*KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ACEH
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANDA ACEH

PERSETUJUAN PENAMBAHAN BIAYA KENAIKAN KELAS RAWATAN

Nama :

Hubungan dengan pasien :

No Reg :

Alamat :

Menuru Peraturan BPJS Keluarga Mendapatkan Fasilitas Pelayanan Di Kelas

Untuk Mendapatkan Perawatan Lebih Memadai Kami Ingin keluarga Kami Dipindhkan /Dirawat Di Kelas
Dan sudah Diterangkan Kepada Kami Tentang Penambahan iur Biaya Sebagai
Berikut:

1. Selisih Kamar Rawatan : Rp 50.000 ,-/ hari

2. Visite Dokter : Rp 50.000,-/ hari
3. Tindakan perawat Di Antaranya :
A. Jasa Perawat : Rp 30.000,-/ hari
B. Pasang Infus : Rp 30.000,-/ Sekali Tindakan
C. Injeksi : Rp 50.000,-/ hari
D. Ganti Perban :Rp 30.000,-/ hari
E. Alergi Test : Rp 30.000,-/ Sekali Tindakan
F. Oksigen : Rp 30.000,-/ Liter/hari
G. EKG : Rp 30.000,-/ hari
4. Selisih Ina CBG’S (biaya klim BPJS) Di tentukan Pada Saat Pasien Pulang
5. Jika pindah kekamar VVIP Ketentua yang Berlaku Tergangtung Kelas Asal Pasien
- Peserta Kelas I Penambahan iur Biaya RP 250.000,-/ Hari
- Peserta Kelas II Penambahan iur Biaya Rp 300.000,/ Hari
- Peserta Kelas III ( Mandiri / Non PBI )Penambahan iur Biaya Rp 550.000,-/ Hari

Setelah Mendapatkan penjelasan Tersebut Dan Memahaminya Kami Bersedia untuk Menambah iur Biaya
Pasien Sesuai Dengan Ketentuan Yang Berlaku Di Rumah Sakit Bhayangkara Banda Aceh, Dan Tidak Akan
Menuntut Dikemudian Hari

Demikian Surat Ini Dibuat Dalam Keadaan Sadar Dan Tidak Ada Paksaan Dari Pihak Manapun , Atas
Perhatiannya Kami Ucapkan Terima Kasih

Banda Aceh / 2018

Petugas Pasien / Keluarga

( ) ( )