Nama : Hilda Habibah

NIM : 201720401011166
Kelompok : E-29

POMR (Problem Oriented Medical Record)

PROBLEM INITIAL PLANNING

SUMMARY OF DATA BASE CLUE AND CUE
LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Identitas An. O, 13 tahun OS OS - - Pro insisi Subyektif -Menjelaskan kepada
Nama : An. Olga Amelia Stevani - Benjolan di Khalazion Khalazion - Xytrol eo - Keluhan pasien tentang
Umur : 13 tahun kelopak mata 3 dd eo OS pasien penyakit dan
Alamat : Karobelah-Mojoagung sinistra selama 7 (benjolan pada diagnosis Khalazion
Pekerjaan : Pelajar - Nyeri (-) hari kelopak mata adalah suatu
Agama : Islam - Rasa tidak - Cefadroxil bagian dalam, peradangan
Suku/bangsa : Jawa nyaman di mata 500 mg rasa granulomatous
Pendidikan : SMP kiri dan mengganjal) kronis dari kelenjar
Rekam medis: 423272 mengganjal (+) meibomserta
- Kelopak mata Obyektif tentang pemeriksaan
Keluhan Utama: Benjolan pada Kelopak terasa tebal dan - Visus penunjang pada
bagian dalam mata kiri edema (+) - Segmen khalazion tidak
Anamnesis: VOD : 10/10 Anterior OD diperlukan
RPS: VOS : 10/10
-Menjelaskan terapi
- Pasien datang ke poli mengeluhkan
Segmen yang akan
benjolan pada kelopak mata kiri sudah 5
anterior: diberikan,.
bulan yang lalu, bengkak dan kelopak
OS palpebra 1.
mata terasa tebal, tidak nyeri, rasa tidak
2. Xytrol eye
nyaman terasa mengganjal,
hiperemia (+), ointment yaitu salep
- Mata merah (-/-),gatal (-/-), nyeri (-/-)
palpebra dibalik: mata yang
nrocoh (-/-), nanah (-), mata kabur (-/-)
tampak mengandung
konjungtiva dexamethasone yang
RPD :
tempat kalazion berfungsi untuk
HT (-), DM (-), trauma (-) menonjol mengurangi nyeri
RPK : Glaukoma (-), penyakit mata (-) DM merah. edema dan neomycin sulfate,
(-), HT (-) (+) massa + (uk polymyxin B sulfate
R.alergi: (-) 1 x 1 cm) untuk mengatasi
infeksi
Rsos : - konsistensi
Pemeriksaan fisik padat keras, 3.Cefadroxil
Status Generalis nyeri tekan (-),
Keadaan umum: baik pus (-)
GCS : 456 CM -Menjelaskan
TD : 110/70 mmhg komplikasi yang
N : 90 x/menit dapat terjadi yaitu
RR : 20 x/menit selulitis palpebra,
S : 36,90C abses palpebra

Status Lokalis -Menjelaskan

VOD: 10/10 prognosis pada
VOS: 10/10 penyakitnya apat
OS sembuh sendiri
dalam beberapa
minggu, dan tidak
menular. Dengan
terapi yang tepat
kalazion dapat
sembuh dengan
sempurna
Bila terjadi kalazion
berulang beberapa
kali sebaiknya
dilakukan
pemeriksaan
OD Pemeriksaan OS histopatologik untuk
Blefarospas Palpebra Blefarospasme menghindari
me (-) (-) kesalahan diagnosis
hiperemia (- Edema(-)
dengan
), edema (+)
massa + (uk 1 kemungkinan
x 1 cm keganasan
konsistensi Mengedukasi pasien
padat keras, untuk
nyeri tekan (-) - jangan menekan
- pus (-) atau menusuk Kh
Hiperemi (-) Konjungtiva Hiperemi (-) alazion hal ini da
CVI (-) bulbi CVI (-) pat menimbulkan
PCVI (-) PCVI (-)
 Sekret (-) Sekret (-) infeksi yang
Jaringan Jaringan lebih serius.
fibrovaskuler fibrovaskuler - Hindari
(-) (-) pemakaian make-
up pada mata,
Hiperemi (-) Konj. Hiperemi (-) karena
Benjolan (-) Palpebra Benjolan (+) kemungkinan hal
superior -
itu menjadi
inferior
putih Sclera putih penyebab infeksi
jernih Kornea Jernih - Jangan memakai
edema (-) Edema (-) lensa kontak kare
na dapat menyeb
Dalam CoA Dalam arkan infeksi ke
Hifema (-) Hifema (-) kornea.
Flare (-) Flare (-)

Bulat isokor Pupil Bulat isokor

3mm, RC + 3mm, RC +
Regular Iris Regular
Warna Warna cokelat
cokelat
jernih Lensa Jernih

Kepala/Leher :
- A/I/C/D -/-/-/-, tidak ada pembesaran
KGB
Thorax :
Simetris, pulmo: ves +/+ Rh -/- wh -/-
Cor: gallop (-), murmur (-), s1s2 tunggal
Abdomen :
Soefl, BU (+) Normal, nyeri tekan (-)
timpani
Ekstremitas :
Akral hangat, edema (-/-) CRT <2detik