Pedoman Mutu

Pedoman Mutu Puskesmas Pasirlangu 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mutu adalah faktor keputusan mendasar dari pelanggan.Mutu adalah penentuan

pelanggan, bukan ketetapan insinyur, pasar atau ketetapan manajemen.Ia berdasarkan
atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya,
mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional
teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak
dalam pasar yang kompetitif.
Mutu produk dan jasa adalah seluruh gabungan sifat produk atau jasa pelayanan
dari pemasaran, enginering, manufaktur dan pemeliharaan dimana produk atau jasa
pelayanan dalam penggunaannya akan bertemu dengan harapan pelanggan.
Secara sederhana proses kendali mutu (quality Control) dimulai dari menyusun
standar mutu, selanjutnya mengukur kinerja dengan membandingkan kinerja yang ada
dengan standar yang telah ditetapkan. Apabila tidak sesuai, dilakukan tindakan
koreksi.Bila diinginkan peningkatan kinerja perlu menyusun standar baru yang lebih
tinggi dan seterusnya.
Mutu pelayanan kesehatan atau pemeliharaan kesehatan diterima dan

didefinisikan dalam banyak pengertian.Mutu pelayanan kesehatan dapat semata-mata
dimaksudkan adalah dari aspek teknis medis yang hanya berhubungan langsungantar
pelayanan medis dan pasien saja, atau mutu kesehatan dari sudut pandang sosial dan
sistem pelayanan kesehatan secara keseluruhan, termasuk akibat manajemen
administrasi, keuangan, peralatan dan tenaga kesehatan lainnya.
Pemahaman mutu menurut pasien yaitu pelayanan kesehatan yang dapat

memenuhi kebutuhan yang dirasakannya dan diselenggarakan dengan cara yang
santun, tepat waktu, tanggap dan mampu menyembuhkan keluhannya serta mencegah
berkembangnya atau meluasnya penyakit. Dimensi mutu pelayanan kesehatan yang
berhubungan dengan kepuasan pasien dapat mempengaruhi kesehatan masyarakat dan
kesejahteraan masyarakat.Sedangkan perspektif mutu menurut pemberi pelayanan
kesehatan (provider) mengaitkan pelayanan kesehatan yang bermutu dengan
ketersediaan alat, prosedur kerja, kebebasan profesi dalam setiap pelayanan kesehatan
sesuai dengan teknologi kesehatan mutakhir dan bagaimana keluaran atau hasil
pelayanan kesehatan.
1
Fungsi Puskesmas menurut Permenkes 75 tahun 2014 adalah: sebagai

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama di wilayah kerjanya dan
sebagai penyelenggaraan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama di wilayah
kerjanya.
Dalam menyelenggarakan fungsi Puskesmas sebagai UKM maka Puskesmas
memiliki wewenang untuk:
1. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan
masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan yang diperlukan
2. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan
3. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan
4. Mengerakan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah
kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerjasama
dengan sektor lain terkait
5. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan layanan dan upaya
kesehatan berbasis masyarakat
6. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia Puskesmas
7. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan
8. Melaksanakan pencatatan, pelaporan , dan evaluasi terhadap akses, mutu,
dan cakupan pelayanan kesehatan
9. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat, termasuk
dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan
penyakit
Dalam menyelenggarakan fungsi Puskesmas sebagai UKP maka Puskesmas
memiliki wewenang untuk:
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinanbungan dan bermutu
2. Menyelenggarakan layanan kesehatan yang mengutamakan upaya promotif
dan preventif
3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat
4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan dan
keselamatan pasien, petugas dan pengunjung
5. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan
kerjasama inter dan antar profesi
6. Melaksanakan rekam medis
7. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses
pelayanan kesehatan
8. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
2
9. Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaaan fasilitas pelayanan

kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya
10. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem
rujukan.
Pedoman Mutu Puskesmas Pasirlangu dibuat sebagai pedoman untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Pasirlangu.Pedoman mutu
Puskesmas Pasirlangu ini sangat diperlukan karena di dalam PedomanMutu terdapat
penjelasan sistem manajemen mutu pelayanan sebagai pedoman bagi seluruh
karyawan/karyawati untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas dalam
meningkatkan mutu pelayanan.
Pedoman mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :

a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel
puskesmas.
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.
3
1. PROFIL ORGANISASI
a. Gambaran Umum Puskesmas Pasirlangu
1) Data Wilayah
a) Peta Wilayah Kerja Puskesmas Pasirlangu
Gambar 1.1 Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas Pasirlangu

b) Batas Wilayah Kerja
 Sebelah Utara : Berbatasan dengan Kab.Purwakarta
 Sebelah Barat : Berbatasan dengan Kec. Cikalong
wetan
 Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Kec.Ngamprah
 Sebelah Timur : Berbatasan dengan Kec. Parongpong
c) Luas Wilayah Kerja :
Luas Wilayah Kerja : 16,31 km 2
d) Jumlah desa / Kelurahan : 4 desa
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 4 desa
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 :4 desa
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : - desa
2) Data Kependudukan
a) Jumlah penduduk seluruhnya : 26.900 orang
Laki laki : 13.671 orang
Perempuan :13.229orang
4
etenagaan Puskesmas Pasirlangu
5
3)
Tabel 1.2 Tabel Ketenagaan Puskesmas Pasirlangu

STANDAR SDM ( SUMBER DAYA
Jumlah SDM Yang Tersedia di Puskesmas
MANUSIA DI PUSKESMAS
Kesenja
Jml. SDM Dengan Status Kepegawaian
No. ngan Keterangan
Kompetensi Jml. SDM
Jenis Kegiatan Kopetensi SDM PTT PTT Kontrak Sukwan
SDM SDM PNS
Pusat Daerah Daerah Puskesmas
I. RAWAT JALAN
1 Ka. Puskesmas S1 Keokteran 1 Kedokteran 1
umum
2 Ka. Tata Usaha D III 1 D III 1
Kesehatan
3 Bendahara D3 1 D 3 Kebidanan 1
JKN Kesehatan
4 Bendahara D III 1 D 3 Kebidanan 1
Penerimaan Kesehatan
5 Bendahara D3 1 1
Pengeluaran
6 Bendahara D III 1 D III 1
BOK Kesehatan Keperawatan
7 Sopir SMP 1 SMP 1

Ambulance
8 Petugas SMP 1 SMA 1
Kebersihan
6

Kesenja
No. ngan Keterangan
Kompetensi Jml.
Jenis Kegiatan Kopetensi SDM PTT PTT Kontrak Sukwan SDM
SDM SDM PNS
9 Promosi S1 Kesehatan 1 S1 Kesehatan 1
Kesehatan Masyarakat Masyarakat
10 Kesling D3 Kesling 1 D III Kesling 1
11 Pencegahan D3 1 D3 Kebidanan 1
Pemberantasan Kesehatan
penyakit ISPA
12 Diare SPK 1 SPK 1
13 Imunisasi D III 1 D 3 kebidanan 1
Kesehatan
14 Surveilance D III 1 D III 1
Kesehatan Kebidanan
15 HIV/AIDS DIII 1 DIII Kebidanan 1
Kesehatan
16 PTM D III 1 DIII Kebidanan 1
Kesehatan
16 KIA Koordinator 1 D III Kebidanan 1
17 GIZI D3 Gizi 1 D3 Gizi 1
18 Poli Umum Dr. Umum 1 3 S1 Kedokteran 1
Perawat 4 S 1 S.Kep, 1 2
3 D3 Keperawatan 2
1 SPK 1
19 Poli Gigi Dr. Gigi 1 S1 Kedokteran
1
Gigi
20 Poli KIA D3 16 D3 Kebidanan 8 1 5 2
Kesehatan
7

Kesenja
No. ngan Keterangan
Kompetensi Jml.
Jenis Kegiatan Kopetensi SDM PTT PTT Kontrak Sukwan SDM
SDM SDM PNS
21 UGD Koordinator 1 S1
1
Keperawatan
22 Ruang Obat D3 Farmasi 1 SMF 1 1
SMA 1 SMA Sederajat
Sederajat
21 Laboratorium D3 Analis 1 D 3 analis 1
22 Pendaftaran SMA 1 SMA 1
II Polindes
1 Tugumukti D3 Kebidanan
2 Cipada D3 Kebidanan
3 Sadangmekar D3 Kebidanan
JUMLAH
8
4) Sarana Kesehatan
1. Rumah Sakit
a. Rumah Sakit Pemerintah : 1 buah
b. Rumah Sakit Swasta :0 buah
2. Puskesmas Pembantu :2 buah
3. Puskesmas keliling :1 buah
4. Polindes :3 buah
5. Praktek Dokter Swasta :1 buah
6. Praktek Bidan Swasta : 15 buah
7. Klinik :1 buah
b. Visi Puskesmas Pasirlangu
VISI :
“ Menjadikan puskesmas Pasirlangu sebagi pusat pelayanan kesehatan masyarakat

yang terdepan menyeluruh dan terjangkau “
MISI :
1. Meningkatkan derajat kesehatan dengan pelayanan promotif, preventif &Kuratif
2. Menciptakan kemandirian hidup sehat di wilayah kerja Puskemas Pasirlangu.
3. Menjadikan layanan kegawatdaruratan kebidanan dasar sebagai layanan unggulan di

wilayah kecamatan cisarua.
4. Mensejahterakan dan mengembangkan Sumber Daya Manusia( SDM ) kesehatan di

puskesmas Pasirlangu.
Budaya kerja Puskesmas Pasirlangu
5 R menurut permenkes 75 tahun 2014
Ringkas
Rapih
Resik
Rawat
Rapih
9
d. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS PASIRLANGU
10
STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU

PUSKESMAS PASIRLANGU
Gambar 1.3 Gambar struktur organisasi Puskesmas
11
STRUKTUR ORGANISASI AKREDITASI

PUSKESMAS PASIRLANGU
Kepala Puskesmas
Dr. Daniel Tristo, MM
Ketua Tim Manajemen Mutu Sekretariat
Asri Karwati, Amd. Keb

M. Syarifudin, S.kp
Koordinator Administrasi dan Koordinator Upaya Puskesmas Koordinator Pelayanan Klinis

Manajemen
Ai Sukaesih, Amd. Keb Juliati Mulyani Dewi, Amd. Keb., SKM Wiwi Hayati
BAB VII BAB VIII

BAB I BAB II BAB III BAB IX
Ketua : Ai Winarti, Amd. Keb Ketua : Willy Tarwilah
Ketua : Suyanti Ketua : Santi P Amd. Keb Ketua : Sri Mulyati, Amd. Keb Ketua : Peggy S, Amd.Keb
Anggota :
1. Iis Mustaqimah, Amd. Anggota :
Anggota : Anggota : Anggota : Anggota :
Keb 1. Nia Kurniasih, Amd.Kep
1. Aminah R, Amd. Keb 1. Sopi N, Amd.Keb 1. Asri Karwati, Amd. Keb 1. Drg Nimgrum
2. Yuyun Yudistira 2. Indri S, Amd.A.K
2. Iin , Amd. Keb 2. Saepudin Riyadi 2. Abdul Jalal 2. Marfu’ah, Amd. K
3. Ahmad
BAB IV BAB V BAB VI

Ketua : Yulianti, Amd. Keb Ketua : Didah N, Amd.Keb Ketua : Imas SH, Amd. Keb
SKM
Anggota : Anggota :
1. Juliati MD, Amd. Keb SKM 1. M.syarifudin, S.Kp Anggota :
2. Susanti, Amd. Keb 2. Nuroh, Amd. Keb 1. Muhidin , S.Kep., Ners
3. Dwi Hartati, Amg 2. Reni Junaedi, Amd. Keb
12
e. Tanggung Jawab dan Wewenang

Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pasien
1) Setiap karyawan/koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat kepala Puskesmas dibantu oleh
bagian kepegawaian
3) Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan
disimpan oleh unit kepegawaian
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan.
5) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada dalam struktur
organisasipada masing-masing unit
6) Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh unit kepegawaian.
Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan Puskesmas Pasirlangu

adalah sebagaia berikut:
1. Kepala Puskesmas:
Wewenang :
- Menetapkan kebijakan mutu.
- Menjamin sasaran mutu ditetapkan.
Tanggung Jawab :
- Menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk
mendukung pencapaian sasaran yang diinginkan
- Mewajibkan semua koordinator upaya kesehatan masyarakat dan upaya
pelayanan klinis untuk :
 Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
 Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya
mutu dan kepuasan pasien.
 Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai
 Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
13
 Memastikan tersedianya sumber daya untuk melihat efektifitas Sistem

Manajemen Mutu.
 Memastikan perbaikan terus-menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerja terkendali yaitu agar
lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, aman dan nyaman.
- Melakukan perbaikan terus menerus terhadap efektifitas Sistem Manajemen
Mutu.
2. Ketua Tim Mutu:

Wewenang :
- Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu sesuai persyaratan standar
- Membentuk tim audit internal.
Tanggung Jawab :
- Menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi Sistem Manajemen Mutu
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif di semua fungsi
- Menjamin Sistem Manajemen Mutu diperbaiki secara terus menerus
Tugas :
- Melaporkan hasil/kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada kepala Puskesmas
- Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman karyawan dalam Sistem
Manajemen Mutu
- Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal yang berkaitan dengan
sistem
- Menyelenggarakan kegiatan pendukung untuk membudayakan kesadaran
mutu kepada seluruh karyawan
- Menyelenggarakan/mengusulkan pelatihan yang diperlukan oleh karyawan
- Memberikan penghargaan kepada koordinator upaya kesehatan masyarakat/
koordinator upaya pelayanan klinis/bagian pelayanan/karyawan yang
berprestasi dalam kegiatan Sistem Manajemen Mutu.
- Melakukan program promosi dan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh
karyawan.
- Mengkoordinir kegiatan Audit Internal dan Survey Kebutuhan dan harapan
masyarakat serta kepuasan masyarakat.
14
3. Koordinator Audit Internal :

Wewenang :
- Bersama tim audit merencanakan kegiatan Audit Internal
- Mengkoordinir pelaksanaan Audit Internal
- Bersama Tim Audit Membuat prosedur Internal Audit
Tanggung Jawab :
- Bertanggung jawab terhadap hasil audit
Tugas :
- Melaksanakan audit internal secara objektif, sesuai prosedur yang telah
ditetapkan dan mengikuti ketentuan persyaratan audit.
- Melaporkan hasil audit kepada koordinator manajemen mutu.
4.Koordinator Survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta Kepuasan Pasien

Wewenang :
- Bersama tim Survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta Kepuasan
Pasien merencanakan kegiatan survey kebutuhan dan harapan masyarakat
serta kepuasan pasien
- Mengkoordinir kegiatan survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta
kepuasan pasien
- Bersama tim Survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta Kepuasan
Pasien membuat prosedur Survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta
Kepuasan Pasien
Tanggung Jawab :
- Bertanggung jawab terhadap hasil survey kebutuhan dan harapan masyarakat
serta kepuasan pasien
Tugas :
- Melaksanakan kegiatan survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta
kepuasan pasien
- Menganalisis data dengan menggunakan teknik yang sesuai
- Melaporkan hasil kegiatan survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta
kepuasan pasien kepada koordinator manajemen mutu.
5. Sekretaris Akreditasi :
15
Wewenang :
- Mengendalikan semua dokumen yang berkaitan dengan sistem manajemen
mutu
Tanggung Jawab :
- Bertanggung jawab terhadap kinerja kesekretariatan
Tugas :
- Mengelola dokumen internal dan dokumen eksternal dari sistem manajemen
mutu
- Melaksanakan administrasi sistem manajemen mutu
6. Koordinator Unit Upaya Pelayanan Masyarakat:
Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit upaya pelayanan masyarakat yang harus
sesuai dengan kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerja upaya pelayanan
masyarakat.
- Menentukan kebutuhan personil sesuai kompetensinya untuk menunjang
mutu pelayanan dan mengusulkan kepada koordinator manajemen mutu.
Tanggung Jawab :
- Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankannya secara konsisten
- Mengkomunikasikan kepada pelaksana di unitnya tentang pentingnya mutu
dan kepuasan masyarakat.
- Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan sistem
- Memastikan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit upaya pelayanan masyarakat
mengenai target /persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian
sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-
masing unit upaya pelayanan masyarakat.
- Memastikan Sistem Manajemen Mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif
- Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu
- Menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
16
Tugas :
- Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai kepada
pelaksana di unit upaya pelayanan masyarakat.
- Bersama pelaksana di unit membuat surat keputusan, kerangka acuan
kegiatan, standar operasional prosedur dan dipastikan terdokumentasi
- Memelihara/mempertahankan Sistem Manajemen Mutu pada unitnya
- Melakukan perbaikan/penyempurnaan Sistem Manajemen Mutu
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan
kepuasan masyarakat.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman, dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk kepala
Puskesmas dan koordinator manajemen mutu untuk pembahasan semua
persyaratan masyarakat, kebutuhan dan harapan masyarakat.
7. Koordinator Unit Upaya Pelayanan Klinis:

Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit upaya pelayanan klinis yang harus
sesuai dengan kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerja upaya pelayanan
klinis.
- Menentukan kebutuhan personil sesuai kompetensinya untuk menunjang
mutu pelayanan dan mengusulkan kepada koordinator manajemen mutu.
Tanggung Jawab :
- Mengkomunikasikan kepada pelaksana di unitnya tentang pentingnya mutu
dan kepuasan masyarakat.
- Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan sistem
- Memastikan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit upaya pelayanan klinis
mengenai target /persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi
17
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian

sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-
masing unit upaya pelayanan klinis.
- Memastikan Sistem Manajemen Mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif
- Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu
- Menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
Tugas :
- Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai kepada
pelaksana di unit upaya pelayanan klinis.
- Bersama pelaksana di unit membuat surat keputusan, standar operasional
prosedur dan dipastikan terdokumentasi
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan
kepuasan pasien.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman, dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk kepala
Puskesmas dan koordinator manajemen mutu untuk pembahasan semua
persyaratan pasien, kebutuhan dan harapan masyarakat.
8. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Kesehatan Dan Jejaring Fasilitas Kesehatan:

Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan
kesehatan dan jejaring fasilitas kesehatan;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan
kesehatan dan jejaring fasilitas kesehatan;
18
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan

perbaikan terus menerus dalam lingkup jaringan pelayanan kesehatan dan
jejaring fasilitas kesehatan.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring
fasilitas kesehatan guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan
dalam Pedoman Mutu;
2. Meminta kepada seluruh jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring
fasilitas kesehatan untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal
bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan
klinis.
9. Karyawan/Karyawati Puskesmas Pasirlangu

Wewenang :
- Bersama koordinator unit pelayanan masyarakat dan upaya pelayanan klinis
menentukan sasaran mutu unitnya
merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
dan efektif
- Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien dan masyarakat
- Melakukan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan
- Mengetahui target /persyaratan pasien dan masyarakat
Tugas :
membuat surat keputusan, kerangka acuan kegiatan dan standar operasional
prosedur di unit masing-masing dan terdokumentasi
- Menambah pengetahuan dan keterampilan guna peningkatan mutu pelayanan
19
- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pasien dan memenuhi

kebutuhan dan harapan masyarakat.
d. Komitmen Petugas
Karyawan dan karyawati Puskesmas Pasirlangu berkomitmen untuk memberikan
pelayanan terbaik secara tepat, cepat, professional.
f. Maklumat Pelayanan
“DENGAN INI, KAMI MENYATAKAN SANGGUP MEMBERIKAN

PELAYANAN SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH
DITETAPKAN DAN APABILA TIDAK MENEPATI JANJI INI, KAMI
SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN YANG BERLAKU”
g. Motto
MOTTO:
“ TERSENYUM”
( TERdepan, SEhat, NYaman, Utuh,dan Merata)
h. Tata Nilai
1. Terdepan
Diharapkan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan dapat hadir secara
langsung dan nyata di tengah-tengah masyarakat.
2. Sehat
Mengupayakan pencegahan penularan penyakit bagi masyarakat dan petugas
kesehatan.
3. Nyaman
Memberikan asa aman dan nyaman kepada pasien dan petugas kesehatan di
puskesmas Pasirlangu.
4. Utuh
20
Pelayanan diberikan sesuai dengan kompetensi, Pedoman, dan sikap yang

sebenarnya.
5. Merata
Puskesmas Pasirlangu tidak membeda-bedakan status Agama, RAS, masyarakat
yang membutuhkan pelayanan kesehatan.
2. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan PuskesmasPasirlangu berkomitmen untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan Mutu Puskesmas
Pasirlangusebagai berikut :
a. Puskesmas Pasirlangu bertekad meningkatkan pelayanan kesehatan yang tepat,
cepat dan profesional demi kepuasan pasien
b. Sesuai dengan Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai Puskesmas;
c. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Pedoman Mutu,Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kerja (KAK);
d. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus
untuk efektivitas dan Sistem manajemen Mutu;
e. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan yang didapatkan melalui temu pelanggan, survei kepuasan
pelanggan, survei kebutuhan dan harapan pelanggan, kotak saran, dan media
elektronik;
f. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran Mutu
Kinerja;
g. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan
Preventif, dan Audit Internal;
h. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
i. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
3. PROSES PELAYANAN
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Pasirlangudikelompokan menjadi dua
yaitu:
1) Upaya Kesehatan Wajib/Pokok
21
Upaya kesehatan wajib Puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan

komitmen Nasional, regional dan global serta mempunyai daya ungkit tinggi
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.Upaya kesehatan wajib ini
harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas yang ada di wilayah Indonesia.
Upaya kesehatan wajib tersebut adalah:
a) Upaya Promosi Kesehatan
b) Upaya Kesehatan Lingkungan
c) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
d) Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e) Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
f) Upaya Pengobatan
2) Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya kesehatan pengembangan adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan
permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat serta yang disesuaikan
dengan kemampuan Puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari
daftar upaya kesehatan pokok Puskesmas yang telah ada yakni:
a) Upaya Kesehatan Sekolah
b) Upaya Kesehatan Olah Raga
c) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
d) Upaya Kesehatan Kerja
e) Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
f) Upaya Kesehatan Jiwa
g) Upaya Kesehatan Mata
h) Upaya Kesehatan Usia Lanjut
i) Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional (BATRA )
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Upaya pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Pasirlangu terdiri dari:
1) Unit Pendaftaran
2) Poli Umum
3) Unit Gawat Darurat
4) Poli Gigi
5) Ruangan KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
6) Ruangan KB (Keluarga Berencana)/ Kesehatan Reproduksi
22
7) Ruangan MTBS
8) Poli Immunisasi
9) Ruangan Laboratorium Sederhana
10) Ruangan Pelayanan Obat
11) Ruangan Gizi
12) Ruangan Tata Usaha
13) Ruangan TB
14) Ruangan Gudang Obat
B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi

Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya , proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, yang meliputi:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat

Upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Pasirlangu dikelompokan menjadi dua yaitu:
a. Upaya Kesehatan Wajib/Pokok
Upaya kesehatan wajib Puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan
komitmen nasional, regional dan global serta mempunyai daya ungkit tinggi untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.Upaya kesehatan wajib ini harus
diselenggarakan oleh setiap Puskesmas yang ada di wilayah Indonesia. Upaya
kesehatan wajib tersebut adalah:
1) Upaya Promosi Kesehatan
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
4) Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5) Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
6) Upaya Pengobatan
b. Upaya Kesehatan Pengembangan

Upaya kesehatan pengembangan adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan
permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat serta yang disesuaikan
23
dengan kemampuan Puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar

upaya kesehatan pokok Puskesmas yang telah ada yakni:
1) Upaya Kesehatan Sekolah
2) Upaya Kesehatan Olah Raga
3) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
4) Upaya Kesehatan Kerja
5) Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
6) Upaya Kesehatan Jiwa
7) Upaya Kesehatan Mata
8) Upaya Kesehatan Usia Lanjut
9) Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
2. Upaya Pelayanan Klinis

Upaya pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Pasirlangu terdiri dari:
1) Unit Pendaftaran
2) Poli Umum
3) Unit Gawat Darurat
4) Poli Gigi
5) Poli KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
6) Poli KB (Keluarga Berencana)/ Kesehatan Reproduksi
7) Poli SDIDTK
8) Poli Immunisasi
9) Unit Laboratorium
10) Unit Pelayanan Obat
11) Unit Gizi
12) Unit Tata Usaha
13) Unit Gudang Obat
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/ pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.
24
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu adalah:
1. Undang undang Republik Indonesia nomor 25 tahun 2009 tentang pelayanan
publik
2. Undang undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 96 tahun 2012 tentang
pelaksanaan undang undang nomor 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 76 tahun 2013 tentang pelayanan
pengaduan pelayanan publik
5. Peraaturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia nomor 36 tahun 2012 tentang petunjuk teknis penyusunan,
penetapan dan penerapan standar pelayanan
Republik Indonesia nomor 38 tahun 2012 tentang pedoman penilaian kinerja unit
pelayanan public
Republik Indonesia nomor 15 tahun 2014 tentang pedoman standar pelayanan
Republik Indonesia nomor 16 tahun 2014 tentang pedoman survei kepuasan
masyarakat terhadap peyelenggaran pelayanan publik
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 46 tahun 2015 tentang
akreditasi Puskesmas, klinik pratama, tempat praktek mandiri dokter dan dokter
gigi.
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat jenderal bina upaya kesehatan, direktorat bina upaya kesehatan dasar,
tahun 2015
12. Manajemen mutu pelayanan kesehatan, Wijono djoko, Airlangga university press,
tahun 2000
Acuan yang digunakan dalam penyususnan pedoman mutu ini adalah : standar
akreditasi Puskesmas
E. ISTILAH DAN DEFINISI

25
1. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang yang terkena dampak produk atau proses.
Pelanggan dapat berupa pelanggan internal atau eksternal.Pelanggan internal
adalah mereka yang terkena dampak produk dan anggota Puskesmas yang
disebut sebagai pelanggan juga, tapi bukan pembeli.Pelanggan eksternal adalah
mereka yang terkena dampak produk, tetapi bukan anggota Puskesmas yang
menghasilkan produk tersebut. Pelanggan eksternal meliputi para pembeli dan
yang berkepentingan lainnya, bisa Puskesmas lain, instansi Pemerintah,
,masyarakat dan lain-lain.
2. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah suatu fungsi dari perbedaan antara
penampilan yang dirasakan dan harapan.Ada tingkatan kepuasan, bila
penampilan kurang dari harapan, pelanggan tidak dipuaskan.Bila penampilan
sebanding dengan harapan, pelanggan puas apabila penampilan melebihi
harapan, pelanggan amat puas atau senang.
3. Pasien
Orang yang mendapatkan pelayanan klinis, baik rapat jalan maupun rawat
inap di Puskesmas Pasirlangu.
4. Koreksi
Pembetulan, perbaikan, pemeriksaan yang dilakukan oleh Puskesmas
Pasirlangu secara terus menerus dan berkala guna untuk mencapai hasil yang
lebih baik.
5. Tindakan Korektif
Tindakan yang dilakukan oleh Puskesmas Pasirlangu untuk melakukan
pembetulan, perbaikan dan pemeriksaan terhadap sesuatu yang masih kurang
baik.
6. Tindakan Preventif
Tindakan yang dilakukan oleh Puskesmas Pasirlangu secara dini untuk
mencegah kejadian yang tidak diharapakan
7. Pedoman Mutu
Dokumen yang memberikan informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara oleh organisasi
26
8. Dokumen
Dokumen Pedoman mutu adalah dokumen yang memuat informasi yang
digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
9. Rekaman
Rekaman/Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari
kegiatan yang telah dilaksanakan.
10. Efektivitas
Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai oleh manajemen, yang mana target
tersebut sudah ditentukan terlebih dahulu. Dimana makin besar prosentase
target yang dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
11. Efisiensi
Efisiensi pelayanan kesehatan merupakan dimensi yang penting dari mutu
karena efisiensi akan mempengaruhi hasil pelayanan kesehatan, apalagi sumber
daya pelayanan kesehatan pada umumnya terbatas. Pelayanan yang efisien akan
memberikan perhatian yang optimal daripada memaksimalkan pelayanan
kepada pasien dan masyarakat. Petugas akan memberikan pelayanan yang
terbaik dengan sumber daya yang dimiliki.
12. Proses
Proses adalah semua kegiatan yang dilaksanakan secara professional oleh
tenaga kesehatan dan interskasinya dengan pasien/pelanggan. Baik tidaknya
proses dapat diukur dari: relevan tidaknya proses itu bagi pasien/pelanggan,
fleksibilitas dan efektifitas, mutu proses itu sendiri sesuai dengan standar
pelayanan yang semestinya, kewajaran, tidak kurang dan tidak berlebihan.
13. Sasaran Mutu
Sasaran mutu adalah goal atau target dari suatu organisasi (Puskesmas)
dalam melakukan suatu proses yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
Sasaran mutu merupakan metoda yang digunakan oleh Puskesmas untuk tetap
focus mengejar target yang berasal dari pedoman mutu hingga rencana untuk
mencapainya.
14. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu merupakan proses mengidentifikasi standar kualitas
yang relevan, yang sesuai dengan kebutuhan Puskesmas dan memenuhi standar
27
peraturanyang berlaku untuk setiap bagian pekerjaan, penetapan standar spesifik

yang diberlakukan dalam kegiatan dan pepencanaan strategi pencapaian standar
yang direncanakan.
15. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
16. Sarana
Sarana kerja/infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan persyaratan produk/proses.
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat
maupun pelayanan klinis.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
28
Puskesmas Pasirlangu menetapkan, mendokumentasi, memelihara sistem

manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyedia sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
Menjamin ketersediaan sumber daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung pencapaian sasaran yang ingin dicapai. Kegiatan sistem manajemen
mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan – Do – Check – Action dan
pengendalian proses dilakukan sejak awal.Manajemen
memantau/mengukur/menganalisa setiap proses/kegiatan dan melakukan tindakan
perbaikan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi:
 Dokumen level 1: Kebijakan.
 Dokumen level 2: Pedoman/ Manual.
 Dokumen level 3: Standar Prosedur Operasional .
 Dokumen level 4: Rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen yang memuat informasi yang
digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu
yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua
pihak terkait.
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal sbb:
29
a) Pembuatan dokumen
b) Pemeriksaan dokumen
c) Pengesahan dokumen
d) Menetapkan status dokumen
e) Mendaftarkan ke daftar Induk dokumen
f) Pendistribusian dokumen
g) Penerimaan dokumen
h) Peninjauan ulang/revisi dokumen
i) Penanganan dokumen eksternal
j) Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku.
5. Pedoman Mutu, Keputusan Kepala Puskesmas, kerangka acuan kegiatan serta
dokumen eksternal dikendalikan oleh koordinator manajemen mutu di sekretariat
sedangkan standar prosedur kerja dan kegiatan pendukung lainnya seperti uraian
tugas, rencana perbaikan dan berkesinambungan dikendalikan oleh sekretariat
manajemen mutu
6. Kop Surat (Identitas Instansi/Lembaga)
a) LOGO
 Logo Pemerintah Kabupaten Bandung Barat berwarna
 Tempat/posisi pada pojok kiri atas
 Ukuran Tinggi 2,76 cm, lebar 2,32 cm
b) JARAK PENGETIKAN
 Jarak pengetikan (spasi) kop surat adalah 1 (satu/single)
c) PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
 Ditulis huruf kapital dan dibold
 Jenis huruf “Bookman Old Style”
 Ukuran huruf 16
d) DINAS KESEHATAN
 Ukuran huruf 16
e) PUSKESMAS PASIRLANGU
30
 Ukuran huruf 18
f) ALAMAT, NOMOR TELEPON DAN KODE POS
 Jl. SukarajaRT/RW 05/05 Desa Pasirlangu Kecamatan Cisarua Kode
Pos 40551
 Ukuran Huruf 9 dan dibold
g) ALAMAT EMAIL
 Email : Puskemas.pasirlangu@yahoo.co.id
 Ukuran huruf 9 dan dibold
h) GARIS PEMBATAS
 Dibuat dobel garis tebal tipis
 Ukuran garis 3 pt
7. Huruf dan Spasi
 Pengetikan menggunakan alat ketik elektronik (komputer)
 Jenis huruf “Bookmand Old Style”
 Ukuran huruf 12
 Jarak pengetikan (spasi) 1,5 (satu setengah)
8. Ukuran Kertas
Kertas yang dipakai untuk naskah dinas Puskesmas Pasirlangu sebagai berikut :
 Jenis kertas HVSminimal 70 gram
 Ukuran kertas F4
 Margin (batas tepi) kertas : Atas : 3 cm
Kiri : 4 cm
Bawah : 4 cm
Kanan : 3 cm
31
9. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-
pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
A. Pembukaan yang di tulis dengan huruf Kapital :
1) Kebijakan : PERATURAN / KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PASIRLANGU
2) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas
Pasirlangu ditulis tangan / di ketik kemudian garis miring SK garis miring kode
BAB kemudian garis miring kode Puskesmas garis miring bulan garis miring
tahun dikeluarkannya kebijakan.
Penomoran SK : no urut/SK/Kode bab/PKM/Bulan/Tahun pembuatan
Contoh : 001/SK/1/I/PKM/2018
Judul : PERATUTAN / KEPUTUSAN TENTANG
……………………………….
3) Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis dengan huruf kapital diletakan ditengah
margin, diakhiri dengan tanda koma (,)
4) Konsideran, meliputi:
a) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
32
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil;
b) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali dengan nomor
dengan huruf angka 1, 2, dst.
B. Diktum
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
C. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
D. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapanperaturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
33
Nama Jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital

Kepala Puskesmas Pasirlangu
(3x enter)
Nama
E. Lampiran peraturan/keputusan:
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
b) Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTPPasirlangu.
10. Standar Operasional Prosedur

Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“bersifat instruksi maupun perorangan sebagai profesi.
Penomoran SOP dibuat per Pokja
(No urut/SOP/SOPBAB/PKM/Tahun Pembuatan)
Contoh : 001/SOP/I/PKM/2018
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:

1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi
pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
34
4. Istilah SOP ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang

Praktik Kedokteran dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan,
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
6. Tujuan Penyusunan SOP,

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,
8. Format SOP.
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
35
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama

Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/ tabel.
9. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo : yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Bandung Barat,
nama organisasi adalah nama Puskesmas, atau logo dan nama dari
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Ukuran : Lebar : 2,34 cm , Tinggi : 2,44 cm
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama dan ditulis
lengkap.
 Kotak Puskesmas diberi nama PuskesmasPasirlangu dan Logo
pemerintah daerah, atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku
di PuskesmasPasirlangu, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
PuskesmasPasirlangu, misalnya :SOP,
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
36
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/FKTP : diberi tandatangan Kepala

PuskesmasPasirlangu dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a. Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b. Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c. Kebijakan :berisi kebijakan Kepala PuskesmasPasirlangu yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut,
d. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka,
e. Langkah- langkah prosedur :bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f. Bagan alir ( bila diperlukan) :langkah- langkah kegiatan untuk
memudahkan dalam pemahaman prosedur pelaksanaan kegiatan.
Bagan alir digunakan hanya untuk SOP Klinis, sedangkan untuk SOP
Manajemen dan UKM tidak perlu menggunakan diagram alir.
g. Hal –hal yang perlu diperhatikan : sesuatu hal yang diperlukan
untuk memudahkan pelaksanaan kegiatan
h. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
i. Dokumen Terkait : dokumen yang ada hubungannya dengan SOP
tersebut
j. Rekaman Historis Perubahan : Perubahan dokumen SOP yang
terjadi dalam pelaksanaan kegiatan.
37
Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu
simbol balok:
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Simbol Keputusan : ? Ya
tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
38
o Arsip :
10. Syarat penyusunan SOP :

 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah
agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum
apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOPharus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan
SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
c. Evaluasi SOP
11. Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
39
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan

meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOPtersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP
bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
40
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Format SOP sebagai berikut :
JUDUL SOP
No. Dokumen : 001/SOP/I/PKM/2018
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :
41
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
PASIRLANGU dr. Daniel Tristo, MM
NIP.197902032009011014
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-
Langkah
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait
9.Dokumen Terkait
10.Rekaman
historis Tanggal
perubahan No. Yang diubah Isi Perubahan Mulai
diberlakukan
42
12. Pengendalian Dokumen
1. BENTUK STEMPEL DOKUMEN
ASLI
TERKENDALI
TIDAK TERKENDALI
KEDALUWARSA
2. Kode Singkatan
Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
DT Daftar Tilik
ADM Admen = Administrasi dan Menajemen
UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP Upaya Kesehatan Perorangan
43
DOKUMEN TERKAIT:
1. Standar Operasional Prosedur Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekam Implimentasi

Semua rekaman/arsip dikelola dengan baik .
1. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan
yang telah dilaksanakan.
2. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan
dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
3. Rekaman dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan
rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
4. Rekaman yang ada unit upaya pelayanan masyarakat dan unit upaya
pelayanan klinis dikendalikan oleh masing – masing Unit
DOKUMEN TERKAIT:
1. Standar Operasional Prosedur Pengendalian Rekaman
44
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya pelayanan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh
karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang diinginkan.
Kepala Puskesmas mewajibkan semua penanggung jawab upayapelayanan
masyarakat dan penanggung jawab pelayanan klinis untuk :
1. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pasien/sasaran.
3. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai
4. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
5. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Komitmen bersama karyawan - karyawati Puskesmas Pasirlangu
2. Komitmen bersama lintas sektor
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pasien/sasaran.Sasaran/pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
1. Melaksanakan upaya kesehatan masyarakat dengan baik dan sesuai dengan
kompetensi petugas.
2. Melaksanakan upaya pelayanan klinis dengan pemeriksaan dan penanganan
pasien sesuai dengan kompetensi petugas.
45
3. Menerapkan sistem manajemen mutu.
Karyawan dan pimpinan khususnya pelayanan klinis yang terkait dengan pasien
berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pasien Puskesmas.
Tim survey kebutuhan dan harapan masyarakat yang bertanggung jawab untuk :
1. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan upaya
kesehatan masyarakat maupun pelayanan klinis
2. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap pasien
maupun masyarakat.
3. Tim survey kebutuhan dan harapan masyarakat bertanggung jawab untuk
mengkomunikasikan kepada seluruh staf mengenaikebutuhan dan harapan
masyarakat serta persyaratan pasien.
4. Tiap koordinator upaya pelayanan masyarakat dan koordinator pelayanan klinis
bertanggung jawab untuk :
a) Mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.
b) Mengkomunikasikan kepada seluruh stafmengenai target/persyaratan pasien,
kebutuhan dan harapan masyarakat dan memastikan semua terpenuhi
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Identifikasi Persyaratan Pasien
2. SK Tim Survey Kepuasan Pasien dan survey kebutuhan dan harapan masyarakat
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
Kebijakan Mutu Puskemas Pasirlangu adalah sebagai berikut: Puskesmas
Pasirlangu bertekad meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan adil demi
kepuasan pelanggan.
Kepala Puskesmas harus menjamin bahwa kebijakan mutu :
46
1. Sesuai dengan tujuan Puskesmas Pasirlangu

2. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan secara berkelanjutan
meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu (SMM)
3. Memberikan kerangka untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
4. Dikomunikasikan dan dimengerti dalam organisasi
5. Ditinjau untuk kesesuaiannya dan kelanjutannya
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
PuskesmasPasirlanguKabupaten Bandung Baratmenetapkan perencanaan
mutu. Perencanaan mutu ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan
yang dihasilkan telah memenuhi persyaratan supaya pelayanan sesuai sistem
manajemen mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format
yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
a) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Kebijakan,
Pedoman, Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan Sistem Manajemen
Mutu;
b) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a) Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b) Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c) Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d) Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e) Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g) Peningkatan mutu pelayanan obat
h) Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
2. Sasaran Mutu
47
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan

minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya Puskesmas.Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan
sasaran mutu. Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada
standar kinerja dan layanan yang ditetapkan,yang meliputi indikator Pelayanan
Administrasi dan Manajemen (Admen), indikator Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) dan indikator penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh
PuskesmasPasirlanguserta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM)
dan target kinerja Dinas Kesehatan KabupatenBandung Barat, yang diuraikan
sebagai berikut :
a. Indikator Mutu Administrasi Dan Manajemen

Tabel 3.1 Tabel Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen
NO INDIKATOR MUTU DEFINISI OPERASIONAL SANDART
PERENCANAAN PUSKESMAS
1 Membuat data pencapaian/ Data hasil capaian progam yang 100 % data program
cakupan kegiatan tahun dibandingkan dengan target
lalu dan di visualisasikan puskesmas dan di visualisasikan
sehingga akan didapatkan
kesenjangan capaian sebagai bahan
perencanaan
2 Data Hasil identifikasi Rangkuman kebutuhan dan harapan 100 % Semua

kebutuhandan harapan masyarakat dikumpulkan melalui program
masyarakat smd,mmd, minlok linsek dan survey melaksanakan
kebutuhan dan harapan masyarakat
sebagai bahan perencanaan
48
3 Membuat data 10 penyakit Data yang diambil dari LB 1 12 kali dalam 1 tahun
terbanyak setiap bulan puskesmas untuk mengetahui angka
kesakitan tertinggi dan jenis
penyakitnya
4 Menyusun RUK melalui Rencana usulan kegiatan yang akan 100 % kegiatan
analisa dan perumusan dilakukan oleh Puskesmas di tahun Puskesmas
masalah berdasarkan yang akan datang
prioritas
5 Menyusun RPK secara Kegiatan yang dilakukan oleh 100 % kegiatan

terinci dan lengkap Puskesmas di tahun tersebut Puskesmas
MINILOKAKARYA PUSKESMAS
1 Ketepatan Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 100 % tepat waktu

Minilokakarya Bulanan pertemuan minilokakarya sesuai
Rutin dengan standart
2 Ketepatan Waktu Ketepatan waktu waktu pelaksanaan 100 % tepat waktu

Minilokakarya tribulan pertemuan minilokakarya sesuai
Lintas Sektor dengan standart
MANAJEMEN SDM
1 Kelengkapan Jumlah SDM Jumlah SDM yang ada di puskesmas 100 % terpenuhi
sesuai dengan Kebutuhan sesuai dengan kebutuhan SDM dari
hasil perhitungan Rencana
kebutuhan SDM dan Standart
minimal ketenagaan di Puskesmas
2 Kelengkapan Arsip Seluruh karyawan puskesmas telah 100 % terpenuhi

Kepegawaian memiliki arsip kepegawaian yang
disimpan di Puskesmas
3 100 % terpenuhi
49
Membuat daftar atau Puskesmas menetapkan data

catatan kepegawaian kepegawaian untuk seluruh
karyawan yang ada di Puskesmas
4 Membuat uraian tugas dan Puskesmas menetapkan tugas pokok 100 % terpenuhi
tanggung jawab setiap dan fungsi untuk masing masing
petugas jabatan di Puskesmas yang telah di
atur dalam struktur organisasi
Puskesmas
5 Membuat penilaian Puskesmas Membuat Penilaian 100 % terpenuhi

Kinerja Pegawai Kinerja untuk PNS dalam bentuk
penilaian Kinerja Pegawai Untuk
honorer melakukan Kredensialing
Puskesmas
6 Membuat monitoring Setiap perubahan struktur dalam 100 % terpenuhi

Orientasi kepegawaian puskesmas dan perubahan SDM
kesehatan Puskesmas wajib
melakukan kegiatan orientasi
karyawan baru di Puskesmas
7 Tenaga kesehatan Setiap tenaga kesehatan di 100 % terpenuhi

Membuat daftar ijin Puskesmas wajib melengkapi
praktek atau ijin kerja bagi persyaratan perijinan bagi tenaga
tenaga kesehatan tertentu kesehatan yang telah ditetapkan
sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku bagi
setiap profesi
MANAJEMEN PENGELOLAAN BARANG / ASSET
1 Membuat kartu inventaris Kartu yang barang dan aset yang ada 100% ruangan
dan menempatkan di di Puskesmas Pasirlangu
masing - masing ruangan
50
2 Melaksanakan updating Kegiatan yang selalu mencatat dilakukan secara

daftar inventarisasi keadaan inventaris Puskesmas periodik
3 Melaksanakan perawatan Kegiatan yang dilakukan untuk dilakukan perawatan

alat kesehatan dan sarana melakukan pemeliharaan alkes dan secara berkala sesuai
prasarana sarana , prasarana Puskesmas dengan jadual
4 Melaporkan fungsi dan Pelaporan kondisi fungsi alkes, 100 % alat

kondisi alat kesehatan, sarana dan prasarana Puskesmas
sarana prasarana
5 Melaporkan seluruh Pelaporan inventaris alkes, sarana 100 % alat

inventarisasi alat dan prasarana
kesehatan dan sarana
prasarana
6 Melaksanakan kalibrasi Kegiatan untuk kalibrasi alkes agara 100 % alat

alat lab dan alat ukur tetap sesuai dengan standart
kesehatan
7 Kelengkapan Sarana dan Kecukupan sarana dan prasarana 100 % lengkap

Prasarana Sesuai dengan yang ada di Puskesmas
standart
8 Kelengkapan Peralatan Kelengkapan peralatan sesuai 100 % lengkap

Sesuai dengan standart standart
MANAJEMEN KEUANGAN
1 Menyusun rencana Penyususnan anggaran untuk 100% Terpenuhi

anggaran tahunan sesuai kegiatan Puskesmas
alokasi
2 Menyusun laporan Laporan keuangan 100 % lengkap

keuangan tahunan
51
3 Menyusun rencana Penyususnan anggaran setiap bulan 100% Terpenuhi

anggaran bulanan sesuai
alokasi
4 Memeriksa kesesuaian Kesesuaian antara dana yang 100% sesuai

antara dana yang di diterima dengan tanda terima
terima dengan tanda
terima
5 Memeriksa kesesuaian Kesesuaian laporan keuangan yang 100% sesuai

antara anggaran dengan ada di Puskesmas
laporan keuangan
6 Pendistribusian dana Pendistribusian dana yang ada di 100% sesuai

sesuai alokasi Puskesmas terdistribusi sesuai
alokasi
7 Menyusun laporan Laporan bulanan keuangan 100% sesuai dan tepat

keuangan bulanan waktu
8 Melaporkan hasil laporan Laporan keuangan ke Kepala 100% tepat waktu

keuangan kepada kepala Puskesmas
puskesmas
RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
1 Dilaksanakan secara Rapat yang dilakukan untuk selalu 100% tepat waktu
periodik dan tepat waktu meningkatkan mutu
b. Indikator Mutu Layanan KlinisPada Area Prioritas

Tabel 3.2 Tabel Indikator Mutu Layanan Klinis Area Prioritas
NO. UNIT INDIKATOR MUTU KLINIS NILAI
1. Unit Obat Waktu tunggu pelayanan obat Non 100 %
racikan < 10mnt
Waktu tunggu peyanan obat racikan <1
5mnt
2. Unit IGD Penanganan awal < 5 mnt 100%
3. Unit Pendaftaran Tidak terjadinya kesalahan pemberian 80 %
52
NO. UNIT INDIKATOR MUTU KLINIS NILAI

rekam medis
Indikator Mutu Layanan Klinis

Tabel 3.3 Tabel Indikator Mutu Layanan Klinis
No. Jenis Pelayanan Indikator Standar
1. Poli umum Penatalaksanaan ISPA sesuai prosedur ( Tidak 100 %
menggunakan Antibiotik)
2. Poli Gigi Kelengkapan memkai APD 100 %
3. Poli Imunisasi Kelengkapan kartu bayi dan balita 85%
4. Unit Kamar Kelengkapan pengisian Partograf 100%
Bersalin
5. Poli KB Kelengkapan pengisian format k4 100%
6. Poli KIA Kunjungan Ibu Hamil KI Terlayani 10T. 100%
7. Poli MTBS Kelengkapan Kajian Awal Klinis 100%
8. Unit Gizi Keaikan berat badan pada balita kurus 80 %
9. Ruang TB Pemeriksaan dahak pada pasien dengan batk > 2 80 %
Minggu
10. Ruang Lansia Kelengkapan pengisian rekam medis 80 %
11. Ruang SDIDTK Kelengkapan pengisian kartu SDIDTK 80%
c. INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1. PROGRAM POKOK/WAJIB
Tabel 3.4 Tabel Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Program Pokok/wajib
53
TARGET
N SASARAN ( T )
JENIS KEGIATAN SATUAN
O ANGKA
%
RIIL
I PROMOSI KESEHATAN
A PENGEMBANGAN DESA SIAGA
A Desa / Kelurahan Siaga yang terbentuk : Desa / Kel 65 % x Jml
100% desa
B Desa/Kelurahan Siaga Pratama :
C Desa/Kelurahan Siaga Madya :
D Desa/Kelurahan Siaga Purnama :
E Desa/Kelurahan Siaga Mandiri :
F Desa/Kelurahan Siaga Aktif :
B PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DALAM PHBS
1 Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat pd Tatan Rumah Tangga
a. Rumah Tangga dikaji KK 20 % x KK
B Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) KK 70 % x KK
2 Intervensi dan Penyuluhan Perilaku

Hidup Bersih dan Sehat pada
A Kelompok Rumah Tangga Kelompok 6 x Σ
posyandu /
tahun
B Institusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah 2 x Σ sar.
Pendd / tahun
C Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 2 x Σ sar.
Kes / tahun
D Institusi TTU Lokasi 2 x Σ TTU /
tahun
E Institusi tempat kerja Institusi 2 x Σ
tempat kerja /
tahun
f. Pondok Pesantren Ponpes 2 x Σ
ponpes /
tahun
C PENGEMBANGAN UPAYA
KESEHATAN BERSUMBERDAYA
MASYARAKAT (UKBM)
A Jumlah Posyandu : 62 Posyandu 52 % X Σ 65
B Posyandu Pratama : 53 Puri posyandu Posyandu
54
TARGET
N SASARAN ( T )
O ANGKA
%
RIIL
C Posyandu Madya :-
D Posyandu Purnama : 9
E Posyandu Mandiri :-
F Posyandu Purnama Mandiri ( PURI ) :
-
D PENYULUHAN NAPZA
Penyuluhan Napza kali 20 % X Σ -

seluruh
penylhn
II KESEHATAN LINGKUNGAN
A PENYEHATAN AIR
1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) % 70% x Jml 6.788
SAB
2 Sarana Air Bersih yg memenuhi syarat % 70 % x Jml 2715 ( 40%)
kesehatan SAB
3 Jml Kepala Keluarga (KK) yg memiliki % 70 % x Jml 6.788

akses terhadap SAB KK
B PENYEHATAN MAKANAN dan

MINUMAN
1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( % 70 % x Jml 34
TPM ) TPM
2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yg % 70 % x Jml 4 (11,76%)
memenuhi syarat kesehatan TPM
C PENYEHATAN PERUMAHAN DAN

SANITASI DASAR
1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi % 40 % x Jml -
dasar Rumah
2 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat % 70 % x Jml -

kesehatan Rumah
55
TARGET
N SASARAN ( T )
O ANGKA
%
RIIL
D PEMBINAAN TEMPAT TEMPAT

UMUM
1 Pembinaan sarana tempat-tempat umum % 40 % x Jml 208
TTU
2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi % 40 % x Jml 4
syarat kesehatan TTU
E KLINIK SANITASI
1 Klinik sanitasi % 2 % x Jml -

Total
Kunjungan
Px
2 Jml klien yg sudah mendapat kasus 2 % x Jml -
intervensi/tindak lanjut yg diperlukan Total
Kunjungan
Px
F SANITASI TOTAL BERBASIS

MASYARAKAT ( STBM ) =
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Jml Kepala Keluarga (KK) yg memiliki % 55 % x Jml 6.530
Akses terhadap jamban KK
2 Jml Desa/Kelurahan yg sudah ODF (Open Desa 55 % x Jml 4
Defecation Free) Desa
3 Jumlah jamban Sehat % 75 % x Jml 2.715
Jamban
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas % 55 % x Jml 4
Desa
III UPAYA PERBAIKAN GIZI.
A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT.

1 Pemberian kapsul Vit. A dosis tinggi pd Anak 100 % x Jml 2.090
Balita 2 kali per tahun Balita umur 6
2
Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Ibu Hamil 95% x Jml 603
Bumil Bumil
56
TARGET
N SASARAN ( T )
O ANGKA
%
RIIL
3 BUMIL KEK. - Bila Pencapaian ( H ) < Ibu Hamil 20 % x Jml 120
Target ( T ) Nilai SV = 100 % Bumil
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai Ibu Hamil 20 % x Jml
SV = T : H Bumil
B PENANGANAN GANGGUAN GIZI

1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak 100 % x Jml -
Balita Gizi
Buruk
2 MP-ASI Pada anak usia 6-24 bulan Anak 100 % x Jml 80 (85,11%)
Balita BGM
6-24 bln
3 Pemberian PMT Pemulihan balita gizi Anak 100 % x Jml -
buruk Balita Gizi
Buruk
4 BALITA BAWAH GARIS MERAH. 2,5 % x Jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Anak Balita
Nilai SV = 100 % ditimbang
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Anak 2,5 % x Jml
Nilai SV = T : H Balita
ditimbang
5 Cakupan Rumah Tangga yg mengkonsumsi RT 90 % x Jml
garam beryodium RT Disurvei
C PEMANTAUAN STATUS GIZI

1 Desa bebas rawan gizi. Desa 80 % x Jml
Desa
2 Balita naik berat badannya (N/D) Anak 85 % x Jml
Balita
ditimbang
3 Persentase Balita yg ditimbang berat Anak 85 % x Jml
badannya Balita
IV KESEHATAN IBU DAN ANAK

TERMASUK KELUARGA
BERENCANA
A KESEHATAN IBU
1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai Ibu Hamil 95,50 % x 484
standard, unt kunjungan lengkap (K4) Jml Bumil
57
TARGET
N SASARAN ( T )
O ANGKA
%
RIIL
2 Drop out K1 - K4 - Bila Pencapaian ( H ) <5%
< Target ( T ) Nilai SV = 100 % Ibu Hamil Kesenjangan
K1-K4
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai Ibu Hamil <5%
SV = T : H Kesenjangan
K1-K4
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan Ibu Bersalin 90 % x Jml 370
yg berkompeten Sasaran
Bulin
4 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar Ibu Nifas 91 % x Jml 343
Sasaran
Bulin
5 Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yg Ibu Hamil 70 % x ( 20 14
ditangani % sasaran
Bumil )
B KESEHATAN BAYI
1 Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yg Bayi 55 % x ( 15 14
ditangani % sasaran
bayi )
2 Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN Bayi 90,05 % x 436
lengkap) sasaran bayi
3 Pelayanan Bayi Paripurna Bayi 99.7 % x
sasaran bayi
C UPAYA KESEHATAN BALITA dan

ANAK PRA SEKOLAH
1 Pelayanan kesehatan anak Balita balita 1-4 95 % x balita 522
th 1-4 th
2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah APRAS 90% x anak 1.364
pra sekolah
5-6 th
D UPAYA KESEHATAN ANAK USIA

SEKOLAH dan REMAJA
1 Jml Murid yg dilakukan penjaringan
kesehatannya
a. Murid kelas I SD/MI Murid 100 % x
murid klas 1 354
SD/MI
58
TARGET
N SASARAN ( T )
O ANGKA
%
RIIL
100 % x
Murid murid klas
b. Murid kelas VII SMP/MTs VII
SMP/MTS
c. Murid kelas X SMS/MA Murid 100 % x
murid klas X
SMA / MA
2 Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah

a. SD/MI 7 kali kali 7 x SD / MI
b. SMP/MTs 7 kali kali 7 x SMP /

MTs
c. SMA/MA 7 kali kali 7 x SMA /
MA
3 Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan
a. Murid SD/MI murid 10 % x Jml

seluruh murid
SD/MI
b. Murid SMP/MTs murid 10 % x Jml
seluruh murid
SMP/MTS
c. Murid SMS/MA murid 10 % X
Jmlseluruh
murid
SMA/MA
4 Cakupan pelayanan kesehatan remaja
Cakupan pelayanan kesehatan remaja Remaja 87 % x

remaja (10-
19 th) dlm
proyeksi
PELAYANAN KELUARGA
E
BERENCANA
1 Cakupan KB aktif (contraceptive prevalence PUS 74 % x Jml 4269
rate/CPR) PUS
2 Cakupan peserta KB baru PUS 15 % x Jml
PUS
59
TARGET
N SASARAN ( T )
O ANGKA
%
RIIL
3 Cakupan KB Drop Out - Bila Pencapaian peserta 10 % x Jml
( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % peserta KB
aktif
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) peserta 10 % x Jml
Nilai SV = T : H peserta KB
aktif
4 Cakupan peserta KB mengalami
3,5 % x Jml
komplikasi ' - Bila
peserta peserta KB
Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV =
aktif
100 %
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai peserta 3,5 % x Jml
SV = T : H peserta KB
aktif
5 Cakupan peserta KB yang mengalami peserta 0,19 % x Jml
kegagalan kontrasepsi - Bila Pencapaian ( peserta KB
H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % aktif
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai peserta 0,19 % x Jml
aktif
6 Cakupan peserta KB mengalami efek 12,5 % x Jml
samping - Bila Pencapaian ( H ) < Target peserta peserta KB
( T ) Nilai SV = 100 % aktif
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T )Nilai peserta 12,5 % x Jml
aktif
UPAYA PENCEGAHAN DAN

V PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR
A DIARE
1 Penemuan penderita Diare yg diobati di kasus 10% x 1.165
Pusk. & Kader RUMUS: 214 X jml Rumus
Penduduk : 1000
2 Cakupan pelayanan Diare % 100 % x 2.384
Penemuan
penderita
diare
3 Angka penggunaan oralit % 100 % x Jml
penderita
diare
4 Angka penggunaan RL % 1 % x Jml -
penderita
diare
60
TARGET
N SASARAN ( T )
O ANGKA
%
RIIL
5 Proporsi penderita diare balita yg diberi kasus 100 % x Jml
tablet Zinc penderita
diare balita
6 Case Fatality Rate KLB Diare < 1 % jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai penderita
%
SV = 100 % diare pd
kasus KLB
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai % < 1 % jml
SV = T : H penderita
diare pada
kasus KLB
B ISPA
1 Cakupan penemuan penderita Pnemonia kasus 10 % x Jml 0

balita Balita
C KUSTA
1 Penemuan Penderita Kusta Baru orang > 10 % x Jml -
(Case Detection Rate) kusta baru th
H: diisi jumlah kusta baru tahun 2014 2013 yg
sudah
melakukan
active case
finding), yg
belum target
= Jml kusta
baru th 2013
2 Proporsi kasus kusta anak < 5 % x Px
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai % kusta baru -
SV = 100 % 2014
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai % < 5 % x Px -
SV = T : H kusta baru
2014
3 Proporsi kasus kusta Tk II - Bila % < 5 % x Px
Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = Kusta baru -
100 % 2014
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai % < 5 % x Px -
SV = T : H Kusta baru
2014
61
TARGET
N SASARAN ( T )
O ANGKA
%
RIIL
4 Prevalensi Kusta (PR) % < 1/10.000
RUMUS : Jml Px terdaftar x 10.000 [ Ket :
Jml Penduduk Angka Riil
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai Pencapaian
-
SV = 100 % (H) di isi
hasil
Hitungan
Rumus ]
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai % < 1/10.000
SV = T : H [ Ket : -
Angka Riil
Pencapaian
(H) di isi
hasil
Hitungan
Rumus ]
5 RFT Rate penderita PB % > 95 % x Jml
px baru PB -
2013 (s/d 31
Des)
6 RFT Rate penderita MB % >90 % x Jml
Px baru MB -
2012 (s/d 31
Des)
D TB PARU
1 Penemuan suspect penderita TB Orang 80%x HASIL 294
RUMUS: 1070/ 100.000x jml penduduk RUMUS
2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif % 80 % X Jml 28
diantara suspek TB ( H → Px TB Paru Suspek yang
BTA (+)) diperiksa
3 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru % 85 % x Jml 5
BTA positif (H:Jumlah Sembuh + Jml seluruh px
Pengobatan lengkap px baru th 2013) baru BTA +
diobati th
2013
4 Angka kesalahan Laboratorium (untuk < 5 % x jml
PPM & PRM) - Bila Pencapaian ( H % slide -
) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % diperiksa
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai % < 5 % x jml -
SV = T : H slide
diperiksa
62
TARGET
N SASARAN ( T )
O ANGKA
%
RIIL
E PENCEGAHAN &
PENANGGULANGAN PMS & HIV /
AIDS
1 Jml siswa SMA/MA yg mendpt Siswa 100% x Jml
penyuluhan HIV/AIDS siswa
SMA/MA
2 Kelompok sasaran yang dijangkau kelompok 100% x 12
kelompok
(Kel.pengajia
n, tempat
kerja,karang
taruna,kel.das
a wisma dll)
F DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

1 Insidens kasus DBD kasus 51/100.000 -
X jml
Penduduk
Pusk.
2 Prosentase Penderita DBD ditangani orang 100% x jml -
DBD
3 Case Fatality Rate Kasus (CFR) penyakit
< 1 % x jml
DBD - Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) % -
pasien
Nilai SV = 100 %
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai % < 1 % x jml -
SV = T : H pasien
4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ≥ 95% x jml -
rumah
diperiksa(100
rumah/desa)
5 Jumlah wilayah KLB DBD
< 2 % x Jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai desa -
desa
SV = 100 %
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai desa < 2 % x Jml -
SV = T : H desa
G MALARIA
1 Penderita klinis malaria yg dilakukan orang 100 % x Jml -

pemeriksaan Sediaan Darah (SD) kasus malaria
2 Penderita positif malaria yang diobati sesuai orang 100 % x Jml -
standar (ACT) kasus malaria
3 Penderita positif malaria yang di Follow up orang 100 % x Jml -
63
TARGET
N SASARAN ( T )
O ANGKA
%
RIIL
kasus malaria
H PENCEGAHAN dan
PENANGGULANGAN RABIES*)
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan orang 100 % x Jml 1
Perantara Rabies kasus gigitan
HPR
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang orang 100 % x Jml 1
berindikasi kasus gigitan
HPR
I PELAYANAN IMUNISASI*)
1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml

bayi lahir
hidup
2 Imunisasi BCG pada bayi bayi 98 % x Jml 520
bayi lahir
hidup
3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi bayi 98 % x Jml 538
bayi lahir
hidup
4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi bayi 93 % x Jml 513
bayi lahir
hidup
5 Imunisasi Campak pada bayi bayi 90 % x Jml 496
bayi lahir
hidup
6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak ≤ 5 % x Jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai bayi cakupan DPT -
SV = 100 % / Hb 1
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai bayi ≤ 5 % x Jml -
SV = T : H cakupan DPT
/ Hb 1
7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 ≤ 5 % x Jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai bayi cakupan DPT -
SV = 100 % / Hb 1
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai bayi ≤ 5 % x Jml -
SV = T : H cakupan DPT
/ Hb 1
64
TARGET
N SASARAN ( T )
O ANGKA
%
RIIL
8 UCI Desa desa 100% x Jml 4
Desa
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD anak 95 % x Jml 552
murid klas 1
SD/MI
10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD anak 95 % x Jml 552
murid klas 1
SD/MI
11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 anak 95 % x Jml 438
murid klas 2-
3 SD/MI
12 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) WUS 90 % x Jml 246
WUS
13 Pemantauan suhu lemari es vaksin 100 % X Jml
hari hari dalam 1 2x sehari
tahun
14 Ketersediaan vaksin Bulan 100 % x 12 1 bulan sekali
Bulan
J PENGAMATAN PENYAKIT
(SURVEILANCE EPIDEMIOLOGI)
1 Lap. STP (surveilan Terpadu Penyakit) yg Bulan ≥ 80 % x Jml
tepat waktu Laporan 12 12
bln
2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Bulan ≥ 90 % x Jml
Terpadu Penyakit) Laporan 12 92
bln
3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu Bulan ≥ 80 % x Jml
Laporan 12 12
bln
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) Bulan ≥ 90 % x Jml
Laporan 12 12
bln
5 Laporan W2 ( Mingguan Ewars ) yang tepat Minggu ≥ 80 % x Jml
waktu Laporan 52 52
mgg
6 Kelengkapan Laporan W2 ( Mingguan Minggu ≥ 90 % x Jml
Ewars ) Laporan 52 52
mgg
7 Grafik Penyakit Potensial wabah Minggu 100 % x
grafik
potensial
wabah
(minimal 10
65
TARGET
N SASARAN ( T )
O ANGKA
%
RIIL
penyakit
potensial
wabah)
8 Laporan KIPI Zero reporting Bulan ≥ 90 % x Jml
Laporan 12
bln
9 Desa/kel.yg mengalami KLB ditanggulangi desa 100% x desa
< 24 jam mengalami
KLB
VI PENGOBATAN
A. PENGOBATAN
1 Visite RateRUMUS : : ( Kasus Baru + % 45 %
Lama ) x 100 % Jumlah
Penduduk
2 CONTACT RATERUMUS : ( Kasus jml kontak 1,35

Baru + Lama ) px
Kasus Baru
B PEMERIKSAAN LABORATORIUM*)
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 100 % x Jml
Bumil
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka Spesimen 100 % x
DBD Tersangka
DBD
3 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 90 % x Jml
Bumil
4 Pemeriksaan sputum penderita tersangka Spesimen 75 % x
TB Tersangka
TB
5 Pemeriksaan Protein Urine pada ibu hamil Spesimen 75 % x
Bumil
tersangka
Pre eklamsi
C PENANGANAN KASUS GAWAT
DARURAT
1 Jml kasus GD yg ditangani di Puskesmas % 100 % x Jml
sesuai Standart Pasien GD
2 Jml kasus GD yg dirujuk ke RS Sesuai % 100 % x Jml
Standart Rujukan Pasien GD
dirujuk
66
2.PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM

PENGEMBANGAN
Tabel 3.5 Tabel Penilaian Kinerja Puskesmas Program Pengembangan
TARGET
SASARAN ( T )
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
ANGKA
%
RIIL
I PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP
1 BOR Puskesmas tempat tidur % 60 %
RUMUS : Jml hari perawatan -
x 100 %
Jml hari dlm satuan waktu x TT
2 Hari rawat rata-rata ( ALOS ) di hari 3 - 6 hari
Pusk.Tempat tidur RUMUS : Jml (Ket : Target -
hari perawatan angka Riil di
Jml pasien keluar ( hidup + mati ) isi : 3 / 4 / 5 /
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) 6)
- Bila Pencapaian ( H ) ≥ Target ( T ) hari '3 - 6 hari
(Ket : Target -
angka Riil di
isi : 3 / 4 / 5 /
6)
3 Pelayanan PONED maternal 3% x
- Pelayanan Maternal risti/komplikasi Maternal
Risti/komplik
asi
2% x
Neonatal
Risti/komplik
- Pelayanan neonatal risti/komplikasi neonatal asi
67
TARGET
SASARAN ( T )
ANGKA
%
RIIL
II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
100 % x jml
Posyandu
6
1 Jumlah Posyandu lansia yang dibina Kelompok lansia
2 78 % x jml
Jumlah pralansia dan lansia baru yang Orang Riil prelansia 4.529
dilayani kesehatannya standar & lansia
UPAYA KESEHATAN MATA /

III
PENCEGAHAN KEBUTAAN
1 Penemuan Kasus di masyarakat dan 80 % x jml
Puskesmas, melalui pemeriksaan : visus % px diperiksa
/ refraksi refraksi
80 % x jml
Penemuan kasus penyakit mata di kunjungan
2 Puskesmas % kasus mata
20 % x jml
Penemuan kasus buta katarak pd usia pddk usia >
3 >45 tahun % 45 th
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas Kali 4 kali / thn
30 % x jml
5 Pelayanan rujukan mata Orang px katarak
UPAYA KESEHATAN TELINGA /

IV PENCEGAHAN GANGGUAN
PENDEGARAN
1 10 % x jml
Penemuan Kasus sulit dan rujukan kasus
%
spesialis di Puskesmas melalui gangguan
pemeriksaan fungsi pendengaran pendengaran
0.40 % x jml
total
Penemuan kasus peny telinga di kunjungan
2 Puskesmas % (baru&lama)
20 % x jml
3 Kejadian komplikasi operasi Orang
px operasi
V KESEHATAN JIWA
1 20 % x jml
Pemberdayaan kel masyarakat khusus kelompok
kelompok
dlm upaya penemuan dini dan rujukan pemberdayaa
kasus gangguan jiwa n masy
68
TARGET
SASARAN ( T )
ANGKA
%
RIIL
2 Penemuan dan penanganan kasus
25 % x jml
gangguan perilaku, masalah Napza, dll Kasus
px jiwa
dari rujukan kader dan masyarakat :
3 Penanganan kasus kes.jiwa,melalui 15 % x jml
%
rujukan ke RS/spesialis px jiwa
4 Deteksi Dini dan penanganan kasus jiwa, 0.30 % x jml
(gangguan perilaku, gangguan jiwa, total
gangguan spikosomatik, masalah napza %
kunjungan
dll) yg datang berobat ke Puskesmas (baru lama )
VI KESEHATAN OLAH RAGA

Pemberdayaan Masyarakat melalui 4 % x jml
1 pelatihan kader kali kader
2 Pembinaan kel. potensial/klub 6 % x jml
(khusus),dlm kes.Olah Raga kelompok kel.potensial/
khusus
Pemeriksaan kesegaran jasmani anak 60 % x jml
%
3 sekolah murid
VII PENCEGAHAN &

PENANGGULANGAN PENYAKIT
GIGI
60 % x jml
28
1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu posyandu
80 % x jml
62
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK TK
3 Pembinaan & bimbingan sikat gigi 100 % x jml
SD/MI 20
massal pd SD / MI SD/MI
100 % x jml
62
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/Mi SD/MI SD/MI
60 % x jml
Murid SD/MI mendapat perawatan
5 Orang murid kls 3
kes.gigi paripurna
s/d 5 SD/MI
6 Rasio Gigi tetap yg ditambal thdp gigi Gigi 35 %
yg dicabut RUMUS : Jml gigi dicabut
x 100 % Jml gigi tetap
ditambal
Bumil yg mendapat perawatn kesehatan 40 % x jml
7 gigi Bumil bumil
69
TARGET
SASARAN ( T )
ANGKA
%
RIIL
VII PERAWATAN KESEHATAN
I MASYARAKAT
Kegiatan asuhan keperawatan pd 100 % x jml
52
1 keluarga rawan KK rawan KK rawan
4 % x jml
Keg. asuhan keperawatan pd Kelp
2 kelompok 52
kelompok masy rawan Rawan
masy rawan
20 % x j ml
Pemberdayaan dlm upaya Kelg keluarga
3 52
kemandirian pd keluarga rawan Rawan rawan yg
dibina
4 % x jml
Pemberdayaan dlm upaya Kelp kelompok
4
kemandirian pd kelompok rawan Rawan rawan yg
dibina
IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL

1 13 % x
jjumlahl
Pembinaan pengobatan Tradisional yang Orang Batra 2
menggunakan tanaman obat ( Battra ramuan yg
Ramuan yg memiliki STPT / SIPT ) ada
2 Jml pengobat Tradisional dg ketrampilan 100 % x
yg dibina ( Battra jumlah batra
% 14
Ketrampilan yg memiliki STPT / SIPT ) keterampilan
yg ada
3 100 % x
jumlah Batra
% 36
Pembinaan pengobat Tradisional lainnya lainnya
( Battra Lain yg memiliki STPT / SIPT ) yg ada
Frekwensi pengobat tradisional yg
4 x per tahun
4 dibina Kali
X BINA KESEHATAN KERJA

1 Jml pekerja formal yg mendapat 100 % x
pelayanan kesehatan jumlah
% 1
pekerja yg
ada
100 % x jml
klinik perush 1
2 Jumlah klinik perusahaan yg dibina % yg ada
70
TARGET
SASARAN ( T )
ANGKA
%
RIIL
XI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DALAM PHBS
1 60 % x jml
Instusi Pendidikan yg dikaji (Institusi
Sekolah institusi
Pendidikan Klasifikasi IV)
pendidikan
2 100 % x jml
Institusi sarana kesehatan yg dikaji
Institusi institusi
(Institusi kes.klasifikasi IV)
kesehatan
Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yg 60 % x jml
3 TTU
dikaji (TTU klasifikasi IV) TTU
4 Tatanan tempat kerja yang dikaji Tempat 40 % x jml
(Tempat Kerja Klasifikasi IV) Kerja Tempat Kerja
5 Tatanan pondok pesantren yg dikaji 24 % x jml
Ponpes
(Pondok Pesantren Klasifikasi IV) ponpes
XII PENGEMBANGAN UKBM

1 Bina Poskesdes
Jumlah Poskesdes yang ada
a. Poskesdes pratama :
70 % x jml
b. Poskesdes madya : Poskesdes
poskesdes
c. Poskesdes purnama :
d. Poskesdes mandiri : -
Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri
2 Bina Polindes
Jumlah Polindes yang ada
a. Polindes Pratama : -
80 % x jml
b. Polindes Madya : - Polindes
polindes
c. Polindes Purnama : .
d. Polindes Mandiri : -
Polindes Purnama Mandiri (PURI)
3 Bina Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
Jumlah Pos UKK yang ada 1
a. Pos UKK pratama :
b. Pos UKK madya : - 100 % x pos
Pos UKK
UKK
c. Pos UKK purnama : -
d. Pos UKK mandiri : -
Pos UKK madya, purnama, mandiri
4 Bina Poskestren
24 % x jml
Jumlah Pondok Pesantren yang ada Poskestren
Poskestren
a. Poskestren pratama : -
71
TARGET
SASARAN ( T )
ANGKA
%
RIIL
b. Poskestren madya : -
c. Poskestren purnama :
d. Poskestren mandiri : -
Poskestren madya, purnama, mandiri
XII
I PROGRAM GIZI
5 % x jml px
berkunjung
Kunjungan Pojok gizi %
( Px Baru +
Lama )
d.Indikator SPM
Tabel 3.6 Tabel Indikator SPM
NO INDIKATOR SPM SASARAN
1 Cak.kunjungan ibu hamil K4
2 Cak.komplikasi kebidanan yang ditangani
3 Cak.pertolongan persalinan oleh nakes yg memiliki kompetensi
kebidanan
4 Cak.pelayanan nifas
5 Cak.Neonatus dg komplikasi yg ditangani
6 Cak.kunjungan bayi
7 Cak.desa/kelurahan uci
8 Cak.pelayanan anak balita
9 Cak.Pemberian makanan pendamping ASI pd anak usia 6-24 bln
72
10 Cak.balita gizi buruk mendapat perawatan

11 Cak.penjaringankesehatan siswa SD dan setingkat
12 Cak.peserta KB aktif
13 Cak.penemuan penderita AFP
14 Cak.Penemuan dan Penanganan Penderita Pneumonia balita
15 Cak.Penemuan Dan Penanganan pasien baru TB BTA Positif
16 Cak.penemuan dan penanganan DBD
17 Cak.Penanganan Penderita Diare
18 Cak.kunjungan pelayanan kesehatan dasar bg masy miskin
19 Cak.pelayanan kesehatan rujukan pasien masy.miskin
20 Cak.pelayanan gawat darurat level 1 yg hrs diberikan sarkes (RS )di
kab/Kota
21 Cak.desa /kelurahan mengalami KLB yg dilakukan PE < 24 jam
22 Cak.Desa siaga aktif
e.Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis

Tabel 3.7 Tabel Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis
ASPEK KRITERIA NILAI
 Terampil dalam penggunaan peralatan kerja,
jarang salah
 Menerapkan Standar yang ada
 Menerapkan Asuhan Keperawatan (SAK) atau
protap yang berlaku, dan lebih baik dari rekan
1. KETERAMPILAN
sekerja yang lain.
 Selalu cepat/cekatan dalam bekerja tetapi juga
tepat dalam penanganan/tindakan yang diambil
 Lebih teliti (perilaku subyek menunjukkan
lebih teliti dibanding rekan sekerja yang lain)
2. KERJASAMA  Dapat bekerja sama dengan rekan sekerja
 Dapat bekerja sama dengan baian lain yang
terkait
73
ASPEK KRITERIA NILAI

 Dapat bekerja sama dengan atasan langsung
 Dapat bekerja sama dengan
Dokter/Pasien/Keluarga Pasien
 Hadir 5 menit sebelum jam kerja atau tepat
pada saat jam kerja >50%
 Sering mentaati peraturan Puskesmas yang
berlaku
3. KEDISIPLINAN
 Dalam bekerja penyelesaian tugas min 2 haru
sebelum waktu yang telah ditentukan
 Selalu menepati jadwal yang telah
dibuat/ditetapkan
 Lebih bertanggung jawab dibanding rekan
sejawatnya / sekerja yang lain
4. KOMITMEN PADA  Bersedian datang dengan cepat saat diperlukan
PEKERJAAN  Dapat bekerja keras
 Dapat bekerja sendiri dengan pengarahan
minimal
 Lebih ramah dibanding rekan-rekannya,
perilaku lebih menonjol dari rekan-rekannya
 Lebih sopan
5. KEMAMPUAN  Lebih tanggap bila diajak berbicara,
BERKOMUNIKASI perilakunya menunjukkan sangat perhatian
terhadap lawab bicara
 Ide-ide yang disampaikan sangat jelas adan
mudah dimengerti
 Karyawan tersebut sangat rapi dalam
penampilannya
 Dibanding teman-temannya subyek terlihat
lebih bersih
6. PENAMPILAN
 Dalam berpakaian seragam lengkap tetapi
dibanding teman-temannya
 Dibanding teman-temannya subyek
penampilannya lebih baik
 Selalu melaporkan hasil kerja kepada atasannya
menurut keadaan yang sebenarnya
 Pada umumnya tidak menyalahgunakan
wewenang dan tanggung jawab yang diterima
7. KEJUJURAN
 Tidak lelempar kesalahan pada orang lain
 Bekerja dengan hati yang tulus, lebih baik
daripada orang lain
TOTAL
Nilai = 1. Kurang Sekali 3. Cukup 5. Baik Sekali

2. Kurang 4. Baik
Nilai maksimal :
113 – 140 Baik Sekali 71 – 84 > 42 Kurang
99 – 112 Baik Sedang Sekali
74
85 – 98 57 – 70
Cukup Baik Agak Kurang
43 – 56
Kurang
f. Indikator Keselamatan Pasien ( Patient Safety)

Tabel 3.8 Tabel Indikator Keselamatan Pasien
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien 100%
Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan

3. 100%
Keperawatan
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas 100%
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%
E. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang koordinator manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standart.
2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus
5. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara
6. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
7. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
8. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
75
9. Mengusulkan pelatihan yang diperlukan oleh karyawan

10. Melakukan komunikasi mutu kepada seluruh karyawan
11. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit dan survey kepuasan pasien
DOKUMEN TERKAIT:
1. Uraian tugas & tanggung jawab penanggung jawab manajemen
2. Prosedur Rapat Tinjauan Manajemen
3. Prosedur Usulan Pelatihan
4. Sasaran Mutu Puskesmas
F. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop(minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, SMS, WA, apel pagi setiap hari, memo dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi.
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai
sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang
ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pasien
8. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan koordinator unit
pelayanan masyarakat dan upaya pelayanan klinis 2 (dua) minggu sekali
76
10. Koordinator Unit pelayanan masyarakat dan upaya pelayanan klinis

mengadakan komunikasi internal dengan anggota unit 2 (dua) minggu sekali
11. Setiap unit pelayanan rawat jalan dilengkapi papan informasi yang
dipergunakan untuk komunikasi.
Tabel 3.9 Tabel Komunikasi Internal

No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait Ket.
1. Lokakarya mini Minggu 1 setiap bulan Seluruh Staf Puskesmas
bulanan
2. Lokakarya mini Minggu III atau IV Pimpinan puskesmas dan
tribulanan setiap Tribulan lintas sectoral kec
3. Pertemuan tim audit Sebelum pelaksanaan Tim audit internal
internal audit
4. Rapat tinjauan Setahun 2 kali Seluruh Staf Puskesmas
Manajemen (RTM)
7. Pertemuan Tim Minggu I setiap tribulan Anggota tim Manajemen
Manajemen Risiko Risiko
8. Pertemuan Tim Minggu I setiap tribulan Anggota tim PMKP
Peningkatan Mutu
dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
9. Pertemuan Tim Minggu I setiap Anggota tim Penanganan
Penanganan semester. Keluhan dan Survei
Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
Kepuasan
Pelanggan
10. Pertemuan Tim Minggu I setiap tribulan Tim Manajemen Mutu,
Manajemen Mutu Tim Audit Internal, dan
unit terkait
11. Rapat Tinjauan Setahun 2 (dua) kali Seluruh Staf Puskesmas
Manajemen (RTM)
DOKUMEN TERKAIT:
1. Standar Operasional Prosedur Komunikasi Internal
77
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun.Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu.
B. Masukan Tinjauan Manajemen

Kepala Puskesmas melaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen 6 bulan sekali.
Rapat Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan.Agenda dan
materi ditentukan jauh hari sebelum Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan.Materi
rapat disiapkan oleh koordinator manajemen mutu.Agenda rapat tinjauan manajemen
mencakup antara lain hal-hal sebagai berikut:
1. Hasil Audit internal
2. Umpan Balik Pelanggan/keluhan pasien/survey kepuasan pasien
3. Kinerja Proses/hasil pelayanan rawat jalan/hasil pencapain upaya pelayanan
masyarakat
4. Pencapaian Sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan Pencegahan yang Dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan Mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manjemen mutu/sistem
pelayanan
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan, termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan.
78
Hasil rapat tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang

berkepentingan (upaya pelayanan masyarakat dan upaya pelayanan klinis). Hasil
rapat tinjauan manajemen memuat keputusan/kesimpulan mengenai tindakan yang
perlu diambil.Tata cara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur
rapat tinjauan manajemen.
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungandengan :
1) Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktivitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus-
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan PuskesmasPasirlangu,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan PuskesmasPasirlangu;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan PuskesmasPasirlangu dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan di dalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
Risiko yang telah teridentifikasi.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Rapat Tinjauan Manajemen
79
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.Penyediaan sumber daya meliputi
untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis.
1. Sumberdaya untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
2. Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit upaya
pelayanan masyarakat, koordinator upaya pelayanan klinis dan disampaikan
kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Kepegawaian
2. Prosedur Sarana dan Prasarana
3. Prosedur Pengelolaan Obat
4. Prosedur Pengelolaan Keuangan
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekruitmen, proses kredensial,
proses pelatihan danpeningkatan kompetensi.Kompetensi yang diperlukan oleh setiap
karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan
benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus
dipastikan dipenuhi.
Seluruh koordinator unit pelayanan masyarakat dan unit pelayanan klinis
bertanggung jawab untuk :
1. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
2. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk,
atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.
3. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
4. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
80
5. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap

karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan
pasien
6. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Data Karyawan
2. Uraian Tugas Karyawan
3. Prosedur Usulan Pelatihan Eksternal
4. Prosedur Usulan Kebutuhan Personel
C. Infrastruktur
Penyediaan infrastruktur sangat diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan masyarakat maupun pelayanan klinis.
1. Sarana kerja/infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
dan persyaratan produk/proses dipastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat medis maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
4. Koordinator Upaya pelayanan masyarakat dan pelayanan klinis bertanggung
jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan
kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Daftar Inventaris barang
2. Prosedur Pengadaan dan Penerimaan Barang
3. Prosedur Kalibrasi
4. Instruksi Kerja Pemakaian dan Pemeliharaan Alat
D. Lingkungan Kerja
Lingkungan kerja Puskesmas Pasirlangu perlu mendapat perhatian untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan masyarakat maupun pelayanan klinis.
81
1. Lingkungan tempat kerja dikendalikan

2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
3. Karyawan dan Kepala Puskesmas berkewajiban mengupayakan dan menjamin
agar lingkungan kerjanya terkendali.
4. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pasien dan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Pengelolaan Sampah
2. Prosedur Penanganan Limbah
82
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM)

1. Perencanaan UKM, Akses dan Pengukuran Kinerja
Puskesmas harus merencanakan dan mengembangkan proses yang dibutuhkan
untuk realisasi pelayanan kesehatam masyarakat. Dalam merencanakan realisasi
pelayanan, harus menentukan hal sebagai berikut :
a. Sasaran dan persyaratan mutu pelayanan upaya kesehatan masyarakat
b. Kebutuhan untuk menentukan proses, dokumentasi, penyediaan sumber daya
untuk pelayanan upaya kesehatan masyarakat.
c. Mengikuti verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi dan kegiatan pengujian
yang khas untuk pelayanan dan kriteria untuk penerimaan pelayanan.
d. Dokumen dibutuhkan untuk memberikan bukti bahwa proses realisasi
menghasilkan pelayanan yang sesuai persyaratan.
Puskesmas Pasirlangu dalam melakukan perencanaan UKM (Upaya Kesehatan

Masyarakat) melakukan hal sebagai berikut :
a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action)
oleh masing masing penanggung jawab program UKM.
b. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat,
masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas, kebijakan/kegiatan dari
pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas
yang belum tercapai.
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat lintas
sektor.
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat.
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.
DOKUMEN TERKAIT:
83
1. Prosedur pelayanan kesehatan masrarakat

2. Alur pelayanan kesehatan masyarakat
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Sebelum merealisasikan proses pelayanan kesehatan masyarakat,
penanggung jawab manajemen mutu harus lebih dahulu:
1) Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta
pelanggan/sasaran.
2) Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan
3) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan
sasaran.
4) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan
kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat
5) Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan tersedia.
6) Memastikan hasil pembahasan persyaratan pelanggan terdokumentasi.
7) Hasil pembahasan semua persyaratan pelanggan dikomunikasikan
kepada semua unit/program terkait secara tertulis.
8) Bilamana ada perubahan persyaratan pelayanan kesehatan masyarakat
baik atas permintaan sasaran/atas inisiatif fungsi intern puskesmas,
maka harus ada persetujuan perubahan dari penanggung jawab
manjemen mutu sebelum perubahan dilaksanakan.
9) Bila perubahan disetujui maka, fungsi-fungsi yang terkait
diberitahukan mengenai perubahan persyaratan tersebut.
10) Setiap perubahan mengenai persyaratan sasaran/ persyaratan
pelayanan upaya kesehatan masyarakat dipastikan dicatat.
DOKUMEN TERKAIT:
1 Prosedur Identifikasi Persyaratan sasaran
2 Hasil Survey Persyaratan sasaran
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
84
Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan

kemampuannya dalam memenuhi permintaan pelanggan.Puskesmas
melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada kebijakan
dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah
c. Komunikasi Dengan Sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program.Puskesmas
harus menetapkan dan melaksanakan pengaturan yang efektif untuk
komunikasi dengan sasaran program.
1) Puskesmas melakukan komunikasi dengansasaran/pelanggan. Setiap
kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
2) Komunikasi dengan sasaran/pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
• Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan kesehatan
masyarakat yang diinginkan sasaran/pelanggan
• Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran/pelanggan
• Mengklarifikasiketidakjelasanmengenai persyaratan
sasaran/pelanggan
• Membahas masukan/usul/saran/keluhan pelanggan
3) Catatan hasil komunikasi dengan sasaran/pelangan disimpan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Komunikasi dengan sasaran
2. Prosedur Penanganan Keluhan sasaran
3. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat)

a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Proses pelayanan kesehatan masyarakatdipastikan dijalankan secara
terkendali.
2) Pengendalian pelayanan masyarakat dilaksanakan sesuai standar
operasional prosedur di masing-masing upaya pelayanan masyarakat.
3) Tiap upaya pelayanan masyarakat menyediakan standar operasional
prosedur untuk setiap tindakan yang dipandang perlu.
85
4) Standar operasional prosedur dibuat untuk membimbing petugas

pelaksana agar dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang
direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
6) Pemantauan pelayanan dilakukan oleh koordinator upaya kesehatan
masyarakat
DOKUMEN TERKAIT:
1. Standar Operasional Prosedur masing-masing upaya kesehatan masyarakat
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Proses pelayanan upaya pelayanan kesehatan masyarakat dipastikan
divalidasi sebelum dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil
yang disyaratkan.
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator upaya
pelayanan kesehatan masyarakat.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Standar Operasional Prosedur Pra Pelayanan Upaya kesehatan masyarakat
2. Standar Operasional Prosedur Pasca Pelayanan Upaya kesehatan
masyarakat
3. Standar Operasional Prosedur Kerja Setiap Upaya kesehatan masyarakat
c. Identifikasi Dan Mampu Telusur

1) Semua tahap pelayanan upaya kesehatan masyarakat harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan yang terkait dengan pelayanan upaya kesehatan masyarakat
harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Cara identifikasi harus dituangkan dalam prosedur identifikasi pelayanan
upaya kesehatan masyarakat
86
4) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-

sesuaian yang tidak diinginkan.
5) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh upaya kesehatan masyarakat maka identifikasi wajib
dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang diminta upaya kesehatan
masyarakat pada semua tahapan
6) Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi pelayanan upaya
kesehatan masyarakat.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur identifikasi pelayanan dan mampu telusur
d. Hak Dan Kewajiaban Sasaran

Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan
dipahami oleh penanggung jawab program masing masing
Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
1) Hak Sasaran Program

 Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program kesehatan ,
tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan.
 Hak untuk mengikuti kegiatan- kegiatan program yang dilaksanakan
olehPuskesmas.
 Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan Puskesmas.
 Hak untuk berperan aktif dalam UKBM.
2) Kewajiban Sasaran Program
 Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang dibutuhkan
oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan kegiatan program
yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran;
 Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana;
 Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program yang
dibuat sesuai kesepakatan;
87
 Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di

wilayah kerja Puskesmas Pasirlangu;
 Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya;
 Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas
Pasirlangu agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya
e. Pemelihaan Barang Milik Pelanggan

1) Puskesmas harus berhati-hati dengan barang milik sasaran/pelanggan.
2) Puskesmas harus menandai, memverifikasi dan melindungi properti milik
sasaran/pelanggan yang dipakai dalam produksi.
3) Jika ada barang milik sasaran/pelanggan hilang, rusak ataupun ditemukan
sesuai dalam penggunaannya, organisasi harus melaporkan ke
sasaran/pelanggan dan memelihara rekamannya.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat antara lain KMS, buku KIA, pembukuan kader,
register UKS, lembar penilaian hasil screning dan pemeriksaan berkala
5) Yang dimaksud dengan produk adalah barang yang digunakan oleh
Puskesmas untuk memberikan pelayanan dan hasil dari pelayanan.
6) Barang pada semua tahapan proses dijaga kondisinya dan dipertahankan
kesesuaiannya selama penyimpanan, selama proses pelayanan upaya
kesehatan masyarakat.
7) Selama barang ditangani secara internal, harus dilengkapi identifikasi
secara jelas.
8) Prosedur penanganan, pengemasan, penyimpanan dan pengamanan
barang selama dalam proses pra-pelayanan upaya kesehatan masyarakat
harus dibuat dengan jelas dan terdokumentasi.
9) Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran
88
program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan

mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Brosur
2. Leflet
3. Buku KIA
4. KMS
5. register UKS
f. Manajemen Risiko Dan Keselamatan

Risiko merupakan kemungkinan apa yang terjadi pada waktu mendatang.
Karena sesungguhnya apa yang terjadi akan datang tersebut tidak dapat
diketahui manusia dengan pasti. Manusia berusaha sedapat mungkin
memperhitungkan dan mencoba mengantisipasinya.Dengan demikian semua
orang, keluarga ataupunorganisasi mencoba mengelola risiko atau manjadi
manajer risiko, karena selalu ada, tidak bisa dihindari dan harus dihadapi.
1) Identifikasi risiko yang mungkin timbul, berusaha mengetahui
kemungkinan timbulnya kerugian antara lain dilakukan dengan mencermati
dan menelaah data dan fakta
2) Penilaian risiko atau mengukur besar dan sering terjadinya risiko. Langkah-
langkah dan tindakan yang perlu dilakukan menyesuaikan besarnya
gangguan dan kerugian.
3) Mengendalikan risiko, apabila dalam penilaian dan pengukuran besarnya
risiko, gangguan atau kerugian ternyata cukup besar, perlu dilakukan
analisis terhadap bahaya (hazard) yang ada sehingga dapat mengurangi
risiko antara lain dengan menyingkirkan bahaya, mengurangi atau
menjauhkan atau menghilangkan bahaya.
4. Pengukuran, Analisis Dan Penyempurnaan Sasaran UKM

a. Umum
89
1) Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan

pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
4) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk:
• Membuktikan kesesuaian pelayanan upaya kesehatan masyarakat
• Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
• Melakukan perbaikan secara terus-menerus
• Memastikan tercapainya sasaran mutu
5) Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan sesuai
dengan tujuan.
6) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM dan
PKP
7) Bila tehnik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-
kaidah yang benar dan termuat dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Analisis Data
b. Pemantauan Dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelangan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan upaya kesehatan
masyarakat yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala
setiap 6 bulan sekali.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi. Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan sasaran
2. Prosedur Survey Kepuasan sasaran/masyarakat
90
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh koordinator tim manajemen mutu dan disahkan
oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Rencana audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan, yaitu 6 bulan sekali.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Koordinator upaya kesehatan masyarakat yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindaklanjuti temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan perbaikan diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang telah ditemukan
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan yang
telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada koordinator
manajemen mutu
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Audit Internal
2. Prosedur Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
91
3. Pemantauan Dan Pengukuran Proses

a) Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan upaya
kesehatan masyarakat, harus dipastikan keabsahannya.
b) Metoda yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan perbaikan dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.
DOKUMEN TERKAIT:
1 Prosedur Pra Pelayanan Upaya kesehatan masyarakat
2 Prosedur Pasca Pelayanan Upaya kesehatan masyarakat
3 Prosedur Kerja Setiap Upaya kesehatan masyarakat
4 Prosedur Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
4. Pemantauan Dan Pengukuran Hasil Layanan

a) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya kesehatan
masyarakat dilakukan sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya kesehatan
masyarakat untuk memastikan semua persyaratan hasil pelayanan upaya
kesehatan masyarakat terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya
kesehatan masyarakat harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
DOKUMEN TERKAIT:
1 Prosedur Pra Pelayanan Upaya kesehatan masyarakat
2 Prosedur Pasca Pelayanan Upaya kesehatan masyarakat
3 Prosedur Kerja Setiap Upaya kesehatan masyarakat
92
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai

1. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya kesehatan masyarakat
dilakukan sesuai prosedur
2. Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya kesehatan
masyarakat untuk memastikan semua persyaratan hasil pelayanan upaya
kesehatan masyarakat terpenuhi.
3. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
4. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya kesehatan
masyarakat harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan yang Tidak sesuai
d. Analisa Data
1. Data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik
2. Data dianalisis dengan menggunakan teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
3. Analisis data dilakukanoleh setiap Koordinator Upaya kesehatan
masyarakat dan Tim Survey Kepuasan, untuk mengetahui tingkat kinerja
masing-masing proses/ melihat kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisis data dibuat oleh koordinator manajemen mutu dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
5. Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidakefektifan dan tindakan perbaikan yang diperlukan.
6. Data dianalisis antara lain untuk memantau:
• Kepuasan masyarakat
93
• Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan upaya kesehatan

masyarakat
• Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan upaya
kesehatan masyarakat
• Kinerja Pemasok
• Sebagai dasar untuk mengambil langkah yang diperlukan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Analisa Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
1. Seluruh karyawan dan koordinator manajemen mutu wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan perbaikan dan
prevensi serta tinjauan manajemen.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Perbaikan dan Pencegahan
2. Prosedur Perbaikan Berkesinambungan
f. Tindakan Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Perbaikan dilakukan setiap saat jika mendaatkan 2 hal, yakni: referensi baru,
dan berdasarkan hasil temuan audit.
4. Prosedur perbaikan harus mencakup
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan masyarakat.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
d) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
94
e) Merekam hasil tindakan yang diambil.

f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
DOKUMEN TERKAIT:
g. Tindakan Preventif
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup:
• Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
• Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
• Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
• Merekam hasil tindakan yang diambil.
• Meninjau tindakan pencegahan yang diambil
DOKUMEN TERKAIT:
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan/UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis

Puskesmas harus merencanakan dan mengembangkan proses yang dibutuhkan
untuk realisasi pelayanan. Dalam merencanakan realisasi pelayanan, harus menentukan
hal sebagai berikut :
a. Sasaran dan persyaratan mutu pelayanan
b. Kebutuhan untuk menentukan proses, dokumentasi, penyediaan sumber daya
untuk pelayanan.
95
c. Mengikuti verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi dan kegiatan pengujian

yang khas untuk pelayanan dan kriteria untuk penerimaan pelayanan.
d. Dokumen dibutuhkan untuk memberikan bukti bahwa proses realisasi
menghasilkan pelayanan yang sesuai persyaratan.
Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana

Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas.RencanaManajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
 Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
 Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya masing-
masing meliputi:
a. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.

b. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif
c. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
d. Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
e. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu
DOKUMEN TERKAIT:
1. Standar Operasional Prosedur pelayanan rawat jalan
2. Alur pelayanan rawat jalan
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan

Sebelum merealisasikan proses pelayanan klinis, koordinator manajemen mutu
harus lebih dahulu :
a. Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta pasien
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait termasuk dengan koordinator
unit untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
c. Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan tersedia.
d. Memastikan hasil pembahasan persyaratan pasien terdokumentasi.
e. Hasil pembahasan semua persyaratan pasien dikomunikasikan kepada semua
unit terkait secara tertulis.
96
f. Bilamana ada perubahan persyaratan pelayanan klinis baik atas permintaan

pasien/atas inisiatif fungsi intern Puskesmas, maka harus ada persetujuan
perubahan dari koordinator manajemen mutu/pasien sebelum perubahan
dilaksanakan.
g. Bila perubahan disetujui maka, fungsi-fungsi yang terkait diberitahukan
mengenai perubahan persyaratan tersebut.
h. Setiap perubahan mengenai persyaratan pasien/ persyaratan pelayanan klinis
dipastikan dicatat.
DOKUMEN TERKAIT:
1 Prosedur Identifikasi Persyaratan Pasien
2 Hasil Survey Persyaratan Pasien
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis

a. Proses Pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Pasirlangu dilakukan secara langsung
dan di bawah pengawasan dari Dinas Kesehatan Kabupaten. Pembelian yang
dilakukan terkait dengan operasional Puskesmas baik menggunakan dana BOK
maupun dana dari JKN. Untuk dana dari JKN sebelum pembelian dilakukan
pengajuan Nota Pencairan Dana ke Dinas Kesehatan Kabupaten sebelumnya.
Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang di Dinas Kesehatan
Kabupaten kemudian Puskesmas melakukan pembelian. Untuk pembelian obat
yang didanai APBD dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, Puskesmas
hanya mengajukan permintaan.
1) Bagian pembelian Puskesmas bertanggung jawab memastikan fungsi
pembelian dilaksanakan secara terkendali. Barang yang dibeli Puskesmas
Pasirlangu adalah Alat Tulis Kantor (ATK), Alkes, BMHP dan Makmin
Pertemuan.
2) Fungsi-fungsi yang terkait dalam pembelian harus memahami proses
pembelian
3) Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur yang telah ditetapkan.
b. Verifikasi Barang Yang Dibeli
97
Puskesmas Pasirlangu memiliki tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP).

Team ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang
dibeli Puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan
barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan barang/jasa
setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara serah
terima hasil pekerjaan.
1) Tim pengelola barang bertanggung jawab melakukan verifikasi terhadap
incoming material
2) Hasil verifikasi / pemeriksaan dicatat dan disampaikan ke Tata Usaha
3) Tim Pengelola Barang memiliki kewenangan untuk memutuskan apakah
produk yang datang memenuhi persyaratan mutu atau tidak
c. Kontrak Dengan Pihak Ketiga

1) Menjelaskan identitas dari pihak ketiga yang menandatangani kontrak.
Identitas para pihak meliputi: nama, jabatan, dan alamat serta kedudukan para
pihak dalam kontrak tersebut, apakah sebagai pihak pertama atau pihak
kedua.
2) Para pihak dalam kontrak terdiri dari dua pihak yaitu: pihak pertama adalah
pihak pengguna barang/jasa, pihak kedua adalah pihak penyedia barang/jasa
yang telah ditunjuk untuk melaksanakan pekerjaan,
3) Pernyataan mengenai persetujuan para pihak untuk melaksanakan kewajiban
masing-masing, yaitu pihak pertama membayar harga kontrak dan pihak
kedua melaksanakan pekerjaan yang diperjanjikan dalam kontrak
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Pengadaan barang
2. Prosedur Penerimaan baran
4. Penyelengaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai standar
operasional prosedur di masing-masing unit.
98
3) Tiap unit menyediakan standar operasional prosedur untuk setiap tindakan

yang dipandang perlu.
4) Standar operasional prosedur dibuat untuk membimbing petugas pelaksana
agar dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan dipastikan
tersedia dan memenuhi persyaratan.
6) Pemantauan pelayanan dilakukan oleh koordinator unit.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Standar Operasional Prosedur masing-masing Unit
b. Validasi Proses Pelayanan

1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pra Pelayanan Unit
2. Prosedur Pasca Pelayanan Unit
3. Standar operasional Prosedur Setiap Unit
c. Identifikasi dan Ketelusuran

1) Semua tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi
secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan pelayanan
rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Cara identifikasi harus dituangkan dalam prosedur identifikasi pelayanan
rawat jalan.
4) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
99
5) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang

dipersyaratkan oleh pasien maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pasien pada semua tahapan
6) Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi pelayanan rawat jalan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur identifikasi pelayanan dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban Pasien

Kewajiban Petugas/ Penyedia Layanan:
1) Mematuhi undang-undang dan kode etik sesuai dengan status
kepegawaiannya.
2) Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien yang sesuai dengan jenis dan strata
sarana pelayanan kesehatan
3) Memberikan informasi selengkap-lengkapnya kepada pasien tentang
penyakit yang diderita.
4) Merujuk pasien ke rumah sakit yang memiliki keahlian atau kemampuan
yang lebih baik, apabila tidak mampu menangani/mengobati pasien
5) Melindungi hak-hak pasien.
6) Memegang teguh rahasia jabatan (menjaga kerahasiaan pasien)
7) Wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya dalam memberikan
pelayanan kesehatan
8) Wajib menjunjung tinggi, menghayati dan mengamalkan Sumpah Dokter dan
Kode Etik Kedokteran Indonesia
Hak Petugas/ Penyedia Layanan:
1) Mendapatkan perlindunganm hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
standar profesi dan prosedur operasional
2) Bekerja menurut standar profesi dan standar prosedur operasional
3) Menolak permintaan dari pasien dan atau keluarganya untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
100
4) Mendapat informasi selengkapnya dari pasien dan atau keluarganya untuk

kepentingan pengobatannya.
5) Mendapatkan perlakuan yang adil dan jujur
6) Hak atas informasi atau pemberitahuan pertama dalam menghadapi pasien
yang tidak puas terhadap pelayanan
7) Mendapatkan imbalan jasa atas profesi yang diberikan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Hak Pasien
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi,adil jujur dan tanpa diskriminasi
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang memiliki SIP baik didalam Puskesmas maupun diluar Puskesmas.
8) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya.
9) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukn oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
10) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan, serta
perkiraan biaya pengoban,
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak mengganggu pasien lain.
101
14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di

Puskesmas
15) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap
dirinya.
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
17) Menggugat dan atau menuntut Puskesmas apabila memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standart, baik secara perdata atau pidana.
18) Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai denga standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Kewajiban Pasien dan Keluarga

1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter dan dokter gigi.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di saryankes (saran pelayanan kesehatan).
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang di terima.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Specimen, Rekam Medic, Dsb)

1) Puskesmas harus berhati-hati dengan barang milik pasien.
2) Puskesmas harus menandai, memverifikasi dan melindungi properti milik
pasien yang dipakai dalam produksi.
3) Jika ada barang milik pasien hilang, rusak ataupun ditemukan sesuai dalam
penggunaannya, organisasi harus melaporkan ke pasien dan memelihara
rekamannya.
4) Yang termasuk barang milik pasien adalah Rekam Medis dan kartu berobat
pasien.
5) Yang dimaksud dengan produk adalah barang yang digunakan oleh
Puskesmas untuk memberikan pelayanan dan hasil dari pelayanan.
6) Barang pada semua tahapan proses dijaga kondisinya dan dipertahankan
kesesuaiannya selama penyimpanan, selama proses pelayanan rawat jalan.
7) Selama barang ditangani secara internal, harus dilengkapi identifikasi
secara jelas.
102
8) Prosedur penanganan, pengemasan, penyimpanan dan pengamanan barang

selama dalam proses pra-pelayanan rawat jalan harus dibuat dengan jelas
dan terdokumentasi.
9) Penyimpanan barang dilakukan berdasarkan tanggal kadaluarsa, yaitu
produk yang lebih cepat tanggal kadaluarsanya merupakan barang yang
pertama kali dikeluarkan ( FEFO : First Expired First Out )
DOKUMEN TERKAIT:
1. Kartu berobat
2. Rekam medis
f. Manajemen Risiko Dan Keselamatan Pasien

Risiko merupakan kemungkinan apa yang terjadi pada waktu mendatang.
Karena sesungguhnya apa yang terjadi akan datang tersebut tidak dapat
diketahui manusia dengan pasti. Manusia berusaha sedapat mungkin
memperhitungkan dan mencoba mengantisipasinya.Dengan demikian semua
orang, keluarga ataupunorganisasi mencoba mengelola risiko atau menjadi
manajer risiko, karena selalu ada, tidak bisa dihindari dan harus dihadapi.
1) Identifikasi risiko yang mungkin timbul, berusaha mengetahui
kemungkinan timbulnya kerugian antara lain dilakukan dengan mencermati
dan menelaah data dan fakta
2) Penilaian risiko atau mengukur besar dan sering terjadinya risiko. Langkah-
langkah dan tindakan yang perlu dilakukan menyesuaikan besarnya
gangguan dan kerugian.
3) Mengendalikan risiko, apabila dalam penilaian dan pengukuran besarnya
risiko, gangguan atau kerugian ternyata cukup besar, perlu dilakukan
analisis terhadap bahaya (hazard) yang ada sehingga dapat mengurangi
risiko antara lain dengan menyingkirkan bahaaya, mengurangi atau
menjauhkan atau menghilangkan bahaya.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
103
1) Kepala Puskesmas bersama koordinator penanggung jawab manajemen

mutu menentukan sasaran mutu Puskesmas dan sasaran mutu Puskesmas itu
memiliki sifat SMART.
2) Koordinator unit menetapkan sasaran mutu Unit. Sasaran mutu tersebut
harus bersifat Spesific (Spesifik), Measurable (terukur), Achievable (dapat
tercapai), Reliable (realistis / wajar) dan Time Frame (berjangka waktu).
3) Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang
dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk
memastikan tercapainya target sasaran mutu masing - masing unit.
4) Sasaran mutu setiap unit dipastikan terdokumentasi.
5) Sasaran mutu harus sesuai dengan kebijakan mutu.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Sasaran mutu Puskesmas
2. Sasaran mutu Unit Pendaftaran
3. Sasaran mutu Poli Umum
4. Sasaran mutu Unit Gawat Darurat
5. Sasaran mutu Poli Gigi
6. Sasaran mutu Poli KIA
7. Sasaran mutu Poli KB
8. Sasaran mutu Poli Immunisasi
9. Sasaran mutu Unit Laboratorium
10. Sasaran mutu Unit Pelayanan Obat
11. Sasaran mutu Unit Gizi
12. Sasaran mutu Unit Tata Usaha
13. Sasaran mutu Poli P2P
14. Sasaran mutu Unit Gudang Obat
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien

Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien.Sasaran menyoroti bagian-bagian yangbermasalah
dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusidari konsensus
berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini.Diakuibahwa desain sistem
104
yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang
aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkinsasaran secara umum difokuskan
pada solusi-solusi yang menyeluruh.
Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut:
1) Ketepatan Identifikasi Pasien
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan: pertama
untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan
atau pengobatan, dan kedua untuk kesesuaiaan pelayanan atau pengobatan
terhadap individu tersebut.
a) Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak
bolehmenggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
b) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk
darah.
c) Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain
untukpemeriksaan klinis.
d) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.
e) Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi
yangkonsisten pada semua situasi dan lokasi.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
Komunikasi efektif yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan dipahami
oleh pasien akan mengurangi kesalahan dan menghasilakn peningkatan
keselamatan pasien.Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan atau
tertulis.
a) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau
hasilpemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
b) Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan
dibacakankembali secara lengkap oleh penerima perintah.
c) Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah
atauyang menyampaikan hasil pemeriksaan
d) Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi
keakuratankomunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.
105
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Obat- obatan yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan, obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan, seperti obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
a) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses
identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan
penyimpananelektrolit konsentrat.
b) Implementasi kebijakan dan prosedur.
c) Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.
d) Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus
diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi
ketat(restricted).
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur

Salah lokasi, salah prosedur adalah sesuatu yang mengkawatirkan dan tidak
jarang terjadi.
a) Puskesmas menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk
identifikasi lokasi masing-masing unit layanan klinis dan melibatkan
pasien di dalam prosespenandaan.
b) Puskesmas menggunakan suatu checklist atau proses lain
untukmemverifikasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepatpasien dan
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,tepat, dan
fungsional.
c) Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses
yangseragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepatpasien.
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam
tatanan pelayanan kesehatan dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi
106
yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan

besar bagi pasien maupun para professional pelayanan kesehatan.
a) Puskesmas mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand
hygieneterbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum
(al.dari WHOPatient Safety).
b) Puskesmas menerapkan program hand hygiene yang efektif.
c) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkanpengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang
terkaitpelayanan kesehatan.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh

Tidak jarang pasien jatuh akibat dari stuktur bangunan, kondisi lantai yang
licin, ataupun jatuh dari tempat tidur.
a) Puskesmas menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadaprisiko
jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikanterjadi
perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
b) Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
merekayang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
c) Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangancedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan.
d) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkanpengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat
jatuh di Puskesmas.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1) Fungsi utama pelaporan insiden adalah untuk meningkatkan keselamatan
pasien melalui pembelajaran dari kegagalan/kesalahan
2) Pelaporan insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor.
3) Pealporan insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respon yang
konstruktif. Minimal memberikan umpan balik tentang KTD dan
107
analisisnya. Idealnya juga menghasilakn rekomendasi untuk perubahan

proses/SOP dari system
d. Analisis Dan Tidak Lanjut

Analisis yang baik dan proses pembelajaran yang berharga memerlukan
keahlian/ ketrampilan.
1) Bersifat tidak menghukum: pelaporan bebas dari rasa takut dan pembalasan
dendam atau hukuman sebagai akibat laporannya
2) Rahasia: identitas pasien, pelapor, dan institusi disembunyikan
3) Independen : sistem pelaporan yang independen bagi pelapor dan organisasi
dari hukum
4) Expert analysis: laporan dievaluasi oleh ahli yang menguasai masalah klinis
dan telah terlatih untuk mengenal penyebab sistem yang utama.
5) Tepat waktu: laporan dianalisis segera dan rekomendasinya
didesiminasikan secepatnya, khususnya bila terjadi bahaya serius.
6) Orientasi sistem: rekomendasi lebih berfokus kepada perbaikan dalam
sistem, proses atau produk daripada terhadap individu
7) Responsif: lembaga yang menerima laporan merupakan lembaga yang
punya Pasirlanguitas memberikan rekomendasi
8) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku
laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam pelayanan
9) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah
disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Risiko

Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai
dan menyususn prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya.
1) Penerapan Manajemen Risiko Layanan Klinis

Manajemen risiko layanan klinis mencakup adanya prosedur untuk
mencegah kejadian yang membahayakan (preventing harm) dan prosedur
untuk meminimalkan risiko (patient safety).
108
Lingkup penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas

Pasirlangumeliputi:
a) Risiko yang berhubungan dengan pasien/pengunjung Puskesmas
b) Risiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
c) Risiko yang berhubungan dengan staf Puskesmas lainnya
d) Risiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan properti
Puskesmas lainnya
Penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas
Pasirlangudilaksanakan di unit pelayanan yang menyelenggarakan layanan
klinis yaitu:
a) Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
b) Poli Umum
c) Poli KIA
d) Poli KB
e) Poli Gigi
f) Poli Imunisasi
g) Poli Pencegahan Penyakit (P2P)
h) UGD
i) Laboratorium
j) Unit Obat
Ruang lingkup penerapan manajemen risiko pelayanan klinis juga

dilaksanakan di jaringan pelayanan Puskesmas Pasirlanguyang
melaksanakan layanan klinis seperti pemeriksaan, pengobatan dan tindakan
termasuk imunisasi. Jaringan pelayanan Puskesmas yang dimaksud
meliputi: Ponkesdes, Polindes, Posyandu, Pusling dan Posbindu.
Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan:
a) Identifikasi risiko
Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Puskesmas menyusun
daftar risiko yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang
bisa didapatkan dari:
- Hasil temuan pada audit internal
- Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas
109
- Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit

pelayanan tersebut
Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Puskesmas:
Tabel 6.1 Tabel Daftar Risiko Pada Layanan Klinis di Puskesmas
Unit Layanan Risiko
Loket Pendaftaran - Kesalahan pemberian identitas rekam medis
dan Rekam Medis - Kesalahan pengambilan kartu rekam medis
- Kartu rekam medis tidak ditemukan
- Kartu berobat tidak dibawa beserta kelengkapannya (KTP, KK)
Poli umum, Poli - Kesalahan diagnosis

KIA dan UGD - Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
- Kesalahan pemberian terapi
- Kesalahan pemberian resep
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis tercecer
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Menggunakan peralatan tidak steril
Laboratorium - Kegagalan pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan

- Kesalahan pengambilan sampel
- Kesalahan pemberian label sampel laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan hilang
- Sampel rusak atau hilang
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis tercecer
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Menggunakan peralatan tidak steril
- Alat rusak / error
- Aliran listrik padam
Unit Obat - Kesalahan membaca resep

- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis/formula obat
- Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat
- Kesalahan identifikasi pasien
- Kesalahan penulisan label
- Pemberian obat rusak
- Kesalahan pengambilan obat
- Temperatur kamar obat tidak sesuai
110
Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi

manajemen risiko Puskesmas dan dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas.
b) Analisis risiko (Risk Assessment)

Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh
Tim Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat
kegawatan dari risiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam Formulir berikut:
Formulir Analisis FMEA
111
Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Per bulan

Tabel 6.2 Tabel Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Per Bulan
Failure Frekuensi Kemudahan Rpn
Kegawatan
Poli (Kegagalan/ Penyebab Efek Terjadinya Terdeteksi (Occ X Solusi Validasi Solusi
(Sv)
Kesalahan) (Occ) (Dt) Sv X Dt)
Poli Petugas tertusuk Petugas masih Tertular 1x 10 10 100 Kepatuhan Pemeriksaan lab
Umum jarum suntik melaksanakan penyakit terhadap setelah window
recapping dari pasien SOP period
Keterangan:
- Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
- Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
- Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteks
112
c) Evaluasi risiko
Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan
risiko.Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah
menggunakan Analisis Akar Masalah (RCA/Root Cause Analysis)
kemudian ditentukan apakah memerlukan tindakan perbaikan (treatment)
ataukah tidak.
d) Tindakan atau perbaikan

Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan
perbaikan.Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala
Puskesmas dan dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya.
2) Penerapan Manajemen Risiko Pelaksanaan Program

Manajemen risiko pelaksanaan Program Puskesmas meliputi risiko :
- Risiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran
- Risiko pelaksanaan program terhadap lingkungan
- Risiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program
Tempat pelaksanaan program dan sasaran program termasuk pada pelaksanaan
kegiatan Posyandu balita dan Posyandu lansia
Penerapan manajemen risiko pelaksanaan program meliputi kegiatan
a) Identifikasi risiko
Risiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain:
Contoh Identifikasi resiko kegiatan/Pelayanan Program:
Tabel 6.3 Tabel Identifikasi resiko kegiatan/Pelayanan Program

Program Risiko
Posyandu Balita - Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi
- Kesalahan cara pemberian imunisasi
- Kesalahan waktu pemberian imunisasi
- Kesalahan jenis imunisasi
- Kesalahan dosis vaksin
- Insiden kegagalan pemberian imunisasi
- Insiden efek samping imunisasi
- Ceceran limbah medis
- Insiden petugas tertusuk jarum
- Insiden balita terluka pada proses penimbangan menggunakan dacin
113
Program Risiko
- Kesalahan cara penimbangan
- Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan pemeriksaan
- PMT tidak sesuai dengan ketentuan
Posyandu Lansia - Kesalahan identifikasi
- Kesalahan pemeriksaan dan diagnosis
- Insiden perlukaan karena penggunaan alat periksa
- Kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium
- Insiden perlukaan karena pemeriksaan laboratorium
- Insiden tertusuk jarum
- Insiden kontak dengan cairan tubuh penderita
- Tidak menggunakan APD
- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis obat
- PMT tidak sesuai untuk Lansia
- PMT tidak sesuai dengan ketentuan
b) Analisis risiko
Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh
Tim Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat
kegawatan dari risiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam
c) Evaluasi risiko
Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan kegawatan
risiko. Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab masalah
menggunakan Analisis Akar Masalah (RCA/Root Cause Analysis)
kemudian ditentukan apakah memerlukan tindakan perbaikan (treatment)
ataukah tidak.
d) Tindakan perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan perbaikan.
Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala Puskesmas dan
dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya
f. Pengukuran, Analisis Dan Penyempurnaan:
1) Umum
a) Semua unit pelayanan klinis melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
114
c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .

d) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
• Membuktikan kesesuaian pelayanan klinis
• Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
• Melakukan perbaikan secara terus-menerus
• Memastikan tercapainya sasaran mutu
e) Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan sesuai
dengan tujuan.
f) Bila tehnik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-
kaidah yang benar dan termuat dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Analisis Data
2) Pemantauan Dan Pengukuran

a) Kepuasan Pelanggan
1). Persepsi pasien dan kepuasan terhadap pelayanan klinis yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala setiap 6 bulan
sekali.
2). Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pasien
telah dipenuhi.
3). Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pasien
2. Prosedur Survey Kepuasan Pasien
b) Audit Internal
1) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan
2) Tim audit dibentuk oleh koordinator tim manajemen mutu dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup
sebelum melaksanakan audit.
115
3) Rencana audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit
4) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
5) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan, yaitu 6 bulan sekali.
6) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
7) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
8) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
9) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti temuan audit pada unit-nya.
10) Tindakan perbaikan diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang telah ditemukan
11) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
yang telah diambil.
12) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada koordinator
manajemen mutu
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Audit Internal
c) Pemantauan Dan Pengukuran Proses, Kinerja

1) Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan
rawat klinis, harus dipastikan keabsahannya.
2) Metoda yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
3) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan perbaikan
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.
DOKUMEN TERKAIT:
1 Prosedur Pra Pelayanan Unit
116
2 Prosedur Pasca Pelayanan Unit

3 Prosedur Kerja Setiap Unit
d) Pemantauan Dan Pengukuran Hasil Layanan

1) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan klinis dilakukan sesuai
prosedur
2) Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan klinis untuk
memastikan semua persyaratan hasil pelayanan klinis terpenuhi.
3) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
4). Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan klinis
jalan harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pra Pelayanan Unit
2. Prosedur Pasca Pelayanan Unit
3. Prosedur Kerja Setiap Unit
3) Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai

a. Hasil pelayanan yang tidak sesuai adalah proses pelayanan yang
dijalankan tidak sesuai dengan persyaratan.
b. Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak terjadi lagi.
c. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
hasil pelayanan tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
d. Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan perbaikan
e. Ketidaksesuaian dan tindakan perbaikan yang diambil harus dicatat
f. Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh pasien,
maka Puskesmas harus mengambil langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat /potensi akibatnya
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan yang Tidak sesuai
4) Analisis Data
117
a. Data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola

dengan baik
b. Data dianalisis dengan menggunakan teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
c. Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit pelayanan klinis
dan Tim Survey Kepuasan, untuk mengetahui tingkat kinerja masing-
masing proses/ melihat kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan
tindakan perbaikan.
d. Prosedur analisis data dibuat oleh koordinator manajemen mutu dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
e. Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidakefektifan dan tindakan perbaikan yang diperlukan.
f. Data dianalisis antara lain untuk memantau:
• Kepuasan pasien
• Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan klinis
• Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan rawat klinis
• Kinerja Pemasok
• Sebagai dasar untuk mengambil langkah yang diperlukan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Analisa Data
5) Peningkatan Berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator manajemen mutu wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan perbaikan
dan prevensi serta tinjauan manajemen.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Perbaikan dan Pencegahan
2. Prosedur Perbaikan Berkesinambungan
6) Tindakan Korektif
a. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
118
b. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab

ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
c. Perbaikan dilakukan setiap saat jika mendaatkan 2 hal, yakni: referensi baru,
dan berdasarkan hasil temuan audit.
d. Prosedur perbaikan harus mencakup:
1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pasien.
2) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
3) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
4) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
5) Merekam hasil tindakan yang diambil.
6) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
DOKUMEN TERKAIT:
7) Tindakan Preventif
a. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
b. Prosedur pencegahan harus mencakup:
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
DOKUMEN TERKAIT:
119
BAB VII
PENUTUP
Mutu pelayanan kesehatan dapat semata-mata dimaksudkan adalah dari aspek teknis
medis yang hanya berhubungan langsungantar pelayanan medis dan pasien saja, atau mutu
kesehatan dari sudut pandang sosial dan sistem pelayanan kesehatan secara keseluruhan,
termasuk akibat manajemen administrasi, keuangan, peralatan dan tenaga kesehatan lainnya.
Fungsi Puskesmas menurut Permenkes 75 tahun 2014 adalah: sebagai

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama di wilayah kerjanya dan
sebagai penyelenggaraan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama di wilayah kerjanya.
Pedoman Mutu Puskesmas Pasirlangu dibuat sebagai pedoman untuk meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Pasirlangu.PedomanMutu Puskesmas Pasirlangu ini
sangat diperlukan karena di dalam PedomanMutu terdapat penjelasan sistem manajemen
mutu pelayanan sebagai pedoman bagi seluruh karyawan/karyawati untuk menjalankan
kegiatan operasional Puskesmas dalam meningkatkan mutu pelayanan.
Tanggung jawab manajemen meliputi: komitmen manajemen, fokus pada

sasaran/pasien, kebijakan mutu, perencanaan sistem, manajemen mutu dan pencapaian
saasran kinerja/mutu, tanggung jawab, wewenang dan komunikasi, Koordinator manajemen
mutu/penanggung jawab manajemen mutu, komunikasi internal.
Kebijakan Mutu Puskemas Pasirlangu adalah sebagai berikut: Puskesmas Pasirlangu

bertekad meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan adil demi kepuasan
pelanggan.
Kepala Puskesmas harus menjamin bahwa kebijakan mutu :
1. Sesuai dengan tujuan Puskesmas Pasirlangu

2. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan secara berkelanjutan
meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu (SMM)
3. Memberikan kerangka untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
4. Dikomunikasikan dan dimengerti dalam organisasi
5. Ditinjau untuk kesesuaiannya dan kelanjutannya
120
DAFTAR PUSTAKA
Materi Pelatihan Standart Mutu / Sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2008.
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, 2015,

Dirjen Bina Upaya Kesehatan, Jakarata.
Permenkes RI, nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, Jakarta.
Permenkes RI, nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Jakarta.
Wijono, D.1999. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan Vol. 1. Airlangga University

Press: Surabaya.
Wijono, D.1999. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan Vol. 2. Airlangga University

Press: Surabaya.
121

Pedoman Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu Puskesmas Pasirlangu 2018

Mutu adalah faktor keputusan mendasar dari pelanggan.Mutu adalah penentuan

Mutu pelayanan kesehatan atau pemeliharaan kesehatan diterima dan

Pemahaman mutu menurut pasien yaitu pelayanan kesehatan yang dapat

Fungsi Puskesmas menurut Permenkes 75 tahun 2014 adalah: sebagai

9. Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaaan fasilitas pelayanan

Pedoman mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :

Gambar 1.1 Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas Pasirlangu

etenagaan Puskesmas Pasirlangu

Tabel 1.2 Tabel Ketenagaan Puskesmas Pasirlangu

7 Sopir SMP 1 SMP 1

STANDAR SDM ( SUMBER DAYA

STANDAR SDM ( SUMBER DAYA

“ Menjadikan puskesmas Pasirlangu sebagi pusat pelayanan kesehatan masyarakat

2. Menciptakan kemandirian hidup sehat di wilayah kerja Puskemas Pasirlangu.

3. Menjadikan layanan kegawatdaruratan kebidanan dasar sebagai layanan unggulan di

4. Mensejahterakan dan mengembangkan Sumber Daya Manusia( SDM ) kesehatan di

Budaya kerja Puskesmas Pasirlangu

5 R menurut permenkes 75 tahun 2014

d. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS PASIRLANGU

STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU

STRUKTUR ORGANISASI AKREDITASI

Asri Karwati, Amd. Keb

Koordinator Administrasi dan Koordinator Upaya Puskesmas Koordinator Pelayanan Klinis

BAB VII BAB VIII

BAB IV BAB V BAB VI

e. Tanggung Jawab dan Wewenang

Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan Puskesmas Pasirlangu

 Memastikan tersedianya sumber daya untuk melihat efektifitas Sistem

2. Ketua Tim Mutu:

3. Koordinator Audit Internal :

4.Koordinator Survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta Kepuasan Pasien

7. Koordinator Unit Upaya Pelayanan Klinis:

- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian

8. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Kesehatan Dan Jejaring Fasilitas Kesehatan:

3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan

9. Karyawan/Karyawati Puskesmas Pasirlangu

- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pasien dan memenuhi

“DENGAN INI, KAMI MENYATAKAN SANGGUP MEMBERIKAN

Pelayanan diberikan sesuai dengan kompetensi, Pedoman, dan sikap yang

Upaya kesehatan wajib Puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Lingkup pedoman mutu disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi

1. Upaya Kesehatan Masyarakat

b. Upaya Kesehatan Pengembangan

dengan kemampuan Puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari daftar

2. Upaya Pelayanan Klinis

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

E. ISTILAH DAN DEFINISI

peraturanyang berlaku untuk setiap bagian pekerjaan, penetapan standar spesifik

Puskesmas Pasirlangu menetapkan, mendokumentasi, memelihara sistem

Nama Jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital

10. Standar Operasional Prosedur

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:

4. Istilah SOP ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang

6. Tujuan Penyusunan SOP,

Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama

 Ditetapkan Kepala Pusksmas/FKTP : diberi tandatangan Kepala

Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

10. Syarat penyusunan SOP :

a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan

 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada