PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD Dr. MOEWARDI

INSTALASI GIZI

LAPORAN KASUS HARIAN (NUTRITION CARE PROCESS)

BIDANG ASUHAN GIZI KLINIK

NAMA MAHASISWA : Azzah Adillah

NIM : P2.31.31.1.15.011
INSTITUSI : Poltekkes Kemenkes Jakarta II

I. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (inisial) : Ny. PMS Pendidikan : SMP
Tanggal Lahir : 04-09-1958 Pekerjaan : Swasta
Nomor RM : 01431393 Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan Suku : Jawa
Ruang/Kamar : Flamboyan 8 (802-D) Alamat :
Tanggal Masuk : 04-10-2018 Tanggal Kasus : 07-10-2018
2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama: BAB Hitam, badan lemas pada seluruh tubuh. Lemas disertai rasa kebas pada tangan dan kaki
dan pandangan berkunang-kunang. Selama sakit ini pasien sangat sulit makan. Setiap makan hanya 1-2 sendok
makan. Keadaan umum: tampak sakit berat

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Diagnosis Medis: Melena dengan Anemia

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 1

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

II. ASESMEN GIZI

1. Anthropometri
Berat badan aktual : 50 Kg
Berat badan ideal : 55 Kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 20,81 kg/m2
LLA :
LLA/U :
Kesimpulan :
Os berstatus Gizi Normal

2. Biokimia
Parameter Hasil Nilai Normal & satuan Keterangan

Hemoglobin 5,6 12- 15,6 g/dl Rendah

Hematokrit 19 33- 45% Rendah
Leukosit 16,9 4,5- 11,0 ribu/ul Lebih
Trombosit 243 150-450 ribu/ul Normal
Eritrosit 2,20 4,10- 5,10 juta/ul Rendah
GDS 98 60- 140 mg/dl Normal
SGOT 143 < 34 U/l Tinggi
SGPT 48 < 34 U/l Tinggi
Bilirubin Total 9,28 Normal
Albumin 2,7 3,2- 4,6 g/dl Rendah
Natrium Darah 120 136- 145 mmol/L Rendah
Kalium darah 3,9 3,7-5,4 mmol/L Normal
Kalsium Ion 1,06 1,17-1,29 Rendah

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 2

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

Kesimpulan :

3. Klinis dan Fisik

Parameter Hasil Nilai Normal & satuan Keterangan

Tekanan Darah <120/80 mmHg

Respirasi 20-30x/menit
Nadi 60-100x/menit
Suhu 36,4 - 37,20C
Hasil Pemeriksaan Fisik dll:
Kesadaran : composmentis
keadaan umum =
Kesimpulan:

4. Dietary History

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 3

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)

Asupan oral
Enteral
Parenteral
Kebutuhan
Capaian (%)
Kesimpulan:

5. Medical History

Pemeriksaan penunjang:

Terapi medis

Jenis obat Fungsi Interaksi dengan zat gizi

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 4

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

III. DIAGNOSIS GIZI

IV. INTERVENSI GIZI

1. Rencana Asuhan Gizi

Syarat dan Prinsip Diet:

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 5

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

Perhitungan Kebutuhan (Rumus Harris-Benedict)

Preskripsi Diet:
Jenis Diet :
Bentuk Makanan :
Cara Pemberian :
Frekuensi Makanan :
2. Rencana Konsultasi Gizi
Masalah gizi Tujuan konsultasi gizi Materi konsultasi gizi

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 6

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
INSTALASI GIZI

3. Rencana Monitoring, Evaluasi dan Tindak Lanjut

Parameter Tolak Ukur Target

Surakarta, ………………………………………………
Ahli Gizi Ruang ,

(………………………………………………………………)

Nutrition Care Process (NCP) Instalasi Gizi RSDM 7