25/2/2017Permohonan Pembmbing

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

Sekretariat : Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta 57126 Telp. 0271 664178 Psw 321

No :

Lamp. :

Hal. : Permohonan Pembimbing dan/atau Penguji Pendamping Kepada :

Yth. Kepala Bagian/SMF

di Surakarta
Dengan hormat,

Berdasarkan hasil validasi judul, kami memohon kepada Kepala Bagian/SMF untuk menunjuk dosen sebagai
Pembimbing Pendamping dan Penguji Pendamping untuk mahasiswa dengan judul skripsi dibawah ini. Adapun
sebagai Pembimbing/Penguji skripsi mahasiswa, kami mohon Bapak/Ibu Dosen untuk berkenan memberikan
bimbingan sejak awal penyusunan proposal skripsi sampai dengan penyusunan naskah publikasi yang siap
unggah di ejurnal. sebagai bukti persetujuan, dimohon untuk membubuhkan tanda tangan sebagai bukti
kesediaan untuk membimbing/menguji judul skripsi diatas. Atas perhatian Kepala Bagian/SMF kami ucapkan
terima kasih.

Nama :
Tanda Tangan mahasiswa

Tanda Tangan tim Skripsi

Nim :

Nilai Workshop MP & Biostatistik :

Nim.
NIP.

Judul :

Validator
Rekomendasi bagian/SMF :

Lintas bagian/SMF :

()

Rekomendasi Nexus :

NIP.

Pembimbing Pendamping :

Tanda tangan

Nama :
NIP :

Penguji Pendamping :

Tanda tangan

Nama :

NIP :

Mengetahui

Tanda tangan

Kepala Bagian/SMF :

Nama :

NIP :

http://skripsi.prodikedokteran.fk.uns.ac.id/modul/page/pengajuan.pemb.pendamping.ctk
.php?i=1115 1/1