanannya. (D,W) 5
Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai

5 dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan (D,W) 10
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan
TKRS.3.2 1 antar tingkat di rumah sakit. (R) 10
Ada regulasi komunikasi efektif antar professional

pemberi asuhan (PPA) dan antar unit/instalasi/
2 departemen pelayanan. (R) 10
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan
3 antar tingkat di rumah sakit. (D,W) 10
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar

unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
4 dilaksanakan (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat

waktu, akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit.
5 (D, W) 10
Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah

Sakit sudah menyampaikan informasi tentang capaian
program sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada
6 staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W) 5
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf serta
kompensasi yang melibatkan kepala bidang /divisi dan
TKRS.3.3 1 kepala unit pelayanan. (R) 10
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan

rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang /divisi dan
kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8)
2 D,W) 10
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses
3 kompensasi untuk retensi staf (D,W) 10
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat
dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi
4 yang dibutuhkan. (D,W) 10
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa

pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang meliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan beserta programnya serta penetapan
TKRS.4 1 indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R) 10
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
2 Rumah Sakit. (D,W) 10
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala
bidang /divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat
RS, merencanakan perbaikan dan mempertahankan
perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta
menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W) 10
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi

informasi (IT) untuk sistem manajemen data indikator
mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4 setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) 5
1.??? Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan

koordinasi program PMKP pada perbaikan struktur
TKRS.4.1 1 dan proses serta hasil (D, O, W) 10
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP

kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana
diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan
2 tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) 10
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien secara

berkala dikomunikasikan kepada staf, termasuk
perkembangan dalam pencapaian Sasaran
3 Keselamatan Pasien (D,W) 10
Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu

prioritas dengan memperhatikan poin a) sampai
dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
TKRS.5 1 PMKP 4 EP 1. (R) 10
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala

Bidang/Divisi dalam proses penyusunan program
peningkatan mutu prioritas, monitoring pelaksanaan
2 dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W) 10
3.??? Ada bukti riset klinik dan program pendidikan

profesi kesehatan sebagai salah satu program
peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan.
3 (D,W) 10
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan

Pasien tercantum pada program peningkatan mutu
4 prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W) 10
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit
secara keseluruhan dan juga pada tingkatan
departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2)
5 (D) 0
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau

perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g)
TKRS.6 1 yang ada di maksud dan tujuan. (R) 10
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian

kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial,
2 rekredensial dan penilaian kinerja. (R) 10
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk
3 semua kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W) 10
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah

Sakit, sudah menandatangani perjanjian sesuai
4 regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat KKS 9 EP 2 10
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan

Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan
bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan,
dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk
kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat
5 juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W ) 10
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala

unit kerja berpartisasi dan bertanggung jawab
terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan
6 kontrak manajemen (D,O,W) 10
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau

dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas dari
7 pelayanan pasien.(D,O,W) 10
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring

mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak
TKRS.6.1 1 atau perjanjian lainnya (R,W) 0
Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus

dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme pelaporan
2 mutu di RS. (R) 0
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan
3 feedback data dan laporan (D,W) 10
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu
pelayanan yang yang dilaksanakan melalui
4 kontrak/pihak ketiga. (D,W) 0
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang

akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar
TKRS.6.2 1 Rumah Sakit. (R) 0
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang

memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan
layanan perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik

mandiri seperti tersebut pada EP 2 telah dipantau
sebagai bagian dari program peningkatan mutu Rumah
3 Sakit. (D,W) 10
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi

medik dan obat sesuai dengan a) dan b) yang ada di
maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan
teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf
uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan
TKRS.7 1 teknologi bidang kesehatan. (R) 10
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam pemilihan
teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi
2 rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W) 0
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau
pemerintah dan organisasi profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan teknologi medik dan
3 obat di rumah sakit. (D,W) 0
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi
terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat
4 baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W) 0
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu

dan keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan
dan penggunaan teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan laporan insiden
5 keselamatan pasien. (D,W) 0
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai distribusi sesuai peraturan
TKRS.7.1 1 perundang-undangan (Lihat juga PKPO 2). (R) 10
RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai

distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan
obat yang berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan
2 tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W) 10
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap
3 pemasok di rantai distribusi. (D,W) 10
Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat

kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan
4 dan pemalsuan. (D,W) 10
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai
TKRS.8 1 dengan unit pelayanan. (R) 10
Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan

komite keperawatan dan tata hubungan kerja dengan
2 para pimpinan di rumah sakit. (R) 10
Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya

keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar
3 profesi. ? 10
Struktur organisasi dapat mendukung proses

perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan regulasi
4 pelayanan. (R) 10
5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R) 10
6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ? 10
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang untuk setiap kepala
unit pelayanan dan termasuk bila ada koordinator
pelayanan, yang tertuang didalam pedoman
pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1).
TKRS.9 1 (R) 10
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan persyaratan
2 jabatan yang ditetapkan. (D,W) 10
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan,
teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai
dengan standar, kepada Direktur RS dan telah
mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk
menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan
kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator
3 pelayanan). (D,W) 10
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola

ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang
akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2
4 EP 1 dan EP 2) 10
Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan

orientasi bagi semua staf baru mengenai tugas dan
tanggung jawab serta wewenang mereka di unit
pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga
5 KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) 10
Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
6 dan EP 3) 0
Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman

pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat
ini dan program kerja yang menguraikan tentang
pelayanan yang direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang
TKRS.10 1 melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R) 10
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan

yang mengatur format dan isi yang seragam untuk
2 dokumen perencanaan. (R) 0
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem
3 pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R) 10
Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan

4 isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (D,O,W) 10
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai
5 dengan regulasi (D,W) 10
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit
6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W) 10
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah
7 sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 10
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit

8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W) 5
RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan

indikator mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ),
TKRS.11 1 yang ada di maksud dan tujuan (R) 0
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap

unit pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c)
yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4 EP 1
2 dan PAB.8.1) (D,W) 10
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan

3 membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W) 10
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan
layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit
TKRS.11.1 1 (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W) 0

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja
staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga,
2 KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1. (D,W) 10

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi
asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga,
3 KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W) 10
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok
Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan
praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2).
TKRS.11.2 1 (R) 10
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis,

2 alur klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W) 10
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan

atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik
klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil
menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil.
4 (D,W) 10
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang

tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode
etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang
mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan
sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik
TKRS.12 1 pegawai rumah sakit. (R) 0
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak

melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, etik
2 dan hukum. (D,W) 5
Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas
asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan
3 budaya. (D,W) 0
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf
4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W) 10
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta

mencegah konflik kepentingan bila melakukan rujukan
TKRS.12.1 1 (lihat juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W ) 10
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang

2 disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W) 10
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk
layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial
dan pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi
3 asuhan pasien. (D,W) 10
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi

dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan
TKRS 12.2 1 non klinis. (R) 0
Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-

hal yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan
2 pasien telah dilaksanakan. (D,W) 0
Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-

hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
3 pelayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W) 0
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien

dan dalam pelayanan non klinis telah dilaksanakan
4 (D,W) 0
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya

TKRS.13 1 keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas. (W) 10
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan
2 perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W ) 0
3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi (seperti
bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan
budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu
3 yang bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W ) 0
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah

terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat
4 diidentifikasi dan dikendalikan. (W) 0
Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya

untuk mendukung dan mendorong budaya
5 keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W) 10
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana
dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait
dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara
TKRS.13.1 1 tepat waktu (R) 10
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses

oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan budaya
2 keselamatan dalam RS telah disediakan (O, W) 10
Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit

3 telah di investigasi secara tepat waktu. (D,W) 0
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang

menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku
4 yang berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)? 0
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit
serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi
5 dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W) 0
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk

mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang
melaporkan masalah terkait dengan budaya
6 keselamatan tersebut. (D,O,W) 0
Surveyor Assessment
x 0
x 0
x 0
0
TDD 0
x 0
x 0
0
0
Siapkan bukti kepala bidang RS

bersama kepala unit pelayanan
menyusun cakupan dan jenis
Belum ada bukti kepala bidang RS bersama kepalaunit pelayanan yang disediakan di
pelayanan menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang masing masing unit sesuai
disediakan di masing masing unit sesuai kebutuhan kebutuhan 0
0
0
Laksanakan penyampaian
informasi tentang pencapaian
program sesuai visi misi dan
Pelaksanaan belum terstruktur renstra kepada staf rumah sakit 0
0
0
Tingkatkan pemanfaatan sistem

Pemanfaatan IT belum maksimal untuk manajemen manajemen data melalui IT untuk
data indikator mutu Dan keselamatan pasien manajemen program mutu 0
TDD 0
0
Siapkan bukti kajian dampak
perbaikan di RS secara
keseluruhan tingkat departemen
Belum ada bukti kajian dampak perbaikan di RS secara unit layanan dan terhadap
keseluruhan tingkat departemen unit layanan dan efisiensi dan sumber daya yang
terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan digunakan 0
Siapkan regulasi terkait

Belum ada regulasi terkait monitoring mutu pelayanan monitoring mutu pelayanan yang
yang disediakan berdasarkan kontrak disediakan berdasarkan kontrak 0

Belum ada regulasi terkait monitoring mutu pelayanan monitoring mutu pelayanan yang
yang disediakan berdasarkan kontrak disediakan berdasarkan kontrak 0
0
Siapkan bukti partisipasi kepala
bidang kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi
dalam analisis informasi mutu
Belum ada analisis informasi mutu pelayanan yang pelayanan yang dilaksanakan
dilaksanakan melalui kontrak melalui kontrak 0
Laksanakan penentuan direktur

tentang pelayanan yang akan
Belum ada penentuan direktur tentang pelayanan yang diberikan oleh praktek mandiri
akan diberikan oleh praktek mandiri dari luar RS dari luar RS 0
TDD 0
TDD 0
Siapkan ada tim penapisan

Belum ada tim penapisan teknologi bidang kesehatan teknologi bidang kesehatan 0
Siapkan tim penapisan teknologi

Belum ada tim penapisan teknologi bidang kesehatan bidang kesehatan 0
penggunaan teknologi medik dan
Belum ada regulasi tim terkait penggunaan teknologi obat baru yang masih dalam
medik dan obat baru yang masih dalam tahap uji coba tahap uji coba 0
Laksanakan evaluasi mutu dan

keselamatan pasien hasil
pengadaan dan penggunaan
Belum ada evaluasi mutu dan keselamatan pasien hasil teknologi medik dengan
pengadaan dan penggunaan teknologi medik dengan menggunakan indikator mutu dan
menggunakan indikator mutu dan laporan insiden laporan insiden keselamatan
keselamatan pasien pasien 0
0
0
Ada ada diberikan materi tentang

Belum ada pemberian materi tentang PMKP dan PMKP dan keselamatan pasien
keselamatan pasien serta PPI dalam orientasi serta PPI dalam orientasi 0
Siapkan regulasi yang mengatur

Belum ada regulasi yang mengatur format dan isi yang format dan isi yang seragam
seragam untuk dokumen perencanaan untuk dokumen perencanaan 0
0
Tingkatkan koordinasi dan

integrasi pelayanan di unit
Pelaksanaan belum terstruktur pelayanan 0
Buat regulasi kriteria pemilihan

Belum ada regulasi indikator mutu unit 0
Agar kepala unit pelayanan

menyediakan data yang digunakan
untuk melakukan evaluasi
Belum ada tersedia data yang digunakan untuk terhadap praktek profesional
melakukan evaluasi terhadap praktek profesional berkelanjutan dari dokter yang
berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan memberikan layanan diunit
diunit tersebut tersebut 0
0
0
Siapkan regulasi tentang tata

Belum ada regulasi terkait tata kelola etik rumah sakit kelola etik RS 0
Siapkan bukti dokumen bahwa

Belum ada dukungan dokumen untuk memastikan asuhan pasie tidak melanggar
bahwa asuhan pasie tidak melanggar norma bisnis norma bisnis norma keuangan
norma keuangan etikdan hukum etikdan hukum 0
Siapkan dokumen untuk

memastikan praktek non
Belum ada dukungan dokumen untuk memastikan diskriminatif dalam hubungan
praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dan kerja dan ketentuan atas asuhan
ketentuan atas asuhan pasien pasien 0
0
0
Agar dibuat sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis dalam asuhan
pasien dan dalam pelayanan non
Belum ada sistem pelaporan bila terjadi dilema etik klinis 0
Siapkan regulasi tentang

manajemen etis yang mendukung
hal hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien
Belum ada regulasi tentang manajemen etik dan bukti pelaksanaannya 0
Siapkan regulasi untuk

manajemen etis yang mendukung
hal hal yang dikonfrontasikan
pada dilema etis dalam pelayanan
Belum ada regulasi tentang manajemen etik nonklinis telah dilaksanakan 0
Laksanakan pelaporan dilema etik

dalam asuhan pasien dalam
Belum ada bukti pelaporan terkait dilema etik pelayanan non klinis 0
Siapkan bukti identifikasi dan

Belum ada bukti pelaksanaan identifikasi dan dokumentasi serta pelaksanaan
dokumentasi serta pelaksanaan perbaikan perilaku perbaikan perilaku yang tidak
yang tidak dapat diterima dapat diterima 0
Laksanakan kegiatan pendidikan

Belum ada kegiatan pendidikan terkait budaya dan sediakan informasi terkait
keselamatan rumah sakit budaya keselamatan rumah sakit 0
Agar direktur memberikan

penjelasan terkait budaya
Belum ada penjelasan terkait budaya keselamatan keselamatan dalam Rumah Sakit
dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dapat diidentifikasi 0
0
0
Agar semua laporan terkait

budaya keselamatan rumah sakit
Agar semua laporan terkait budaya keselamatan rumah telah di investigasi secara tepat
sakit telah di investigasi secara tepat waktu waktu 0
Siapkan bukti bahwa identifikasi

masalah pada sistem yang
Siapkan bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem menyebabkan tenaga kesehatan
yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan melakukan perilaku yang
perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan berbahaya telah dilaksanakan 0
Agar rumah sakit menggunakan

pengukuran indikator mutu untuk
mengevaluasi dan memantau
Agar rumah sakit menggunakan pengukuran budaya keselamatan dalam
indikator mutu untuk mengevaluasi dan memantau rumah sakit serta melaksanakan
budaya keselamatan dalam rumah sakit serta perbaikan yang telah
melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi teridentifikasi dari pengukuran
dari pengukuran dan evaluasi tersebut dan evaluasi tersebut 0
Direktur Rumah Sakit agar

menerapkan proses untuk
Direktur Rumah Sakit agar menerapkan proses untuk mencegah kerugian dampak
mencegah kerugian dampak terhadap individu yang terhadap individu yang
melaporkan masalah terkait budaya keselamatan melaporkan masalah terkait
tersebut budaya keselamatan tersebut 0
x
TDD
x
Belum ada bukti kepala bidang RS bersama kepalaunit Siapkan bukti kepala bidang RS bersama kepala unit
pelayanan menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang pelayanan menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang
disediakan di masing masing unit sesuai kebutuhan disediakan di masing masing unit sesuai kebutuhan
Laksanakan penyampaian informasi tentang
pencapaian program sesuai visi misi dan renstra
Pelaksanaan belum terstruktur kepada staf rumah sakit
Pemanfaatan IT belum maksimal untuk manajemen Tingkatkan pemanfaatan sistem manajemen data
data indikator mutu Dan keselamatan pasien melalui IT untuk manajemen program mutu
TDD
Belum ada bukti kajian dampak perbaikan di RS secara Siapkan bukti kajian dampak perbaikan di RS secara
keseluruhan tingkat departemen unit layanan dan keseluruhan tingkat departemen unit layanan dan
terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan
Belum ada regulasi terkait monitoring mutu pelayanan Siapkan regulasi terkait monitoring mutu pelayanan
yang disediakan berdasarkan kontrak yang disediakan berdasarkan kontrak
Belum ada regulasi terkait monitoring mutu pelayanan Siapkan regulasi terkait monitoring mutu pelayanan
yang disediakan berdasarkan kontrak yang disediakan berdasarkan kontrak
Siapkan bukti partisipasi kepala bidang kepala divisi
klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam analisis
Belum ada analisis informasi mutu pelayanan yang informasi mutu pelayanan yang dilaksanakan melalui
dilaksanakan melalui kontrak kontrak
Belum ada penentuan direktur tentang pelayanan yang Laksanakan penentuan direktur tentang pelayanan
akan diberikan oleh praktek mandiri dari luar RS yang akan diberikan oleh praktek mandiri dari luar RS
TDD
TDD
Belum ada tim penapisan teknologi bidang kesehatan Siapkan ada tim penapisan teknologi bidang kesehatan
Belum ada tim penapisan teknologi bidang kesehatan Siapkan tim penapisan teknologi bidang kesehatan
Belum ada regulasi tim terkait penggunaan teknologi Siapkan regulasi terkait penggunaan teknologi medik
medik dan obat baru yang masih dalam tahap uji coba dan obat baru yang masih dalam tahap uji coba
Belum ada evaluasi mutu dan keselamatan pasien hasil Laksanakan evaluasi mutu dan keselamatan pasien hasil
pengadaan dan penggunaan teknologi medik dengan pengadaan dan penggunaan teknologi medik dengan
menggunakan indikator mutu dan laporan insiden menggunakan indikator mutu dan laporan insiden
keselamatan pasien keselamatan pasien
Belum ada pemberian materi tentang PMKP dan Ada ada diberikan materi tentang PMKP dan
keselamatan pasien serta PPI dalam orientasi keselamatan pasien serta PPI dalam orientasi
Belum ada regulasi yang mengatur format dan isi yang Siapkan regulasi yang mengatur format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan seragam untuk dokumen perencanaan
Tingkatkan koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
Pelaksanaan belum terstruktur pelayanan
Belum ada regulasi Buat regulasi kriteria pemilihan indikator mutu unit
Belum ada tersedia data yang digunakan untuk Agar kepala unit pelayanan menyediakan data yang
melakukan evaluasi terhadap praktek profesional digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktek
berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan
diunit tersebut layanan diunit tersebut
Belum ada regulasi terkait tata kelola etik rumah sakit Siapkan regulasi tentang tata kelola etik RS
Belum ada dukungan dokumen untuk memastikan Siapkan bukti dokumen bahwa asuhan pasie tidak
bahwa asuhan pasie tidak melanggar norma bisnis melanggar norma bisnis norma keuangan etikdan
norma keuangan etikdan hukum hukum
Belum ada dukungan dokumen untuk memastikan Siapkan dokumen untuk memastikan praktek non
praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dan diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas
ketentuan atas asuhan pasien asuhan pasien
Agar dibuat sistem pelaporan bila terjadi dilema etis
Belum ada sistem pelaporan bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis
Siapkan regulasi tentang manajemen etis yang

mendukung hal hal yang dikonfrontasi pada dilema etis
Belum ada regulasi tentang manajemen etik dalam asuhan pasien dan bukti pelaksanaannya
Siapkan regulasi untuk manajemen etis yang

mendukung hal hal yang dikonfrontasikan pada dilema
Belum ada regulasi tentang manajemen etik etis dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan
Laksanakan pelaporan dilema etik dalam asuhan pasien

Belum ada bukti pelaporan terkait dilema etik dalam pelayanan non klinis
Belum ada bukti pelaksanaan identifikasi dan Siapkan bukti identifikasi dan dokumentasi serta
dokumentasi serta pelaksanaan perbaikan perilaku pelaksanaan perbaikan perilaku yang tidak dapat
yang tidak dapat diterima diterima
Belum ada kegiatan pendidikan terkait budaya Laksanakan kegiatan pendidikan dan sediakan
keselamatan rumah sakit informasi terkait budaya keselamatan rumah sakit
Belum ada penjelasan terkait budaya keselamatan Agar direktur memberikan penjelasan terkait budaya
dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi
Agar semua laporan terkait budaya keselamatan rumah Agar semua laporan terkait budaya keselamatan rumah
sakit telah di investigasi secara tepat waktu sakit telah di investigasi secara tepat waktu
Siapkan bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem Siapkan bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem
yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan
perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan
Agar rumah sakit menggunakan pengukuran Agar rumah sakit menggunakan pengukuran
indikator mutu untuk mengevaluasi dan memantau indikator mutu untuk mengevaluasi dan memantau
budaya keselamatan dalam rumah sakit serta budaya keselamatan dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi
dari pengukuran dan evaluasi tersebut dari pengukuran dan evaluasi tersebut
Direktur Rumah Sakit agar menerapkan proses untuk Direktur Rumah Sakit agar menerapkan proses untuk
mencegah kerugian dampak terhadap individu yang mencegah kerugian dampak terhadap individu yang
melaporkan masalah terkait budaya keselamatan melaporkan masalah terkait budaya keselamatan
tersebut tersebut
Pesan untuk Surveyor Capaian TKRS
0.00%
(17 Sep
2018 s/d
20 Sep
2018) - RS
Arun
Lhokseuma
we -
( Berlaku
Sampai
Tanggal :
16 Sep
2021 )
Surv
Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung

jawab terhadap manajemen fasilitas di rumah sakit,
mempunyai dan memahami peraturan perundang -
undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W) 10
2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan

yang berlaku dan peraturan perundang ? undangan. (D,
2 W) 5
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana

diuraikan a) sampai dengan m) di maksud dan tujuan
sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit dan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W) 5
4.?????? Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit

memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan fasilitas
atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas
4 setempat di luar rumah sakit. (D,W) 5
Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan

yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, staf dan
pengunjung, tertulis, meliputi risiko yang ada a) sampai
f) di maksud dan tujuan yang merupakan satu
program induk atau beberapa program terpisah serta
ada regulasi untuk menerapkan program manajemen
MFK.2 1 meliputi 1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan (R) 0
Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan
2 sepenuhnya (D,W) 0
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-
program tersebut bila terjadi perubahan dalam
lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya
3 setiap tahun. (D,W) 0
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan

rumah sakit sudah mematuhi semua aspek program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
teridentifikasi dalam a) sampai d) di maksud dan
4 tujuan. (D,W) 10
Rumah sakit telah menetapkan individu atau organisasi

yang kompeten yang ditugasi mengawasi perencanaan
dan penerapan program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R) 10
Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan manajemen
risiko yang disusun oleh individu atau organisasi yang
ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud
2 dan tujuan. (R) 10
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk

sudah mengikuti pelatihan manajemen risiko rumah
3 sakit. (D,W) 5
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk

tersebut telah melaksanakan kegiatan yang diatur di a)
4 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (D,W) 5
RS mempunyai regulasi termasuk program tentang

pengelolaan keselamatan dan keamanan yang meliputi
MFK.4 1 a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan.(R) 10
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap
2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W) 10
RS telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko

mempunyai risk register (daftar risiko) yang
berhubungan dengan keselamatan dan keamanan
3 fasilitas. (D,W) 10
Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien,

pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai
kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit
4 sudah dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W) 10
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas
secara berkala, membuat rencana perbaikan dan telah
5 melaksanakan perbaikan. (D,O,W) 10
Rumah sakit telah memasang monitoring pada area

6 yang berisiko keselamatan dan keamanannya (O,W) 10
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai
7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 10
RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang

asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga PPI 7.5)
MFK.4.1 1 (R) 10
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) bila

ada rencana kontruksi, renovasi atau demolis/
pembongkaran yang meliputi a) sampai h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W) 10
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen

risiko untuk meminimalkan risiko selama
3 pembongkaran, konstruksi dan renovasi. (D,O,W) 10
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau,

ditegakkan, dan didokumentasikan (lihat juga MFK 3).
4 (D,O,W ) 10
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan

perundang-undangan yang terkait fasilitas RS (lihat juga
MFK.4.2 1 AP.5 dan AP.6) (D,W) 10
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan, atau
komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat
2 beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W) 10
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan

PCRA dan ICRA bila ada renovasi, kontruksi dan
3 pembongkaran (D,W) 10
RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan
tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
MFK.5 1 danPKPO.3). (R) 10
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan

terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah
dari semua bahan berbahaya dan beracun dan
2 limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W) 10
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3,
3 pemasok (supplier) sudah melampirkan MSDS. (D,O,W) 10
Petugas telah menggunakan APD yang benar pada

waktu menangani (handling) B3 dan limbahnya dan di
area tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat juga
4 AP.5.3.1) (O,W) 10
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu

sesuai peraturan dan perundang-undangan. (lihat juga
5 PKPO.3 EP 2) (O,W) 5
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

6 paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya. (D,W) 10
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi izin,

7 lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya. (D,W) 5
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman sesuai
ketentuan peraturan perundang ? undangan (lihat juga
MFK.5.1 1 AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R) 10
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3

yang masih berlaku dan sesuai dengan perundang -
2 undangan.(D,O,W) 5
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air

Limbah (IPAL) dengan izin yang masih berlaku sesuai
3 dengan peraturan perundang - undangan (D,O,W) 5
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin

yang masih berlaku atau melakukan kerja sama dengan
pihak ketiga dengan izin sebagai transporter dan
pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan
4 peraturan perundang - undangan (D,O,W) 0
1.??? RS mempunyai regulasi manajemen disaster

MFK.6 1 meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan.(R) 10
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana
lainnya, serta kejadian wabah besar yang bisa
2 menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan. (D,W) 10
3.? Rumah sakit telah melakukan self assessment
kesiapan menghadapi bencana dengan menggunakan
3 hospital safety index dari WHO. (D,W) 10
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang

dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai dengan 6) di
4 maksud dan tujuan. (D,O,W) 0
Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen

kritis program dari c) hingga h) di maksud dan tujuan
MFK.6.1 1 MFK 6 disimulasikan setiap tahun. (D, W) 0
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan dibuat
2 laporan dan tindak lanjut (D,W) 0
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah

sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W) 0
Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran

(fire safety) yang memastikan bahwa semua penghuni
rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau keadaan
darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5)
MFK.7 1 yang ada di maksud dan tujuan. (R) 10
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko kebakaran

yang tertulis, termasuk saat terdapat proyek
pembangunan di dalam atau berdekatan dengan
fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai dengan h) di
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko
3 kebakaran. (D,O,W) 10
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke

detector dan heat detector) dan alarm kebakaran
4 sesuai dengan peraturan perundang -undangan (O,W) 5
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang

meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran
5 sesuai peraturan perundang-undangan. (O,W) 5
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan

bebas hambatan bila terjadi kebakaran dan kedaruratan
6 bukan kebakaran. (O, W) 10
Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan
kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun (Lihat
MFK.7.1 1 juga MFK.11 sampai dengan MFK 11.3). (D,W) 5
Staf dapat memperagakan cara membawa pasien

ketempat aman dan mendemonstrasikan bagaimana
2 cara menyelamatkan pasien. (S,W) 10
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa,

diujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan dan didokumentasikan (D,W) 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah sakit

sebagai kawasan tanpa rokok dan asap rokok, larangan
merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf,
termasuk larangan menjual rokok di lingkungan rumah
MFK.7.2 1 sakit. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
2 tersebut. (D,O,W) 10
RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis

yang digunakan di rumah sakit meliputi a) sampai
dengan d) di maksud dan tujuan (lihat juga AP.5.5, dan
MFK.8 1 AP.6.5). (R) 10
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk

seluruh peralatan medis yang digunakan di rumah sakit
2 (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W) 5
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur
3 (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) 10
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur,

penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5,
4 dan AP.6.5) (D, W) 10
Ada program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi
5 (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) 10
6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.(D,W) 10
RS mempunyai sistem pemantauan dan bertindak

terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis
yang berbahaya, recall/penarikan kembali, laporan
insiden, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.8.1 1 (R) 10
RS membahas pemberitahuan peralatan medis yang

berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan
2 medis. (D,W) 10
RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan
sesuai peraturan perundang-undangan bila terjadi
kematian, cedera serius atau penyakit yang disebabkan
3 oleh peralatan medis. (D,W) 0
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan sistem

utilitas meliputi sekurang-kurangnya a) sampai dengan
MFK.9 1 f) di maksud dan tujuan. (R) 10
RS mempunyai daftar inventaris komponen-komponen

sistem utilitasnya dan memetakan pendistribusiannya.
2 (D,W) 10
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing,

pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan
pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah
3 dilaksanakan. (D,W) 10
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang ditentukan
untuk sistem utilitas penting yang dilakukan secara
MFK.9.1 1 berkala (R) 10
RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah sakit dan
2 daftar sistem utilitas penting (D,W) 10
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara

3 teratur/berdasarkan kriteria yang disusun RS (D,O) 10
Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur

4 berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan. (D,W) 10
Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan
5 kriteria yang sudah ditetapkan. (D,O) 10
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan
6 (D,O) 10
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas yang

MFK.9.2 1 meliputi a) sampai dengan e) dimaksud dan tujuan. (R) 10
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7
2 hari dalam seminggu. (O,W) 10
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
3 seminggu. (O,W) 10
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko

paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih
4 terkontaminasi atau terganggu. (D,W) 10
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi
5 (tata kelola risiko). (D,W) 10
RS mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif
6 dalam keadaan emergensi. (D,O,W) 10
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan

listrik alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air
MFK.9.2.1 1 (R) 10
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih
2 alternatif tersebut. (D,W) 10
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif
3 tersebut. (D,W) 10
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk

4 sumber listrik alternatif yang mencukupi. (O,W) 10
RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi a)

MFK.9.3 1 sampai dengan e) di maksud dan tujuan (R) 10
RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan

peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi
2 (D,W) 10
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai

dengan peraturan perundang-undangan dan
3 terdokumentasi. (D,W) 5
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang

digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan kontaminasi
zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-
4 undangan dan terdokumentasi. (D,W) 10
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air

5 yang bermasalah dan didokumentasikan. (D, W) 5
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/

kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen
MFK.10 1 risiko fasilitas (R) 10
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari

setiap program manajemen risiko fasilitas dan sudah
2 dianalisis. (D,W) 10
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti

atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis,
peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan.
3 (D,O,W) 10
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi
pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas telah
membuat laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3
4 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W) 10
RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen

MFK.11 1 fasilitas dan keselamatan (R) 5
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

komponen dari program manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk menjamin semua staf dapat
melaksanakan dengan efektif tanggung jawabnya.
2 (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W) 5
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

3 kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit (D,W) 0
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran

mereka dalam setiap program manajamen fasilitas.
Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran

MFK.11.1 1 mereka dalam menghadapi kebakaran. (W,S) 10
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan,
2 keamanan dan risiko lainnya.(W,S) 10
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas
3 medis, serta limbah B3. (W,S) 10
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal atau eksternal
4 (community). (W,S) 5
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan

medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara
MFK.11.2 1 berkala. (D,W,S) 10
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas

sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara
2 berkala. (D,W,S) 5
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan
medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara
3 berkala. (D,W) 5
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas

sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes secara
4 berkala.(D,W,S) 5
RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol

sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat
MFK.9 4 secara keseluruhan atau sebagian. (O,W) 5
Surveyor Assessment
Lengkapi semua persyaratan yang

Belum semua persyaratan yang berlaku dan peraturan berlaku dan peraturan
perundangan diterapkan perundangan diterapkan 0
Lengkapi perizinan fasilitas rumah

Sebagian izin masih perlu perpanjangan dan masih sakit yang masih dalam proses
dalam proses yang belum IPAL genset incinerator TPS untuk memenuhi syarat dalam
B3 laporan fasilitas 0
Pastikan rumah sakit memenuhi

kondisi seperti hasil pemeriksaan
Belum semua hasil pemeriksaan fasilitas memenuhi fasilitas yang dilakukan oleh
kondisi seperti hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat diluar rumah
otoritas setempat diluar rumah sakit sakit 0
Siapkan program manajemen

Belum ada regulasi untuk menerapkan program resiko fasilitas dan lingkungan
manajemen resiko fasilitas dan lingkungan yang dapat yang dapat terjadi pada pasien
terjadi pada pasien keluarga dan staf dan pengunjung keluarga dan staf dan pengunjung
yang merupakan program induk yang merupakan program induk 0
Program belum diterapkan sepenuhnya program 0
Siapkan bukti peninjauan dan
Sudah ada perencanaan tertulis tapi belum ada pembaharuan program program
peninjauan dan pembaharuan program bila terjadi bila terjadi perubahan dalam
perubahan dalam lingkungan rumah sakit lingkungan rumah skait 0
TDD 0
Siapkan bukti semua individu yang

Belum semua individu yang terlibat sudah mengikuti terlibat sudah mengikuti pelatihan
pelatihan manajemen resiko RS manajemen resiko RS 0
Tingkatkan pelaksanaan kegiatan

Belum semua perencanaan dan pelaksanaan program yang diatur di a sampai dengan g
manajemen resiko telah dilakukan di maksud dan tujuan 0
0
0
0
0
Belum semua pelabelan rambu rambu B3 dan Lengkapi semua pelabelan

limbahnya terlaksana rambu rambu B3 dan limbahnya 0
Lengkapi persyaratan yang

Belum semua persyaratan terpenuhi dan meliputi izin lisensi atau
terdokumentasi ketentuan persyaratan lainnya 0
Lengkapi izin izin yang diperlukan

Izin yang ada sudah kedaluarsa dan sedang dalam sesuai dengan perundang
pengurusan undangan 0


0
0
Lengkapi ruang IGD dengan ruang

dekontaminasi sesuai dengan 1
sampai dengan 6 di maksud dan
Belum ada ruang dekontaminasi di IGD tujuan 0
Belum ada kegiatan simulasi Laksanakan kegiatan simulasi 0
Lengkapi dengan heat detector

Belum semua sistem kebakaran deteksi dini dimiliki sebagai sistem kebakaran aktif di
rumah sakit rumah sakit 0
Lengkapi dengan sprinkle sebagai

Belum semua sistem kebakaran aktif dimiliki rumah sistem kebakaran aktif di rumah
sakit sakit 0
0
Tingkatkan pelatihan sehingga
semua staf dapat mengikuti
Belum semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan pelatihan penanggulangan
kebakaran kebakaran 0
Semua alat medis sudah di inventarisir dan belum Laksanakan identifikasi resiko
semua dilaksanakan identifikasi resiko untuk semua alat medis 0
0
Siapkan pelaporan insiden
Belum ada bukti pelaporan insiden keselamatan sesuai keselamatan sesuai peraturan
peraturan perundangan bila terjadi kematian cedera perundangan bila terjadi kematian
serius atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan cedera serius atau penyakit yang
medis disebabkan oleh peraltan medis 0
0
0
Tingkatkan pemeriksaan air

limbah dan laksanakan
Pemeriksaan air limbah belum rutin terlaksana pendokumentasiannya 0
Siapkan bukti dokumentasi tindak

Bukti tindak lanjut pemeriksaan air limbah lanjut hasil pemeriksaan air
bermasalah belum rutin didokumentasikan limbah bermasalah 0
0
0

program pelatihan yang
Pelaksanaan belum mencakup seluruh manajemen mencakup seluruh manajemen
fasilitas fasilitas 0
Tingkatkan edukasi untuk seluruh

Belum semua aspek program manajemen fasilitas aspek program manajemen
terlaksanan edukasi fasilitas 0
Tingkatkan pelatihan program

Belum semua aspek program manajemen fasilitas manajemen fasilitas yang diikuti
pelatihannya diikuti pengunjung suplier dan pekerja pengunjung suplier dan pekerja
kontrak kontrak 0
Laksanakan testing pengetahuan

Belum ada testing pengetahuan staf dan disimulasikan staf dan disimulasikan sesuai
sesuai peran mereka dalam setiap program manajemen peran mereka dalam setiap
fasilitas program manajemen fasilitas 0
Tingkatkan pemahaman staf

Belum semua staf mampu memperagakan prosedur dalam penanganan kedaruratan
dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan seta seta bencana internal dan
bencana internal dan eksternal eksternal 0
Tingkatkan dan siapkan bukti

pelatihan yang sudah diikuti dan
Pelaksanaan pelatihan masih terbatas laksanakan tes berkala 0
Tingkatkan pelatihan staf untuk
memelihara alat medis sesuai
Pelaksanaan pelatihan masih terbatas uraian tugas 0
Tingkatkan kegiatan pelatihan

Pelaksanaan pelatihan masih terbatas belum ada bukti terkait pemeliharaan sistem
tes berkala utilitas dan tes berkala 0
Lengkapi pelabelan pada tuas tuas

Pelabelan belum memadai dan tidak lengkap kontrol sistem utilitas 0
Belum semua persyaratan yang berlaku dan peraturan Lengkapi semua persyaratan yang berlaku dan
perundangan diterapkan peraturan perundangan diterapkan
Sebagian izin masih perlu perpanjangan dan masih Lengkapi perizinan fasilitas rumah sakit yang masih
dalam proses yang belum IPAL genset incinerator TPS dalam proses untuk memenuhi syarat dalam laporan
B3 fasilitas
Belum semua hasil pemeriksaan fasilitas memenuhi Pastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
kondisi seperti hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh pemeriksaan fasilitas yang dilakukan oleh otoritas
otoritas setempat diluar rumah sakit setempat diluar rumah sakit
Belum ada regulasi untuk menerapkan program Siapkan program manajemen resiko fasilitas dan
manajemen resiko fasilitas dan lingkungan yang dapat lingkungan yang dapat terjadi pada pasien keluarga
terjadi pada pasien keluarga dan staf dan pengunjung dan staf dan pengunjung yang merupakan program
yang merupakan program induk induk
Program belum diterapkan sepenuhnya Siapkan bukti pelaksanaan program

Sudah ada perencanaan tertulis tapi belum ada Siapkan bukti peninjauan dan pembaharuan program
peninjauan dan pembaharuan program bila terjadi program bila terjadi perubahan dalam lingkungan
perubahan dalam lingkungan rumah sakit rumah skait
TDD
Belum semua individu yang terlibat sudah mengikuti Siapkan bukti semua individu yang terlibat sudah
pelatihan manajemen resiko RS mengikuti pelatihan manajemen resiko RS
Belum semua perencanaan dan pelaksanaan program Tingkatkan pelaksanaan kegiatan yang diatur di a
manajemen resiko telah dilakukan sampai dengan g di maksud dan tujuan
Belum semua pelabelan rambu rambu B3 dan Lengkapi semua pelabelan rambu rambu B3 dan
limbahnya terlaksana limbahnya
Belum semua persyaratan terpenuhi dan Lengkapi persyaratan yang meliputi izin lisensi atau
terdokumentasi ketentuan persyaratan lainnya
Izin yang ada sudah kedaluarsa dan sedang dalam Lengkapi izin izin yang diperlukan sesuai dengan
pengurusan perundang undangan
Lengkapi ruang IGD dengan ruang dekontaminasi sesuai
Belum ada ruang dekontaminasi di IGD dengan 1 sampai dengan 6 di maksud dan tujuan
Belum ada kegiatan simulasi Laksanakan kegiatan simulasi
Belum semua sistem kebakaran deteksi dini dimiliki Lengkapi dengan heat detector sebagai sistem
rumah sakit kebakaran aktif di rumah sakit
Belum semua sistem kebakaran aktif dimiliki rumah Lengkapi dengan sprinkle sebagai sistem kebakaran
sakit aktif di rumah sakit
Belum semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan Tingkatkan pelatihan sehingga semua staf dapat
kebakaran mengikuti pelatihan penanggulangan kebakaran
Semua alat medis sudah di inventarisir dan belum

semua dilaksanakan identifikasi resiko Laksanakan identifikasi resiko untuk semua alat medis
Belum ada bukti pelaporan insiden keselamatan sesuai Siapkan pelaporan insiden keselamatan sesuai
peraturan perundangan bila terjadi kematian cedera peraturan perundangan bila terjadi kematian cedera
serius atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan serius atau penyakit yang disebabkan oleh peraltan
medis medis
Tingkatkan pemeriksaan air limbah dan laksanakan
Pemeriksaan air limbah belum rutin terlaksana pendokumentasiannya
Bukti tindak lanjut pemeriksaan air limbah Siapkan bukti dokumentasi tindak lanjut hasil
bermasalah belum rutin didokumentasikan pemeriksaan air limbah bermasalah
Pelaksanaan belum mencakup seluruh manajemen Siapkan bukti pelaksanaan program pelatihan yang
fasilitas mencakup seluruh manajemen fasilitas
Belum semua aspek program manajemen fasilitas Tingkatkan edukasi untuk seluruh aspek program
terlaksanan edukasi manajemen fasilitas
Belum semua aspek program manajemen fasilitas

pelatihannya diikuti pengunjung suplier dan pekerja Tingkatkan pelatihan program manajemen fasilitas
kontrak yang diikuti pengunjung suplier dan pekerja kontrak
Belum ada testing pengetahuan staf dan disimulasikan Laksanakan testing pengetahuan staf dan disimulasikan
sesuai peran mereka dalam setiap program manajemen sesuai peran mereka dalam setiap program manajemen
fasilitas fasilitas
Belum semua staf mampu memperagakan prosedur

dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan seta Tingkatkan pemahaman staf dalam penanganan
bencana internal dan eksternal kedaruratan seta bencana internal dan eksternal
Tingkatkan dan siapkan bukti pelatihan yang sudah

Pelaksanaan pelatihan masih terbatas diikuti dan laksanakan tes berkala
Tingkatkan pelatihan staf untuk memelihara alat medis
Pelaksanaan pelatihan masih terbatas sesuai uraian tugas
Pelaksanaan pelatihan masih terbatas belum ada bukti Tingkatkan kegiatan pelatihan terkait pemeliharaan
tes berkala sistem utilitas dan tes berkala
Lengkapi pelabelan pada tuas tuas kontrol sistem

Pelabelan belum memadai dan tidak lengkap utilitas
Pesan untuk Surveyor Capaian MFK
0.00%
(17 Sep
2018 s/d
20 Sep
2018) - RS
Arun
Lhokseuma
we -
( Berlaku
Sampai
Tanggal :
16 Sep
2021 )
Surv
MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) 10
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis

2 SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) 5
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan
MIRM.1.1 1 informasi. (R) 10
Data serta informasi klinik dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W) 5
Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a)

sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan.
MIRM.2 1 (D,W) 5
Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu

2 pada peraturan perundang-undangan. (D,W) 10
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
3 kompleksitas rumah sakit. (D,W) 10
Dalam membangun system informasi rumah sakit

MIRM.3 1 melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA). (D,W) 5
Dalam membangun system informasi rumah sakit
melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c)

sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia
untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA,
kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W)
MIRM.4 1 (lihat juga MFK 10) 10
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh

badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga PMKP
2 6 dan TKRS 5) 10
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi

MIRM.5 1 informasi mendukung asuhan pasien. (D,W) 10

2 informasi mendukung manajemen rumah sakit. (D,W) 10

informasi mendukung program manajemen mutu.
3 (D,W) 5

4 informasi mendukung pendidikan dan penelitian. (D,W) 5
Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan

MIRM.6 1 pengguna (D,W) 5
Pengguna menerima data dan informasi dalam format

2 yang sesuai dengan yang dibutuhkan (D,W) 10
Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu.
3 (D,W) 10
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan

informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung
4 jawabnya. (W,S) 10
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan

informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat
MIRM.7 1 waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W) 10
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat
2 waktu untuk mendukung pendidikan klinik. (D,O,W) 5

informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat
3 waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W) 5
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi
lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen
4 (D,O,W) 5
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang

memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan perundangan-
MIRM.8 1 undangan. (R) 10
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga

rekam medis yang memiliki kompetensi dan
kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan
2 peraturan perundangan-undangan. (D, W) 5
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang

menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis.
3 (D,O,W) 5
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan

yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis. (
MIRM.9 1R) 10
Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional

pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah
2 sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) 10
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan

diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan
3 secara periodik. (D,O,W) 0
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan

4 tulisan yang dapat dibaca. (D,O) 5
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan

berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi
MIRM.10 1 lainnya terkait dengan pasien. (R) 10
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam
medis, Rumah Sakit menjamin keamanan dan
2 kerahasiaan rekam medis (O,W) 10
Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas

dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
3 penyimpanan sesuai peraturan perundangan (D,W) 10
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah

akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau
MIRM.11 1 elektronik tanpa izin. (R) 10
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik

dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat
2 juga ARK.4.1) 5
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik

dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan
3 yang tidak sah. (D,S,W) 5
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis

menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak
4 berhak. (O,W) 5
Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode

prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan
yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor
MIRM.12 1 pelaksanaannya. ? 10
2 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W) 5
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan

satu nomor RM sesuai dengan sistem penomoran unit,
pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
MIRM.13 1 (R) 10
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil

asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi
2 pasien (D,O) 10
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit
3 penomoran RM untuk setiap pasien (D,W,O) 10
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap

4 inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang (D,O) 10
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat
5 juga AP) 10
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam

medis pasien ditentukan oleh rumah sakit untuk
MIRM.13.1 1 kesinambungan asuhan oleh PPA. (R) 10
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk
2 mengidentifikasi pasien. (D,O) 10
3 mendukung diagnosis. (D,O) 10

4 memberi justifikasi asuhan dan pengobatan. (D,O) 10

mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan.
5 (D,O) 10
Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam

6 rekam medis. (MPP) (D,O) 0
Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang

memuat waktu kedatangan dan keluar pasien,
MIRM.13.1 ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat
. 1 dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R) 10
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu

kedatangan dan keluar dari unit pelayanan gawat
2 darurat. (D,O) 10
Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan

kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat
3 darurat. (D,O) 10
Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi
4 tindak lanjut asuhan. (D,O) 10
Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang

berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara
MIRM.13.2 1 melakukan koreksi (R) 10
Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya

individu yang mendapat otoritas untuk mengisi rekam
2 medis. (D, O) 10
Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam
3 medis dan memahami cara melakukan koreksi. (W,O) 5
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi

MIRM.13.3 1 dengan jelas PPA yang mengisi. (D,O) 5
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
2 diidentifikasi. (D,O) 10
Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang

MIRM.13.4 1 melakukan review rekam medis secara berkala. (R) 0
2 Rekam medis pasien direview secara berkala. (D,W) 0
3 Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W) 0
Fokus review adalah pada ketepatan waktu,

4 keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. (D,W) 0
Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai
5 dengan peraturan dan perundang-undangan. (D, W) 0
Proses review termasuk rekam medis pasien yang

6 masih dirawat dan pasien yang sudah pulang. (D, W) 0
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur

Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan

informasi terkait data pasien dan hak akses terhadap isi
rekam medis berdasarkan peraturan perundang-
MIRM.14 1 undangan. (R) 10
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) 10
3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W) 5
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

MIRM.15 1 pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D,W) 10
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,

2 diagnosis, dan komorbiditas lain. (D,W) 10
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W) 10
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,
4 termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D,W) 10
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien

5 (status present) saat akan pulang rumah sakit. (D,W) 10
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta

dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien dan
6 keluarga. (D,W) 10
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis

SIM-RS sehingga publik dapat mengetahui tempat /
MIRM.1 3 fasilitas yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2) 5
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki
4 kompetensi dan sudah terlatih. (D,W) 10
Surveyor Assessment
0
Upayakan SIM RS memiliki sistem

pendaftaran rawat jalan yang on
SIM RS sudah ada namun belum memliki proses line untuk memudahkan
pendaftaran rawat jalan secara on line pelanggan 0
Agar disusun data informasi klinik

dan manajerial diintegrasikan
sesuai kebutuhan untuk
mendukung pengambilan
Belum ada bukti dokumen keputusan 0
Lengkapi bukti bahwa proses

perencanaan kebutuhan informasi
Bukti dokumen kurang lengkap proses perencanaan melibatkan dari a s d c sesuai
kebutuhan informasi melibatkan dari a s d c dengan maksud dan tujuan 0
Lengkapi bukti dokumen bahwa

dalam membangun sistem
informasi melibatkan profesional
Bukti dokumen kurang lengkap baru sebagian PPA pemberi asuhan secara lengkap 0
Lengkapi bukti dokumen bahwa
dalam membangun sistem
informasi melibatkan para kepala
Bukti dokumen kurang lengkap baru terpenuhi bidang dan para kepala unit
sebagian secara lengkap 0
Upayakan data yang sudah

menjadi informasi dipergunakan
Data dan informasi belum mendukung program untuk mendukung program
manajemen mutu menajemen mutu 0
Upayakan data yang sudah

Data dan informasi yang sudah ada belum dianalisis menjadi informasi
dipergunakan untuk mendukung pendidikan dan dipergunakan untuk mendukung
penelitian pendidikan dan penelitian 0
Upayakan data dan informasi

Belum semua pengguna mendapatkan data dan disampaikan sesuai kebutuhan
informasi pengguna 0
0
Upayakan data dan informasi yang
Data Informasi terkini sudah tersedia namun belum sudah di fasilitasi digunakan untuk
dipergunakan untuk mendukung pendidikan klinik mendukung pendidikan klinik 0
Upayakan data dan informasi yang

Data Informasi terkini sudah tersedia namun belum sudah di fasilitasi digunakan untuk
dipergunakan untuk mendukung penelitian mendukung penelitian 0
Fasilitas internet sudah ada namun belum Siapkan informasi ilmiah terkini
menyediakan informasi ilmiah terkini untuk mendukung sesuai kebutuhan pengguna untuk
manajemen mendukung manajemen 0
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin oleh Siapkan tenaga rekam medis
seorang dokter belum dikelola oleh tenaga rekam sebagai pimpinan yg memiliki
medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan kompetensi dan kewenangan
mengelola rekam medis untuk mengelola rekam medis 0
Upayakan tempat penyimpanan

berkas rekam medis ada pintu
Tempat penyimpanan berkas rekam medis tidak yang terkunci dan aktifitas
memenuhi syarat pintu tidak terkunci dan menjadi petugas terpisah dengan
satu dengan aktifitas petugas di dalamnya penyimpanan berkas rekam medis 0
Upayakan adanya formulir Rekam

Belum ada bukti formulir Rekam Medis dievaluasi dan Medis diperbaharui sesuai
di update kebutuhan 0
Tingkatkan pengisian rekam medis

Berkas rekam medis sudah terisi lengkap namun masih dengan tulisan yang dapat terbaca
ada tulisan yang kurang terbaca dan tidak dan mencantumkan nama secara
mencantumkan nama jelas konsisten 0
0
0

berkas rekam medis terlindungi
Hasil observasi Berkas rekam medis tidak terjamin dari dengan adanya pintu dengan
kehilangan dan kerusakan fasilitas fingger looks 0

Hasil observasi Berkas rekam medis tidak terlindungi berkas rekam medis terlindungi
dari gangguan dan Akses serta penggunaan yang dengan adanya pintu dengan
tidak sah kerusakan fasilitas fingger looks 0

Hasil observsi tempat penyimpanan berkas rekam berkas rekam medis terlindungi
medis tidak menjamin perlindungan terhadap akses dengan adanya pintu dengan
dari yang tidak berhak fasilitas fingger looks 0
Tingkatkan evaluasi secara

periodik penggunaan singkatan
Belum ada laporan pelaksanaan evaluasi dari singkatan kode diagnostik kode prosedur
kode diagnostik kode prosedur simbol dan singkatan tindakan simbol dan singkatan 0
0
0
Siapkan manajer pelayanan pasien

untuk melakukan tugas sesuai
uraian tugas dengan
Belum ada bukti dokumen untuk aktivitas manajer menggunakan format dan catatan
pelayanan di RM 0
0
Tingkatkan pemahaman tentang
Belum semua memahami cara melakukan koreksi bila pengisian rekam medis dan bila
ada kesalahan dalam mengisi rekam medis ada kesalahan tidak di urek2 0
Lengkapi pengisian setiap entry

Pada setiap entri data di CPPT sebagian belum data pada CPPT nama secara
konsisten mencantumkan nama dan belum dilakukan konsisten dan diverifikasi oleh
verifikasi oleh DPJP DPJP setiap hari 0
Buat kebijakan TIM Review Rekam

Medis lengkapi denganuraian
Regulasi TIM Riview belum ada tugasnya 0
Lengkapi program kerja TIM

Review rekam medis laksanakan
setiap kegiatannya buat laporan
evaluasi secara berkala sehingga
seluruh kegiatan mulai dari
Tim Review sudah ada namun belum melengkapi pengumpulan sample ketepatan
program kerja untuk mereview berkas rekam medis waktu dan terbacaan dapat di
secara berkala evaluasi 0


pengumpulan sample ketepatan
Tim Review sudah ada namun belum melengkapi waktu dan terbacaan dapat di
program kerja untuk mereview berkas rekam medis evaluasi sesuai peraturan
secara berkala perundangan 0


0
0
Tingkatkan pelaksanaan
monitoring dan evaluasi audit
Belum ada bukti monitoring evaluasi audit rekam medis rekam medis 0
0
0
Untuk memenuhi kebutuhan

pelanggan hendaknya Rumah
Sakit sudah mengembangkan
pendaftaran rawat yang berbasis
SIM RS sehingga masyarakat
dapat mengetahui tempat
Belum tersedia pendaftaran rawat inap berbasis SIM RS fasilitas yang masih tersedia 0
0
SIM RS sudah ada namun belum memliki proses Upayakan SIM RS memiliki sistem pendaftaran rawat
pendaftaran rawat jalan secara on line jalan yang on line untuk memudahkan pelanggan
Agar disusun data informasi klinik dan manajerial

diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung
Belum ada bukti dokumen pengambilan keputusan
Lengkapi bukti bahwa proses perencanaan kebutuhan

Bukti dokumen kurang lengkap proses perencanaan informasi melibatkan dari a s d c sesuai dengan
kebutuhan informasi melibatkan dari a s d c maksud dan tujuan
Lengkapi bukti dokumen bahwa dalam membangun

sistem informasi melibatkan profesional pemberi
Bukti dokumen kurang lengkap baru sebagian PPA asuhan secara lengkap
Lengkapi bukti dokumen bahwa dalam membangun
Bukti dokumen kurang lengkap baru terpenuhi sistem informasi melibatkan para kepala bidang dan
sebagian para kepala unit secara lengkap
Upayakan data yang sudah menjadi informasi

Data dan informasi belum mendukung program dipergunakan untuk mendukung program menajemen
manajemen mutu mutu
Data dan informasi yang sudah ada belum Upayakan data yang sudah dianalisis menjadi informasi
dipergunakan untuk mendukung pendidikan dan dipergunakan untuk mendukung pendidikan dan
penelitian penelitian
Belum semua pengguna mendapatkan data dan Upayakan data dan informasi disampaikan sesuai
informasi kebutuhan pengguna
Data Informasi terkini sudah tersedia namun belum Upayakan data dan informasi yang sudah di fasilitasi
dipergunakan untuk mendukung pendidikan klinik digunakan untuk mendukung pendidikan klinik
Data Informasi terkini sudah tersedia namun belum Upayakan data dan informasi yang sudah di fasilitasi
dipergunakan untuk mendukung penelitian digunakan untuk mendukung penelitian
Fasilitas internet sudah ada namun belum

menyediakan informasi ilmiah terkini untuk mendukung Siapkan informasi ilmiah terkini sesuai kebutuhan
manajemen pengguna untuk mendukung manajemen
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin oleh

seorang dokter belum dikelola oleh tenaga rekam Siapkan tenaga rekam medis sebagai pimpinan yg
medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan memiliki kompetensi dan kewenangan untuk mengelola
mengelola rekam medis rekam medis
Tempat penyimpanan berkas rekam medis tidak Upayakan tempat penyimpanan berkas rekam medis
memenuhi syarat pintu tidak terkunci dan menjadi ada pintu yang terkunci dan aktifitas petugas terpisah
satu dengan aktifitas petugas di dalamnya dengan penyimpanan berkas rekam medis
Belum ada bukti formulir Rekam Medis dievaluasi dan Upayakan adanya formulir Rekam Medis diperbaharui
di update sesuai kebutuhan
Berkas rekam medis sudah terisi lengkap namun masih Tingkatkan pengisian rekam medis dengan tulisan yang
ada tulisan yang kurang terbaca dan tidak dapat terbaca dan mencantumkan nama secara
mencantumkan nama jelas konsisten
Upayakan tempat penyimpanan berkas rekam medis
Hasil observasi Berkas rekam medis tidak terjamin dari terlindungi dengan adanya pintu dengan fasilitas
kehilangan dan kerusakan fingger looks
Hasil observasi Berkas rekam medis tidak terlindungi Upayakan tempat penyimpanan berkas rekam medis
dari gangguan dan Akses serta penggunaan yang terlindungi dengan adanya pintu dengan fasilitas
tidak sah kerusakan fingger looks
Hasil observsi tempat penyimpanan berkas rekam Upayakan tempat penyimpanan berkas rekam medis
medis tidak menjamin perlindungan terhadap akses terlindungi dengan adanya pintu dengan fasilitas
dari yang tidak berhak fingger looks
Tingkatkan evaluasi secara periodik penggunaan

Belum ada laporan pelaksanaan evaluasi dari singkatan singkatan kode diagnostik kode prosedur tindakan
kode diagnostik kode prosedur simbol dan singkatan simbol dan singkatan
Siapkan manajer pelayanan pasien untuk melakukan
Belum ada bukti dokumen untuk aktivitas manajer tugas sesuai uraian tugas dengan menggunakan format
pelayanan dan catatan di RM
Belum semua memahami cara melakukan koreksi bila Tingkatkan pemahaman tentang pengisian rekam
ada kesalahan dalam mengisi rekam medis medis dan bila ada kesalahan tidak di urek2
Pada setiap entri data di CPPT sebagian belum

konsisten mencantumkan nama dan belum dilakukan Lengkapi pengisian setiap entry data pada CPPT nama
verifikasi oleh DPJP secara konsisten dan diverifikasi oleh DPJP setiap hari
Buat kebijakan TIM Review Rekam Medis lengkapi

Regulasi TIM Riview belum ada denganuraian tugasnya
Lengkapi program kerja TIM Review rekam medis

laksanakan setiap kegiatannya buat laporan evaluasi
Tim Review sudah ada namun belum melengkapi secara berkala sehingga seluruh kegiatan mulai dari
program kerja untuk mereview berkas rekam medis pengumpulan sample ketepatan waktu dan terbacaan
secara berkala dapat di evaluasi


secara berkala dapat di evaluasi sesuai peraturan perundangan


Tingkatkan pelaksanaan monitoring dan evaluasi audit

Belum ada bukti monitoring evaluasi audit rekam medis rekam medis
Untuk memenuhi kebutuhan pelanggan hendaknya
Rumah Sakit sudah mengembangkan pendaftaran
rawat yang berbasis SIM RS sehingga masyarakat
Belum tersedia pendaftaran rawat inap berbasis SIM RS dapat mengetahui tempat fasilitas yang masih tersedia
Pesan untuk Surveyor Capaian MIRM
0.00%
(17 Sep
2018 s/d
20 Sep
2018) - RS
Arun
Lhokseuma
we -
( Berlaku
Sampai
Tanggal :
16 Sep
2021 )
Surv
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi
SKP.1 1 pasien. (R) 10
Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan

minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh
menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien
2 dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W) 5
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

3 tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. (O,W,S) 10
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,

produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian
4 diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). (O,W,S) 10
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi,

menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan
darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (O,W,S) 10
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar

SKP.2 1 profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) 10
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional
2 pemberi asuhan. (D,W) 10
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di
3 maksud dan tujuan). (D,W,S) 5
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara

verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi
4 oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S) 5
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil

pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (lihat
SKP.2.1 1 juga AP 5.3.2). (R) 10
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan

dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil
pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis
2 (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S) 10
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

dikomunikasikan di antara profesional pemberi asuhan
pada waktu dilakukan serah terima pasien (hand over)
SKP.2.2 1 (lihat juga MKE 5). (D,W) 10
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

mendukung proses serah terima pasien (hand over) bila
2 mungkin melibatkan pasien. (D,W) 10
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien
3 (hand over) untuk memperbaiki proses. (D,W) 5
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,

penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu
SKP.3 1 di waspadai (R) 10
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah

2 dibuat (D,W) 5
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu

diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik sesuai
3 kebijakan dan prosedur (D,O,W) 10
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan
obat yang perlu diwaspadai termasuk obat dalam
kelompok nama obat rupa ucapan mirip (NORUM)
4 diatur di tempat aman. (D,O,W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

proses mencegah kekurang hati-hatian dalam
SKP.3.1 1 mengelola elektrolit konsentrat. (R) 10
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W) 10
Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan

penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive (site
SKP.4 1 marking). (R) 10
Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan invasif
yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit.
2 (D,O) 10
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh staf medis
yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan
3 melibatkan pasien. (D,O, W) 10
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan

menggunakan ?surgical safety check list. ?( surgical
SKP.4.1 1 safety checklist dari WHO patient safety 2009 (R) 10
Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan ,

rumah sakit menyediakan ?check list ?atau proses lain
untuk mencatat, apakah informed consent sudah benar
dan lengkap, apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan
tepat pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap
tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik.
2 (D,O) 5
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri

dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat Prosedur dan tepat
Lokasi, persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa
3 proses verifikasi sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) 10
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama

tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien, Jika
operasi dilakukan, termasuk prosedur tindakan medis
4 dan gigi, diluar kamar operasi. (D,O,W) 10
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan
(hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO
SKP.5 1 terkini. (R) 10
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan

(hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi
2 (D,W) 10
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai

3 dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6). (O,W,S) 5
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan.

4 (W,O,S) 5
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai

dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP 5 dan EP 6 ).
5 (W,O,S) 10
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap

upaya menurunkan angka infeksi terkait pelayanan
6 kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP 6 ). (D,W) 5
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien
SKP.6 1 cedera karena jatuh (R) 10
Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen

terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan
dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko
2 tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W) 5
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal,

asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien
rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi risiko
3 jatuh (D,O,W) 5
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko

jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang
4 menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) 5
Surveyor Assessment
Tingkatkan sosialisasi dan edukasi

Hasil wawancara dengan petugas ada sebagaian belum serta simulasi cara melakukan
dapat menjelaskan dengan tepat cara melakukan identifikasi pasien baik secara
identifikasi pasien verbal maupun visual 0
0
Lengkapi hasil komunikasi secara
Dari hasil telaah rekam medis secara tertutup atau verbal via telephon dan bukti
terbuka pesan verbal via telephon belum tertulis komfirmasi berupa tanda tangan
dengan lengkap dan belum di komfirmasi dengan DPJP nama jelas DPJP tidak hanya
pemberi perintah membubuhkan stempel SBAR 0
Lengkapi hasil komunikasi secara

Dari hasil telaah rekam medis secara tertutup atau verbal via telephon dan bukti
terbuka pesan verbal via telephon hasil pemeriksaaan komfirmasi berupa tanda tangan
diagnostik kritis belum tertulis dengan lengkap dan nama jelas DPJP tidak hanya
belum di komfirmasi dengan DPJP pemberi perintah membubuhkan stempel SBAR 0
Buat tools evaluasi metode serah

terma pasien dan lakukan evaluasi
Belum melaksanakan evaluasi metode serah terima secara berkala metode tersebut
pasien hand over untuk memperbaiki proses asuhan untuk meperbaiki proses asuhan
pasien pasien 0
Tingkatkan Implementasi
penyimpanan penataan dll sesuai
Belum dilaksanakan sesuai regulasi regulasi 0
0
0
Tingkatkan pengisian formulir

check list dengan lengkap dan
Formulir check list sudah tersedia namun pengisiannya konsisten sesuai dengan fungsinya
belum lengkap dan konsisten masing masing 0
0
0
Tingkatkan edukasi dan sosialisasi

Dari hasil telusur unit kerja Belum semua staf dapat terkait Hand Hygiene untuk semua
melakukan hand hygiene dengan tepat dan benar hasil staf tingkat kan melakukan audit
audit HH dari keseluruhan masih rendah di bawah 50 Hand Hygiene 0
Tingkatkan edukasi dan sosialisasi

terkait Hand Hygiene five moment
untuk semua staf tingkat kan
melakukan audit Hand Hygiene
Dari telusur unit kerja belum ada bukti five moment five moment 0
Lakukan evaluasi secara

komprehensif untuk menurunkan
angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan seperti melakukan
Belum ada bukti evaluasi terhadapupaya menurunkan hand Hygiene untuk semua staf di
angka infeksi terkait pelayanan kesehatan tingkatkan 0
Tingkatkan pelaksanaan asesmen

Pada pasien rawat jalan belum dilakukan asesmen risiko risiko jatuh di rawat jalan tidak
jatuh hanya di rawat inap 0
Tingkatkan pelaksanaan asesmen

risko jatuh lanjutan dan asesmen
ulang pada pasien rawat inap
Asesmen lanjutan dan asesmen ulang belum untuk mengevaluasi strategi apa
dilaksanakan dengan konsisten yang harus disususn 0
Tingkatkan pelaksanaan langkah

Langkah langkah pencegahan utntuk mengurangi risiko langkah pencegahan sesuai
jatuh belum konsisten dilaksanakan ringan sedang kriterianya secara konsisten
berat lakukan evaluasi dan tindak lanjut 0
Hasil wawancara dengan petugas ada sebagaian belum Tingkatkan sosialisasi dan edukasi serta simulasi cara
dapat menjelaskan dengan tepat cara melakukan melakukan identifikasi pasien baik secara verbal
identifikasi pasien maupun visual
Dari hasil telaah rekam medis secara tertutup atau
terbuka pesan verbal via telephon belum tertulis Lengkapi hasil komunikasi secara verbal via telephon
dengan lengkap dan belum di komfirmasi dengan DPJP dan bukti komfirmasi berupa tanda tangan nama jelas
pemberi perintah DPJP tidak hanya membubuhkan stempel SBAR
Dari hasil telaah rekam medis secara tertutup atau

terbuka pesan verbal via telephon hasil pemeriksaaan Lengkapi hasil komunikasi secara verbal via telephon
diagnostik kritis belum tertulis dengan lengkap dan dan bukti komfirmasi berupa tanda tangan nama jelas
belum di komfirmasi dengan DPJP pemberi perintah DPJP tidak hanya membubuhkan stempel SBAR
Belum melaksanakan evaluasi metode serah terima Buat tools evaluasi metode serah terma pasien dan
pasien hand over untuk memperbaiki proses asuhan lakukan evaluasi secara berkala metode tersebut untuk
pasien meperbaiki proses asuhan pasien
Tingkatkan Implementasi penyimpanan penataan dll

Belum dilaksanakan sesuai regulasi sesuai regulasi
Formulir check list sudah tersedia namun pengisiannya Tingkatkan pengisian formulir check list dengan lengkap
belum lengkap dan konsisten dan konsisten sesuai dengan fungsinya masing masing
Dari hasil telusur unit kerja Belum semua staf dapat Tingkatkan edukasi dan sosialisasi terkait Hand Hygiene
melakukan hand hygiene dengan tepat dan benar hasil untuk semua staf tingkat kan melakukan audit Hand
audit HH dari keseluruhan masih rendah di bawah 50 Hygiene
Tingkatkan edukasi dan sosialisasi terkait Hand Hygiene

five moment untuk semua staf tingkat kan melakukan
Dari telusur unit kerja belum ada bukti five moment audit Hand Hygiene five moment
Lakukan evaluasi secara komprehensif untuk

menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
Belum ada bukti evaluasi terhadapupaya menurunkan seperti melakukan hand Hygiene untuk semua staf di
angka infeksi terkait pelayanan kesehatan tingkatkan
Pada pasien rawat jalan belum dilakukan asesmen risiko Tingkatkan pelaksanaan asesmen risiko jatuh di rawat
jatuh jalan tidak hanya di rawat inap
Tingkatkan pelaksanaan asesmen risko jatuh lanjutan

Asesmen lanjutan dan asesmen ulang belum dan asesmen ulang pada pasien rawat inap untuk
dilaksanakan dengan konsisten mengevaluasi strategi apa yang harus disususn
Langkah langkah pencegahan utntuk mengurangi risiko Tingkatkan pelaksanaan langkah langkah pencegahan
jatuh belum konsisten dilaksanakan ringan sedang sesuai kriterianya secara konsisten lakukan evaluasi
berat dan tindak lanjut
Pesan untuk Surveyor Capaian SKP
0.00%
(17 Sep
2018 s/d
20 Sep
2018) - RS
Arun
Lhokseuma
we -
( Berlaku
Sampai
Tanggal :
16 Sep
2021 )
Surv
Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan

keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2 EP 2)
HPK.1 1 (R) 10
Pimpinan rumah sakit memahami hak dan kewajiban

pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan dalam
2 peraturan perundang-undangan. (W) 10
Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien

dan keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan
3 perundang-undangan. (W) 10
Semua staf memperoleh edukasi dan memahami

tentang hak serta kewajiban pasien dan keluarga, juga
dapat menjelaskan tanggung jawabnya melindungi hak
4 pasien. (D,W) 10
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) 10
Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati

agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien (lihat
2 juga MKE.8 EP 2). (D,W) 10
Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk

permintaan kompleks terkait dukungan agama atau
3 bimbingan kerohanian. (D,W,S) 10
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien

HPK.1.2 1 dan menghormati kebutuhan privasi pasien. (R) 10
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi

tentang kesehatan pasien adalah rahasia dan
kerahasiaan itu akan dijaga sesuai peraturan
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan
informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi
4 kesehatan pasien. (D,W). 10
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi

5 selama pelayanan dan pengobatan. (D,O,W) 10
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
6 prosedur, pengobatan dan transfer pasien. (O,W) 10
Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik pasien

yang dititipkan dan barang milik pasien dimana
pasiennya tidak dapat menjaga harta miliknya. Rumah
sakit memastikan barang tersebut aman dan
menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas barang
HPK.1.3 1 milik pasien tersebut. (R) 10
Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab

2 rumah sakit dalam menjaga barang milik pasien. (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan

identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko
kekerasan dan melindungi semua pasien dari
HPK 1.4 1 kekerasan (lihat juga pp.3.1 s/d 3.9) 10
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan

terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit dimonitor.
2 (lihat juga mfk 4) (O,W) 5
Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam

tanggung jawabnya dalam melaksanakan proses
3 perlindungan. (D,O,W) 5
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan
dan memberi kesempatan pasien untuk melaksanakan
second opinion tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya (lihat juga PAP.7.1 EP
HPK 2 1 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (R) 10
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi dan

perannya dalam mendukung hak pasien dan keluarga
untuk berpartisipasi dalam proses pelayanannya.
2 (D,W,S) 10
Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan
informasi tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana
asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan
HPK 2.1 1 termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R) 10
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka

2 dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga MKE.9 EP 1) 10
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan

tindakan yang akan dilakukan dan berpartisipasi dalam
3 pengambilan keputusan. (D,W) 5
Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan tindakan?

(informed consent) diperlukan dan bagaimana proses
4 memberikan persetujuan. (D,W) 10
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang

diharapkan dari proses asuhan dan pengobatan (lihat
5 juga ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4). (D,W) 5
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W) 5
Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang

haknya dalam berpartisipasi membuat keputusan
terkait asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9
7 EP 5). (W) 10
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk

menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan
HPK 2.2 1 kewenangan dari PPA. (R) 10
Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai j)

yang relevan dengan kondisi dan rencana tindakan
2 (D,W) 10
DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri

3 saat pertama kali bertemu pasien. (W,S) 10
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
HPK 2.3 1 melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP 5

tentang konsekuensi dari keputusan mereka.(D,W)
2 (lihat juga ARK 4.4, EP 2). 5

tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
3 keputusan tersebut. (D,W) 5

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
4 pengobatan. (D,W) 5
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak

pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan
hidup dasar sesuai peraturan perundang-undangan,
HPK 2.4 1 norma agama dan budaya masyarakat. (R) 10
2 Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. (D,W) 10

Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri.
HPK 2.5 1 (R) 10
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien

dengan melakukan asesmen dan manajemen nyeri
2 yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1 EP 1). (D,W) 10
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya,

sosial dan spiritual tentang hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan manajemen
3 nyeri secara akurat. (D,W) 10
Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir
HPK 2.6 1 kehidupan (R) 10
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien

yang menghadapi kematian dengan kebutuhan yang
2 unik. (D,W) 5
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang

menghadapi kematian, memiliki kebutuhan yang unik
dalam proses asuhan dan di dokumentasikan. (D,W)
3 (lihat juga MIRM.13 EP 2) 5
Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan
dalam menghadapi keluhan, konflik atau beda
HPK 3 1 pendapat. (R) 10
1.??? Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan

2 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. (D,W) 10
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan

ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses
4 penyelesaian. (D,W) 5
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga

mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban
HPK 4 1 pasien. (R) 10
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban

pasien diberikan tertulis kepada pasien, terpampang,
2 atau tersedia sepanjang waktu. (D,O,W) 10
Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi

hak dan kewajiban pasien jika komunikasi tidak efektif
3 atau tidak tepat. (W,S) 10
Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien
diluar tindakan yang membutuhkan persetujuan khusus
HPK 5 1 (informed consent) tersendiri. (R) 10
Persetujuan umum (general consent) diminta saat

pertama kali pasien masuk rawat jalan atau setiap
2 masuk rawat inap. (D,W) 0
Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca dan

kemudian menandatangani persetujuan umum (general
3 consent). (D,W) 10
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai

HPK 5.1 1 persetujuan khusus (informed consent). (R) 10
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil

2 dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih. (D,W) 10
Pasien memahami informasi tentang tindakan yang

memerlukan persetujuan khusus (informed consent)
melalui cara dan bahasa yang dimengerti oleh pasien.
Pasien dapat memberikan/menolak persetujuan khusus
3 (informed consent) tersebut. (D,W) 10
Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed
consent) yang harus diperoleh sebelum operasi atau
prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan
HPK 5.2 1 risiko tinggi lainnya. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus

(informed consent) yang harus diperoleh sebelum
operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah,
2 serta pengobatan risiko tinggi lainnya. (D, W) 10
Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan /

tindakan / prosedur yang memerlukan persetujuan
3 khusus (informed consent). (D,W) 10
Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan

informasi kepada pasien dan keluarga dicatat di rekam
4 medik pasien. (D,W) 10
Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-

undangan yang menetapkan proses dan siapa yang
menandatangani persetujuan khusus (informed
HPK 5.3 1 consent) bila pasien tidak kompeten (R) 10
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses,
2 apabila orang lain yang memberi perse 10
Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan

dalam persetujuan khusus (informed consent) sesuai
peraturan perundang-undangan, tercatat di rekam
3 medik. (D,W) 10
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab atas perlindungan
terhadap pasien yang menjadi subyek peserta
penelitian, dan mempromosikan kode etik dan perilaku
professional serta mendorong kepatuhan terhadap
kode etik profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber daya yang
layak agar program penelitian berjalan dengan efektif
HPK 6 1 (R) TDD
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian dan
mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik
2 profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat juga TKRS.12) TDD
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan perkembangan
dan kepatuhan terhadap semua peraturan perundang-
undangan serta regulasi rumah sakit tentang penelitian
3 yang menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W) TDD
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit bersama

komite memahami dan menyusun mekanisme untuk
memastikan ketaatan terhadap semua peraturan
perundang-undangan dan persyaratan profesi yang
HPK 6.1 1 berkaitan dengan penelitian. (R) TDD
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki proses

penyusunan anggaran untuk menyediakan sumber daya
yang adekuat agar program penelitian berjalan efektif.
2 (D,W) TDD
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan

terdapat jaminan asuransi yang adekuat untuk
menanggung pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis
yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan
3 (adverse event).(D,W) TDD
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan proses

pengambilan keputusan untuk penelitian / uji klinis
(clinical trial), serta pasien dan keluarganya yang tepat
diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana
cara mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
HPK 6.2 1 pengobatan mereka (R) TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan

2 penjelasan tentang manfaat yang diharapkan. (D,W) TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan

penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan
3 risiko. (D,W) TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altenatif yang dapat menolong
4 mereka. (D,W) TDD
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya

diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus
5 diikuti. (D,W) TDD
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari partisipasi
tidak mempengaruhi akses mereka terhadap pelayanan
6 rumah sakit. (D,W) TDD
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang

prosedur rumah Sakit untuk menelaah protokol
HPK 6.3 1 penelitian. (D,W) TDD

prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan
2 risiko bagi peserta. (D,W) TDD

prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.
3 (D,W) TDD

prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari
4 keikutsertaan. (D,W) TDD
Ada regulasi tentang persetujuan yang

didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai
HPK 6.4 1 tanda tangan persetujuan. (R) TDD
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian

diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam
2 penelitian / uji klinis (clinical trial). (D,W) TDD
Keputusan persetujuan khusus (informed consent)

penelitian didokumentasikan sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D,W) TDD
Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk

mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis
4 pasien. (D,W) TDD
Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh

rumah sakit yang melibatkan perwakilan masyarakat
untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah
sakit, termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
HPK 7 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R) TDD
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan
2 prosedur. (D,W) TDD
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur
untuk menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi
3 subyek. (D,W) TDD
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur

menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi
4 penelitian. (D,W) TDD
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
5 penelitian (D,W) TDD
Ada regulasi yang mendukung pasien dan keluarga

untuk memberikan donasi organ atau jaringan lain
HPK 8 1 sesuai peraturan perundang-undangan. (R) TDD
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan

2 keluarga tentang proses donasi sesuai regulasi. (D,W) TDD
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan

keluarga tentang organisasi penyediaan organ sesuai
3 regulasi. (D,W) TDD
Rumah sakit memastikan terselenggaranya pengawasan

yang cukup untuk mencegah pasien merasa dipaksa
4 untuk donasi sesuai regulasi. (D,W) TDD
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ dan

jaringan dan memastikan bahwa proses sesuai dengan
peraturan perundang-undangan, agama dan nilai nilai
HPK 8.1 1 budaya setempat (R) TDD
Rumah sakit menetapkan proses untuk mendapatkan
2 persetujuan sesuai regulasi. (D,W) TDD
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini terkait

3 donasi organ dan tersedianya tranplantasi (D,W) TDD
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan

perkumpulan di masyarakat untuk menghargai dan
4 melaksanakan pilihannya melakukan donasi (D,W)? TDD
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan

proses dalam mendapatkan dan mendonasi organ atau
HPK 8.2 1 jaringan serta proses transplantasi. (R) TDD
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) TDD
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi
3 organ dan ketersediaan transplan. (D,W) TDD
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup.
4 (D,W) TDD
Surveyor Assessment
0
0
Tingkatkan monitoring pada

tempat2 yangterisolir yang tidak
terjangkau oleh CCTV secara
Pelaksanaan monitoring belum konsisten konsisten 0

terkait peran dan tanggung jawab
Belum semua staf memahami peran dan tanggung dalam melaksanakan proses
jawab dalam melaksanakan perlindungan terbukti saat perlindungan pada pasien yang
wawancara dengan petugas belum tepat menjawab berisiko 0
0
0
Tingkatkan peran DPJP dalam

pemberian informasi terkait
rencana asuhan dan tindakan
yang akan dilaksanakan sehingga
pasien dan keluarga ikut
Belum semua pasien diberikan informasi tentang berpartisipasi dalam pengambilan
rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan keputusan 0
Tingkatkan peran DPJP dan PPJA

dalam pemberian informasi
terkaithasil yang diharapkan dan
proses asuhan dan pengobatan
Belum semua pasien diberikan informasi tentang hasil sehingga pasien dan keluarga
yang diharapkan dan proses asuhan dan pengobtan memahami hal tersebut 0
Tingkatkan peran DPJP

dalampemberian informasi
Belum semua pasien diberikan informasi tentang terkaitkemungkinan hasil yang
keungkinan hasil yang tidak terduga tidak terduga 0
0
Penggunaan formulir disesuaikan
Formulir penolakan atau tidak menlanjutkan dengan kebutuhan sehingga
pengobatan belum sesuai masih menggunakan form memberikan informasi dengan
infomed consent penolakan tindakan tepat sesuai standar 0
Belum ada bukti penjelasan DPJP terkait pasien Tingkatkan peran DPJP dalam
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan tentang pemberian informasi yang lengkap
konsekwensi dan keputusan yang diambil dan dokumentasikan 0

Belum ada bukti penjelasan DPJP tentang tanggung pemberian informasi yang lengkap
jawab yang berkaitan dengan keputusan tersebut dan dokumentasikan 0

Belum ada bukti penjelasan Rumah sakit melalui DPJP pemberian informasi yang lengkap
tentang alternatif peyanan dan pengobatan dan dokumentasikan 0
Lengkapi asesmen pasien yang

Kelengkapan mengidentifikasi pasien yang menghadapi menhadapi kematian dengan
kematian belum terisi lengkap kebutuhan yang unik 0

terkait asuhan pasien yang
Sebagain staf dapat menjelaskan hak pasien yang menghadapi kematian yang
sedang menghadapi kematian yang memiliki kebutuhan memiliki kebutuhan yang unik dan
yang unik dalam proses asuhan belum ada bukti dokumentasikan pada prpses
dokumentasinya asuhan keperawatan 0
0
0
Dalam penangan komplain pasien belum terlihat pasien Libatkan pasien keluarga dalam
atau keluarga terlibat penyelesaian komplain 0
Belum ada persetujuan umum untuk rawat jalan yang Lengkapi persetujuan umum
ada hanya rawap inap rawat jalan 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Tingkatkan monitoring pada tempat2 yangterisolir yang
Pelaksanaan monitoring belum konsisten tidak terjangkau oleh CCTV secara konsisten
Belum semua staf memahami peran dan tanggung Tingkatkan pemahaman staf terkait peran dan
jawab dalam melaksanakan perlindungan terbukti saat tanggung jawab dalam melaksanakan proses
wawancara dengan petugas belum tepat menjawab perlindungan pada pasien yang berisiko
Tingkatkan peran DPJP dalam pemberian informasi
terkait rencana asuhan dan tindakan yang akan
Belum semua pasien diberikan informasi tentang dilaksanakan sehingga pasien dan keluarga ikut
rencana asuhan dan tindakan yang akan dilakukan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
Tingkatkan peran DPJP dan PPJA dalam pemberian

informasi terkaithasil yang diharapkan dan proses
Belum semua pasien diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan sehingga pasien dan keluarga
yang diharapkan dan proses asuhan dan pengobtan memahami hal tersebut
Belum semua pasien diberikan informasi tentang Tingkatkan peran DPJP dalampemberian informasi
keungkinan hasil yang tidak terduga terkaitkemungkinan hasil yang tidak terduga
Formulir penolakan atau tidak menlanjutkan Penggunaan formulir disesuaikan dengan kebutuhan
pengobatan belum sesuai masih menggunakan form sehingga memberikan informasi dengan tepat sesuai
infomed consent penolakan tindakan standar
Belum ada bukti penjelasan DPJP terkait pasien

menolak atau tidak melanjutkan pengobatan tentang Tingkatkan peran DPJP dalam pemberian informasi
konsekwensi dan keputusan yang diambil yang lengkap dan dokumentasikan
Belum ada bukti penjelasan DPJP tentang tanggung Tingkatkan peran DPJP dalam pemberian informasi
jawab yang berkaitan dengan keputusan tersebut yang lengkap dan dokumentasikan
Belum ada bukti penjelasan Rumah sakit melalui DPJP Tingkatkan peran DPJP dalam pemberian informasi
tentang alternatif peyanan dan pengobatan yang lengkap dan dokumentasikan
Kelengkapan mengidentifikasi pasien yang menghadapi Lengkapi asesmen pasien yang menhadapi kematian
kematian belum terisi lengkap dengan kebutuhan yang unik
Sebagain staf dapat menjelaskan hak pasien yang Tingkatkan pemahaman staf terkait asuhan pasien yang
sedang menghadapi kematian yang memiliki kebutuhan menghadapi kematian yang memiliki kebutuhan yang
yang unik dalam proses asuhan belum ada bukti unik dan dokumentasikan pada prpses asuhan
dokumentasinya keperawatan
Dalam penangan komplain pasien belum terlihat pasien
atau keluarga terlibat Libatkan pasien keluarga dalam penyelesaian komplain
Belum ada persetujuan umum untuk rawat jalan yang

ada hanya rawap inap Lengkapi persetujuan umum rawat jalan
Pesan untuk Surveyor Capaian HPK
0.00%
(17 Sep
2018 s/d
20 Sep
2018) - RS
Arun
Lhokseuma
we -
( Berlaku
Sampai
Tanggal :
16 Sep
2021 )
Surv
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efektif

yang meliputi komunikasi dengan masyarakat, dengan
MKE.1 1 pasien dan keluarga, serta antar staf klinis. (R) 10
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara

rumah sakit dengan masyarakat. (D, W) (Lihat juga
2 TKRS.3.2) 10
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan

pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2;
3 ARK.1.3; PAP.2.4) 10
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar

staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP
42) 10
Terdapat demografi populasi sebagai dasar strategi

komunikasi dengan komunitas dan populasi yang
MKE.1.1 1 dilayani rumah sakit (D,W). 10
Demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan

usia, etnis, agama, tingkat pendidikan, serta bahasa
yang dipergunakan termasuk hambatan dalam
2 berkomunikasi. (D,W) 10
Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis

pelayanan, waktu pelayanan serta akses dan proses
3 untuk mendapatkan pelayanan. (D,W) 10
Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas

4 pelayanan.(D,W) 0
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang
asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah
MKE.2 1 sakit, dalam bentuk website atau brosur. (D,O,W) 10
Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan

akses terhadap pelayanan yang disediakan oleh rumah
2 sakit. (D,O,W) 10
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif asuhan

dan pelayanan di tempat lain apabila rumah sakit tidak
dapat menyediakan asuhan dan pelayanan yang
3 dibutuhkan pasien. (D,W) 0
Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi,

komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga
menggunakan format yang praktis dan mudah
MKE.3 1 dipahami. (D,W) 10
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga

2 diberikan dalam bahasa yang dimengerti. (D,O) 10
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja sama
3 dengan pihak terkait. (D,W) 0
RS menetapkan informasi yang harus disampaikan

secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit.
MKE.4 1 (R)? 10
Terdapat bukti proses penyampaian informasi yang

akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit
termasuk yang ?urgent? antara lain code blue dan code
2 red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. ) 10
MKE.5 1 Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi (R) 10
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis termasuk PPA

berdasarkan pada proses yang sedang berjalan atau
pada saat penting tertentu dalam proses asuhan ditulis
2 dalam rekam medis. (D,O) 10
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan
3 pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15) 10
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks

dibuat profil ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) (lihat
4 juga ARK.4.3) 0
Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan

asuhan dan pelayanan yang telah diberikan pada
proses transfer dan rujukan. (D,O) (lihat juga PKPO.4.3
5 EP 2) 10
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima
6 (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2) 10
Terdapat penetapan organisasi promosi kesehatan

rumah sakit yang mengkoordinasikan pemberian
edukasi kepada pasien sesuai peraturan perundang-
MKE.6 1 undangan (R) 10
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan rumah

sakit telah berfungsi sesuai peraturan perundang-
2 undangan.(D,W) 10
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien

3 dan keluarga di seluruh rumah sakit.(D,O,W) 10
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah terampil
MKE.7 1 melakukan komunikasi efektif (D,W) 10
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki

pengetahuan yang cukup tentang materi yang diberikan
2 (W) 10
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar

pasien dan keluarga yang meliputi a) sampai dengan e)
MKE.8 1 di maksud dan tujuan dan dicatat di rekam medis.(D,O) 10
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien
2 dan dicatat di rekam medis (D,O). 10
Hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan

3 kebutuhan edukasi (D,O) 5
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan tentang hasil

asesmen, diagnosis dan rencana asuhan yang akan
MKE.9 1 diberikan. (D,O) (Lihat juga HPK.2.1) 10
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil asuhan

dan pengobatan termasuk hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) (Lihat juga
2 PAP.2.4 dan HPK 2.1) 10
3 Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D,W) 5

Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan
persetujuan tindakan kedokteran (informed consent),
pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi untuk dapat memberikan
4 persetujuan. (D,W) 10
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai hak

dan tanggung jawab mereka untuk berpartisipasi pada
5 proses asuhan (D,W) (lihat juga HPK.2.2) 5
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait

dengan asuhan yang diberikan meliputi penggunaan
obat-obatan secara efektif dan aman, potensi efek
samping obat, potensi interaksi obat antarobat
konvensional , obat bebas serta suplemen atau
MKE.10 1 makanan (D,W) 10

dengan asuhan yang diberikan meliputi keamanan dan
2 efektivitas penggunaan peralatan medis (D,W) 10

dengan asuhan yang diberikan meliputi diet dan nutrisi
3 yang memadai (D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7) 10

dengan asuhan yang diberikan meliputi manajemen
4 nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5) 10

dengan asuhan yang diberikan meliputi teknik
5 rehabilitasi (D,W) 10

dengan asuhan yang diberikan meliputi cara cuci
tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan PPI.9 EP
6 6) 10
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan

MKE.11 1 waktu yang adekuat dalam memberikan edukasi (W) 10
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan

keluarga diberikan secara kolaboratif oleh professional
2 pemberi asuhan (PPA) terkait. (D,W) 5
Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong
pasien dan keluarga untuk bertanya dan memberi
3 pendapat agar dapat sebagai peserta aktif. (W,S) 10
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan

pasien dan keluarga dapat memahami materi edukasi
4 yang diberikan (D,W) 10
5 Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis. (D,W) 10
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber yang ada

di komunitas untuk mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
MKE.12 1 pasien yang berkelanjutan (D) 0
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi

dan pelatihan yang diperlukan untuk menunjang
asuhan pasien berkelanjutan, agar mencapai hasil
asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit
2 (D,W) (lihat juga ARK 4.1) 0
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien

yang rencana pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat
3 juga ARK 3) 0
Surveyor Assessment
Tentukan kualitas pelayanan

Informasi tentang kualitas pelayanan belum jelas sebagai unggulan sesuai dengan
belum sesuai dengan VISI MISInya VISI MISI Rumah Sakit 0
0
Buat kerja sama dengan FasYan

Kes Lain terkait alternatif
Belum terlihat ada bukti menyediakan informasi pelayanan bila pelayanan di
alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain bila rumah sakit tidak dapat
rumah sakit tidak dapat menyediakan menyediakan 0
Rumah Sakit belum menetapkan staf sebagai Tetapkan staf sebagai

penterjemah sesuai kebutuhan penterjemah sesai kebutuhan 0
Lengkapi profil ringkas medis

Pasien Rawat jalan dengan diagnosis komplek belum pasien rawat jalan yang
dibuat profil ringkas medis rawat jalan didiagnosis kompleks 0
0
0
Tingkatkan pemahaman dalam

pembuatan perencanaan edukasi
sesuai dengan hasil asesmen yang
telah dilakukan sehingga strategi
Dalam membuat perencanaan kebutuhan edukasi komunikasi sesuai kebutuhan
belum sesuai dengan hasil asesmen pasien 0
Tingkatkan peran dan Fungsi MPP

dalam pemberian proses asuhan
keperawatan dan edukasi mulai
pasien masuk sampai pasien
keluar khususnya untuk pasien
Belum ada bukti edukasi asuhan lanjutan di Rumah dengan diagnosis yang kompleks 0
0
Tingkatkan pemberian edukasi

kepada pasien dan keluarga
Belum semua pasien diberikan edukasi mengenai hak terkait hak dan tanggung jawab
dan tanggung jawab mereka untuk berpartisipasi pada mereka untuk berpartisipasi
proses asuhan dalam proses asuhan 0
Sediakan materi edukasi

kolaboratif dan tingkatkan peran
PPA dalam pemberikan edukasi
Belum ada materi edukasi yang diberikan kepada kepada paasien keluarga secara
pasien keluarga secara kolaboratif oleh PPA kolaboratif 0
0
Lakukan identifikasi sumber

Belum ada sumber sumber di komunitas yang sumber di komunitas seperti klub
diidentifikasi yang mendukung promosi kesehatan jantung klub DM dll yang
berkelanjutan yang menunjang asuhan pasien berkaitan dengan proses asuhan
berkelanjutan pasien berkelanjutan 0
Tingkatkan peran edukator dalam

merujuk pasien ke sumber sumber
Belum ada bukti pasien dirujuk ke sumber komunitas komunitas untuk mendapatkan
untuk mendapatkan edukasi dan pelatihan untuk asuhan pasien keluarganya
menunjang asuhan pasien berkelanjutan berkelanjutan 0
Tingkatkan peran dan Fungsi MPP

dalam melakukan kegiatan
asesmen pada pasien dengan
diagnosis komplek mulai pasien
masuk sampai di rencanakan
Pasien pasien yang masuk dengan diagniosis komplek pulang untuk mendapatkan
belum mendapatkan edukasi berkelanjutan asuhan yang berkelanjutan 0
Informasi tentang kualitas pelayanan belum jelas Tentukan kualitas pelayanan sebagai unggulan sesuai
belum sesuai dengan VISI MISInya dengan VISI MISI Rumah Sakit
Belum terlihat ada bukti menyediakan informasi Buat kerja sama dengan FasYan Kes Lain terkait
alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain bila alternatif pelayanan bila pelayanan di rumah sakit tidak
rumah sakit tidak dapat menyediakan dapat menyediakan
Rumah Sakit belum menetapkan staf sebagai

penterjemah sesuai kebutuhan Tetapkan staf sebagai penterjemah sesai kebutuhan
Pasien Rawat jalan dengan diagnosis komplek belum Lengkapi profil ringkas medis pasien rawat jalan yang
dibuat profil ringkas medis rawat jalan didiagnosis kompleks
Tingkatkan pemahaman dalam pembuatan
perencanaan edukasi sesuai dengan hasil asesmen yang
Dalam membuat perencanaan kebutuhan edukasi telah dilakukan sehingga strategi komunikasi sesuai
belum sesuai dengan hasil asesmen kebutuhan pasien
Tingkatkan peran dan Fungsi MPP dalam pemberian

proses asuhan keperawatan dan edukasi mulai pasien
masuk sampai pasien keluar khususnya untuk pasien
Belum ada bukti edukasi asuhan lanjutan di Rumah dengan diagnosis yang kompleks
Belum semua pasien diberikan edukasi mengenai hak Tingkatkan pemberian edukasi kepada pasien dan
dan tanggung jawab mereka untuk berpartisipasi pada keluarga terkait hak dan tanggung jawab mereka untuk
proses asuhan berpartisipasi dalam proses asuhan
Sediakan materi edukasi kolaboratif dan tingkatkan

Belum ada materi edukasi yang diberikan kepada peran PPA dalam pemberikan edukasi kepada paasien
pasien keluarga secara kolaboratif oleh PPA keluarga secara kolaboratif
Belum ada sumber sumber di komunitas yang
diidentifikasi yang mendukung promosi kesehatan Lakukan identifikasi sumber sumber di komunitas
berkelanjutan yang menunjang asuhan pasien seperti klub jantung klub DM dll yang berkaitan
berkelanjutan dengan proses asuhan pasien berkelanjutan
Belum ada bukti pasien dirujuk ke sumber komunitas Tingkatkan peran edukator dalam merujuk pasien ke
untuk mendapatkan edukasi dan pelatihan untuk sumber sumber komunitas untuk mendapatkan
menunjang asuhan pasien berkelanjutan asuhan pasien keluarganya berkelanjutan
Tingkatkan peran dan Fungsi MPP dalam melakukan

kegiatan asesmen pada pasien dengan diagnosis
Pasien pasien yang masuk dengan diagniosis komplek komplek mulai pasien masuk sampai di rencanakan
belum mendapatkan edukasi berkelanjutan pulang untuk mendapatkan asuhan yang berkelanjutan
Pesan untuk Surveyor Capaian MKE
0.00%
(17 Sep
2018 s/d
20 Sep
2018) - RS
Arun
Lhokseuma
we -
( Berlaku
Sampai
Tanggal :
16 Sep
2021 )
Surv
Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan

pengendalian infeksi, dilengkapi dengan tanggung
jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada maksud
dan tujuan dan sesuai dengan peraturan perundang-
PPI.1 1 undangan. (R) 10
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua

Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran
2 dan kompleksitas pelayanan rumah sakit. (D,W) 10
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh

ketua organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap 3
3 bulan. (D,W). 10
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection

Prevention and Control Nurse) dengan jumlah dan
PPI.2 1 kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R ) 10
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan

serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan
2 pengendalian infeksi. (D,W ) 10
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN
3 kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse)
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan
PPI.3 1 perundang undangan (R ) 10
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung

PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai dengan f) pada
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R) 10
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
2 pelaksanaan program PPI. (O,W) 10
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk

mendukung program PPI, khususnya terkait dengan
3 data dan analisis angka infeksi. (D,O,W) 5
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan

referensi terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai
4 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) 5
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan pada pasien yang mengacu dan sesuai
dengan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktik
terkini, standar kesehatan lingkungan terkini, dan
PPI.5 1 peraturan perundang-undangan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan

2 risiko tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S) 10
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan

risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis
3 (kesehatan kerja). ( lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan

surveilans meliputi butir a) sampai dengan f), pada
PPI.6 1 maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a)

sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta
membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.
2 (D,W ) 5
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi

berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat
3 infeksi. (D,W ) 5
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian
infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain.
4 (D,W) 0
Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan

analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan
PPI.6.1 1 program mutu dan keselamatan pasien. (D,W) 5
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang

penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil
2 analisis. (D,W) 5
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang

3 ulang yang ada di EP 2 (D,W) 5
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit
PPI.6.2 1 setahun sekali. (D,W) 5
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk

2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur

dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta
PPI.7 1 strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (R) 10
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan

invasif serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
2 (D,W) 5
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan

risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
3 yang berisiko infeksi. (D,O,W,S) 5
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan

untuk menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses
4 kegiatan tersebut. (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses
kegiatan penunjang pelayanan (medik dan nonmedik)
yang berisiko terjadi infeksi serta strategi
pencegahannya meliputi butir a) sampai dengan e)
PPI.7.1 1 pada maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan

2 risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W) 5
3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan
3 linen/londri. (D,W) 5

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan
4 sampah. (D,W) 5

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan penyediaan
5 makanan. (D,W) 5

6 menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah. (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan

sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-
PPI.7.2 1 undangan. (R) 10
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,

desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di pusat
sterilisasi sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI.
2 (D,O,W) 5
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi

3 dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) 10
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi

4 di luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W) 10
Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa

bahan medis habis paka dan yang akan digunakan
kembali (reuse) meliputi butir a) sampai dengan g) pada
PPI.7.2.1 1 maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis
habis pakai sesuai butir a) sampai dengan g) pada
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola
linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan
PPI.7.3 1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 10
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W) 10
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah

sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai
3 dengan peraturan perundang undangan (O, W) 10
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan
PPI.7.3.1 1 peraturan perundang-undangan. (R) 10
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi.
2 (O,W) 10
Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung

3 diri (APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh

IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
4 rumah sakit. (D,O,W) 10
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit

untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir
PPI.7.4 1 a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 10
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi,
2 serta tindak lanjutnya. (D,O,W) 5
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen

darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
3 monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W) 5
4 Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 10
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan

regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta
5 tindak lanjutnya. (D,O,W) 5
Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan

darah dan komponen darah sudah dikelola sesuai
6 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e) pada
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar

rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat MFK 5.1
8 WP 4). (D,O,W) 10
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan
PPI.7.4.1 1 regulasi. (D,O,W) 10
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah

mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan. (O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-

prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-
3 undangan. (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan

benda tajam dan jarum untuk menurunkan cedera
serta mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir a)
PPI.7.5 1 dan b) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 10
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan

di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor,
berwarna kuning, diberi label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
2 peraturan perundang- undangan. (O,W) 10
Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan
3 sesuai dengan regulasi. (O,W) 10
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan

oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan
sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-
4 undangan. (D,O,W) 10
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan
5 jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W) 10

IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan
6 oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan

makanan di rumah sakit yang meliputi butir a) dan b)
PPI.7.6 1 pada maksud dan tujuan. (R ) 10
sudah sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan. (O,W) 10
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan

makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan
3 untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W) 5
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-

prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-
4 undangan. (D,W ) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada
butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud dan
PPI.7.7 1 tujuan. (R) 10
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e)

sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis
2 (mechanical dan engineering control). (D, O, W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian

risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan
demolisi yang minimal meliputi butir 1) sampai dengan
PPI. 7.1.1 1 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 10
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan
2 demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien

dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami
PPI.8 1 imunitas rendah (immunocompromised). (R) 10
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang

mengalami imunitas rendah (immunocompromised)
2 sesuai dengan peraturan perundang- undangan. (O,W) 5

IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D) 5
Penempatan dan transfer pasien airborne diseases
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya.
PPI.8.1 1 (O,W) 10

IPCN terhadap penempatan dan proses transfer pasien
2 airborne diseases wsesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) 5
Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan

3 negatif dan penempatan pasien secara rutin. (D,O,W) TDD
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan
4 rumah sakit lainnya. (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien

infeksi ?air borne? dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
PPI.8.2 1 (ventilasi alamiah dan mekanik).(R) 10
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam waktu

singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan
perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat
2 dan ruang lainnya. (O,W) 5

IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip
3 PPI. (D,O,W) 5
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
4 alamiah dan mekanik). (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan

PPI.8.3 1 pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (R) TDD
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
2 sesuai dengan peraturan perundangan. (O,W) TDD
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien
3 (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang
mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan
cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan
atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan
PPI.9 1 fasilitas hand hygiene. (R) 10
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai

tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan
2 disinfeksi tangan. (O) 10
3 Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik. (S,O) 5
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada

4 semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat

pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat
PPI.9.1 1 pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. (R) 10
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan
2 benar. (O,W) 10
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai
3 dengan regulasi. (O) 10
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat

pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga
4 kontrak. (D,W) 10
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara

data surveilans dan data indikator mutu (lihat PMKP 2.1
PPI.10 1 EP 1). (R) 10
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP

(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil surveilans
2 dan merancang ulang untuk perbaikan. (D,W) 5
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan
3 didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) 5
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan
4 (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan

dan edukasi tentang PPI yang meliputi butir a) sampai
PPI.11 1 dengan e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf

klinis dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi
pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI.
2 ( slihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada

perubahan regulasi, serta praktik program PPI dan bila
ada kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases)
3 data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga,

4 dan pengunjung tentang program PPI. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data

berasal dari kegiatan pengukuran mutu/indikator mutu
(measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai
5 bagian dari edukasi berkala rumah sakit (D) 5
Surveyor Assessment
0
0
Tingkatkan kegiatan sistem

informasi manajemen rumah sakit
Sistem Informasi manajemen rumah Sakit sudah ada terkait pengumpulan data yang
dan pengumpulan data sudah dilakukan namun data dianalisis menjadi informasi sesuai
belum dianalisis menjadi informasi kebutuhan pengguna 0
Siapkan Daftar reference terkini

Belum ada daftar reference terkini yang disiapkan untuk memudahkan pengguna
untuk pengguna yang memerlukan 0
Buat prioritas dari hasil

pengumpulan data yang sudah
Pengumpulan data sudah dilaksanakan namun belum menjadi informasi untuk
membuat prioritas untuk menurunkan angka infeksi menurunkan angka infeksi 0
Tentukan prioritas berdasarkan

grading dan buat strategi
pengendalian infeksi berdasarkan
prioritas yang sudah ditentukan
Strategi pengendaian infeksi belum berdasarkan untuk menurunkan tingkatinfeksi
prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi seminimal mungkin 0
Upayakan untuk membandingkan
angka infeksi dengan Rumah Sakit
Rumah Sakit Belum membandingkan angka infeksi lain yang kelas nya sama dan
dengan Rumah Sakit yang lain sudah terakreditasi 0
Lakukan investigasi dari hasil

pengumpulan data surveilans
Belum melaksanakan investigasi dan analisis risiko lakukan analisis data yang
infeksi yang diintegrasikan dengan program mutu dan diintegrasikan dengan program
keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien 0
Buat rancang ulang terhadap

Belum melakukan rancang ulang penurunan infeksi penurunan infeksi berdasarkan
berdasarkan hasil investigasi dan analisis hasil investigasi dan analisis 0
Buat rancang ulang terhadap

Belum melakukan rancang ulang penurunan infeksi penurunan infeksi berdasarkan
berdasarkan hasil investigasi dan analisis hasil investigasi dan analisis 0
Lengkapi Asesmen risiko infeksi

Asesmen risiko infeksi sudah dibuat namun evaluasi surveilans HAIS Rencana
dan rencana tindak lanjut strategi evaluasi dan Tindak lanjut 0
Belum ada bukti strategi pengendalian infeksi untuk Buat strategi pengendalian infeksi
menurunkan risiko infeksi untuk menurunkan risiko infeksi 0
Laksanakan Identifikasi prosedur

dan proses invasif Buat Strategi
Belum ada bukti identifikasi dan strategi pengendalian pengendalian untuk menurunkan
untuk menurunkan infeksi pada prosedur dan proses infeksi pada prosedur dan proses
invasif invasif 0
Buat asesmen terapi cairan untuk

menurunkan risiko infeksi pada
ICRA secara umum sudah dibuat namun secara khusus proses asuhan invasif yang
ICRA terapi cairan belum ada berisiko infeksi 0
Pelatihan tentang PPI dasar sudah dilaksanakan namun Tingkatkan pelatihan pada semua
Belum melaksanakan pelatihan terkait pelaksanaan staf terkait pemberian terapi
terapi cairan cairan 0
0
Lengkapi laporan kegiatan yang

Inedntifikasi dan strategi sudah dilaksanakan namun disertai dengan evaluasi dan
belum ada evaluasi tindak lanjut tindak lanjut 0




Lengkapi ruang dekontaminasi

alat dengan 3 tiga bak pencucian
Ruang dekontaminasi sudah ada namun tempat yang terbuat dari stenlis yang
pencucian secara manual belum sesuai standar dimana kedalaman 40 Cm sehingga air
bak pencucian harusnya ada 3 bak pencucian tidak menyiprat ke petugas 0
0
0
Pengelolaan dan monitoring limbah infeksius sudah Lengkapi laporan kegiatan yang
dilakukan namun laporan kegiatan belum dilengkapi disertai dengan evaluasi dan
dengan evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut 0
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen Lengkapi laporan kegiatan yang
darah sudah dilakukan namun laporan kegiatan belum disertai dengan evaluasi dan
dilengkapi dengan evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut 0
Pelaporan pajanan limbah infeksius sudah dilakukan Lengkapi laporan kegiatan yang
namun laporan kegiatan belum dilengkapi dengan disertai dengan evaluasi dan
evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut 0
0
0
Supervisi dan monitoring sudah dilakukan namun Lengkapi laporan kegiatan yang
laporan kegiatan belum dilengkapi dengan evaluasi dan disertai dengan evaluasi dan
tindak lanjut tindak lanjut 0
0
0
Ruang pengelolaan makanan

harus memperhatikan
kelembaban antara 40 65
mempertahankan suhu kamar
Suhu pencahayaan kelembaban dan ventilasi belum pencahayaan minimal 200 LUV
sesuai standar dan ventilasi lebih dari 12 ACH 0
ICRA Renovasi sudah ada dibuat namun evaluasi dan Lengkapi pelaksanaan ICRA
rencana tindaklanjutnya belum dibuat renovasi 0
Upayakan ruangan untuk pasien

yang mengalami immunitas
Ruangan yang disediakan masih bergabung dengan rendah terpisah satu kamar tidak
kasus yang lain dicampur dengan kasus lain 0
0
Di Ruang Gawat Darurat belum ada ruang isolasi Siapkan ruangan Isolasi di ruang
airborne diseases untuk ruang rawat inap sudah gawat darurat dan ruang rawat
dialokasikan ruang isolasi Airborne diseases namun inap yang memenuhi standar
belum memenuhi syarat ruang isolasi ruang Isolasi 0
Tingkatkan pelatihan staf yang

memberikan asuhan langsung
Belum semua staf mendapatkan pelatihan terkait pada pasien infeksius secara
pengelolaan asuhan pasien infeksius berkala dan konsisten 0
0
Tingkatkan edukasi staf secara

konisten dan berkesanambungan
dalam melakukan hand hygiene
Belum semua staf melaksanakan hand hygiene dengan yang tepat dan benar dengan
tepat dan benar memperhatikan five moment 0
Tingkatkan pelaksanaan pelatihan

Pelaksanaan pelatihan belum kepada semua staf hand hygiene untuk semua staf
pasien dan pengunjung pasien dan pengunjung 0
Tingkatkan pertemuan berkala

anatara komite PPI dan kmoite
Pertemuan berkala antara komite PPI dan Komite Mutu Mutu secara konsisten dan
PMKP sudah ada namun belum konsisten berkesinambungan 0
Nilai nol bukan berarti infeksi tidak

ada jadi harus di tingkatkan
Pengumpulan data surveilans HAIs sudah ada pemahaman kriteria tandan dan
dikumpulkan namun data yang tercatat hanya plebitis gejala infeksi sehingga
untuk data yang lain nilainya nol pengumpulan data akan valid 0
0
Tengkatkan pelatihan staf klinis

dan non klinis secara
Belum semua staf klinis dan non klinis medapatkan berkesinambungan terkait
pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi pencegahan dan pengendalian
sebagai bagian dari orientasi infeksi 0
contoh difteri yang dilakukan 0
Tingkatkan edukasi sosialisasi

secara konsisten dan
Belum semua pasien keluarga dan pengunjung berkesinambungan terkait hand
diberikan edukasi khususnya tentang kebersihan tangan hygiene dan penggunaan APD
dan penggunaan APD yang tepat dan benar 0
Temuan data dari unit kerja dari

kegiatan mutu hendaknya
Belum ada penyampaian temuan data dari kegiatan dijadikan sebagai dasar untuk
pengukuran mutu ke seluruh unit kerja sebagai bagian memberikan edukasi secara
edukasi berkala berkala 0
Sistem Informasi manajemen rumah Sakit sudah ada Tingkatkan kegiatan sistem informasi manajemen
dan pengumpulan data sudah dilakukan namun data rumah sakit terkait pengumpulan data yang dianalisis
belum dianalisis menjadi informasi menjadi informasi sesuai kebutuhan pengguna
Belum ada daftar reference terkini yang disiapkan Siapkan Daftar reference terkini untuk memudahkan
untuk pengguna pengguna yang memerlukan
Pengumpulan data sudah dilaksanakan namun belum Buat prioritas dari hasil pengumpulan data yang sudah
membuat prioritas untuk menurunkan angka infeksi menjadi informasi untuk menurunkan angka infeksi
Tentukan prioritas berdasarkan grading dan buat

strategi pengendalian infeksi berdasarkan prioritas yang
Strategi pengendaian infeksi belum berdasarkan sudah ditentukan untuk menurunkan tingkatinfeksi
prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi seminimal mungkin
Upayakan untuk membandingkan angka infeksi dengan
Rumah Sakit Belum membandingkan angka infeksi Rumah Sakit lain yang kelas nya sama dan sudah
dengan Rumah Sakit yang lain terakreditasi
Belum melaksanakan investigasi dan analisis risiko Lakukan investigasi dari hasil pengumpulan data
infeksi yang diintegrasikan dengan program mutu dan surveilans lakukan analisis data yang diintegrasikan
keselamatan pasien dengan program mutu dan keselamatan pasien
Belum melakukan rancang ulang penurunan infeksi Buat rancang ulang terhadap penurunan infeksi
berdasarkan hasil investigasi dan analisis berdasarkan hasil investigasi dan analisis
Belum melakukan rancang ulang penurunan infeksi Buat rancang ulang terhadap penurunan infeksi
berdasarkan hasil investigasi dan analisis berdasarkan hasil investigasi dan analisis
Asesmen risiko infeksi sudah dibuat namun evaluasi Lengkapi Asesmen risiko infeksi surveilans HAIS
dan rencana tindak lanjut Rencana strategi evaluasi dan Tindak lanjut
Belum ada bukti strategi pengendalian infeksi untuk Buat strategi pengendalian infeksi untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi risiko infeksi
Belum ada bukti identifikasi dan strategi pengendalian Laksanakan Identifikasi prosedur dan proses invasif
untuk menurunkan infeksi pada prosedur dan proses Buat Strategi pengendalian untuk menurunkan infeksi
invasif pada prosedur dan proses invasif
ICRA secara umum sudah dibuat namun secara khusus Buat asesmen terapi cairan untuk menurunkan risiko
ICRA terapi cairan belum ada infeksi pada proses asuhan invasif yang berisiko infeksi
Pelatihan tentang PPI dasar sudah dilaksanakan namun

Belum melaksanakan pelatihan terkait pelaksanaan Tingkatkan pelatihan pada semua staf terkait
terapi cairan pemberian terapi cairan
Inedntifikasi dan strategi sudah dilaksanakan namun Lengkapi laporan kegiatan yang disertai dengan
belum ada evaluasi tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut
Ruang dekontaminasi sudah ada namun tempat Lengkapi ruang dekontaminasi alat dengan 3 tiga bak
pencucian secara manual belum sesuai standar dimana pencucian yang terbuat dari stenlis yang kedalaman 40
bak pencucian harusnya ada 3 bak pencucian Cm sehingga air tidak menyiprat ke petugas
Pengelolaan dan monitoring limbah infeksius sudah
dilakukan namun laporan kegiatan belum dilengkapi Lengkapi laporan kegiatan yang disertai dengan
dengan evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen

darah sudah dilakukan namun laporan kegiatan belum Lengkapi laporan kegiatan yang disertai dengan
dilengkapi dengan evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut
Pelaporan pajanan limbah infeksius sudah dilakukan

namun laporan kegiatan belum dilengkapi dengan Lengkapi laporan kegiatan yang disertai dengan
evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut
Supervisi dan monitoring sudah dilakukan namun
laporan kegiatan belum dilengkapi dengan evaluasi dan Lengkapi laporan kegiatan yang disertai dengan
tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut

Ruang pengelolaan makanan harus memperhatikan
kelembaban antara 40 65 mempertahankan suhu
Suhu pencahayaan kelembaban dan ventilasi belum kamar pencahayaan minimal 200 LUV dan ventilasi
sesuai standar lebih dari 12 ACH
ICRA Renovasi sudah ada dibuat namun evaluasi dan

rencana tindaklanjutnya belum dibuat Lengkapi pelaksanaan ICRA renovasi
Upayakan ruangan untuk pasien yang mengalami

Ruangan yang disediakan masih bergabung dengan immunitas rendah terpisah satu kamar tidak dicampur
kasus yang lain dengan kasus lain

Di Ruang Gawat Darurat belum ada ruang isolasi

airborne diseases untuk ruang rawat inap sudah
dialokasikan ruang isolasi Airborne diseases namun Siapkan ruangan Isolasi di ruang gawat darurat dan
belum memenuhi syarat ruang isolasi ruang rawat inap yang memenuhi standar ruang Isolasi

Tingkatkan pelatihan staf yang memberikan asuhan

Belum semua staf mendapatkan pelatihan terkait langsung pada pasien infeksius secara berkala dan
pengelolaan asuhan pasien infeksius konsisten
Tingkatkan edukasi staf secara konisten dan
berkesanambungan dalam melakukan hand hygiene
Belum semua staf melaksanakan hand hygiene dengan yang tepat dan benar dengan memperhatikan five
tepat dan benar moment
Pelaksanaan pelatihan belum kepada semua staf Tingkatkan pelaksanaan pelatihan hand hygiene untuk
pasien dan pengunjung semua staf pasien dan pengunjung
Pertemuan berkala antara komite PPI dan Komite Mutu Tingkatkan pertemuan berkala anatara komite PPI dan
PMKP sudah ada namun belum konsisten kmoite Mutu secara konsisten dan berkesinambungan
Pengumpulan data surveilans HAIs sudah ada Nilai nol bukan berarti infeksi tidak ada jadi harus di
dikumpulkan namun data yang tercatat hanya plebitis tingkatkan pemahaman kriteria tandan dan gejala
untuk data yang lain nilainya nol infeksi sehingga pengumpulan data akan valid
Belum semua staf klinis dan non klinis medapatkan Tengkatkan pelatihan staf klinis dan non klinis secara
pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi berkesinambungan terkait pencegahan dan
sebagai bagian dari orientasi pengendalian infeksi
contoh difteri yang dilakukan
Belum semua pasien keluarga dan pengunjung Tingkatkan edukasi sosialisasi secara konsisten dan
diberikan edukasi khususnya tentang kebersihan tangan berkesinambungan terkait hand hygiene dan
dan penggunaan APD penggunaan APD yang tepat dan benar
Belum ada penyampaian temuan data dari kegiatan Temuan data dari unit kerja dari kegiatan mutu
pengukuran mutu ke seluruh unit kerja sebagai bagian hendaknya dijadikan sebagai dasar untuk memberikan
edukasi berkala edukasi secara berkala
Pesan untuk Surveyor Capaian PPI
0.00%

Contoh Pola Ketagaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Pola Ketagaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

(17 Sep

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

Ada proses pemeriksaan penunjang yang

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

ARK.1.1 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R) 10

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis

3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S) 0

Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap

Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau

Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan

Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif

Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau

Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis

Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk

Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya

Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien

Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan

Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri,

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita

Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan

Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai

Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi

Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses

1 disiapkan Bukti tindak lanjut

disiapkan Bukti tindak lanjut hasil