No:

SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN DANA TUNJANGAN PROFESI GURU MADRASAH

Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh tiga Bulan Juli Tahun Dua ribu delapan belas, saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAELANI, S.Pd.I

NIP : -
NUPTK/NRG : 2847 7566 5720 0042 / 101572126984
Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon, 15 Mei 1978
Tempat Tugas : MI ISLAMIYAH KENDAL
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Kendal Astanajapura Cirebon 45181
Status Kepegawaian : PNS / Non PNS *
Bank / Nomor Rekening : BRI / 1078-01-011380-50-4
Alamat Tempat Tinggal : Dusun 1 Blok Manis RT/RW 003/001 Desa Kendal
Kec. Astanajapura Kab. Cirebon
Nomor Telepon / HP : 085318540103

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah benar :

1. Sebagai Guru Madrasah / Sekolah Umum Penerima Tunjangan Profesi Pendidik di
Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cirebon Tahun 2010
2. Telah menerima bantuan di maksud sebesar Rp. 7.500.000,- ( Tujuh juta limaratus ribu rupiah )
terhitung bulan Januari s.d Maret 2018 yang diterima langsung melalui rekening saya Nomor:
1078-01-011380-50-4 pada Bank BRI UNIT Sumber.
3. Akan melaksanakan tugas sebagai guru Madrasah dengan baik sesuai kompetensi seorang guru
yang profesional.
4. Siap diberhentikan sebagai penerima Dana Tunjangan Profesi Guru atau mengembalikan Dana
Tunjangan Profesi Guru yang telah saya terima ke Kas Negara, jika saya terbukti tidak
memenuhi persyaratan sebagai Penerima Tunjangan Profesi Guru sesuai dengan ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Bila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Cirebon, 23 Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

ZAELANI, S.Pd.I

*Coret yang tidak perlu

 No:

SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN DANA TUNJANGAN PROFESI GURU MADRASAH

Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh tiga Bulan Juli Tahun Dua ribu delapan belas, saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAELANI, S.Pd.I

NIP : -
NUPTK/NRG : 2847 7566 5720 0042 / 101572126984
Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon, 15 Mei 1978
Tempat Tugas : MI ISLAMIYAH KENDAL
Alamat Tempat Tugas : Jl. Raya Kendal Astanajapura Cirebon 45181
Status Kepegawaian : PNS / Non PNS *
Bank / Nomor Rekening : BRI / 1078-01-011380-50-4
Alamat Tempat Tinggal : Dusun 1 Blok Manis RT/RW 003/001 Desa Kendal
Kec. Astanajapura Kab. Cirebon
Nomor Telepon / HP : 085318540103

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah benar :

5. Sebagai Guru Madrasah / Sekolah Umum Penerima Tunjangan Profesi Pendidik di
Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cirebon Tahun 2010
6. Telah menerima bantuan di maksud sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah ) terhitung bulan
April s.d Mei 2018 yang diterima langsung melalui rekening saya Nomor : 1078-01-011380-50-4
pada Bank BRI UNIT Sumber.
7. Akan melaksanakan tugas sebagai guru Madrasah dengan baik sesuai kompetensi seorang guru
yang profesional.
8. Siap diberhentikan sebagai penerima Dana Tunjangan Profesi Guru atau mengembalikan Dana
Tunjangan Profesi Guru yang telah saya terima ke Kas Negara, jika saya terbukti tidak
memenuhi persyaratan sebagai Penerima Tunjangan Profesi Guru sesuai dengan ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Bila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Cirebon, 23 Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

ZAELANI, S.Pd.I

*Coret yang tidak perlu

 No:

SURAT PERNYATAAN
PENERIMAAN DANA TUNJANGAN PROFESI GURU MADRASAH

Pada hari ini ………. Tanggal ……………. Bulan ………….. Tahun ……………………….,
saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZAELANI, S.Pd.I

NIP
NUPTK/NRG
Tempat / Tanggal Lahir
Tempat Tugas
Alamat Tempat Tugas
Status Kepegawaian
Bank / Nomor Rekening
Alamat Tempat Tinggal
Nomor Telepon / HP
: -
: 2847 7566 5720 0042 / 101572126984
: Cirebon, 15 Mei 1978
: MI ISLAMIYAH KENDAL
: Jl. Raya Kendal Astanajapura Cirebon 45181
: PNS / Non PNS *
: BRI / 1078-01-011380-50-4
: Dusun 1 Blok Manis RT/RW 003/001 Desa Kendal
Kec. Astanajapura Kab. Cirebon
: 085318540103

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah benar :

9. Sebagai Guru Madrasah / Sekolah Umum Penerima Tunjangan Profesi Pendidik di
Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cirebon Tahun ..........
10. Telah menerima bantuan di maksud sebesar Rp. ......................
(................................................... …………………......................) terhitung bulan .................. s.d
.................. 20..... yang diterima langsung melalui rekening saya Nomor: 1078-01-011380-50-4
pada Bank BRI UNIT Sumber.
11. Akan melaksanakan tugas sebagai guru Madrasah dengan baik sesuai kompetensi seorang
guru yang profesional.
12. Siap diberhentikan sebagai penerima Dana Tunjangan Profesi Guru atau mengembalikan
Dana Tunjangan Profesi Guru yang telah saya terima ke Kas Negara, jika saya terbukti tidak
memenuhi persyaratan sebagai Penerima Tunjangan Profesi Guru sesuai dengan ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Bila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Cirebon, .......................... 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

*Coret yang tidak perlu

 No:

ZAELANI, S.Pd.I

*Coret yang tidak perlu