PMKP PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP.1 Mereka yang bertanggung jawab

memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam
perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

Standar PMKP.1.1. Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam

melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Standar PMKP.1.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan

prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang harus dilaksanakan.

Standar PMKP.1.3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan

dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Standar PMKP.1.4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di

informasikan ke staf.

Standar PMKP.1.5. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam

program.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PMKP PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP.2. Rumah sakit membuat rancangan baru dan

melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu.

Standar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinik dan clinical pathway

dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan
asuhan klinik.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PMKP PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan

indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan hasil
(outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.

Standar PMKP.3.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci

untuk menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.

Standar PMKP.3.2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci

untuk menilai setiap dari struktur, proses dan outcome manajemen.

Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci

untuk menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien internasional.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PMKP PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP.4. Orang dengan pengalaman, pengetahuan

dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data
secara sistematik.

Standar PMKP.4.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan

proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Standar PMKP.4.2. Analisis dari proses dilakukan dengan

membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit
lain, membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan
praktek yang ada.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PMKP PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP.5. Rumah sakit menggunakan proses internal

untuk melakukan validasi data

Standar PMKP.5.1. Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data

yang dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat dipercaya.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PMKP PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP.6. Rumah sakit menggunakan proses untuk

melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PMKP PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP.7. Dilakukan analisis jika data menunjukkan

adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PMKP PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP.8. Rumah sakit menetapkan proses untuk

melakukan identifikasi dan analisis KNC

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PMKP PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP.9. Perbaikan mutu dan keselamatan pasien

tercapai dan dipertahankan.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PMKP PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP.10. Prioritas perbaikan mutu dan

keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan
pimpinan.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PMKP PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP.11. Program manajemen risiko digunakan

untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak
diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan
pasien dan staf.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PPI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

Standar PPI.1. Satu atau lebih individu mengawasi seluruh

kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut
kompeten dalam praktek pencegahan dan pengendalian infeksi
yang diperolehnya melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman
atau sertifikasi.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PPI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

Standar PPI.2. Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk

seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang
melibatkan dokter, perawat dan tenaga lainnya sesuai ukuran
dan kompleksitas rumah sakit.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PPI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

Standar PPI.3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi

berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek yang
akseptabel sesuai dengan peraturan dan perundangan yang
berlaku, dan standar sanitasi dan kebersihan.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PPI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

Standar PPI.4. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber

daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PPI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

Standar PPI.5. Rumah sakit menyusun dan menerapkan

program yang komprehensif untuk mengurangi risiko dari
infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga
pelayanan kesehatan.

Standar PPI 5.1 Seluruh area pasien, staf dan pengunjung rumah
sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PPI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

Standar PPI 6. Rumah sakit menggunakan pendekatan

berdasar risiko dalam menentukan fokus dari program
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah
pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PPI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

Standar PPI 7. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan

proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi
strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

Standar PPI 7.1. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan

menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai serta
manajemen laundry dan linen yang benar.

Standar PPI 7.2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan

pembuangan sampah yang tepat.

Standar PPI 7.3. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur

pembuangan benda tajam dan jarum.

Standar PPI 7.4. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas

yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian
mekanik dan permesinan.

Standar PPI 7.5. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas

selama demolisi/pembongkaran, pembangunan dan renovasi.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PPI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

Standar PPI.8 Rumah sakit menyediakan penghalang untuk

pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang
melindungi pasien, pengunjung dan staf terhadap penyakit
menular dan melindungi dari infeksi pasien yang
immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi
nosokomial.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PPI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

Standar PPI.9. Sarung tangan, masker, proteksi mata dan

peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan
digunakan secara benar bila diperlukan.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PPI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

Standar PPI.10 Proses pengendalian dan pencegahan infeksi

diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Standar PPI 10.1. Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan
kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan

Standar PPI 10.2. Peningkatan mutu termasuk penggunaan

indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi
yang secara epidemiologis penting bagi rumah sakit.

Standar PPI 10.3. Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka

dan kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang
serendah mungkin.

Standar PPI 10.4. Rumah sakit membandingkan angka kejadian

infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data
dasar/ databases.

Standar PPI 10.5. Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian

infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan
staf

Standar PPI 10.6 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi

ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 PPI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI

Standar PPI 11. Rumah sakit memberikan pendidikan

tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layanan lainnya
ketika ada indikasi keterlibatan mereka dalam pelayanan.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 TKP TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN
DAN PENGARAHAN

Standar TKP. 1 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)

pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws),
kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi
pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan.

Standar TKP 1.1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan mengumumkannya
kepada masyarakat

Standar TKP 1.2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan
rumah sakit

Standar TKP 1.3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas anggaran belanja dan alokasi sumber daya
yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit

Standar TKP 1.4. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
menetapkan para manajer senior atau direktur rumah sakit

Standar TKP 1.5. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan
keselamatan pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti
laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien.

ISI : PANDUAN
PROGRAM
KEBIJAKAN
SPO
 TKP TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN
DAN PENGARAHAN

Standar TKP.2 Seorang manajer senior atau direktur

bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan
mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.
 TKP TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN
DAN PENGARAHAN

Stándar TKP.3 Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan

secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi
rumah sakit dan membuat rencana dan kebijakan yang
dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut.

Standar TKP. 3.1. Para pemimpin rumah sakit bersama dengan

pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain merencanakan
pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat.

Standar TKP.3.2. Pimpinan melakukan identifikasi dan

merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

Standar TKP. 3.2.1. Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan

sesuai dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang
berwenang.

Standar TKP.3.3. Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak

kerja pelayanan klinis dan manajemen

Standar TKP.3.3.1. Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian

dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

Standar TKP 3.3.2. Para praktisi independen yang bukan pegawai

rumah sakit harus memiliki kredensial yang benar untuk pelayanan yang
diberikan kepada pasien rumah sakit

Standar TKP.3.4. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan

lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu

Standar TKP.3.5. Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya

program yang seragam untuk melaksanakan rekruitmen, retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan bagi semua staf
 TKP TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN
DAN PENGARAHAN

Standar TKP.4 Pimpinan medis, keperawatan dan

pimpinan pelayanan klinis lainnya merencanakan dan
melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk
mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.
 TKP TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN
DAN PENGARAHAN

Standar TKP.5. Satu atau lebih individu yang kompeten

mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit

Standar TKP.5.1. Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan

identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang diberikan oleh
departemennya.
TKP TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN
DAN PENGARAHAN